СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО АНАТОМИИ ЧЕЛОВЕКА. Ситуационные задачи по анатомии человека для студентов лечебного и педиатрического
 Скачать 383.5 Kb.
|
|
Задача № 72 У больного диагностирована опухоль (невринома) внутричерепной части Vlll-ro, преддверно-улиткового, черепного нерва. Какие другие нервы могут при этом пострадать? Дайте анатомическое обоснование. Ответ. В полости черепа от мосто-мозжечкового угла мозга и до их расхождения в глубине внутреннего слухового прохода на коротком расстоянии следуют в непосредственной близости друг от друга преддверно-улитковый, лицевой и промежуточный нервы. Поэтому невринома Vlll-ro нерва может привести к поражению лицевого и промежуточного нервов. Задача № 73 У больного воспалены стенки наружного слухового прохода (наружный отит). Болезненность резко усиливается при жевательных движениях. Чем, с точки зрения анатомии, можно это объяснить? Ответ. К передней стенке наружного слухового прохода прилегает височно-нижне челюстной сустав. В связи с этим при жевательных движениях боли могут усиливаться. Задача № 74 Почему перерыв одной латеральной петли не вызывает полной односторонней глухоты, а лишь небольшое снижение слуха на стороне, противоположной повреждению, и некоторое нарушение узнавания направления звука? Ответ. Аксоны, берущие начало из дорсального улиткового ядра, присоединяются в латеральной петле к волокнам, происходящим из вентрального улиткового ядра, и сопровождают их до нижних холмиков крыши среднего мозга. Часть волокон идет на своей стороне, часть - на противоположной, поэтому перерыв одной латеральной петли не вызывает полной односторонней глухоты. Задача № 75 Больной жалуется на правостороннюю тугоухость. При его обследовании было выявлено отсутствие восприятия колебаний камертона, основание которого приставлялось к теменной кости. О поражении какой части слухового анализатора можно судить по этой картине? Ответ. Звуковые колебания проводятся после барабанной перепонки системой слуховых косточек с их суставами, далее — по перилимфати-ческим пространствам внутреннего лабиринта и воспринимаются рецепторными клетками спирального (кортиева) органа. В дальнейшем потоки импульсов следуют по слуховым проводящим путям. Перерыв в любой из этих цепочек приведет к тугоухости (глухоте). В данном случае тест с камертоном на костную звукопроводимость показал, что рецепторный аппарат органа слуха и проводящие пути не поражены. Таким образом, речь не идет о нейросенсорной тугоухости. Значит, перерыв существует на пути проведения колебаний до кортиева органа. Скорее всего у больного есть повреждения наружного слухового прохода (облитерация) или среднего уха (системы слуховых косточек, слизистой). Это состояние описывается как кондуктивная тугоухость (глухота). Задача № 76 Как можно объяснить, с анатомической точки зрения, возникновение нистагма (спонтанные сочетанные движения обоих глазных яблок) при вестибулярных раздражениях? Ответ. Вестибулярные ядра связаны с двигательными ядрами нервов, иннервирующих наружные мышцы глаз (III, IV, VI пары черепных нервов), посредством правого и левого медиальных продольных пучков, в формировании которых принимают участие и интерстициальное ядро (Кахала) с ядром задней спайки (Даркшевича). В обычных условиях эти связи обеспечивают ориентацию глазных яблок при различных положениях/движениях головы. При выраженных вестибулярных раздражениях они же могут проявиться в виде нистагма. Задача № 77 В связи с тем, что из-за невесомости в космосе изменяются условия действия вестибулярного анализатора, сохраняется ли в какой-то мере способность космонавта осознавать положение своего тела в пространстве? Ответ. Да, сохраняется. В обычных условиях положение тела в пространстве точно оценивается на основе анализа ЦНС комплекса зрительных, проприоцептивных и вестибулярных сигналов, а также кожной чувствительности. В условиях невесомости исчезает информация только со стороны вестибулярного анализатора. Задача № 78 При обследовании больного с переломом основания черепа выявлены: утрата вкусовой и общей чувствительности слизистой задней трети языка, нарушение чувствительности в области зева, глотки, некоторые расстройства глотания. О повреждении какого нерва должен подумать врач? Дайте анатомическое обоснование. Ответ. Языкоглоточного нерва. Именно он обеспечивает чувствительную иннервацию перечисленных зон и соучаствует в иннервации мышц глотки, обеспечивающих глотание. Задача № 79 Почему при воспалении твердой мозговой оболочки нередко отмечаются признаки раздражения блуждающего нерва? Дайте анатомическое обоснование. Ответ. Блуждающий нерв отдает ветвь к твердой мозговой оболочке, которая начинается от его верхнего узла, возвращается в полость черепа через яремное отверстие и иннервирует твердую мозговую оболочку задней черепной ямки. Задача № 80 Почему при повреждении внечерепной части добавочного нерва (XI черепной нерв) у больного регистрируется паралич грудино-ключично-сосцевидной мышцы и лишь частичный паралич трапециевидной, хотя обе мышцы иннервируются этим нервом? Дайте анатомическое обоснование. Ответ. Грудино-ключично-сосцевидная мышца иннервируется за счет ветвей именно добавочного нерва, в иннервации трапециевидной мышцы кроме него принимают участие двигательные волокна 3-4-го шейных спинномозговых нервов. Задача № 81. У больного после перенесенной черепно-мозговой травмы выявлено нарушение движений языка, одна из его половин уплощена и атрофирована. О повреждении каких нервов должен подумать врач? Ответ. Подъязычного нерва. Именно он иннервирует мышцы языка, и приведенные симптомы типичны для его повреждения. Задача № 82 У больного обнаружена опухоль яичка. Метастазов в какие лимфатические узлы можно ожидать в первую очередь? Дайте анатомическое обоснование. Ответ. В тесной связи с ходом развития яичек их кровоснабжение, иннервация и лимфоотток от них обеспечиваются с участием структур поясничной области. Лимфа от яичка оттекает в поясничные лимфатические узлы забрюшинного пространства, расположенные около ' аорты и нижней полой вены. Здесь и следует ожидать наиболее вероятных метастазов. Задача № 83 Больной был оперирован по поводу паховой грыжи. Проведена пластика стенок пахового канал После операции были выявлены изменения яичка на стороне операции. Назовите возможную причину. Дайте анатомическое обоснование. Ответ. При неудачно проведенной пластике пахового канала возможно сдавливание семенного канатика, в состав которого входят сосуды и нервы, питающие и иннервирующие яичко. Задача № 84 Больному была сделана левосторонняя нефрэктомия (удаление почки) с перевязкой почечной артерии и почечной вены. В дальнейшем у больного были выявлены нарушения трофики левого яичка. Каковы возможные причины? Дайте анатомическое обоснование. Ответ. Кровоснабжение левого яичка осуществляется яичковыми артерией и веной, связанными с левыми почечными сосудами. В связи с этим при неточно выполненной перевязке левых почечных артерии и вены во время нефроэктомии возможно повреждение яичковых сосудов с соответствующими последствиями. Задача № 85 При обследовании больного врач не смог прощупать (пальпировать) щитовидную железу, создавалось впечатление, что она отсутствует. Вместе с тем на протяжении жизни пациента это практически не проявлялось в виде каких-либо отчетливых клинических симптомов. После сканирования с применением радиоактивного йода железа все-таки была обнаружена. Где в такой ситуации она может предположительно находиться? Дайте анатомическое обоснование. Ответ. Щитовидная железа развивается в эмбриогенезе на основе дивертикула, закладывающегося в области будущего слепого отверстия на спинке языка. Удлинение и дифференцировка стенок этого слепого выроста первичной кишки приводят к формированию железы в типичном месте. Изменения в ходе этих процессов могут привести к эктопии железы — ее аномальному положению. В данной ситуации железистая масса была обнаружена среди тканей корня языка, т. е. в непосредственной близости от уровня эмбриональной закладки. Случай из практики. Задача № 86 У больного отмечались очень неясные проявления непонятной внутричерепной патологии. В какой-то момент его близкие обратили внимание на появление у него легкого косоглазия со смещением зрачка по горизонтали и вертикали. Врач, к которому обратился больной, заподозрил наличие развивающейся опухоли гипофиза. Какие анатомические основания были у врача для этого предположения? Ответ. Такое смещение зрачка свидетельствует о вовлечении в процесс группы черепных нервов, иннервирующих наружные мышцы глаза — III, IV и VI (п. oculomotorius, n. trochlearis и п. abducens соответственно). Их внутричерепные отделы расположены в твердой оболочке головного мозга в непосредственной близости к турецкому седлу и гипофизарной ямке, образующих вместилище для этой эндокринной железы. Задача № 87 При проникающем ранении области груди возникает состояние пневмоторакса: полость плевры быстро заполняется воздухом. При этом соответствующее легкое на 2/з уменьшается в объеме (ателектаз легкого) и не участвует в дыхании. Какие силы заставляют его сжаться? Дайте анатомо-функциональное объяснение. Ответ. В такой ситуации срабатывает эластическая тяга легкого. В условиях нормы она не проявляется спадением легкого, поскольку этому препятствует замкнутость плевральной полости, но составляет один из важнейших факторов, обеспечивающих выдох. При разгерметизации полости плевры исчезает противодействующая эластической тяге сила. Это внутреннее свойство легкого обеспечивается эластическими волокнами его стромы и механизмами поверхностного натяжения. Задача № 88 У больной девочки выявлены признаки преждевременного полового созревания. При ее обследовании обнаружена опухоль, затрагивающая об ласть эпиталамуса. Если исходить из функциональной анатомии компонентов этой зоны, какая из структур оказалась пораженной у этой больной Ответ. Скорее всего речь идет о поражении шишковидной железы (эпифиза) - непарного органа, анатомически связанного с этой областью. Полагается, что она оказывает тормозящее влияние на скорость полового созревания. Поражение органа может привести к преждевременной половой зрелости. Задача № 89 Ребенок длительное время дышит преимущественно через рот, отмечается гнусавость речи. Признаков респираторного заболевания с отеком слизистых в данный момент нет, осмотр собственно полости носа не выявляет патологических изменений типа аномального развития носовых раковин и т. п. Что еще может послужить причиной такого затрудненного дыхания у ребенка? Дайте анатомическое обоснование. Ответ. Полость носа сообщается с носоглоткой посредством двух хоан, рядом с которыми в задне-верхней стенке глотки расположена непарная глоточная миндалина. У детей эти и другие лимфоидные структуры хорошо развиты, в последующем, после 25-30 лет, они подвергаются медленному обратному развитию. В ряде случаев у детей возможна гипертрофия глоточной миндалины с ее разрастанием (аденоиды), что может затруднить или блокировать прохождение воздуха через хоаны. Задача № 90 Больной жалуется на интенсивную головную боль, которая возникает при движениях головы/шеи, сотрясениях при езде в машине и т. п. При его обследовании выявлены признаки застарелого остеохондроза (дегенеративные изменения позвоночного столба) на уровне верхних шейных позвонков. Ваши предположения об источниках головной боли? Дайте анатомическое обоснование. Ответ. Чувствительная иннервация твердой оболочки головного мозга над наметом мозжечка обеспечивается ветвями правого и левого тройничных нервов, ниже она иннервируется ветвями блуждающих и верхних шейных спинномозговых нервов. Остеохондроз позвоночного столба сопровождается изменениями стенок межпозвоночных отверстий, что ведет к раздражению корешков и/или стволов проходящих здесь спинномозговых нервов и ощущению головной боли в затылочной области. Задача № 91 У больных при инфицировании подпаутинного пространства головного мозга достаточно часто отмечается вовлечение в воспалительный процесс стволов кровеносных сосудов и нервов. Дайте анатомическое обоснование этого явления. Ответ. Подпаутинное пространство заполнено медленно циркулирующей спинномозговой жидкостью (ликвор). Артерии и вены мозга на своем значительном протяжении, до вхождения/выхождения в/из мягкую(ой) оболочку(и) расположены в нем же. То же относится и к черепным нервам. Хотя все эти структуры и не имеют прямого контакта с ликвором, имея на своих стенках барьерную мембрану гли-альной природы, переход воспалительного процесса на них вполне возможен. Задача № 92 Возникла острая необходимость исследовать у больного состояние именно желудочковой спинномозговой жидкости — ликвора. Он был получен глубоким проколом (пункция) у нижней границы затылочной области через мягкие ткани шеи и заднюю атлантозатылочную мембрану. Дайте анатомическое обоснование этой манипуляции. Ответ. Эта цистернальная (субокципитальная) пункция позволяет игле проникнуть в заднюю мозжечково-мозговую цистерну подпаутинного пространства головного мозга (она же — большая цистерна, цистерна Галена) — наиболее широкую часть пространства. Именно в нее через срединную апертуру крыши 4-го желудочка мозга (отверстие Маженди) поступает внутрижелудочковый ликвор. Задача № 93 Современные морфологи настаивают на отсутствии субдурального пространства — щели между паутинной и твердой оболочками мозга. Вместе с тем в практике работы врача встречаются субдуральные гематомы (кровоизлияния субдуральной локализации). Как анатомически может быть объяснено это противоречие? Ответ. Субдуральное пространство, которое анатомически разделяло бы паутинную и твердую оболочки, действительно отсутствует. Две оболочки тесно соприкасаются, но не сращены. Оно появится только при разъединении этих оболочек в силу действия какого-то фактора, в качестве которого чаще выступает давление крови, проникающей в эту зону из поврежденных сосудов. Таким сосудом может быть средняя менингеальная артерия, повреждаемая при переломах черепа. В силу этого субдуральное пространство характеризуется как потенциальное. Задача № 94 Почему при сдавлении внутренних яремных вен повышается ликворное давление в краниальном и спинальном отделах подпаутинного пространства? На этом в клинике основана проба Квекенштедта. Дайте анатомическое обоснование. Ответ. Сдавление внутренних яремных вен, отводящих кровь из системы венозных синусов твердой оболочки головного мозга, ведет к повышению венозного давления в синусах, которое передается на мозговые вены. В результате их набухания повышается давление во всей ликворной системе. В том случае, если ликворное давление в спинальном отсеке пространства не реагирует на эту пробу (а оно регистрируется посредством поясничной пункции), делается вывод о блокаде, разобщении краниального и спинального отделов пространства. |