СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО АНАТОМИИ ЧЕЛОВЕКА. Ситуационные задачи по анатомии человека для студентов лечебного и педиатрического
 Скачать 383.5 Kb.
|
|
Задача № 95 У больного не исключалось повышенное внутричерепное давление. Этот факт был недоучтен молодым врачом. При неосторожном проведении им поясничной пункции больной погиб. Каковы возможные причины смерти больного? Дайте анатомическое обоснование. Ответ. При повышении.внутричерепного давления быстрое выведение лик-вора при поясничной пункции может привести к вклиниванию ствола головного мозга в вырезку намета мозжечка и/или большое отверстие затылочной кости, что скорее всего приведет к быстрому смертельному исходу. Во избежание этого следует перекрывать отверстие пункционной иглы, выпуская ликвор очень малыми порциями. Задача № 96 Больной понимает обращенную к нему речь, но сам говорить не может. Его состояние вполне удовлетворительное, о физической слабости речи не идет. Мышцы, связанные с речеобразованием, и их иннервация ничем не затронуты. Чем, с анатомо-функциональной точки зрения, может быть объяснена эта клиническая ситуация? Ответ. Наиболее вероятно, что поражена область коры полушарий конечного мозга, Составляющая двигательный анализатор артикуляции (устной) речи, который относится ко 2-й сигнальной системе. Он локализуется в задней части нижней лобной извилины (поле 44, центр Брока). Его повреждение разного характера вызывает у правшей описанное расстройство (моторная афазия). Задача № 97 Во время тонзилэктомии — оперативного вмешательства с целью удаления нёбных миндалин — внезапно возникло сильное артериальное кровотечение. Какова возможная причина этого осложнения? Дайте анатомическое обоснование. Ответ. Скорее всего была повреждена лицевая артерия. В ряде случаев вариантное положение одного из изгибов этого извилистого сосуда, достигающего нижнего края или латеральной поверхности небной миндалины. Задача №98 Есть ли возможность проникнуть в собственно полость рта при сжатых челюстях больного для введения лечебных препаратов и т.п. Дайте анатомическое обоснование. Ответ. Такая возможность существует : даже при сжатых челюстях остается свободным сообщение преддверия рта с собственной полостью рта через презадимолярное пространство . Задача № 99 Больной после перенесенной черепно-мозговой травмы, ощупывая предмет при закрытых глазах, не может определить его форму, узнать его. Где локализуется очаг поражения? Дайте анатомическое обоснование. Ответ. Возможность распознавания предметов на ощупь связывается с корковым анализатором стереогнозии, локализующимся в верхней части верхней теменной дольки (поля 7, 5). Поражение этой зоны дает описанную клиническую картину (тактильная агнозия, астереогнозия). Задача № 100 В некоторых случаях для уточнения состояния сердечных камер прибегают к рентгеноконтрастному исследованию пищевода. Какую информацию можно получить посредством этой процедуры? Дайте анатомическое обоснование. Ответ. Располагающийся в заднем средостении пищевод находится позади левого предсердия, между ними — только перикард с его косым синусом. Отклонение на этом уровне пищевода кзади, что может быть замечено при прохождении по нему рентгеноконтрастной массы, свидетельствует о существенном расширении этого предсердия. Это позволяет уточнить картину развивающихся изменений сердечной гемодинамики. Задача № 101 При воспалительном процессе в стенках гортани взрослого человека отёк слизистой распространяется в восходящем или нисходящем направлении, останавливаясь у голосовых складок, не захватывая их. У ребенка раннего возраста развивается отек и самих складок, что может быстро привести к летальному исходу. Как объяснить эти феномены с анатомической точки зрения? Ответ. Голосовые складки в силу взаимодействия с воздушными потоками подвергаются довольно высоким механическим нагрузкам. Задача № 102 В клинику поступил больной с острым воспалением верхнечелюстной пазухи — гайморитом. Обстоятельства требуют ее пункции. Следуя общем) правилу, врач направил больного на рентгенологическое исследование; отложив вмешательство. Какие, с анатомической точки зрения, существуют основания для такого порядка действий? Ответ. Как и другие околоносовые пазухи, верхнечелюстная характеризуется высокой индивидуальной изменчивостью размеров и геометрии стенок. Проводимая общепринятым способом пункция через медиальную стенку может в некоторых случаях привести к проколу других ее стенок, в том числе верхней или передней, с попаданием вводимых растворов в полость глазницы или мягкие ткани щеки с последующим развитием опасных воспалительных процессов Задача № 103 Больной хорошо видит предметы, обходит препятствия, однако не способен узнать их, определить, что именно они собой представляют. Он потерял способность сравнить видимое в данный момент с имеющимся у него банком зрительных образов и идентифицировать его. Иногда он стремится потрогать предмет, чтобы распознать его на ощупь. Где локализуется поражение? Дайте анатомическое обоснование. Ответ. Описанная клиническая картина свидетельствует об утрате больным зрительной памяти. Корковый центр, включенный в ее механизмы, занимает область над шпорной бороздой на медиальной поверхности и заднюю часть латеральной поверхности затылочной доли (преимущественно поле 18, частично - 19). Задача № 104 У больного после интенсивной физической нагрузки на левую верхнюю конечность возникли мозговые нарушения. При его обследовании был выявлен стеноз (сужение просвета) левой подключичной артерии проксимальнее устья позвоночной артерии. Дать анатомо-функциональное обоснование описанного клинического проявления. Ответ. Поскольку стеноз подключичной артерии развился проксимальнее устья позвоночной, снижено кровоснабжение верхней конечности и отделов головного и спинного мозга, снабжаемых сосудами вертебро-базилярной системы (ветви позвоночных и базилярной артерий). В обычных условиях это снижение компенсировалось развившимися анастомозами. В данной ситуации при интенсивной физической нагрузке на конечность ей потребовался усиленный приток крови, которая «выкрадывалась» из вертебро-базилярной системы, анастомозы не смогли компенсировать этот дефицит, в результате и возникли мозговые расстройства. Задача № 105 У ребенка острое респираторное заболевание. Через некоторое время он стал жаловаться на боль в ушке, а еще немного позднее — на боль в головке позади ушной раковины (он, вероятнее всего, пользовался бы именно такими уменьшительными словами). Врачу, к которому обратилась мама, картина была совершенно ясна: необходимо срочное и серьезное лечение. Что происходило в данном случае? Дайте анатомическое обоснование. Ответ. Как это нередко случается у детей раннего возраста, здесь имело место распространение воспалительного процесса по воздухоносным каналам. Воспаление слизистой верхних дыхательных путей перешло по широкой и короткой у детей слуховой (евстахиевой) трубе на барабанную полость среднего уха, а в дальнейшем и на сосцевидные ячейки одноименного отростка. Наибольшая из них (пещера) развивается первой и имеет сообщение с барабанной полостью. Вовлечение в процесс сосцевидных ячеек (мастоидит) грозит дальнейшими тяжелыми осложнениями, поскольку на внутренней поверхности кости расположен сигмовидный венозный синус твердой оболочки головного мозга. Его патология вызовет нарушения в системе кровоснабжения мозга и скорее всего целый ряд других опасных последствий. Задача № 106 В неврологическом отделении находятся двое больных. У обоих стойкое нарушение кровотока во внутренних сонных артериях в результате их стеноза атеросклеротическим процессом. У больного А нет жалоб на зрительные расстройства, больной Б их ощущает. Клинические исследования обоих больных не выявили патологических изменений в системах позвоночных артерий. Каково возможное объяснение этих различий в клинической картине с анатомической точки зрения? Ответ. Есть все основания ожидать, что при поражении каротидной системы кровоснабжения мозга зрительные расстройства будут отсутствовать, поскольку зрительная кора составляет затылочные доли полушарий большого мозга, получающие кровь по ветвям задних мозговых артерий, которые входят в систему позвоночных артерий (вертебро-базилярная система). Однако это не абсолютное правило. Каротидные и вертебро-базилярная системы анастомозируют друг с другом на основании мозга посредством соединительных артерий в виде артериального круга (circulus arteriosus cerebri, он же — виллизиев круг). Это анастомотическое кольцо обладает высокой индивидуальной изменчивостью, и совершенно не исключено отхождение одной или даже обеих задних мозговых артерий от внутренних сонных. В таком случае задние соединительные артерии будут соединять их с конечным отделом базилярной. У таких пациентов патология каротидной системы будет сопровождаться нарушениями кровоснабжения и зрительной коры с соответствующими проявлениями. Задача № 107 У больного опухоль гипофиза, необходимо хирургическое вмешательство. Известно, насколько многообразны и сложны его топографические отношения с важнейшими близлежащими образованиями — мозгом, сосудами, нервами. Хирург решил использовать доступ к этой железе через систему уже имеющихся каналов, сообщений. Что может служить анатомическим субстратом для такого доступа? Ответ. Система воздухоносных сообщений: полость носа — верхний носовой ход— апертура клиновидной пазухи — клиновидная пазуха (sinus sphenoidalis). Выше ее верхней костной стенки, в гипофизарной ямке, выстланной твердой оболочкой мозга, и залегает гипофиз. Задача № 108 Анатомы и хирурги подчеркивают, что кровеносные сосуды в брюшной полости, предназначаемые кишечнику, в частности ободочной кишке, всегда расположены кпереди от органов и сосудов мочеполового аппарата — почек, мочеточников, почечных, яичковых, яичниковых сосудов и сопророж-дающих их образований. Чем можно объяснить этот феномен? Ответ. В эмбриогенезе подавляющая часть кишечника является производной кишечной петли, имеющей общую брыжейку и «вращающейся» против часовой стрелки (если рассматривать эмбрион спереди) в связи с необходимым удлинением кишечника. В этой брыжейке развиваются и его сосуды. Органы и сосуды мочеполового аппарата дифференцируются позади формирующейся париетальной брюшины. В конечном итоге кишечная петля с брыжейкой и расположеннами в ней сосудами накладываются на париетальную брюшину и частично срастаются с ней таким образом, что в местах контактов брюшинные покровы исчезают. В результате восходящая и нисходящая части ободочной кишки превращаются в мезоперитонеальные органы, теряя свои брыжейки, а их сосуды остаются на переднем плане по отношению к структурам, на которые они наложились. Задача № 109 У больного диагностирован тромбоз нижних мозговых вен. Наблюдаются зрительные расстройства. Дайте анатомическое обоснование отмеченного феномена. Ответ. Нижние мозговые вены отводят кровь от нижней части височной и затылочной долей. Кора последней относится к зрительному анализатору. Тромбоз этих вен ведет к существенному нарушению кровообращения в этих зонах, чем и объясняется появление зрительных расстройств. Задача №110 В клинику поступила больная с ножевым ранением в области правого подвздошного гребня. Наличие крови в моче больной заставило дежурного хирурга высказать предположение о возможном ранении почки. Насколько прав хирург, если судить по локализации раны? Дайте анатомическое обоснование. Ответ. Очень возможно, что прав. Аномалии положения почек чрезвычайно многочисленны, низкая поясничная почка не является исключительным случаем. Кроме того, у женщин в 11% случаев нижний полюс почки касается гребня подвздошной кости. Задача № 111 У больного опухоль правого изгиба ободочной кишки. Возможно ли прорастание опухоли в правую почку? Дайте анатомическое обоснование. Ответ. Возможно, так как правый изгиб ободочной кишки своей задней стенкой, не имеющей серозного покрова, прилежит к правой почке в области нижней трети ее передней поверхности. Задача № 112 И легкому, и печени присущ сегментарный принцип строения, однако по каким-то причинам удаление сегмента печени технически значительно сложнее, чем сегментарная резекция легкого. Чем это можно объяснить анатомически? Ответ. Сегменты легкого разделены соединительнотканными перегородками, более отчетливыми в глубине органа. Поверхности ряда из них обращены в междолевые щели. В области ворот вполне доступны сегментарные бронхи и сосуды. Все это облегчает хирургическое выделение сегментов легкого. Сегменты печени не разделены перегородками, границы между ними имеют характер стыков их сосудистых бассейнов без значимых сосудистых стволов, но с обильным микрососудистым руслом. Разрезы в области границ сегментов сопровождаются паренхиматозным кровотечением, остановка которого составляет особую проблему. Сегментарная резекция печени несколько облегчается в тех случаях, когда удаляемый сегмент ограничен какой-либо из борозд на висцеральной поверхности органа. Задача № 113 У ребенка выявлено недоразвитие складок слизистой мочевого пузыря у устьев мочеточников. Чем может осложниться эта аномалия? Ответ. Полулунной формы складка слизистой, составляющая медиальную стенку устья мочеточника, играет роль клапана, препятствуя ретроградному току мочи из мочевого пузыря. При недоразвитии этих складок возможен обратный заброс мочи в мочеточники, в результате чего последует накопление мочи в вышерасположенных мочевых путях с их расширением. В последующем процесс может распространиться и на внутрипочечные структуры (гидронефроз). Задача № 114 При обследовании мужчины, страдающего бесплодием, выявлены серьезные структурные изменения извитых семенных канальцев яичка. Ранее проведенная терапия в связи с бесплодием оказалась неэффективной. Каков прогноз в данном случае с анатомо-функциональной точки зрения? Ответ. Мужские половые клетки (сперматозоиды) вырабатываются только в извитых семенных канальцах. Все остальные канальцы и протоки яичка и придатка являются семявыносящими путями. В связи с этим в данном случае возможен неудовлетворительный прогноз. Задача № 115 При обследовании больного с подозрением на патологию поджелудочной железы возникла необходимость провести ее визуальное исследование посредством эндоскопии. Каким образом, через какие анатомические образования можно подвести эндоскоп к этому органу и получить наиболее информативные данные? Ответ. Поджелудочная железа — забрюшинно расположенный орган, но его передняя поверхность имеет брюшинный покров, через который можно его осмотреть на всем протяжьчии, от головки до хвоста. Брюшинная выстилка железы составляет заднюю стенку сальниковой сумки, в которую и должен быть введен прибор. Единственным естественным сообщением сальниковой сумки, через которое в нее можно проникнуть, является сальниковое отверстие (foramen omen-tale), ограниченное спереди печеночно-дуоденальной связкой (lig. hepatoduodenale). В принципе, в сумку можно пройти, перфорируя ограничивающие ее брюшинные образования в виде желудочно-ободочной (lig. gastrocolicum) и желудочно-селезеночной (lig. gastro-lienale) связок, не повреждая при этом проходящие в них сосуды. |