СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО АНАТОМИИ ЧЕЛОВЕКА. Ситуационные задачи по анатомии человека для студентов лечебного и педиатрического
 Скачать 383.5 Kb.
|
|
Задача № 158 Технически более легким вмешательством является удаление доли легкого, чем удаление какого-либо из его сегментов. Чем, с анатомической точки зрения, это можно объяснить? Ответ. Все доли обоих легких имеют естественные границы в виде междолевых щелей, поверхности которых выстланы висцеральной плеврой и поэтому не срастаются,— косая и горизонтальная щели правого легкого, косая щель левого. Поэтому разделение долей оперативным путем потребуется только в прикорневой зоне. Сегменты же легких разделяются внутрилегочными соединительнотканными перегородками, содержащими межсегментарные вены, и выделение сегмента является не столь простой процедурой. Задача № 159 В операционную доставлен больной со странгуляционной непроходимостью кишечника: некий отдел тонкой кишки сдавлен, нарушены ее проходимость и кровоснабжение. Обследование больного в приемном отделении клиники показало, что процесс локализуется в левой подвздошной ямке. Какие анатомические особенности этой зоны могут быть вовлечены в развитие такой ситуации? Ответ. Пережатие кишки произошло скорее всего в межсигмовидном кармане брюшинной полости. Он находится в области левой подвздошной ямки и ограничен расположенными под углом друг к другу частями корня брыжейки сигмовидной ободочной кишки. Оказавшаяся в этом суживающемся по направлению вверх кармане петля кишки может быть зажатой в нем.выше и ниже зон, кровоснабжаемых этими сосудами, то есть по ходу пищевода и прямой кишки. Именно в параректальной клетчатке и стенке прямой кишки, как следует из курса анатомии, эти анастомозы особо развиты. Следовательно, наиболее вероятно предположение, что через прямокишечные артериальные анастомозы, существующие в норме и способные к усилению при наличии стимулирующих факторов, кровь поступала из средних и нижних прямокишечных артерий (система внутренних подвздошных артерий) через верхнюю прямокишечную в систему нижней брыжеечной артерии, заполняла ее и далее через известный артериальный анастомоз в области левого изгиба ободочной кишки (риоланову дугу) проникала в систему верхней брыжеечной артерии. В дальнейшем срабатывали анастомозы этой артерии с системой чревного ствола в стыках их бассейнов — у двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы и желудка.Именно в перечисленных зонах и были найдены мощные анастомозы в ходе дальнейшего обследования тела этой женщины. Случай реальный и известен в литературе, как случай Шьена (1869). Задача № 167 У больного брюшным тифом, который сопровождается воспалительными изменениями лимфоидных образований, развилась картина острого перитонита — воспаления брюшины. Больной скончался, на вскрытии обнаружены перфорации (сквозные нарушения целостности стенки) подвздошной кишки. Чем можно объяснить происшедшее с анатомической точки зрения? Ответ. Именно в подвздошной кишке, вдоль ее свободного края, лимфоид-ные образования сконцентрированы в виде групповых лимфоидных узелков (пейеровых бляшек), длина каждого из таких скоплений может достигать трех и более сантиметров. Их вовлечение в воспалительный процесс может привести к перфорации стенки кишки и соответственно перитониту. Задача № 168 При удалении прямой кишки в связи с ее злокачественной опухолью онко- Iпроктолог выделяет в полости таза не собственно орган, а кишку с окружающей ее клетчаткой. При этом он следует каким-то естественным границам, позволяющим выполнить это вмешательство вполне уверенно и достаточно бескровно. Какие анатомические предпосылки определяют в данном случае тактику хирурга? Ответ. Фасция таза представлена париетальным и висцеральным листками, переходящими друг в друга по ходу пронизывающих промежность полых органов. Висцеральная фасция, сопровождающая прямую кишку, особо хорошо выражена. Она формирует окружающий кишку футляр, в котором заключены сам орган и околоорганная клетчатка с сосудами, нервными структурами и лимфатическими узлами. Хирург выделяет прямую кишку, следуя по внешнему контуру этого фасциального футляра. Задача № 169 Какие анатомические особенности верхней и нижней губ и десен новорожденных способствуют акту сосания? Ответ. А. В сравнении с другими мышечные компоненты губ хорошо развиты уже у новорожденных. Кроме того, в этот период существует особая система мышечных волокон, направленных вертикально в толще верхней губы и косо (снизу вверх и кзади по направлению к слизистой оболочке) в нижней губе. Они определяются только в период кормления ребенка грудью. Более плотному контакту с соском и поддержанию отрицательного давления в полости рта, необходимого для возможности сосания, способствуют срединный бугорок верхней губы, отчетливые подушечки на краях губ, валикоподобные складки слизистой у свободных краев десен, наполняющиеся кровью при сосании. Задача № 170 В результате предпринятых неотложных мер удалось вывести из опасного для жизни состояния больного с тромбоэмболией легочной артерии — закупоркой сосуда попавшим в него сгустком крови. Встал вопрос о возможном месте формирования тромба для лечебных воздействий с целью предотвращения повторных эмболии. Что можно предположить в этом плане с анатомической точки зрения? Ответ. Тромб принесен в артерию потоком крови. Соответственно необходимо проверить состояние компонентов сердечно-сосудистой системы, со стороны которых это могло произойти. Такими компонентами в направлении, противоположном потоку крови, будут легочный ствол, правый желудочек, правое предсердие, стволы и системы верхней и нижней полых вен. Исходя из сложности организации и анатомо-функ-циональных особенностей, резонно предположить, что наиболее вероятными зонами тромбообразования у этого больного могут быть клапан легочного ствола, правый предсердно-желудочковый клапан и вены нижних конечностей. С учетом особых функциональных нагрузок, выпадающих на долю последних, часто обусловливающих развитие в их стенках патологических изменений, первоочередное внимание следует уделить именно им. Задача №171 Воспалительные и опухолевые процессы с большей частотой поражают верхние доли легких. Чем это можно объяснить с анатомо-функциональной точки зрения? Ответ. Состояние легочной ткани во многом зависит от степени ее вентиляции, а она неодинакова для различных долей легких. Верхние доли, по сравнению с другими, находятся в этом плане в несколько худшей ситуации - в результате сложившейся геометрии бронхиального дерева направление воздушного потока, нисходящее в трахее, изменяется на подходе к ним на практически противоположное - восходящее. Кроме того, присасывающее действие главной дыхательной мышцы - диафрагмы - оказывает большее влияние на дыхательные экскурсии ближе расположенных к ней частей легких. Задача № 172 В клинику с места автокатастрофы доставлен больной с множественными разрывами почки. Ситуация такова, что предпочтительно ее удаление (нефрэктомия). В чем должен убедиться анатомически грамотный хирург, прежде чем приступить к операции? Ответ. В том, что травмированная почка не является единственной. Эта аномалия развития почек встречается нечасто, но забывать о такой возможности не следует: удаление единственной почки приведет, по понятным причинам, к тяжелейшим последствиям. Задача № 173 У новорожденного ребенка, еще находящегося в роддоме, врач заметил непроходящее увлажнение кожи в области пупка с отслоением части эпидермиса (мацерация). После добавки пищевого красителя в материнское молоко отмечено появление красителя в этой же зоне. Чем можно объяснить это явление с анатомической точки зрения? Ответ. В формировании части мочевого пузыря принимает участие проксимальный отдел аллантоиса (мочевого мешка). Остальной отдел внутризародышевого аллантоиса превращается в мочевой проток, простирающийся от верхушки пузыря к пупочному канатику. Обычно в последующем он облитерируется и преобразовывается в фиброзный тяж (урахус), располагающийся в срединной пупочной складке брюшины. В некоторых случаях этой редукции не происходит на всем протяжении или местами. Тогда может сформироваться сообщение мочевого пузыря с областью пупка (свищ) с поступлением на кожу некоторого количества мочи и/или выделений стенок канала, вызывающих кожные изменения. В данном случае введение красителя позволило выявить это сообщение и поставить диагноз. Задача № 174 У больного опухоль слизистой оболочки ротовой поверхности десны верхней челюсти. Укажите возможные, с анатомической точки зрения, направления лимфогенного метастазирования опухоли. Ответ. Сосуды, отводящие лимфу от указанной части слизистой оболочки рта, вливаются в поднижнечелюстные и глубокие шейные (заглоточные) лимфатические узлы. Здесь и можно ожидать первых метастазов. адача № 175 При обследовании больного возникло подозрение, что развивающиеся в стенке нижней полой вены патологические изменения, грозящие формированием тромба, связаны с прорастанием в нее опухоли. Опухолевый рост в каких органах может привести к этому? Дайте анатомическое обоснование. Ответ. Органами, расположенными в непосредственной близости к стволу нижней полой вены, являются: горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки и головка поджелудочной железы (спереди), правые почка и надпочечник (латеральнее). Соответственно опухолевый рост в этих органах может затронуть стенку нижней полой вены. Задача № 176 Какие анатомические особенности стенки желудка позволяют человеку принимать значительное количество пищи? Ответ. Растяжимость и смещаемость стенок желудка, являющиеся обязательными условиями для возможности увеличения его объема при приеме пищи, обеспечиваются: а) наличием складок слизистой оболочки и подслизистой основы; б) мышечной оболочкой с контролируемым тонусом; в) серозной оболочкой (брюшиной), выстилающей обе поверхности желудка, в результате чего орган отделен от рядом расположенных структур брюшинной полостью и способен легко смещаться по отношению к ним. Задача № 177 После оперативного удаления желчного пузыря (холецистэктомии) у больного выявилось тяжелое осложнение в виде серьезного нарушения артериального кровоснабжения правой доли печени. Каково возможное объяснение случившегося с анатомической точки зрения? Ответ. При холецистэктомии перевязываются и пересекаются сосуды и проток желчного пузыря. Желчно-пузырная артерия (a. cystica) чаще отходит от правой ветви собственной печеночной артерии, кровоснабжающей правую долю печени. В ряде случаев артерия пузыря укорочена или является ветвью других сосудов этой области (собственной печеночной, левой ветви печеночной артерии, гастро-дуоденальной артерии), синтопия перечисленных структур усложняется, и в ходе оперативного вмешательства возможна ошибочная перевязка правой печеночной артериальной ветви со всеми вытекающими из этого последствиями. Задача № 178 Больной поступил в хирургическое отделение больницы по поводу паранефрита— воспаления околопочечной клетчатки (жировой капсулы почки). При его осмотре лечащий врач выявил наличие воспалительного процесса и под кожей верхней части поясничной области. Чем можно анатомически объяснить эту клиническую картину? Ответ. В верхней части поясничной области, сразу ниже 12-го ребра, расположено одно из слабых мест стенок брюшной полости - верхний поясничный треугольник (прежнее название - поясничное сухожильное пространство, ромб Лесгафта-Гринфельдта). Здесь существует дефицит мышечных компонентов брюшной стенки, и воспалительный процесс в околопочечной клетчатке, расплавив почечную фасцию, может через зону этого треугольника сформировать гнойный затек в поясничную область. Задача № 179 Нежелательные повреждения каких структур возможны при хирургическом вычленении головки мыщелкового отростка нижней челюсти? Ответ. Головка нижней челюсти и височно-нижнечелюстной сустав в целом находятся в ближайшем соседстве с околоушной слюнной железой, поэтому ее вычленение небезопасно вследствие возможности повреждения как железы, так и артерий и нервов, проходящих рядом с суставом. Задача № 180 У больного произошла перфорация задней стенки желудка в результате язвенного процесса. Следует ли в результате этого опасаться разлитого перитонита - воспаления брюшины, охватывающего большую часть брюшинной полости, или можно ожидать локально ограниченного процесса (местного перитонита)? Дайте анатомическое обоснование. Ответ. Задняя стенка желудка выстлана висцеральной брюшиной, составляющей переднюю стенку сальниковой сумки (bursa omentalis). Она представляет собой часть брюшинной полости, отграниченную от других ее отделов. Единственным естественным сообщением сальниковой сумки является неширокое сальниковое отверстие в ее правой части (foramen omentale, винцлоево отверстие). Поэтому можно ожидать, что развивающийся в приведенной ситуации перитонит будет локальным. Задача № 181 При операции в связи с подозрением на воспаление желчного пузыря были обнаружены неизмененный желчный пузырь и расположенный под печенью воспаленный червеобразный отросток. Как, с анатомической точки зрения, можно объяснить это явление? Ответ. Отмеченный феномен может объясняться двумя обстоятельствами. Во-первых, в ходе пренатального развития человека закладки слепой кишки и червеобразного отростка располагаются первоначально под печенью и постепенно, в том числе и в раннем постнатальном периоде, спускаются к месту своего дефинитивного положения в правую подвздошную ямку, что сопровождается удлинением поначалу практически отсутствовавшей восходящей ободочной кишки. В случаях нарушения роста восходящей кишки будет отмечаться высокое положение под печенью червеобразного отростка и слепой кишки. Во-вторых, в результате некоторых изменений скорости роста червеобразного отростка и формирования дефинитивных брюшинных отношений возможно высокое положение конца удлиненного червеобразного отростка, локализующегося забрюшинно, при обычной длине восходящей кишки. |