Ситуационные задачи по факультетской педиатрии для подготовки к курсовому экзамену задача 1

• Название: Ситуационные задачи по факультетской педиатрии для подготовки к курсовому экзамену задача 1
• Дата: 22.10.2019
• Размер: 438 Kb.
• Имя файла: sit_zad_ex.doc
• Тип: Задача; #91296
• страница: 3 из 9

Общий анализ крови: Hb-150 г/л, Эр – 4,2х10¹²/л, Ц.п. – 0,9, Тромб. – 100,0х10⁹/л, Лейк – 8,0х10⁹/л, п/я – 6%, с/я – 49%, э – 1%, л – 32%, м – 12%, СОЭ – 4 мм/час.

ЗАДАНИЕ:

1. Какие патологические синдромы у данного ребенка являются основными для предварительного диагноза?

2. Какие дополнительные лабораторные исследования необходимо провести для верификации диагноза у данного ребенка?

3. В каких дополнительных инструментальных исследованиях нуждается ребенок для уточнения диагноза?

4. Назовите основной путь передачи инфекции при данном заболевании.

5. Какие клинические симптомы подтверждают инфицирование плода в I триместре беременности при данном заболевании?

6. Какой прогноз исхода беременности для плода при данном заболевании?

7. Какие изменения могут быть выявлены окулистом при офтальмоскопии при данном заболевании?

8. Какие изменения могут быть выявлены на УЗИ органов брюшной полости и чем они обусловлены при данном заболевании?

9. Какие изменения могут быть выявлены при нейросонографическом исследовании при данном заболевании?

10. Какие изменения могут быть выявлены при ЭХО КГ при данном заболевании?

11. Какие основные принципы лечения данного заболевания?

12. Определите группу здоровья и план профилактических прививок после выписки данного ребенка.
ЗАДАЧА 14
Мальчик М., 5 дней, находится в отделении патологии новорожденных. Из анамнеза известно, что ребенок от первой беременности, протекавшей с изменениями в анализах мочи (лейкоцитурия, умеренная протеинурия) во второй половине беременности, не лечилась. Роды срочные с длительным безводным промежутком – 18 часов. Закричал после отсасывания слизи. Оценка по шкале Апгар 5/6 баллов. Масса тела при рождении 2800 г, длина тела 50 см, окружность головы – 36 см, грудной клетки – 36 см. К груди не прикладывался, проводилась оксигенотерапия.

С первых суток отмечались вялость, срыгивание околоплодными водами, сосал вяло, тремор конечностей, гипорефлексия, гипотония. На 5-ый день жизни отмечался подъем температуры до 39,0°С, возбужден, срыгивание фонтаном, в связи с чем ребенок переведен в стационар.

При поступлении состояние тяжелое, температура 39,0°С, крик мозговой, гиперестезия кожных покровов, большой родничок 3х3 см, выполнен. Повышение мышечного тонуса, положительный симптом подвешивания. Кожные покровы с сероватым оттенком, в легких дыхание жесткое, хрипов нет, ЧСС – 160 в 1 мин, живот умеренно вздут, печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, селезенка – у реберного края. Стул желтого цвета, с непереваренными комочками и прожилками слизи.

Исследование спинномозговой жидкости: белок - 660 ммоль/л, реакция Панди - +++, цитоз - 600 в 3 мкл: нейтрофилы - 70%, лимфоциты - 30%.

Бактериологическое исследование ликвора: выделены листерии.

ЗАДАНИЕ:

1. О каком заболевании с большей вероятностью можно думать в данном случае?

2. Каков путь инфицирования можно предположить и почему?

3. Расскажите об особенностях гематоэнцефалического барьера у новорожденных детей.

4. Оцените результаты исследования ликвора.

5. Какие изменения на рентгенограмме можно выявить при данной патологии?

6. Какие изменения можно выявить при НСГ исследовании?

7. Проведите дифференциальный диагноз.

8. В осмотре каких специалистов дополнительно нуждается этот ребенок? Ожидаемые результаты?

9. Какова тактика лечения данного больного?

10. Что понимают под менингеальной дозой антибиотиков?

11. К какой группе здоровья можно будет отнести этого ребенка после выписки?

12. Как следует проводить профилактические прививки в данном случае?
ЗАДАЧА 15
Девочка И. родилась в срок от здоровой женщины. Роды путем экстренного кесарева сечения, сделанного по поводу отслойки нормально расположенной плаценты. Масса тела при рождении 3100 г, длина тела 51 см, оценка по шкале Апгар 4/6 баллов. По протоколу реанимации новорожденных в родильном зале и в палате интенсивной терапии проводился полный комплекс реанимационных мероприятий в соответствии со степенью перенесенной гипоксии.

При первичном осмотре неонатолога обращали на себя внимание выраженная бледность кожных покровов и слизистых, приглушенность сердечных тонов, печень и селезенка не увеличены, со стороны ЦНС – ребенок вялый, мышечная гипотония, рефлексы новорожденного угнетены.

При исследовании по cito периферической крови уровень Hb составил 90 г/л.

ЗАДАНИЕ:

1. Чем обусловлены выявленные у ребенка изменения?

2. Назначьте план обследования, необходимый для подтверждения диагноза и определения тактики ведения больного.

3. Какие патофизиологическ

4. Какие процессы происходят в организме плода и новорожденного при данной патологии?

5. Каковы особенности гемопоэза у плода?

6. Какие осложнения возможны в данном случае?

7. С какими заболеваниями можно проводить дифференциальный диагноз в данном случае?

8. Назначьте лечение.

9. Какие существуют методы коррекции анемического синдрома?

10. Каков прогноз у этого больного?

11. Можно ли проводить прививку БЦЖ этому ребенку?

12. К какой группе здоровья можно будет отнести этого ребенка после выписки?

13. Надо ли этому ребенку наблюдаться у невропатолога и почему?
ЗАДАЧА 16
Девочка Ю. родилась от четвертой беременности, протекавшей с фетоплацентарной недостаточностью, гестозом во второй половине. Роды на 32-й неделе, отмечалось дородовое излитие вод, однократное тугое обвитие пуповины вокруг шеи. Масса тела 1480 г, длиной тела 40 см, окружностью головы 29 см, окружностью груди 26 см.

Состояние с момента рождения средней тяжести за счет СДР (первичные диссеминированные ателектазы), церебральной ишемии II ст. (синдром угнетения). На третьи сутки жизни состояние девочки резко ухудшилось. Появились приступы апноэ по 15-20 с, сопровождавшиеся цианозом. С четвертых суток – приступы клонико-тонических судорог.

На пятые сутки жизни состояние тяжелое. Самостоятельно не сосет, кормится через зонд. Кожные покровы бледные, чистые. Находится на вспомогательно-принудительной вентиляции легких. Дыхание проводится во все отделы легких, хрипов нет. ЧД 56 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, 175 удара в минуту. Живот мягкий, безболезненный, печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги. Стул с примесью слизи. Диурез снижен. Рефлексы новорожденных не вызываются. Тонус мышц асимметричен, сухожильные рефлексы оживлены. Большой родничок 3x3 см, пульсация повышена, отмечается расхождение сагиттального шва на 0,2  cм, малый родничок открыт.

Общий анализ крови: Hb-90 г/л, эр-2,5х10¹²/л, Ц.п. - 1,0, лейк - 9,8х10⁹/л, п/я -3%, с -44%, э -0%, л -47%, м -6%, СОЭ - 10 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет - соломенно-желтый, прозрачность полная, белок - отсутствует, глюкоза – отсутствует, лейкоциты – 3-4 в п/з, эритроциты - нет, цилиндры - нет.

Исследование ликвора (4-е сутки жизни): цвет – кровянистый, цитоз повышен за счет свежих эритроцитов (покрывают все поля зрения), подсчет невозможен.

Нейросонограмма (4-е сутки жизни): мозговая паренхима слабо дифференцирована на борозды и извилины. Левый боковой желудочек расширен во всех отделах, диаметр 11 мм, в полости – эхопозитивные включения. Правый желудочек расширен до 10 мм, расширены полости прозрачной перегородки, большой цистерны, 3-го желудочка.

ЗАДАНИЕ

1. Поставьте диагноз.

2. Расскажите о патогенезе данного заболевания у недоношенных.

3. Какие синдромы можно выделить в клинике данного заболевания?

4. Какие методы обследования необходимы для постановки диагноза?

5. Назовите ранние осложнения данного заболевания.

6. Какие осложнения могут быть в последующем?

7. С какими специалистами необходимо проконсультировать девочку?

8. Каков прогноз для жизни и здоровья ребенка?

9. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

10. Какое лечение необходимо ребенку?

11. Назовите возможные причины апноэ недоношенных.

12. Нуждается ли ребенок в трансфузии эритроцитарной массы?

Расскажите как правильно провести эту процедуру?
ЗАДАЧА 17
Ребенок 7,5 месяцев, родился от молодых, здоровых родителей. Беременность первая, протекала физиологически, роды в срок, в сентябре. Масса при рождении 3400 г, длина 50 см. На грудном вскармливании находился в течение первого месяца, затем переведен на искусственное вскармливание кисломолочной смесью «Агуша-1». С 5 месяцев получает кисломолочную смесь «Агуша-2» до 600 мл/сут, кашу на цельном молоке – 200 мл/сут, кефир – 200 мл/сут, овощные пюре – 100-150 г/сут. В течение последнего месяца отмечаются беспокойство, вздрагивание при резких звуках, вялость; стал плохо спать. Самостоятельно не сидит, зубов нет.

При осмотре: масса тела 9,7 кг, длина 69 см. Кожные покровы бледные, чистые. Отмечается облысение затылка, уплощение затылка. Большой родничок 3,0х3,0 см, края податливые. При пальпации костей черепа выявлен очаг размягчения теменной кости справа размером 1,0х1,5 см. Тургор тканей снижен. Нижняя апертура грудной клетки развернута. Мышечный тонус снижен, живот «лягушачий», имеется расхождение прямых мышц живота. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет, ЧД=32/мин. Тоны сердца громкие, ритмичные, ЧСС=124 уд/мин. Печень на 3,5 см выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул, мочеиспускание не нарушены.

Общий анализ крови: Hb – 110 г/л, Эр – 3,5х10¹²/л, Лейк – 6,0х10⁹/л, п/я – 2%, с/я – 32%, эоз – 2%, лимф – 57%, мон – 9%, СОЭ – 7 мм/ч.

Общий анализ мочи: белок – отсутствует, эпителий – нет, лейк – 2-3 в п/зр, эр – нет.

Биохимический анализ крови: общий белок – 60 г/л, кальций иониз. – 0,8 ммоль/л, фосфор – 1,2 ммоль/л, ЩФ – 900 Ед/л (норма до 600).

Проба мочи по Сулковичу: отр.

ЗАДАНИЕ:

1. Поставьте диагноз на момент осмотра.

2. Укажите причину заболевания.

3. Какие факторы способствовали развитию заболевания?

4. Оцените данные лабораторных методов обследования.

5. Чем определяется тяжесть состояния ребенка?

6. Оцените массо-ростовые показатели при рождении и на момент осмотра.

7. Нуждается ли ребенок в коррекции питания? Дайте рекомендации по питанию.

8. Назовите возможные причины задержки моторного развития.

9. Какова тактика лечения этого заболевания?

10. Какова продолжительность лечения?

11. Что будет являться критериями эффективности лечения? Перечислите клинические и лабораторные критерии.

12. Для чего проводится проба мочи по Сулковичу?

13. Какие осложнения могут возникнуть при данном заболевании?

14. С какими группами заболеваний необходимо проводить дифференциальный диагноз?
ЗАДАЧА 18
Ребенок 3,5 месяцев. Родился от II беременности, протекавшей с угрозой выкидыша, роды преждевременные на 35-36 нед гестации. Масса при рождении 2300 г, длина 46 см. До 1 месяца грудное вскармливание, затем переведен на вскармливание адаптированными молочными смесями. За первый месяц прибавка в массе составила 450 г, за второй и третий месяцы – по 1000 г. С 1,5 месяцев отмечались потливость, беспокойный сон, повышенная возбудимость, вздрагивания, что расценивалось как признаки перинатального поражения ЦНС. В возрасте 1 месяца был рекомендован ежедневный прием профилактической дозы витамина Д, но препарат ребенку не давали. В 3 месяца перенес ОРВИ, катаральный отит, лечился амбулаторно.

При диспансерном осмотре в 3,5 месяца масса тела 5100 г, длина 56 см. Отмечается уплощение и облысение затылка, большой родничок 2,5х3,0 см, края мягкие, податливые. При пальпации костей черепа отмечается болезненность и размягчение участков в области затылочной кости (краниотабес). Грудная клетка податлива, отмечается расширение нижней апертуры, формируется «гаррисонова борозда». Выражена мышечная гипотония, снижение тургора тканей, живот распластан, «лягушачий». Ребенок эмоционально лабилен, беспокойный, отмечается повышенная потливость. Кожа чистая. В легких пуэрильное дыхание. Тоны сердца звучные. Живот мягкий. Печень выступает из-под реберной дуги на 2,5 см, селезенка – на 1 см. Стул со склонностью к запорам.

Общий анализ крови: Hb – 108 г/л, Эр – 3,8х10¹²/л, Лейк – 8,2х10⁹/л, п/я – 2%, с/я – 28%, эоз – 2%, лимф – 60%, мон – 8%, СОЭ – 7 мм/ч.

Общий анализ мочи: белок отсутствует, лейк – 1-2 в п/зр, эритроциты – нет, соли – ураты в небольшом количестве.

Биохимический анализ крови: общий белок – 52 г/л, кальций иониз. – 0,9 ммоль/л, фосфор – 1,4 ммоль/л, щелочная фосфатаза 1000 ЕД/л (N до 600).

КОС крови: pH = 7,35; BE= –7 ммоль/л.

ЗАДАНИЕ:

1. Какой диагноз можно поставить?

2. Определите период болезни, степень тяжести, характер течения.

3. Чем объясняются изменения со стороны костной, мышечной, нервной систем?

4. Какая рентгенологическая картина характерна для этого периода заболевания?

5. Выделите факторы риска развития заболевания по анамнезу ребенка.

6. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

7. Характерны ли изменения в биохимическом анализе крови для этого заболевания?

8. Могут ли предупредить развитие заболевания профилактические мероприятия? Когда их следует начинать?

9. Какое лечение следует назначить ребенку?

10. Какие показатели следует использовать в качестве контроля проводимой терапии?

11. Является ли заболевание ребенка противопоказанием для проведения профилактических прививок?

12. Имелась ли при рождении ребенка гипотрофия? Оцените динамику массы в дальнейшем.

13. Дайте рекомендации по рациональному вскармливанию ребенка.
Задача 19
Ребенок 7 месяцев доставлен бригадой скорой медицинской помощи в больницу в связи с остро развившимся приступом судорог.

Из анамнеза: ребенок родился в августе от II беременности, протекавшей с токсикозом I половины, роды в срок. Масса при рождении 3400 г, длина 51 см. С 2-х месяцев находится на нерациональном искусственном вскармливании, получал преимущественно кисломолочные смеси, с 4 месяцев – кефир. В настоящее время получает кефир по 200,0 мл 2 раза/сут, молочную кашу по 200,0 мл 2 раза/сут, овощное пюре 200,0 г 1 раз/сут. Ребенок избыточно прибавлял в массе, в настоящее время весит 9,5 кг. В 4 месяца диагностирован рахит, получал лечение витамином Д в течение 3 недель. В последние недели мама стала чаще гулять с ребенком в солнечную погоду.

При поступлении состояние средней тяжести, температура тела 36,8° С, насморк, редкий влажный кашель, активно сопротивляется осмотру, кричит. Внезапно на высоте крика наступила остановка дыхания, потеря сознания, цианоз кожных покровов, возникли вначале тонические, затем клонико-тонические судороги. После купирования приступа судорог температура тела нормальная, менингеальных симптомов нет. У ребенка отмечается уплощение затылка, выражены лобные и теменные бугры, большой родничок 3,5х3,5 см. Выражена «гаррисонова борозда», пальпируются «реберные четки», зубы отсутствуют. Отмечаются преходящий карпо-педальный спазм, положительный симптом Хвостека. Кожа чистая. В легких пуэрильное дыхание, ЧД=32/мин. Тоны сердца звучные, ЧСС=140 уд/мин. Живот мягкий. Печень выступает из-под реберной дуги на 3 см. Стул нормальный. Ребенок мало эмоционален, не сидит, переворачивается редко, отмечается повышенная возбудимость.

Общий анализ крови: Hb – 110 г/л, Эр – 3,2х10¹²/л, Лейк – 10,4х10⁹/л, п/я – 4%, с/я – 23%, эоз – 3%, лимф – 60%, мон – 10%, СОЭ – 12 мм/ч.

Общий анализ мочи: цвет сол-желтый, отн. плотн. – 1015, лейк – 2-3 в п/зр, эр – нет.

Биохимический анализ крови: общий белок – 55 г/л, альбумины – 30 г/л, мочевина – 3,4 ммоль/л, кальций ионизир. – 0,75 ммоль/л, фосфор – 1,8 ммоль/л, щелочная фосфатаза 980 ЕД/л (N до 600), глюкоза – 3,5 ммоль/л.

ЗАДАНИЕ:

1. Какой предварительный диагноз можно поставить?

2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

3. Выделите факторы риска развития заболевания по анамнезу.

4. Чем объясняются изменения со стороны костно-мышечной и нервной системы?

5. Найдите патологические отклонения в биохимическом анализе крови. Как их можно объяснить?

6. Укажите причину судорог. Является ли это состояние жизнеугрожающим?

7. Какие варианты заболевания Вам известны?

8. Какие условия могут способствовать нарушению фосфорно-кальциевого обмена у грудных детей?

9. Роль паращитовидных желез в регуляции фосфорно-кальциевого обмена.

10. Какую неотложную помощь следует оказать ребенку?

11. Какую терапию следует назначить после купирования приступа судорог?

12. Какие показатели следует использовать в качестве контроля проводимой терапии?

13. Отмечается ли у ребенка избыток массы? Требуется ли коррекция рациона питания?

14. Дайте рекомендации по диспансерному наблюдению и лечению в амбулаторных условиях.
Задача 20
Девочка З., 1 года, поступила в клинику по направлению участкового педиатра с диагнозом «Анемия тяжелой степени неясного генеза».

Анамнез: ребенок от I нормально протекавшей беременности и родов. При рождении масса тела 3300 г, длина 51 см. С 2-недельного возраста переведен на искусственное вскармливание смесью «Агуша». С 4 до 11 месяцев девочка находилась у бабушки в деревне, где вскармливалась кашами на козьем молоке, собственными овощами, ягодами и соками, мясо не ела («отказывалась», со слов бабушки). В деревне врачами не наблюдалась, профилактические прививки не проводились. В последнее время стала вялой и капризной, снизился аппетит, периодически ела землю. Бабушка вызвала мать, которая увезла ребенка в Москву для обследования. При обследовании было обнаружено снижение уровня Hb (72 г/л) и цветового показателя (0,58). Мать госпитализировала ребенка через 2 недели после рекомендации педиатра.

При поступлении: состояние девочки тяжелое, вялая, раздражительная. Обращает на себя внимание выраженная бледность кожи и видимых слизистых, в естественных складках кожа с желтоватым оттенком. Склеры светлые. В углах рта «заеды». Периферические лимфатические узлы до 0,2-0,3 см в диаметре, безболезненные. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, на верхушке сердца выслушивается систолический шум мягкого тембра. Живот мягкий, безболезненный. Печень +2,0 см ниже реберного края. Селезенка у края подреберья. Моча и стул обычной окраски. Психомоторное развитие соответствует возрасту 9-10 мес.