задачи. ситуационыне задачи. Ситуационные задачи по инфекционным болезням кишечные инфекции задача 1
 Скачать 0.58 Mb.
|
|
ЗАДАЧА 45 Больной К., 42 лет, охотник, заболел остро: температура с ознобом повысилась до 40° С, отмечались резкая головная боль, головокружение, рвота. Госпитализирован в первый день болезни в крайне тяжелом состоянии. Температура 40° С. Больной возбужден, лицо гиперемировано, глаза блестящие, речь невнятная, походка шатающаяся. Кожные покровы влажные, без сыпи. Дыхание везикулярное, сзади прослушиваются единичные мелкопузырчатые, влажные хрипы. При глубоком вдохе отмечается резкая болезненность в правой половине грудной клетки. Тоны сердца глухие. АД 90/60 мм. рт. ст. Пульс слабого наполнения, 120 ударов в минуту. Язык сухой, покрыт густым белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Менингеальные знаки отрицательные. Кашель умеренный, мокрота жидкая светло-розового цвета, кровянистая. Предварительный диагноз. Врачебная тактика. Необходимые лабораторные исследования. ЗАДАЧА 46 Больной, 30 лет, в сентябре во время охоты разделывал тушку ондатры. Через 4 дня внезапно повысилась температура до 39—40°, появился озноб, головная боль, боль в мышцах всего тела, слабость, потливость. Насморка, чихания нет. На 3-й день болезни отметил значительную болезненность в правой подмышечной области и позднее 2 плотных образования величиной с куриное яйцо, чувствительные, подвижные . Кожа над опухолью не изменена. Но через 3 недели от начала болезни кожа стала красной, отечной ипоявился гной молочно-белого цвета, без запаха, напоминающий сливки. Температура на высоких цифрах держалась 8 дней, а затем субфебрильная. Зевчист, язык обложен белым налетом, влажен. Живот мягкий, безболезненный. Селезенка и печень увеличены. Пульс 82 удара в минуту, ритмичен, удовлетворительного наполнения и напряжения, гипотония, тоны сердца приглушены. В легких катаральных явлений не выявлено. Предварительный диагноз. План обследования и лечения больного. Необходимые противоэпидемические мероприятия. ЗАДАЧА 47 Больной, 28 лет, заболел остро в марте. Заболеванию предшествовала работа на обмолоте перезимовавшего в поле стога пшеницы. Почти одновременно заболели еще двое колхозников, занимавшихся обмолотом. Общее состояние средней тяжести, кашель, боль в груди. В легких прослушиваются рассеянные сухие и единичные влажные хрипы. При рентгеноскопии на 5-й день болезни отмечаются увеличенные бронхиальные лимфатические узлы. Какое заболевание следует заподозрить? Какие стороны эпиданамнеза следует уточнить? План лабораторного обследования. Лечение. ЗАДАЧА 48 Больной С., 19 лет, студент, в июне был в туристском походе в районе дельты Волги, где было много комаров. По возвращении домой через 3 дня остро в течение нескольких часов повысилась температура до 38,5- 40°, появились головная боль, головокружение, боли в мышцах и пояснице, потливость. Справа под глазом обнаружил болезненную припухлость, а затем появился пузырек размером с чечевицу, который вскрылся и осталась кратерообразная небольшая язвочка с приподнятыми твердыми краями, мало болезненная, без отека окружающей ткани. На 4-й день болезни появилась значительная болезненность в области правого подчелюстного лимфатического узла. Через день узел увеличился до размеров грецкого ореха, стал плотным, безболезненным, подвижным. Температура все дни до 39°. Печень и селезенка увеличены. Предполагаемый диагноз. Какими лабораторными методами он может быть подтвержден? ЗАДАЧА 49 Больная, 28 лет, заболела две недели назад. Болело горло, на 4-й день болезни отметила опухоль в подчелюстной области. Дней десять лихорадила в пределах 38—39°. В последние дни отмечались субфебрилитет, потливость, общая слабость. В подчелюстной области пальпируется плотный лимфатический узел величиною с небольшое куриное яйцо. На какие стороны эпидемиологического анамнеза следует обратить внимание? Какие лабораторные исследования могут уточнить диагноз? Дифференциальный диагноз. Лечение. ЗАДАЧА 50 Больной Р., 26 лет, во время охоты на зайцев часто пил воду из мелких водоемов. Через 2 дня заболел остро: озноб, высокая температура, одновременно боль в горле при глотании и болезненность шеи справа. Объективно: состояние средней тяжести. Зев нерезко гиперемирован, на правой увеличенной миндалине плотный серовато-желтый налет, снимается с трудом,. Справа увеличены задне-шейные лимфатические узлы до размеров голубиного яйца, безболезненные, подвижные. Температура в пределах 38—39,1° с небольшими ремиссиями. С 9-го дня болезни больной получал стрептомицин внутримышечно, с 13-го дня болезни стала уменьшаться правая миндалина, исчез налет, на миндалине остался значительный дефект ткани (глубокая язва), лимфоузлы оставались еще увеличенными. Предполагаемый диагноз. План обследования больного. ЗАДАЧА 51 Больная П., 20 лет, рабочая совхоза, участвовала в обмолоте лежалой пшеницы, загрязненной выделениями грызунов. Заболевание началось внезапно: многократные познабливания, быстро поднялась температура до 38—39°, головная боль, общая разбитость, разнообразные мышечные боли, головокружение, отсутствие аппетита, боли в загрудинной области и сухой кашель. При осмотре: состояние тяжелое. Гиперемия лица. Небольшая одышка. Зев чист. Живот мягкий, безболезненный. Увеличены печень и селезенка. Пульс ритмичен, 72 удара в минуту, удовлетворительного наполнения, гипотония, тоны сердца глухие. В легких — незначительное укорочение перкуторного тона справа сзади под лопаткой, выслушиваются сухие и влажные хрипы. При рентгенологическом исследовании выявлено увеличение бронхо-пульмональных лимфатических узлов. Предварительный диагноз. План обследования и лечения больного. ЗАДАЧА 52 Больной И., 29 лет, колхозник, проживает в Омской области. Заболел остро 10/V, когда внезапно, с ознобом температура повысилась до 37,9°, появились головная боль, боль в мышцах конечностей и поясницы. На следующий день температура 39,5°, резкая слабость, разбитость, сильные мышечные боли, головокружение, тошнота. Кожа лица и шеи гиперемирована, склеры с инъецированными сосудами. Пульс 88 ударов в 1 минуту. В легких явления диффузного бронхита. С 4-го дня болезни на фоне высокой лихорадки на коже верхних и нижних конечностей появилась петехиальная сыпь. Отмечались кровоточивость десен, явления генгивита. Было повторное носовое кровотечение. Язык обложен, суховат. Живот мягкий, печень слегка увеличена, чувствительна. С 7-го дня болезни литическое снижение температуры с последующим постепенным медленным выздоровлением. О каком заболевании следует думать? Какие лабораторные исследования необходимы для исключения сходных заболеваний? ЗАДАЧА 53 Больная К., 24 лет, инженер, живет в Узбекистане. Заболела 7/Х, когда с ознобом температура повысилась до 39,8°, беспокоили головная боль, мышечные боли в нижних конечностях, пояснице. С первых часов заболевания больная производила впечатление тяжелобольной. Она была крайне вяла, адинамична, стонала из-за сильных мышечных болей. Пульс отставал от температуры. Вскоре появились частые позывы на стул, при этом выделялось небольшое количество слизи с кровью. К концу первых суток заболевания на коже туловища и конечностей появилась обильная петехиальная сыпь и крупные геморрагии размером 3х4 см. 8/Х была повторная кровавая рвота и обильное кишечное кровотечение. 9/Х состояние больной крайне тяжелое. На коже туловища и конечностей масса геморрагической сыпи разного размера. Несмотря на активную гемостатическую терапию повторялась кровавая рвота, продолжалось кишечное кровотечение, присоединилось носовое и маточное кровотечение и больная скончалась. Сформулируйте предположительный диагноз, дайте аргументированное обоснование его. Определите терапевтическую тактику, назовите лечебные препараты. ЗАДАЧА 54 Больной Л., 22 лет, 6/1 приехал с Дальнего Востока. Заболел остро 8/1, когда появилась головная боль, боль в животе и пояснице, температура с ознобом повысилась до 38,9°, была повторная рвота. 10/1 больной был госпитализирован с подозрением на сыпной тиф. При поступлении состояние тяжелое, температура 39,9°, сознание затемнено. Гиперемия кожи лица, шеи. Резкая инъекция сосудов склер. На боковых поверхностях грудной клетки петехиальная сыпь. Пульс 112 ударов в 1 минуту. Тоны сердца приглушены. Язык обложен, суховат. В зеве гиперемия, энантема. Живот мягкий, при пальпации безболезнен. Резко выражен симптом Пастернацкого. Стул задержан. Мочился, мочи мало. Анализ мочи: цвет насыщенно желтый, значительный осадок. Белок—15 % о, лейкоциты 15—20 в п/зр., эритроциты покрывают почти все поле зрения, большое количество крупных вакуолизированных эпителиальных клеток. Обнаружены фибринные цилиндры. Предположительный диагноз. Какие исследования необходимо провести? С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз? Какова терапевтическая тактика? ЗАДАЧА 55 Больной 3., 37 лет, сельскохозяйственный работник, 10/VI прибыл из Крыма. Заболел 12/VI остро — температура с ознобом повысилась до 38,3°, появилась сильная головная боль, боль в мышцах тела, нижних конечностях, пояснице. С 13/VI повторное носовое кровотечение. Госпитализирован 14/VI в тяжелом состоянии с температурой 39,2°. Больной в сознании. Отмечается гиперемия кожи лица и шеи. Единичные элементы геморрагической сыпи на коже туловища и конечностей. На местах инъекции появляются кровоизлияния. Пульс 98 ударов в 1 минуту. Тоны сердца приглушены. Язык обложен. Живот мягкий, безболезнен. Мочеиспускание свободно. Диурез не нарушен. Стул нормальный. Со стороны крови небольшая гипохромная анемия, лейкопения, палочкоядерный сдвиг до 15%, анэозинофилия. В моче небольшое количество белка, единичные эритроциты. Предположительный диагноз. Какими методами лабораторного исследования диагноз может быть подтвержден? Каковы лечебные мероприятия? ЗАДАЧА 56 На станцию скорой помощи поступил вызов к больной, остро заболевшей в 23 часа. Больной 42 года. 10 лет работает сортировщицей шерсти. При расспросе удалось узнать, что легкое недомогание начала отмечать уже вечером предыдущего дня, однако резкое ухудшение наступило лишь на следующий день. Жалуется на высокую температуру тела (39,3°), сильную головную боль, слабость, разбитость, ломящие боли во всем теле. При осмотре: в области правого лучезапястного сустава имеется язва диаметром 2 мм, покрытая черной коркой. Вокруг язвы в виде ожерелья расположены пузырьки, наполненные жидкостью темного цвета, на фоне гиперемии и отека окружающей ткани. При расспросе выяснилось, что небольшое красное болезненное и зудящее пятно больная заметила вчера вечером к концу рабочего дня. Ночью это пятно сильно зудело и больная расчесала его. Температура тела начала повышаться сегодня утром. При пальпации области язвы больная не отмечает болезненности. Увеличены локтевые и подмышечные лимфатические узлы справа. При перкуссии грудной клетки определяется легочный звук, при аускультации — везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, частота пульса—120 в 1 мин, АД — 110/60 мм/ рт. ст. Язык обложен. Живот безболезнен. Печень, селезенка не увеличены. Предполагаемый диагноз. Дифференциальный диагноз. Лечение. ЗАДАЧА 57 В инфекционную больницу доставлена молодая женщина, доярка по профессии. Заболела 3 дня назад. На шее появился зудящий фурункул. Продолжала работать. Общее состояние ухудшилось накануне. Т 38,1°, шея и верхняя часть грудной клетки резко отечны, синюшны. В центре воспалительного очага язвенная поверхность с серозно-геморрагическим отделяемым, безболезненная. Заболевания среди коров в совхозе в течение последнего года не зарегистрированы. Поставлен диагноз сибирской язвы. Согласны ли Вы с диагнозом? Проведите дифференциальный диагноз. ЗАДАЧА 58 В инфекционную больницу поступил больной К., 34 лет, с жалобами на высокую температуру и сильную головную боль. Болен 2-й день. При объективном обследовании найден на руке карбункул, вокруг которого выраженный отек и небольшая пальпаторная болезненность. На обеих руках увеличенные регионарные лимфатические узлы. У больного увеличены печень и селезенка. Из анамнеза выяснено, что живет в местности, где регистрировалась туляремия. Сам больной работает на скотобойне. Предварительный диагноз. Методы обследования. Под наблюдение пациент поступил на 15 день болезни, после того как у двух членов семьи, к тому времени заболевших, был заподозрен, а затем и серологически подтвержден трихинеллез. Личинки трихинелл были обнаружены и в остатках колбасы домашнего приготовления, как потом выяснилось из мяса дикого кабана, которую ели все заболевшие. При поступлении состояние больного оставалось тяжелым. Иммуноферментный анализ с трихинеллезным антигеном дал резко положительный результат (титр 1:12800). Больному был проведен курс лечения минтезолом по 500 мг 3 раза в сутки 10 дней подряд; в течение первых 5 дней он получал также преднизолон, в последующие дни - супрастин в/м, а по окончании специфической терапии - перорально. Уже на второй день лечения отмечено улучшение: температура снизилась до субфебрильной, постепенно уменьшились отеки, боли в мышцах, нормализовалось артериальное давление, исчезли хрипы в легких. В периферической крови нарастала эозинофилия, достигая максимума на 25 день болезни, к моменту завершения специфического лечения. Клиническое выздоровление наступило на 42 день болезни; эозинофилия к этому времени снизилась до 24%. При эпидемиологическом обследовании было установлено, что мясо дикого кабана, из которого была приготовлена колбаса, было куплено на несанкционированном рынке, где мясная продукция не подвергалась ветеринарно-санитарной экспертизе. Личинки трихинелл были обнаружены в остатках колбасы, которую ели все заболевшие. Какие причины обусловили групповую заболеваемость трихинеллезом икакие дополнительные мероприятия необходимо провести? Больной М., 44 лет, поступил с жалобами на общую слабость, снижение работоспособности, постоянные боли в правом подреберье, которые усиливались через 1-2 ч после еды, горечь во рту. Был неоднократно обследован амбулаторно и в стационарных условиях, диагностирован хронический холецистит. Лечение спазмолитиками и желчегонныыми препаратами не привело к улучшению. На основании данных эпидемиологического анамнеза (в течение 2 лет жил в Тюменской области, ел сырую рыбу) больной был направлен в клинику кафедры тропических и паразитарных болезней для обследования на описторхоз. Объективно: общее состояние удовлетворительное, язык обложен белесоватым налетом, печень увеличена на 1,5-2 см, пальпация органа болезненна, особенно в проекции желчного пузыря. Лабораторные данные без существенных отклонений. Холецистография выявила гипокинетический тип дискинезии желчных путей. При пятикратном исследовании кала и однократном дуоденального содержимого яиц гельминтов не обнаружено. В ИФА с описторхозным антигеном получен положительный результат в титре 1:200. На этом основании заподозрена хроническая стадия описторхоза. Больному было проведено лечение азиноксом, после начала которого были обнаружены яйца описторха в дуоденальном содержимом и в фекалиях. Как можно характеризовать данный случай описторхоза? Какие методы лабораторной диагностики необходимо использовать для выявления случаев заболевания описторхозом с низкой интенсивностью инвазии? Больная В., 13 лет, поступила в хирургическое отделение ЦРБ Алтайского края в удовлетворительном состоянии с жалобами на периодически возникающие боли внизу живота справа, снижение аппетита, анальный зуд, отхождение остриц с калом, иногда самостоятельное выползание в большом количестве остриц из анального отверстия (считает себя больной с осени, когда впервые стали беспокоить боли внизу живота справа). В марте следующего года стала жаловаться на приступообразные боли в животе справа, сопровождавшиеся рвотой. Обратилась в поликлинику по месту жительства, диагностирован хронический аппендицит, рекомендована операция, от которой отказалась. В итоге новый приступ аппендицита, в поликлинику не обращалась. В августе поступила для аппендэктомии, которая была произведена. Результаты операции: червеобразный отросток длиной 4 см, утолщен, расширен, при вскрытии отростка в просвете найдено более 100 остриц, заползших в полость отростка и образовавших у основания его пробку. Стенка отростка гиперемирована, имеются кровоизлияния до 0,3 см. Послеоперационный период протекал без осложнений. Из эпидемиологического анамнеза известно: страдает энтеробиозом с раннего детства. В течение последних 2 лет периодически наступало ухудшение состояния, снижался аппетит, появлялись боли в эпигастрии неопределенного характера, чаще после еды, анальный зуд. Лечилась в поликлинике, последний раз подвергалась дегельминтизации в школе. Эпидемиологическое обследование показало, что энтеробиозом поражены все члены семьи. Как характеризовать данный случай энтеробиоза? Какие причины длительности инвазии? Какие мероприятия необходимо проводить с целью оздоровления очагов и профилактики энтеробиоза? В поликлинике установлен диагноз - двусторонняя нижнедолевая пневмония, медикаментозная аллергия. Госпитализирован. При поступлении: состояние удовлетворительное. На коже мелкая, покрывающая все тело сыпь, следы расчесов. Укорочение перкуторного звука в нижних отделах легких с двух сторон. При аускультации: ослабленное дыхание, в базальных отделах обоих легких выслушиваются рассеянные мелкопузырчатые хрипы, справа в VIII сегменте - шум трения плевры. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. эозинофилы - 12%, биохимические показатели без особенностей. Анализ кала на яйца гельминтов при трехкратном исследовании отрицательный. Рентген грудной клетки: в нижних отделах обоих легких инфильтраты, больше справа, усиление легочного рисунка вокруг зоны инфильтрации, утолщение плевры справа. Диагноз - двусторонняя пневмония, медикаментозная аллергия (на основании: эозинофилии, зуда и сыпи). Лечение - отхаркивающие и десенсибилизирующие препараты. Через 3 дня зуд, высыпания и удушье исчезли, уменьшилась одышка, температура 37,3°С. Рентгенограмма легких: полное рассасывание инфильтрата слева, справа - небольшой очаг в VIII сегменте, и по 2 новых очага округлой формы в IV и V сегментах. Рассасывание инфильтратов без приема антибиотиков за 3 дня, «летучесть» инфильтратов и эозинофилия свидетельствовали о симптомокомплексе Леффлера. При уточнении эпидемиологического анамнеза больной сообщил, что ел на даче немытую клубнику, которую выращивал на почве, удобренной осенью фекалиями. Заподозрен аскаридоз. В мокроте обнаружены эозинофилы и личинки аскарид. В кале - паразиты не найдены. Диагноз: миграционная фаза аскаридоза, осложненная пневмонией. Назначены антибиотики. Выписан в удовлетворительном состоянии с нормализацией показателей крови и нормальной рентгенограммой легких. Как характеризовать данный случай аскаридоза? Какие профилактические мероприятия в очагах аскаридоза? Ребенок родился с весом 3570, по неизвестным причинам быстро был переведен на искусственное вскармливание. На 1 неделе жизни появился частый жидкий стул, который объяснили погрешностями в кормлении. На 3 неделе состояние ребенка ухудшилось, в жидком стуле появились кровянистые выделения, противодиареиные средства эффекта не давали. При поступлении в клинику через 1 месяц после рождения ребенок был малоактивен, бледен, масса тела составляла 3650. Еще через неделю у него в фекалиях были обнаружены яйца аскарид. Это гораздо раньше, чем, если бы он заразился обычным | оральным путем (обычно препатентный период длится не менее 2 месяцев). Лечение проведено 3-кратно декарисом в дозе 40 мг в сутки дважды с интервалом в 1 неделю. Отмечен быстрый клинический эффект. Через 1 месяц после окончания лечения яйца аскарид и взрослые особи в фекалиях не были обнаружены. При копрологическом исследовании фекалий матери методом Като выявлены яйца аскарид и власоглава в количестве 16284 и 414 яиц/г, соответственно. За 2 месяца до родов у женщины обнаруживали аскаридоз, но ее не лечили. Каковы эпидемиологические особенности данного случая аскаридоза? |