Ситуационные задачи по факультетской педиатрии для подготовки к курсовому экзамену задача 1
 Скачать 438 Kb.
|
|
Общий анализ крови: Hb – 54 г/л, Эр – 2,0х1012/л, ЦП – 0,53; ретикулоциты – 1,1%, Лейк – 7,2х109/л, п/я – 2%, с/я – 20%, лимф – 64%, эоз – 4%, мон – 8%, СОЭ – 11 мм/ч. Выражены анизо-, пойкило-, микроцитоз эритроцитов. Биохимический анализ крови: общий белок – 62 г/л, билирубин общий – 22,5 мкмоль/л, ферритин – 4,7 мкг/л (N=60-200), железо – 3,1 мкмоль/л (N=10,4-21,5), общая железосвязывающая способность – 103,9 мкмоль/л (N=40-70), свободный Hb – нет (N – нет). Общий анализ мочи: отн. пл. – 1,010, белок – нет, эпителий плоский – немного, Лейк – 0–1 в п/зр., Эр – нет, слизь – немного. Анализ кала на скрытую кровь: отр. (троекратно). ЗАДАНИЕ: 1. Сформулируйте диагноз. 2. Необходимо ли дополнительное обследование для уточнения диагноза? 3. Какие биохимические показатели (показатель) являются верификационными критериями (критерием) данного заболевания? 4. Перечислите причины, которые способствовали развитию заболевания у данного ребенка. 5. Какие органы и ткани наиболее чувствительны к гипоксии? 6. Каковы механизмы развития систолического шума? 7. С чем связана задержка психомоторного развития ребенка? 8. Назначьте лечение. 9. Нуждается ли данный ребенок в переливании крови или ее компонентов? 10. Назовите лекарственные средства, которые наиболее предпочтительны в данной клинической ситуации, и путь их введения. 11. В течение какого времени проводится диспансерное наблюдение за детьми с данным заболеванием? Задача 21 Настя И., 1 года 4 месяцев, поступила в клинику с жалобами матери на снижение аппетита у ребенка, вялость, извращение вкуса (лижет стены, ест мел). Анамнез: ребенок от I беременности, протекавшей с гестационной анемией в III триместре (лечение не проводилось). Роды срочные. Масса тела при рождении 3200 г, длина 50 см. Грудное вскармливание до 3,5 месяцев, затем – искусственное (смесь «Агуша»). Прикорм: с 5 месяцев – каши (овсяная и манная) на коровьем молоке и творог, с 9 – овощное пюре, с 11 – мясное пюре (ела плохо). В возрасте 1 года девочку отправили за город, где она получала каши на коровьем молоке, творог, фрукты, овощи, от мяса отказывалась. За 3 месяца пребывания в деревне дважды перенесла ОРВИ. После возвращения в Москву в анализе крови выявлено снижение уровня Hb (81 г/л), ускорение СОЭ (15 мм/ч). При поступлении: состояние средней тяжести, капризная, кожа и видимые слизистые бледные, чистые. Волосы тусклые, ломкие. Периферические лимфатические узлы до 0,2-0,3 см, тонзиллярные – до 0,5 см в диаметре, безболезненные. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные, на верхушке выслушивается короткий систолический шум. Живот мягкий, безболезненный. Печень +2,5 см из-под реберного края. Селезенка у реберного края. Моча и стул обычной окраски. Говорит отдельные слова. Общий анализ крови: Hb – 81 г/л, Эр – 3,0х1012/л, ЦП – 0,68; ретикулоциты – 1,9%, Лейк – 7,2х109/л, п/я – 2%, с/я – 20%, лимф – 64%, эоз – 4%, мон – 8, СОЭ – 15 мм/ч. Выражены анизо-, пойкило-, микроцитоз эритроцитов. Биохимический анализ крови: белок – 68 г/л, билирубин общий – 18,2 мкмоль/л, ферритин – 7,5 мкг/л (N=60–200), железо – 5,3 мкмоль/л (N=10,4–21,5), общая железосвязывающая способность – 98,9 мкмоль/л (N=40-70), свободный Hb – нет (N – нет). Общий анализ мочи: отн. пл. – 1,012, белок – нет, эпителий плоский – немного, Лейк – 0–1 в п/зрения, Эр – нет, цилиндры – нет, слизь – немного. Анализ кала на скрытую кровь: отр. (троекратно). ЗАДАНИЕ: 1. Сформулируйте диагноз. 2. Необходимо ли дополнительное обследование для уточнения диагноза? 3. Какие биохимические показатели (показатель) являются верификационными критериями (критерием) данного заболевания? 4. Какие причины способствовали развитию заболевания у данного ребенка? 5. Какие органы и ткани наиболее чувствительны к гипоксии? 6. Каковы механизмы развития систолического шума? 7. Существует ли взаимосвязь у ребенка между основным заболеванием и приверженностью к частым респираторным вирусным инфекциям? 8. Назначьте лечение. 9. Назовите лекарственные средства, которые наиболее предпочтительны в данной клинической ситуации, и путь их введения. 10. Какова продолжительность терапии основного заболевания? 11. В течение какого времени проводится диспансерное наблюдение за детьми с данным заболеванием? Задача 22 У мальчика Е., 3 лет, после употребления вареной рыбы появились зуд и отек в области губ, жжение языка, уртикарная сыпь на лице, боли в животе, учащенный разжиженный стул. Анамнез болезни: в возрасте 5,5 месяцев после перехода на искусственное вскармливание (молочная смесь «Малютка») у ребенка впервые появились изменения на коже в виде яркой гиперемии щек и ягодиц, которые купировались через несколько дней на фоне замены молочной смеси на гипоаллергенную («Фрисосой») и антигистаминных препаратов. На втором году жизни подобные кожные изменения стали появляться после употребления цельного коровьего молока, апельсинов, клубники, шоколада, но почти полностью исчезали при соблюдении гипоаллергенной диеты. К концу третьего года изменения на коже стали более распространенными, а в области запястий, локтевых сгибов и подколенных ямок появились стойкие участки гиперемии и лихенизации. Мать ребенка страдает контактной экземой. При осмотре: мальчик повышенного питания, беспокоен, плачет, постоянно чешет лицо и кусает губы. На лице крупная уртикарная сыпь, многочисленные экскориации. На коже запястий, локтевых сгибов и подколенных ямок определяются участки гиперемии с мокнутием и корками. Губы и язык отечны и гиперемированы, видны следы от укусов зубов, слизистая оболочка полости рта чистая, отечная, ярко гиперемирована. В легких дыхание пуэрильное. Живот мягкий, определяется урчание по ходу толстой кишки. Стул неустойчивый, жидкий, с примесью светлой слизи. Общий анализ крови: Hb – 112 г/л, Эр – 3,2х1012/л, Лейк – 7,0х109/л, п/я – 5%, с – 34%, э – 12%, л – 45%, м – 4%, СОЭ – 6 мм/ч. Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА): титр антител к рыбе 1:280 (N=1:30), к белку коровьего молока 1:920 (N=1:80). Радиоаллергосорбентный тест (РАСТ): уровень IgE в сыворотке крови 910 Ед/л (N – до 100 Ед/л). Титр антител к пищевым аллергенам методом иммуноферментного анализа: выявлена высокая степень сенсибилизации (++++) к М-белку рыб, средняя (+++) – к β-лактальбумину и овальбумину. Анализ кала на кишечную группу: отрицательный. ЗАДАНИЕ: 1. Сформулируйте диагноз и дайте его обоснование. 2. Каковы механизмы развития аллергических реакций? 3. Если это необходимо, наметьте план дальнейшего обследования. 4. Какие инструментальные методы обследования могут применяться и с какой целью? 5. Назначьте лечение. 6. Возможны ли синуситы при данной патологии и каковы их проявления? 7. Назовите анатомо-физиологические особенности кожи детей раннего возраста. 8. Какие процессы – брожения или гниения – преобладают в кишечнике у грудных детей? 9. Каким механизмам отводится ключевая роль в развитии псевдоаллергических реакций? 10. Какие препараты действуют как стабилизаторы клеточных мембран при аллергическом воспалении? 11. Какие медиаторы воспаления вызывают повышенную проницаемость сосудов при воспалении? 12. Чем характеризуется аллергическая реакция I типа (немедленного)? Задача 23 Антон В., 6 месяцев, поступил в больницу с направляющим диагнозом: Детская экзема, период обострения. Анамнез: ребенок от 1 беременности, срочных родов. Масса тела при рождении 2850 г, длина 50 см. Естественное вскармливание до 2,5 месяцев. Вскоре после перевода ребенка на искусственное вскармливание (смесь «Агуша») на коже щек появились зудящие участки покраснения с микровезикулами, мокнутием и корками. В дальнейшем проводилась частая смена молочных смесей («Фрисолак», «Энфамил», «Хумана», «НАН» и др.), на фоне чего кожные изменения постепенно распространились на ягодицы, верхние и нижние конечности, туловище; усилился зуд. Применение наружных медикаментозных средств («болтушки», кремы, мази, травяные ванны) и антигистаминных препаратов давало кратковременный эффект. Три дня назад после введения прикорма (овсяная каша на козьем молоке) кожные проявления усилились, появилось выраженное беспокойство (ребенок почти не спит), учащенный разжиженный стул со слизью. Мать ребенка страдает нейродермитом, у отца – поллиноз. При поступлении: состояние ребенка тяжелое, резко беспокоен. На волосистой части головы проявления себорейного шелушения в виде «чепчика». Кожа повсеместно (за исключением спины) покрыта мокнущими эритематозными везикулами и корками. За ушами, в области шейных складок, локтевых и подколенных сгибов, промежности – участки мокнутия с крупнопластинчатым шелушением. Пальпируются периферические лимфатические узлы до 0,5-0,6 см в диаметре, безболезненные. Дыхание пуэрильное. Тоны сердца ритмичные, ЧСС – 114 уд/мин. Живот безболезненный при пальпации, слегка вздут, урчание по ходу толстого кишечника. Печень + 3,0 см из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул разжиженный, желто-зеленого цвета, с непереваренными комочками и слизью. Общий анализ крови: Hb – 101 г/л, Эр – 3,1х1012/л, ЦП – 0,8, Лейк – 11,2х109/л, п/я – 7%, с/я – 33%, эоз – 9%, лимф – 41%, мон – 10%, СОЭ – 12 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий белок – 68 г/л, железо – 8,1 мкмоль/л (N=10,4–14,2), общая железосвязывающая способность – 87,9 мкмоль/л (N=63,0-80,0). Радиоаллергосорбентный тест (РАСТ): уровень IgE в сыворотке крови 830 Ед/л (N – до 100 Ед/л). Титр антител к пищевым аллергенам методом иммуноферментного анализа: выявлена средней степени сенсибилизация (+++) к β-лактальбумину, овальбумину, глиадину. Анализ кала на кишечную группу: отрицательный. ЗАДАНИЕ: 1. Согласны ли вы с направляющим диагнозом? 2. Сформулируйте и обоснуйте Ваш диагноз. 3. Перечислите основные патогенетические механизмы развития заболевания. 4. Можно ли на основании анамнеза и представленных результатов обследования подтвердить диагноз? 5. Если это необходимо, наметьте план дальнейшего обследования. 6. Какие инструментальные методы обследования могут применяться и с какой целью? 7. Назначьте лечение. 8. Возможны ли синуситы при данной патологии и каковы их проявления? 9. Какие процессы – брожения или гниения – преобладают в кишечнике у грудных детей? 10. Назовите анатомо-физиологические особенности кожи детей раннего возраста. 11. Какие медиаторы воспаления вызывают повышенную проницаемость сосудов при воспалении? 12. Какие препараты действуют как стабилизаторы клеточных мембран при аллергическом воспалении? ЗАДАЧА 24 Ребенок 5 месяцев 3 дней поступил в больницу с направляющим диагнозом: кишечная инфекция, токсикоз с эксикозом II степени. Анамнез жизни: девочка от I беременности, I физиологических родов. Масса тела при рождении 3600 г, длина 53 см, оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. До настоящего времени находится на грудном вскармливании. Помимо грудного молока получает яблочный и морковный соки, фруктовое пюре. Профилактические прививки по возрасту. Стул до заболевания 2-3 раза в сутки, желтого цвета, без патологических примесей. Наследственность не отягощена. В возрасте 5 месяцев масса тела составляла 7400,0 г. Анамнез заболевания. Заболела 4 дня назад, когда внезапно поднялась температура тела до 37,70С, появился разжиженный стул до 7-8 раз в сутки, отмечалась повторная рвота. На 2 сутки заболевания девочка осмотрена участковым педиатром, который предложил госпитализировать ребенка, однако родители от госпитализации отказались. Было рекомендовано поить ребенка дробно до 500-600 мл/сут; назначен ампициллин в/м 250 тыс. ЕД 3 раза/сут. На 3-й день болезни рвота участилась до 8 раз за сутки, девочка стала отказываться от питья и еды, появилась сонливость. В день госпитализации у ребенка отмечается неукротимая рвота. В течение 8 часов не мочилась. Стул водянистый, скудный. При поступлении в стационар состояние ребенка очень тяжелое. Сознание сопорозное. Адинамична. Температура тела 36,00С. Кожные покровы холодные на ощупь, выражены акроцианоз, «мраморность» рисунок. Большой родничок запавший, черты лица заострены, глазные яблоки запавшие, мягкие. Выражено диспноэ, ЧД = 42 в минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС = 88 уд/мин. Живот вздут, при пальпации безболезненный во всех отделах, перистальтика вялая. Печень +3,0см из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Резкая мышечная гипотония, гипорефлексия. При осмотре дважды была рвота желчью. Стула во время осмотра не было, не мочилась. Очаговой и менингеальной симптоматики не отмечается. Масса тела на момент поступления – 6,6 кг. Общий анализ крови: Ht – 61% (N=31-47), Hb – 156 г/л, Эр – 5,2х1012/л, ЦП – 0,9; Лейк – 18,8х109/л, п/я – 8%, с/я – 60%, эоз – 1%, лимф – 21%, мон – 10%, СОЭ – 20 мм/ч. Общий анализ мочи: цвет – насыщенно-желтый, отн. плотн. – 1018, белок – 0,066 г/л, глюкоза – нет, эпителий плоский – много, Лейк – 5-10 в п/зр, Эр – ед. в п/зр, цилиндры – нет, слизь – немного. Биохимический анализ крови: общий белок – 82 г/л, мочевина – 8,6 ммоль/л, калий – 3,0 ммоль/л, натрий – 128,0 ммоль/л, кальций иониз. – 0,7 ммоль/л (N=0,8-1,1). КОС крови: рСО2 – 36 мм рт.ст., рН = 7,1, BE = -15,5 ммоль/л. Бактериологическое исследование кала: материал взят на исследование. ЗАДАНИЕ: 1. Согласны ли Вы с направляющим диагнозом? Ответ обоснуйте. 2. Перечислите основные механизмы развития патологического процесса при данном заболевании. 3. Каковы наиболее вероятные этиологические причины развития данного заболевания у детей раннего возраста? 4. Перечислите особенности водно-электролитного обмена у детей раннего возраста, которые способствуют развитию обезвоживания. 5. Что такое дизгидрия и каков механизм ее развития? 6. Какие исследования являются наиболее значимыми для определения вида и степени дегидратации? 7. Перечислите электрокардиографические признаки гиперкалиемии. 8. Каков механизм развития ацидоза при токсикозе с эксикозом? 9. Перечислите основные направления терапии данного заболевания (посиндромно). 10. Чем определяется тактика инфузионной терапии при развитии дегидратации? Рассчитайте объем и состав инфузионных растворов, необходимых данному ребенку. 11. Как производится коррекция гипокалиемии? 12. Каково соотношение глюкозо-солевых растворов, используемых при соледефицитном виде обезвоживания у детей раннего возраста? ЗАДАЧА 25 Мальчик 1 года 1 мес. поступил в больницу с жалобами матери на слабость, повышение температуры тела до 39,0 С0, повторную рвоту, отказ от еды и питья. Анамнез жизни: ребенок от II беременности, протекавшей с нефропатией в III триместре, II срочных родов со стимуляцией. Масса тела при рождении 3100 г, длина – 50 см. Закричал после отсасывания слизи. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. На естественном вскармливании до 11 мес, прикорм введен с 5 мес. В весе прибавлял нормально, масса тела в 1 год – 10,2 кг. До настоящего времени ничем не болел. Анамнез болезни: ребенок отдыхал в деревне у бабушки, за 2 дня до поступления в стационар у мальчика поднялась температура тела до 39,20С, появилась рвота, частый водянистый стул. В первые сутки заболевания жадно пил, был очень возбужден. Врачом не осматривался, лечения не получал. На вторые сутки болезни рвота участилась, стал отказываться от еды и питья, стул до 12 раз в сутки. Ребенок госпитализирован. При поступлении состояние ребенка тяжелое. Масса тела 9,6 кг. Выражена вялость, сонливость. Глаза «запавшие», «заострившиеся» черты лица. Кожа чистая, бледная, сухая, собирается в складки и медленно расправляется. Губы потрескавшиеся, сухие. Язык «сосочковый», прилипает к шпателю. Во рту вязкая слизь. Пульс и дыхание учащены. Живот вздут. Стул водянистый со слизью и зеленью. Со вчерашнего дня не мочился. Менингеальных и очаговых знаков нет. Общий анализ крови: Hb – 158 г/л, Эр – 4,9х1012/л, ЦП – 0,9, Лейк – 16,3х109/л, п/я – 6%, с/я – 41%, эоз – 1%, лимф – 44%, мон – 8%, СОЭ – 13 мм/ч. Общий анализ мочи: цвет – насыщенно-желтый, отн. плотн. – 1018, белок – следы, глюкоза – нет, эпителий плоский – немного, лейк – 4-5 в п/зр, эр – нет, цилиндры – нет, слизь – немного. Биохимический анализ крови: общий белок – 70 г/л, мочевина – 5,5 ммоль/л, калий – 3,2 ммоль/л, натрий – 152 ммоль/л, кальций иониз. – 1,0 ммоль/л, фосфор – 1,2 ммоль/л, АлАТ – 23 Ед/л, АсАТ – 19 Ед/л, серомукоид – 0,480 ЕД. КОС крови: рСО2 – 32 мм рт.ст., рН = 7,3, BE = -10,0 ммоль/л. Бактериологическое исследование кала: материал взят на исследование. ЗАДАНИЕ: 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Продолжите обследование для подтверждения диагноза. 3. Какие этиологические факторы наиболее часто вызывают подобные патологические процессы у детей раннего возраста? 4. Каковы основные механизмы развития патологического процесса у данного ребенка? 5. Назовите особенности водно-электролитного обмена у детей раннего возраста. 6. Какие исследования наиболее информативны для определения вида и степени дегидратации? 7. Как изменяются показатели гематокрита в зависимости от степени обезвоживания? 8. Какие изменения на ЭКГ отмечаются при гипокалиемии? 9. Для какой фазы обезвоживания характерно развитие субкомпенсированного метаболического ацидоза? 10. Перечислите основные принципы терапии (посиндромно) данного заболевания. 11. Какие Вы знаете способы расчета объема жидкости для проведения регидратации? 12. Каково соотношение глюкозо-солевых растворов, которые используются при вододефицитном (гиперосмолярном) виде обезвоживания? 13. Как проводится коррекция гипокалиемии? |