задачи. Ситуационные задачи 6 курс. Ситуационные задачи по инфекционным болезням кишечные инфекции задача 1
 Скачать 0.58 Mb.
|
|
ЗАДАЧА 38 Больной И., 20 лет, заболел остро, появилась слабость, головная боль, температура повысилась до 38—38,5° и находилась на этих цифрах в течение 5 дней, беспокоили небольшие боли в горле при глотании, отсутствие аппетита, тяжесть в верхней половине, живота. С третьего дня болезни изменился цвет мочи. Состояние средней тяжести, температура тела нормальная. Кожа и склеры желтушные. В зеве — разлитая гиперемия. Заднешейные, подмышечные, паховые лимфатические узлы увеличены до размеров лесного ореха, чувствительны при пальпации. Пульс 70 ударов в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. В легких везикулярное дыхание. Язык влажный, обложен у корня. Живот мягкий, чувствительный при пальпации около пупка. Печень — на 3 см ниже реберного края. Край печени гладкий, набухший. Селезенка — пальпируется небольшой край. Лабораторные данные: билирубин — 65мкмоль/л; сул. титр—1,8; АлАТ —7 ммол/(ч-л). Клинический анализ крови: л. —8,9-109/л, э. — 1%, с —42%, лимф. —12%, м. — 9%, мононуклеары — 31%, СОЭ 15 мм/ч. Посьтавьте диагноз. Назначьте лечение. ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ, ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ Задача 1 Больной К., 30 лет. 10 мая в связи с появлением желтухи поступил в инфекционную больницу с диагнозом гепатит. При поступлении в приемном покое предъявлял жалобы на желтушность и зуд кожных покровов, выраженную общую слабость, головную боль, бессонницу, отсутствие аппетита, тошноту. Из эпиданамнеза установлено, что с 10 марта находился в терапевтическом отделении районной больницы по поводу обострения ревматоидного артрита. В контакте с желтушными больными не был. При осмотре — интенсивная желтушность кожи, склер, следы расчесов в области груди, верхних и нижних конечностей. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, незначительно болезненный при пальпации в правом подреберье. Печень на 1 см выступает из-под края реберной дуги. Пальпируется край селезенки. Температура 37,2 °С. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс — 56 уд/мин, АД — 90/60 мм рт. ст. Мочеиспускание не нарушено. Цвет мочи темный. Ахолия кала. На 3-й день пребывания в стационаре состояние резко ухудшилось: усилилась слабость, появилась рвота с примесью крови, начала уменьшаться в размерах печень, на кожных покровах появилась геморрагическая сыпь. Ваш клинический диагноз? Назовите развившееся осложнение. Задача 2 Больной Е., 18 лет. Поступил в инфекционную больницу с жалобами на желтушность склер, общую слабость, отсутствие аппетита, чувство тяжести в правом подреберье и эпигастрии, темный цвет мочи. Плохое самочувствие отмечает в течение последних 5 дней. Беспокоит повышение температуры до 37,5 °С, плохой аппетит, тошнота, общая слабость, чувство тяжести в эпигастрии. К 5 дню заболевания отметил по-явление темного цвета мочи, желтушность склер, в связи с чем обратился к участковому врачу. Из анамнеза — ранее вирусным гепатитом не болел. Переливания крови, хирургические операции, диагностические манипуляции за последние 6 мес. не проводились. Наркотические препараты не употребляет. При осмотре отмечается легкая желтушность склер и кожи. Печень у края реберной дуги эластичной консистенции, незначительно болезненна при пальпации. Биохимический анализ крови: общий билирубин — 105 мкмоль/л, прямой — 81 мкмоль/л, АлАТ — 8,0 ммоль/л·ч. Ваш предварительный диагноз? Назначьте план обследования и лечения. Профилактика заболевания? Задача 3 Больной С., 36 лет. Оперирован в начале октября 2002 г. по поводу язвенной болезни 12-перстной кишки. До и после операции переливалась кровь. 28.11.02 г. появились боли в суставах, слабость, пропал аппетит. 30.11.02 г. потемнела моча, в связи с чем участковым врачом направлен в инфекционный стационар. При поступлении больной вялый, адинамичный. Температура 37,4 °С. Жалуется на общую слабость, тошноту, рвоту (1–2 раза в день), плохой аппетит. Выраженная желтуха кожных покровов. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень на 2 см выступает из-под края реберной дуги, болезненна. Селезенка не увеличена. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс — 64 уд/мин, АД — 90/60 мм рт. ст. Моча темно-коричневого цвета. Кал ахоличен. Ваш предварительный диагноз? Назначьте план обследования. Профилактика заболевания? Задача 4 У больного хроническим гепатитом методом ИФА в крови обнаружены anti-HAV-IgG положительные, anti-HAV-IgМ отрицательные, НBsAg, методом ПЦР выявлена ДНК HBV. Ваш диагноз? Задача 5 Больной А., 15 лет. Направлен в инфекционный стационар после проведенного клинико-лабораторного обследования в школе в связи со случаем заболевания «желтухой» одноклассника. Жалоб не предъявляет. Считает себя здоровым. Со слов больного, в крови нашли какие-то изменения, что и послужило основанием для направления в стационар. При более детальном опросе выяснилось, что до обследования в течение 7–8 дней мальчик чувствовал себя плохо: беспокоили общая слабость, пониженный аппетит, тошнота, чувство тяжести в правом подреберье. Температуру не измерял. Темной мочи и изменения окраски кала не заметил. При осмотре состояние удовлетворительное. Кожные покровы и склеры обычной окраски. Язык обложен белым налетом. Печень на 1,5 см выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Цвет кала и мочи не изменены. Ваш предварительный диагноз? Какое лабораторное исследование, проведенное в школе, позволило госпитализировать больного? Какие методы лабораторного исследования необходимо провести для постановки окончательного диагноза? Задача 6 Больная М., 25 лет. В течение 5 дней находится на амбулаторном лечении у терапевта по месту жительства по поводу ОРВИ, которая началась с повышения температуры тела до 37,8 °С, общей слабости, головной боли, тошноты, незначительных болей в горле при глотании. Принимала поливитамины, соблюдала амбулаторный режим. Однако самочувствие не улучшалось. К 5 дню заболевания появилась тупая боль в правом подреберье. Заметила изменение цвета мочи. Поставьте предварительный диагноз. Составьте план обследования. Задача 7 В гепатологическое отделение инфекционной больницы направлен призывник, у которого в крови выявляется повышение уровня АлАТ до 2,4 ммоль/л*ч, методом ИФА — anti-HAV-IgG, anti-HCV, в ПЦР — РНК вируса гепатита С. Ваш предположительный диагноз? Задача 8 Больная А., 28 лет, доставлена в инфекционную больницу без сознания. При осмотре — выраженная желтушность кожных покровов. Ощущается «печеночный» запах изо рта. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. При аускультации над легкими везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены. Пульс — 120 уд/мин, ритмичный, слабого наполнения. АД — 110/70 мм рт. ст. Печень и селезенка не пальпируются. При перкуссии нижний край печени определяется на 2 см выше реберной дуги по средне-ключичной линии справа. Корнеальные рефлексы сохранены. Из анамнеза известно, что 3 месяца назад больная перенесла аппендэктомию. За неделю до поступления в стационар лечилась по поводу «простудного заболевания». Предполагаемый Вами диагноз? Тактика дальнейшего ведения больной? Задача 9 Больной А., 50 лет, направлен в клинику инфекционных болезней на 20-й день заболевания из районной больницы. В течение 3 недель беспокоят общая слабость, быстрая утомляемость, тошнота, рвота, отсутствие аппетита, чувство ломоты в суставах. 2 дня назад температура тела повысилась до 37,8 °С, появилось головокружение, боль в области правого подреберья, желтушность склер, темный цвет мочи, участилась рвота, нарастала слабость. При осмотре резко выражена желтушность кожных покровов и склер. В области верхней части грудной клетки имеются единичные петехии. Температура тела 37,8 °С. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены. Пульс — 116 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД — 80/60 мм рт. ст. Язык густо обложен серым налетом, сухой. Живот мягкий, несколько вздут. Нижний край печени определяется на уровне реберной дуги, верхний — на уровне 6-го ребра. Анализ крови: билирубин крови общий — 206,9 мкмоль/л, связанный — 172,7 мкмоль/л, АлАТ — 44,5 ммоль/л*ч, протромбиновый индекс — 40. Ваш предварительный диагноз? Рекомендовать интенсивные терапевтические мероприятия. Задача 10 Больной К., 24 лет. Заболел остро 24.05.: повысилась температура тела до 38 °С, появилась общая слабость, головная боль, тошнота, отсутствие аппетита. На 2 день болезни вызвал участкового терапевта. Выставлен диагноз ОРВИ. Назначена терапия: аспирин, обильное питье, поливитамины. В последующие 3 дня состояние больного не улучшалось: продолжали беспокоить общая слабость, повышение температуры до 38,5 °С, тошнота; постепенно присоединилась рвота и боли в эпигастральной области. К 5 дню заболевания отметил появление темного цвета мочи. Бригадой «скорой помощи» доставлен в приемный покой районной больницы. Ваш предварительный диагноз? Тактика дальнейшего ведения больного. Задача 11 Женщина, 30 лет. Диагноз ко-инфекция ВИЧ+ХГС (анти-HCV+, РНК ВГС+) установлен 8 лет назад. ПИН 11 лет. Анамнез: в течение последнего месяца беспокоила головная боль, слабость, которые усиливались с течением времени. 26.01. появились судороги, расстройство сознания с психоневрологическими симптомами, правосторонний гемипарез. Моторная и сенсорная афазия. Менингеальные симптомы отрицательные. Диагноз: острое нарушение мозгового кровообращения. Орофарингеальный кандидоз. Онихомикоз ногтей стоп. Исследования: ОАК: лейкоциты — 3,4х109 /л, Нв — 97 г/л, э. — 49 %, л. — 24 %, СОЭ — 57 мм/ч. БАК: повышена активность АЛТ до 140 ЕД/л.; ОАМ: эритроциты — 6–8 в поле зрения; рентгенография органов грудной клетки — без патологии. КТ — головного мозга: в левой теменной области определяется зона отека с наличием очагов пониженной плотности — 26 х 27 мм слева, 17 х 16 мм — справа с признаками компрессии тела и передних рогов ле-вого бокового желудочка. В левой височной области: зона пониженной плотности с неровными нечеткими контурами. Предполагаемый диагноз? План дообследования? План эмпирической терапии? Задача 12 Женщина, 28 лет. Диагноз ВИЧ-инфекция установлен 7 лет назад. Жалуется на головную боль, головокружение, слабость, шаткую походку, двоение в глазах, повышение температуры до 39 °С, одышку, боль за грудиной при глотании. Похудела на 15 кг. Получала ко-тримоксазол, флюконазол для профилактики оппортунистических инфекций. Исследования: CD4 — 29 клеток/мкл.; ОАК: Нв — 110 г/л.; в ликворе: цитоз — 18 клеток, лимфоцитов — 52 %, нейтрофилов — 48 %, белок — 0,99 г/л. ПЦР на токсоплазму Гондии — отр.; КТ-головного мозга: огромный очаг в задней черепной ямке. Предполагаемый диагноз? План лечения? Задача 13 Татьяна, 20 лет. ВИЧ-инфекция выявлена 10 лет назад. Уровень CD4 — 220 клеток/мкл. Вирусная нагрузка — 10 000 копий РНК ВИЧ. В общем анализе крови — анемия. Показана ли АРТ? Если показана, то почему? Какую схему терапии можно рекомендовать? Задача 14 Больная К., 35 лет, поступила в стационар в связи с ухудшением самочувствия. Беспокоит слабость, снижение аппетита, тяжесть в правом подреберье, умеренная желтушность кожи и склер, потемнение мочи. Из анамнеза: подобные состояния периодически возникают на протяжении 2 –х лет. При обследовании: гепатоспленомегалия, билирубин - 90 мкмоль\л (за счет прямой фракции), АЛТ 4,0 мкмоль\л, гаммаглобулинемия. На УЗИ - картина, характерная для хронического гепатита. Маркеры вирусных гепатитов В и С отрицательны. Положительны Anti SLA\LP, ANA, SMA,LKM/ Выберите основной лечебный препарат в данной ситуации: Интерферон альфа-2 Эссенциале Легалон Дезинтоксикационная терапия Глюкокортикоиды Задача 15 Больная П.,19 лет, студентка политехнического института поступила в клинику 20.09. в связи с желтухой. Считает себя больной с 13.09. когда появилась субфебрильная температура тела (37,4-37,50С), познабливание, головная боль, стала замечать усталость, вялость, снижение работоспособности на занятиях. Постепенно ухудшился аппетит, появилась тошнота при виде пищевых продуктов. 16.03. один раз была рвота. Больная считала, что она «отравилась» вареной колбасой, купленной в магазине. К врачу не обращалась, так как необходимо было сдавать зачеты. 19.09. заметила потемнение мочи - «как крепкий чай». 20.09. появилась желтушность кожи, и в связи с этим была госпитализирована в инфекционный стационар. Живет с родителями и братом 6 лет. Все здоровы. В институте, где учится, были случаи заболевания желтухой (в других группах). Внутримышечные и внутривенные инъекции в течение последних 6 месяцев отрицает. Операций не было. Объективно: состояние средней тяжести. Температура тела 36,4°С. Вялая, адинамичная, не проявляет интереса к разговору. Сознание ясное. Кожа и склеры интенсивно иктеричны. Инъекции склер не отмечается. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Язык обложен белым налетом, влажный. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, частота сердечных сокращений 68 в мин. АД – 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 2 см ниже реберной дуги, плотно-эластичной консистенции, болезненная при пальпации. Селезенка отчетливо не пальпируется. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз. Укажите показания к госпитализации больной. Составьте план лабораторного обследования больной для верификации диагноза. Назначьте лечение. Укажите вероятный источник и механизмы заражения, пути передачи возбудителя, а также группу инфекционных болезней, к которой относится данный случай. Укажите возможные осложнения. Составьте план противоэпидемических мероприятий в очаге. Задача 16 Больной Э., 28 лет, программист, доставлен в инфекционный стационар в тяжелом состоянии с ярко выраженной желтухой. Больной заторможен, вял, адинамичен, разговаривает с трудом, анамнез рассказать не может, дезориентирован в месте и времени. Со слов сопровождавшей его жены, было установлено, что ее муж заболел постепенно: с 15.10. стал жаловаться, что сильно устает, ничего не может есть из-за тошноты. 16.10. была рвота. 17.10. повысилась температура тела до 39,5°С без каких-либо признаков респираторной инфекции. Высокая температура держалась весь день, а утром следующего дня температура нормализовалась. 20.10. у больного потемнела моча, появилась небольшая желтушность кожи. К врачу не обращался, продолжал ходить на работу с большим трудом. 24.10. жена обратила внимание, что больной сильно пожелтел, «заговаривается», не понимает, где находится. Вызванный врач немедленно госпитализировал больного. Со слов жены муж перенес тяжелую травму брюшной полости и левой ноги (в июне текущего года попал в автокатастрофу). Был оперирован, получал гемотрансфузии. При объективном осмотре: состояние тяжелое, температура тела 37,5°С. Печеночный запах изо рта. Яркая желтуха кожи, склер и слизистых оболочек ротовой полости. На коже имеются множественные петехиальные элементы в области грудной клетки, единичные экхимозы. Сознание помрачено. Отзывается на свое имя, пытается что-то произнести, но речь нечеткая, смазанная. Дезориентирован. Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены. Тахикардия с частотой 126 ударов в мин. АД – 90/ 70 мм рт. ст. Язык густо обложен желтоватым налетом, влажный. Живот вздут, мягкий, безболезненный. Печень пальпируется на уровне реберной дуги. Селезенка у края реберной дуги. В приемном покое однократно была рвота «кофейной гущей». Выделите ведущие синдромы заболевания. Сформулируйте предварительный диагноз Объясните патогенез основных синдромов заболевания Назовите осложнения основного заболевания. Имеется ли необходимость в проведении дифференциального диагноза с другими инфекционными формами, если имеется – то с какими? Укажите к какой группе инфекционных болезней относится данный случай, а также вероятный источник, механизмы заражения и пути передачи возбудителя. Назовите показания к госпитализации больного Наметьте план обследования больного. Составьте план лечения. Перечислите противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции. Имеется ли специфическая профилактика заболевания? Задача 17 При поступлении в больницу больного 30 лет с жалобами на общую слабость, отсутствие аппетита, наличие темной мочи, легкий зуд кожи, выраженной желтушностью склер и кожных покровов и гепатомегалией. Следует предполагать: А. подпеченочную желтуху Б. лептоспироз В. псевдотуберкулез Г. иерсиниоз Д. вирусный гепатит Задача 18 Больная М. 25 лет, лечится у врача по поводу ОРЗ в течение 5 дней. В последние 2 дня температура тела нормальная, однако самочувствие ухудшилось: пропал аппетит, появилась тошнота, наросла слабость, заметила темный цвет мочи. Укажите наиболее вероятный диагноз: А. холецистит Б. вирусный гепатит В. брюшной тиф Г. лептоспироз Д. ГЛПС ЗАДАЧА 19 Больной А., 12 лет, считает себя здоровым, жалоб не предъявляет. Госпитализирован после клинико-лабораторного обследования в школе в связи со случаем заболевания "желтухой" одноклассника. Со слов больного в крови нашли какие-то изменения, что и послужило основанием для направления в стационар. При тщательном опросе выяснилось, что до обследования в течение 7—8 дней мальчик чувствовал себя неважно, была слабость, пониженный аппетит, небольшая боль в "правом боку", 1 раз рвота. Из-за плохого самочувствия перестал играть в футбол. В школу ходил. Температуру не измерял и не ощущал. Темной мочи и изменения окраски кала не видел, желтухи окружающие и родители не замечали. При объективном исследовании состояние больного удовлетворительное, желтухи нет. Пульс 72 уд. в 1 мин, ритмичный. Печень средней плотности на 1,5 см ниже ребер. Селезенка у края ребер. Моча и кал нормальной окраски. Какое лабораторное исследование, проведенное в школе, позволило госпитализировать больного? Какие методы лабораторного исследования необходимо провести для окончательного решения диагноза? Как следует сформулировать и обосновать диагноз? С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз? |