СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО АНАТОМИИ ЧЕЛОВЕКА. Ситуационные задачи по анатомии человека для студентов лечебного и педиатрического
 Скачать 383.5 Kb.
|
|
Задача № 137 Больной жалуется на головные боли, резкое ухудшение зрения. Одновременно отмечается значительное увеличение размеров лицевого черепа, кистей и стоп. О патологии какого образования должен подумать врач? Дайте анатомическое обоснование. Ответ. Увеличение размеров указанных частей тела в зрелом возрасте заставляет предположить избыточную секрецию гормона роста — соматотропного гормона, который вырабатывается передней долей гипофиза (аденогипофиз). Эта избыточность почти всегда вызывается опухолью гипофиза. Наличие зрительных расстройств подтверждает такой предварительный диагноз в связи с близким положением гипофиза к зрительному перекресту. Задача № 138 У больного вследствие патологии соединительной ткани оказались значительно удлиненными сухожильные хорды левого предсердно-желудоч-кового (митрального) клапана сердца. К каким нарушениям гемодинамики это может привести? Дайте анатомическое обоснование. Ответ. В нормальных условиях сухожильные хорды в составе этого клапанного аппарата передают усилие, развиваемое сосочковыми мышцами, на створки, тем самым участвуя в их удержании в контакте друг с другом и препятствуя их выворачиванию в левое предсердие. При этом кровь выбрасывается в аорту. Значительное удлинение хорд ведет к изменению геометрии клапана, он становится недостаточным: в систолу желудочка прогибающиеся створки будут пропускать кровь в левое предсердие. В связи с этим и левое предсердие, и левый желудочек будут работать с увеличенной нагрузкой, вынужденные перекачивать большее количество крови, это может вызвать утолщение (гипертрофию) их миокарда. Кроме того, увеличенное в левом предсердии давление будет передаваться на легочные вены, вызывая застойные явления в малом круге кровообращения. Стоит отметить, что слабая степень прогибания створок этого клапана (его пролапс) не всегда сопровождается забросом крови в предсердие, может быть бессимптомной и встречается у 2-5% людей. Задача № 139 У больного выявлена недостаточность трехстворчатого клапана. Будут ли при этом нарушения оттока венозной крови по верхней и нижней полым венам? Дайте анатомическое обоснование. Ответ. При недостаточности трехстворчатого клапана кровь из правого желудочка сердца частично выбрасывается в правое предсердие. В результате могут возникнуть нарушения гемодинамики в системе верхней и нижней полых вен. Задача № 140 У больного серьезные нарушения гемодинамики в системе нижней полой вены. Будет ли при этом наблюдаться увеличение печени и селезенки? Дайте анатомическое обоснование ответа. Ответ. Отток венозной крови из печени по печеночным венам осуществляется в нижнюю полую вену. Нарушение оттока венозной крови по нижней полой вене неизбежно вызовет застойные изменения в системе печеночных вен и микроциркуляторном русле органа, что приведет к увеличению его размеров. Застой крови в печени вызовет повышение давления в воротной вене и ее притоках, в том числе в селезеночной вене, что будет сопровождаться увеличением селезенки в связи с застойными явлениями в ней. Задача № 141 При повышении давления крови в системе воротной вены (портальная ги-пертензия), причины которого довольно многочисленны, но в любом случае имеет место блокада путей кровотока от большинства органов брюшной полости через печень в нижнюю полую вену, у больных в брюшинной полости может обнаруживаться явно увеличенное, до литров, количество жидкости (состояние асцита, асцитная жидкость). Чем, с анатомической точки зрения, это может быть объяснено? Ответ. Повышение давления в системе воротной вены будет распространяться на все ее корни и их притоки, приводя к застою крови, в том числе и в микроциркуляторном русле дренируемых органов, которые на большей части площади их стенок имеют брюшинный покров. Это русло включает и сосуды обменного звена, включенные в механизмы трансмурального (через стенку сосудов) транспорта жидкости. В результате повышенного давления в них количество фильтруемой жидкости увеличивается, происходит ее накопление в брюшинной полости. Задача № 142 У больного А в результате тромбоза резко снижен кровоток в системе правой венечной артерии, у больного Б - в системе левой. У кого из них наиболее вероятно нарушение функций проводящей системы сердца? Дайте анатомическое обоснование. Ответ. Наиболее вероятно повреждение проводящей системы сердца у больного А. Предсердно-желудочковый узел и одноименный пучок (пучок Гиса) расположены преимущественно в задней части межжелудочковой перегородки, две трети которой как раз и кровоснаб-жаются, как правило, ветвями системы правой венечной артерии. Задача № 143 У больного развился тромбоз верхней брыжеечной артерии. Какие органы могут в результате этого пострадать вплоть до появления некротических изменений (омертвения тканей)? Дайте анатомическое обоснование. Ответ. Прекращение кровотока в системе верхней брыжеечной артерии быстро приведет к жизненно опасным и, возможно, необратимым изменениям стенок тощей, подвздошной, слепой, восходящей и частично поперечной кишок. Меньших по выраженности изменений можно ожидать в поджелудочной железе, стенках двенадцатиперстной и левой части поперечной кишок в результате наличия в их областях артериальных анастомозов с системами чревного ствола и нижней брыжеечной артерии. Задача № 144 Сможет ли больной с односторонним поражением лицевого нерва задуть свечу? Дайте анатомическое обоснование. Ответ. В создании повышенного давления воздуха в полости рта и формировании направленного воздушного потока, необходимого в данном случае для погашения свечи, принимают участие мимические мышцы, иннервируемые именно лицевым нервом. При его одностороннем поражении нарушается симметрия напряжения мимической мускулатуры, в связи с этим ослабленная струя воздуха будет направлена в сторону от свечи. Задача № 145 Больной испытывает затруднения в выдвижении нижней челюсти и ее смещении в ту или иную сторону. При поражении каких мышц может проявиться данная симптоматика? Дайте анатомическое обоснование. Ответ. Эти движения осуществляются при преимущественном действии правой и левой латеральных крыловидных мышц (m. pterygoideus lateralis), относящихся к группе жевательных. При одновременном сокращении с обеих сторон они выдвигают нижнюю челюсть, при одностороннем сокращении эта мышца смещает ее в противоположную сторону. Задача № 146 Известна широкая представленность брюшинных образований в полости малого таза. Это обусловливает возможность образования спаек. Для мужчины или женщины такой спаечный процесс грозит более серьезными последствиями? И какими? Дайте анатомическое обоснование ответа. Ответ. Конечно, для женщины. Спаечный процесс может нарушить проходимость маточных труб и изолировать яичники, что грозит бесплодием. Возможны изменения положения и степени подвижности матки, что может привести к целому ряду патологических состояний и нарушениям детородной функции. Задача № 147 У больного гнойный воспалительный процесс в области жирового тела щеки (corpus adiposum buccae, жировой комочек Биша). Лечащий врач неисключает возможности распространения процесса в височную область, Дайте анатомическое обоснование такой возможности. Ответ. Верхне-медиальная часть жирового тела щеки проникает под скуловую дугу и простирается далее в височную область. Здесь она залегает в глубокой части височной ямки между скуловым отростком лобной кости и задней поверхностью лобного отростка скуловой кости, а снаружи/сзади ее покрывает височная мышца. Такой топографией жирового тела и объясняется предполагаемая врачом возможность. Задача № 148 В ходе операции по удалению части печени хирург не обнаружил собственной печеночной артерии в печеночно-дуоденальной связке. Это не обескуражило врача, и он быстро вышел на питающую орган артерию в другом месте. Как по-вашему, где? Дайте анатомическое описание. Ответ. Нечасто, но обнаруживается печеночная ветвь левой желудочной артерии, еще реже — одноименная ветвь верхней брыжеечной, В результате индивидуальных особенностей становления артериального русла возможно недоразвитие или отсутствие типичной собственной печеночной артерии, функции которой берет на себя хорошо развитая ветвь левой желудочной. В таком случае ее можно обнаружить в верхне-левой части малого сальника. Задача № 149 Как, с анатомической точки зрения, объяснить возможность осложнения в виде менингита (воспаление оболочек мозга) при гнойном воспалении среднего уха? Ответ. В возрастной динамике верхней стенки барабанной полости (полость среднего уха), прослеживается каменисто-чешуйчатая щель между автономно развивающимися частями височной кости. У детей щель перекрыта волокнистой соединительной тканью, постепенно оссифицирующейся. Однако синостоз частей височной кости в этом месте может и не развиться. Таким образом, у детей и части взрослых людей возможно распространение воспалительного процесса со среднего уха на оболочки головного мозга через ткани сохранившегося здесь шва и его сосуды. Задача № 150 Чем опасен в плане возможных осложнений гнойный воспалительный процесс в клетчатке подвисочной ямки? Ответ. Гнойный воспалительный процесс в клетчатке подвисочной ямки может перейти на твердую оболочку головного мозга по ходу расположенных в ней средней менингеальной артерии (a. meningea media) и 3-й ветви тройничного нерва (п. mandibularis) через соответствующие отверстия основания черепа (остистое, овальное). Задача № 151 Какие венозные системы могут быть вовлечены в патологический процесс при нарушении кровотока (тромбофлебит, тромбоз) в крыловидном венозном сплетении? Ответ. Через свои притоки и многочисленные анастомозы крыловидное венозное сплетение (plexus [venosus] pterygoideus) связано: а) с внутричерепными венозными структурами (венами твердой оболочки головного мозга) через среднюю менингеальную, кавернозным синусом; б) диплоическими венами; в) нижней глазной веной; г) лицевой веной. Системы этих сосудов и могут пострадать при патологии сплетения. Задача № 152 На амбулаторный прием пришел больной с большим фурункулом (воспалением волосяного фолликула) на верхней губе. Врач тут же выписал направление на госпитализацию больного, хотя он не сделал бы этого при локализации фурункула в других областях тела, ограничившись стандартным лечением. Что заставило врача так поступить? Дайте анатомическое обоснование. Ответ. Зона расположения фурункула относится к области, расположенной между переносицей и углами рта, она нередко описывается как «треугольник смерти». Венозный отток от нее осуществляется притоками лицевой вены, однако в области медиального угла глаза существует анастомоз системы этой вены с системой глазных вен, связанных с кавернозным синусом твердой оболочки мозга. Этот анастомоз может стать механизмом распространения воспаления из области лица на внутричерепные венозные образования с последующими нарушениями в венозном дренировании мозга и возможным вовлечением в процесс других его оболочек. Такую же роль может сыграть и крыловидное венозное сплетение. Задача № 153 У больного воспалительный процесс кожи в области медиального угла глаза и медиальной части брови. Как понять, с анатомической точки зрения, возникновение болезненных ощущений в области поднижнечелюстного треугольника? Ответ. От указанной области лимфа отводится общим кожно-мышечным лимфатическим сосудом, который вливается в коллектор, сопровождающий в обратном направлении лицевую артерию и завершающийся в одном из поднижнечелюстных лимфатических узлов (nodi lymphatici submandibulares). Задача № 154 У больного диагностировано злокачественное новообразование в области левой нижней губы. Почему, с анатомической точки зрения, онколог должен обследовать регионарные лимфатические узлы с обеих сторон? Ответ. Установлен факт оттока лимфы от области нижней губы и подбородка в правые и левые лимфатические узлы за счет двусторонних связей лимфатических сосудов. Поэтому метастазы могут поражать лимфоузлы обеих сторон при опухоли, локализующейся на одной из них, Задача № 155 Как объяснить с точки зрения анатомии возможность слезотечения при параличе лицевого нерва? Ответ. Насасывание слезной жидкости с поверхности глазного яблока в слезные канальцы связано с разрежением, создаваемым в слезном мешке. Оно зависит от действия слезной части круговой мышцы глаза (m. orbicularis oculi). Кроме того, нужный контакт слезных сосочков, через которые происходит насасывание, с глазным яблоком обеспечивается тонусом самой круговой мышцы. Все эти мышечные структуры относятся к мышцам лица (мимическим мышцам), иннервируемым одноименным VII черепным нервом, что и объясняет появление слезотечения при параличе последнего. Однако нужно иметь в виду, что при высоком поражении нерва, у места его выхода из ствола головного мозга, слезотечения не будет, поскольку при этом страдает и нерв, сопровождающий лицевой и рассматриваемый как компонент системы лицевого,— промежуточный (п. intermedius). Его волокна участвуют в иннервации слезной железы, и поражение на этом уровне будет сопровождаться, наоборот, сухостью глаза. Задача № 156 У больного развилась типичная картина острого аппендицита — воспаления червеобразного отростка, однако во время оперативного вмешательства был обнаружен неизмененный отросток. Опытный хирург проверил наличие и состояние некоей другой структуры, оказавшейся в непосредственной близости от этого очага. Оказалось, что именно ее воспаление спровоцировало картину аппендицита. О каком образовании идет речь? Ответ. В данном случае оказался воспаленным подвздошный (меккелев) дивертикул — нередуцировавшийся остаток желточно-кишечного протока. У эмбриона и раннего плода проток соединяет желточный пузырь с вершиной эмбриональной кишечной петли. В случае неполной редукции протока остается слепой вырост, локализующийся в дистальной трети подвздошной кишки, в нескольких десятках сантиметров от подвздошно-слепокишечного угла, если следовать длиннику кишки, и в непосредственной близости к нему, если учесть ее сложенность в петли. Задача № 157 В клинику доставлен больной с колотой раной в области основания шеи. Из раны выделяется пенистая кровь, постепенно нарастает дыхательная недостаточность. Дежурный хирург направляет больного в операционную для срочного вмешательства на органах грудной полости. Какой мотив определил его действия? Дайте анатомическое обоснование. Ответ. В области основания шеи расположены купола плевры и верхушки легких, проецирующиеся в 1,5 см выше ключиц. Описанная клиническая картина указывает на их повреждение. Развивающаяся дыхательная недостаточность свидетельствует о состоянии пневмоторакса - заполнении воздухом плевральной полости с ателектазом (спадением) легкого, выключающегося из дыхания. Соответственно необходима срочная операция по ушиванию раны легкого, восстановлению целостности плевральной полости и удалению из нее воздуха и крови. |