Документ. Ситуационные задачи по оперативной хирургии с топографической анатомией для лечебного факультета
 Скачать 61.33 Kb.
|
|
ЗАДАЧА No 140. Задний фасциально-мышечный футляр голени представлен: поверхностный слой - икроножная, камбаловидная, подошвенная мышцы. Глубокий слой – подколенная мышца, длинный сгибатель пальцев, задняя- большеберцовая, длинный сгибатель первого пальца. Сосудисто-нервный пучок: большеберцовый нерв, задние большеберцовые артерия и вена. Пути распространения гнойного экссудата: вверх - через подколенно- голенный канал в подколенную ямку, вниз - по ходу сосудисто-нервного пучка через медиальный лодыжковый, пяточный каналы в срединное ложе стопы, в переднее ложе- через переднее межкостное отверстие. Разрез в средней трети голени - на 1-2 см от медиального края большеберцовой кости. В нижней трети голени - в стороне от проекционной линии заднего сосудисто-нервного пучка (проксимально - середина подколенной ямки, дистально- середина расстояния между ахиловым сухожилием и медиальной лодыжкой). ЗАДАЧА No 141. На стопе 3 ложа: медиальное, латеральное, срединное. Сосудисто-нервные пучки: латерально- наружные подошвенные нерв, артерия, вена. медиально- внутренние подошвенные нерв, артерия, вена. Пути распространения гноя: 1. Под кожу на подошве; 2. По ходу червеобразных мышц в межпальцевые промежутки тыла стопы и пальцев; 3. По внутрилодыжковому каналу в глубокое мышечное ложе голени; 4. На тыльную поверхность стопы по ходу глубокой подошвенной ветви артерии, отходящей от тыльной артерии стопы; 5. Расплавление межмышечных перегородок и возникновение глубокой разлитой флегмоны стопы; 6. Тендовагинит I пальца, гной может вызвать 57 признаки гнойного артрита голеностопного сустава. Разрезы Делорме: медиальный - средняя треть линии, соединяющей точку между средней и внутренней третью ширины пятки с первым межпальцевым промежутком; латеральный - средняя треть линии соединяющей середину пятки с III межпальцевым промежутком. ЗАДАЧА No 142. На тыл стопы по ходу червеобразных мышц и глубоких артериальных ответвлений подошвенных ветвей, отходящих от тыльной артерии стопы. В заднее ложе голени - через пяточный и внутрилодыжковый каналы по ходу большеберцового нерва и задней большеберцовой артерии и вены. Разрезы Делорме: медиальный - средняя треть линии, соединяющей точку между средней и внутренней третью ширины пятки с первым межпальцевым промежутком; латеральный - средняя треть линии соединяющей середину пятки с III межпальцевым промежутком. ЗАДАЧА No 143. Проекция бедренной артерии (линия Кэна): проксимально- середина паховой связки, дистально- медиальный надмыщелок бедра. Место перевязки артерии : желательно ниже отхождения глубокой артерии бедра. Коллатеральное кровообращение между ветвями глубокой артерии бедра (латерально и медиально огибающих бедренную кость, прободающих 1,2,3,) запирательной, огибающей подвздошную кость поверхностной и глубокой, верхней и нижней ягодичных артерий, снизу - нисходящей артерии колена, ветви подколенной артерии. ЗАДАЧА No 144. Середина подколенной ямки. Послойная топография раны: кожа, подкожно-жировая клетчатка, поверхностная фасция, собственная фасция. Принцип сосудистого шва по Каррелю: накладываются 3 держалки, промежутки между держалками ушивают обвивным сквозным швом за счет шовного материала держалок. ЗАДАЧА No 145. Проекционная линия седалищного нерва: проксимально- точка на границе между внутренней и средней третями линии, проведенной между большим вертелом и седалищным бугром, дистально - середина подколенной ямки. Послойно: кожа, подкожно-жировая клетчатка, поверхностная фасция, собственная фасция. Эпиневральный шов: отсечение краев нерва до появления зернистости и внутриствольного кровотечения, точное сопоставление поперечных срезов нерва, фиксация с помощью 2-4 эпиневральных швов, при 58 затягивании шва во избежание сдавления нервных пучков между концами нерва оставляют расстояние 1 мм. ЗАДАЧА No 146. Поврежден большеберцовый нерв. Проекционная линия: проксимально - середина подколенной ямки; дистально - середина расстояния между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием. ЗАДАЧА No 147. Операция - ампутация по Шарпу. Ампутация стопы на уровне костей плюсны с сохранением мест фиксации сухожилий мышц (передней и задней большеберцовых и длинной малоберцовой мышц). Рана лечится открытым способом с последующей кожной пластикой. Этапы операции при сохранении кожи: разрез и выкраивание тыльного лоскута и очерчивание подошвенного лоскута; перепиливание плюсневых костей; формирование подошвенного лоскута; обработка сосудов, нервов; ушивание раны. ЗАДАЧА No 148. Название «Костнопластическая ампутация» исходит из того, что опил большеберцовой кости закрывается опилом пяточной кости . Этапы: 1. Разрез от нижнего края медиальной лодыжки до нижнего края латеральной лодыжки по тыльной поверхности, затем от конца первого разреза через подошвенную поверхность до медиальной лодыжки; 2. Вскрытие голеностопного сустава; 3. Перепиливание пяточной кости по линии стремяобразного разреза; 4. Перепиливание дистальных концов большеберцовой и малоберцовой костей на уровне основания лодыжек; 5. Перевязка сосудов и обработка нервов (большеберцовые артерия и вена, медиально - большеберцовый нерв), малоберцовая артерия, латерально- поверхностный малоберцовый нерв, передняя большеберцовая артерия и вена, глубокий малоберцовый нерв на тыле стопы; 6. Фиксация пяточной кости к большеберцовой; 7. Ушивание раны. При туберкулезе сустава полость сустава не вскрывается. ЗАДАЧА No 149. Этапы ампутации бедра: 1. Наложение жгута, рассечение кожи, подкожно-жировой клетчатки, поверхностной фасции с выкраиванием двух кожно-фасциальных лоскутов. Длина лоскутов в сумме равна диаметру конечности на уровне ампутации плюс 1/6 диаметра конечности. Длина переднего лоскута равна 2/3, заднего лоскута 1/3. 2. Пересечение мышц; 3. Рассечение надкостницы; 4. Пересечение бедренной кости; 5. Перевязка сосудов в своих влагалищах на уровне 1,5-2 см выше уровня ампутации; 6. Обработка нервов (пересекаются бритвой на расстоянии 5-6 см проксимально от опила кости); 7. 59 Зашивание раны. Сосуды: передний сосудисто-нервный пучок (бедренные артерия, вена, нерв, глубокие бедренные артерия, вена, нерв), медиальный сосудисто-нервный пучок (запирательные артерия, вена, нерв), задний сосудисто- нервный пучок (седалищный нерв и сопровождающая его артерия) ЗАДАЧА No 150. Этапы трехмоментной ампутации бедра по Пирогову; 1. Рассечение кожи, подкожно-жировой клетчатки, поверхностной фасции; 2. Рассечение мышц почти до кости на уровне сократившейся кожи; 3. Повторное рассечение всех мышц (глубоких) до кости на уровне отведенных кверху поверхностных мышц. Необходимо перевязать бедренные артерию и вену, её ветви; обработать седалищный и поверхностные кожные нервы. ЗАДАЧА No 151. Этапы ампутации по Гритти-Шимановскому: 1. Рассечение кожи, подкожно-жировой клетчатки, поверхностной фасции с выкраиванием лоскутов с надколенником, спиливание суставной поверхности надколенника; 2. Рассечение мышц; 3. Рассечение надкостницы; 4. Пересечение бедренной кости; 5. Перевязка сосудов, обработка нерва (нерв пересекают после анестезии выше опила кости на 5-6 см лезвием бритвы; 6. Фиксация надколенника к опилу бедренной кости; 7. Послойное ушивание раны. Модификация Альбрехта - формируется штифт на внутренней поверхности надколенника с диаметром, равным просвету костно-мозгового канала бедренной кости, штифт надколенника вставляется в костно-мозговой канал и фиксируется швами. ЗАДАЧА No 152. Внутренний отломок смещается кверху и кзади (преимущество тяги кивательной мышцы), наружный конец отходит вниз и кпереди (дельтовидная мышца), повреждена подключичная артерия, которая проецируется на середину ключицы. ЗАДАЧА No 153. Произошло повреждение подмышечного нерва отломками, так как данный нерв лежит в области хирургической шейки плеча в поддельтовидном клетчаточном пространстве. 60 ЗАДАЧА No 154. Центральный отломок отведен и ротирован кнаружи (надостная мышца - отводит, подостная и малая круглая - ротирует). Периферический отломок смещен внутрь (приведение) (большая грудная, широкая мышца спины, большая круглая мышцы), может ущемиться подмышечный нерв. ЗАДАЧА No 155. В дельтовидную область через 4-угольное отверстие, в лопаточную область через 3-угольное отверстие, в латеральный треугольник шеи по ходу сосудисто-нервного пучка, на заднюю поверхность плеча по ходу лучевого нерва, на переднюю поверхность плеча по ходу сосудисто-нервного пучка плеча (срединный нерв, плечевая артерия , вена), под большую грудную мышцу. Разрез - по переднему краю роста волос подмышечной ямки или между передней и средней третями ширины подмышечной ямки. ЗАДАЧА No 156. Грудной треугольник соответствует контурам малой грудной мышцы. В грудном треугольнике плечевое сплетение представлено тремя пучками (наружный, внутренний, задний). Поврежден задний пучок, из которого образуется лучевой и подмышечный нервы. ЗАДАЧА No 157. Кровоснабжение за счет лопаточного анастомоза: сверху - из системы подмышечной артерии (поперечная артерия шеи, поперечная артерия лопатки); снизу - из системы подмышечной артерии (артерия,окружающая лопатку, задняя и передняя артерии, окружающие плечевую кость). ЗАДАЧА No 158. Разрез - по переднему краю роста волос подмышечной ямки или между передней и средней третями ширины подмышечной ямки. Подмышечная артерия окружена латерально срединным, кожно-мышечным нервами; медиально - локтевым, внутренним кожным нервами предплечья и плеча; сзади - лучевым и подмышечным нервами. ЗАДАЧА No 159. Сверху: глубокая артерия плеча (средняя и лучевая сообщающиеся артерии), верхняя и нижняя локтевые сообщающиеся артерии; снизу: возвратные (лучевая, межкостная, передняя и задняя локтевые). 61 ЗАДАЧА No 160. Прижатие к кости лучевого нерва в области средней трети плеча. ЗАДАЧА No 161. В первом случае лучевой нерв ущемился отломками плечевой кости, так как в этой области он лежит непосредственно на кости. У второго пострадавшего ущемления нет. На плече два сосудисто-нервных пучка: передний - срединный нерв, плечевая артерия и вена; проекционная линия - от вершины подмышечной впадины до середины локтевой ямки; задний - лучевой нерв, глубокая артерия и вена плеча; проекционная линия - от середины заднего края дельтовидной мышцы вниз по латеральной борозде плеча. ЗАДАЧА No 162. Переднее и заднее фасциально-мышечное ложе плеча. Сосудисто-нервные пучки переднего ложа - плечевая артерия, вена и срединный нерв; заднего ложа - лучевой нерв, глубокая артерия и вена плеча. Флегмоны переднего ложа вскрываются двумя параллельными разрезами по обеим сторонам двуглавой мышцы плеча. Флегмона заднего ложа - двумя разрезами по задней поверхности плеча. ЗАДАЧА No 163. Этапы: 1. Рассечение кожи, подкожно-жировой клетчатки, поверхностной фасции; 2. Рассечение мышц; 3. Рассечение надкостницы; 4. Пересечение кости; 5. Перевязка сосудов; 6. Обработка нерва; 7. Ушивание раны; Длина лоскутов равна диаметру конечности на уровне ампутации плюс 1/6 диаметра. Длина переднего лоскута равна 2/3, заднего лоскута - 1/3. Обрабатывают сосуды: плечевая артерия, глубокая артерия плеча; обрабатывают срединный (спереди), лучевой (сзади), локтевой (медиально) нервы, кожно- мышечный нерв (латерально), кожные нервы: внутренний кожный нерв предплечья и плеча (медиально). ЗАДАЧА No 164. Повреждение локтевого нерва, который лежит в локтевой борозде между медиальным надмыщелком плечевой кости и локтевым отростком локтевой кости. ЗАДАЧА No 165. Вверх - в заднее ложе плеча по ходу лучевого нерва и лучевых артерии и вены, в переднее ложе плеча - по ходу срединного нерва, плечевой артерии и вены. Вниз и латерально - по ходу латерального сосудисто- нервного пучка предплечья (поверхностная ветвь лучевого нерва, лучевые 62 артерия, вена); в медиальную область переднего ложа предплечья предплечья - по ходу локтевых артерии и вены; в переднюю область переднего ложа предплечья - по ходу срединного нерва, в заднее ложе предплечья - через канал супинатора. ЗАДАЧА No 166. Пункция локтевого сустава - вкол между локтевым отростком и наружным надмыщелком плеча над головкой лучевой кости. Верхний заворот сустава пунктируют над верхушкой локтевого отростка вниз и кпереди. Вскрытие локтевого сустава одним или двумя продольными разрезами на середине расстояния между локтевым отростком и латеральным надмыщелком плечевой кости. Разрез по медиальному краю локтевого отростка опасен, так как может быть поврежден локтевой нерв. ЗАДАЧА No 167. Коллатерали сверху - сообщающиеся лучевая и средняя артерии из системы глубокой артерии плеча, сообщающиеся верхняя и нижняя локтевые артерии; снизу - возвратные: лучевая, межкостная, передняя и задняя локтевые артерии. ЗАДАЧА No 168. Повреждены мягкие ткани: кожа, подкожно-жировая клетчатка, фасция, мышцы - сгибатели, поверхностные сосуды: поверхностные вены, снаружи - лучевая артерия и вена, снутри - локтевая артерия и вена; может быть поврежден и срединный нерв. ЗАДАЧА No 169. Переднее (сгибатели и пронирующие мышцы), заднее (разгибатели и супинирующие мышцы), наружное (плече-лучевая мышца и лучевые разгибатели кисти) фасциально-мышечные ложа. Проекция наружного сосудисто-нервного пучка (поверхностная ветвь лучевого нерва, лучевая артерия и вена): проксимально - середина локтевой ямки, дистально - пульсовая точка или 0,5 см кнутри от шиловидного отростка лучевой кости. Проекция внутреннего сосудисто-нервного пучка (локтевая артерия, вена, нерв): проксимально - внутренний надмыщелок плеча, дистально - гороховидная кость. ЗАДАЧА No 170. Повреждение (сдавление) глубокой ветви лучевого нерва. Не повреждена поверхностная ветвь лучевого нерва. 63 ЗАДАЧА No 171. Три канала: 1. Лучевой канал запястья (сухожилие лучевого сгибателя кисти; 2. Локтевой канал запястья (Гюйона) (локтевые артерия, вена, нерв); 3. Срединный канал запястья (9 сухожилий сгибателей - 4 поверхностных, 4 глубоких сгибателей пальцев и длинный сгибатель первого пальца, срединный нерв). Швы сухожилия по Кюнео, Казакову, Розову. ЗАДАЧА No 172. Этапы: 1. Циркулярное рассечение кожи, подкожно- жировой клетчатки, поверхностной фасции; 2. Выделение манжетки; 3. Пересечение мышц (сухожилий); 4. Рассечение надкостницы; 5. Пересечение костей; 6. Перевязка сосудов; 7. Обработка нервов; 8. Ушивание раны. Да, возможно выполнить двупалую кисть, сохранить мышцы: плече-лучевую, пронатор, супинатор, лучевой разгибатель кисти, лучевой сгибатель кисти, локтевой сгибатель кисти. ЗАДАЧА No 173. Через нижнее межкостное отверстие на тыльную поверхность предплечья, по ходу срединного нерва, переднего межкостного сосудисто-нервного пучка на переднюю поверхность предплечья, по ходу запястного канала на ладонную поверхность кисти. Разрезы - на наружной и внутренней поверхностях нижней трети предплечья. Дренаж - между квадратным пронатором и глубоким сгибателем пальцев, длинным сгибателем первого пальца. ЗАДАЧА No 174. Латеральное ложе (ложе мышц возвышения первого пальца), среднее, медиальное (ложе мышц возвышения пятого пальца). Клетчаточные пространства ладони: латеральное, медиальное, срединное (подкожное, подапоневротическое, подсухожильное). Пути распространения гноя: через запястный канал на предплечье, через комиссуральные отверстия в глубокие слои ладони, по ходу червеобразных мышц и сосудов на тыльную поверхность кисти. Разрезы: в области возвышения мышц первого пальца - при флегмонах тенара, в области возвышения пятого пальца - при флегмонах гипотенара. Срединное ложе вскрывается продольным разрезом между проекциями 3-4 пястных костей. Помнить о запретной зоне для хирурга (проксимальная треть возвышения первого пальца). ЗАДАЧА No 175. Над- и подапоневротическая, подсухожильная флегмоны (среднее ложе). Флегмона латерального и медиального футляров ладони. 64 Поверхностная и подфасциальная флегмоны тыла кисти. Повреждена поверхностная ладонная артериальная дуга. ЗАДАЧА No 176. Поврежден срединный нерв, который иннервирует данную мышцу. "Запретная зона" - это место отхождения ветви от срединного нерва к мышцам возвышения первого пальца. Проецируется в медиальной в/з возвышения мышц большого пальца. ЗАДАЧА No 177. Синовиальные сумки ладони: лучевая (включает синовиальное влагалище длинного сгибателя первого пальца). Локтевая (сухожилия пятого пальца и проксимальные отделы сухожилий II,III,IV пальцев). В 10% случаев локтевая и лучевая сумки сообщаются между собой в области клетчаточного пространства Пирогова-Парона. Разрезы - в области возвышения мышц первого и пятого пальцев. Парный разрез (с латеральной и медиальной сторон - в н/3 предплечья) в зоне пространства Пирогова-Парона. ЗАДАЧА No 178. Панариции: внутрикожный, подкожный, тендовагинит II, III, IV пальцев, тендовагинит I,V пальцев, суставной, костный, пандактилит. В области ногтевой фаланги возможен костный панариций, так как фиброзные перемычки в клетчатке идут вертикально от сосочкового слоя кожи к надкостнице. Обезболивание по Оберсту-Лукашевичу и Брауну-Усольцевой. Разрезы парные по середине боковых поверхностей фаланг пальцев, без рассечения в области межфаланговых суставов. ЗАДАЧА No 179. Через запястный канал проходит 9 сухожилий сгибателей (4 поверхностных, 4 глубоких сгибателей пальцев и длинный сгибатель первого пальца) и срединный нерв. Нарушена иннервация мышц возвышения первого пальца за исключением приводящей мышцы первого пальца (локтевой нерв). Шов эпиневральный, сопоставление центрального и периферического концов с диастазом до 1 мм. Срок наложения 3-4 недели - 6 месяцев. ЗАДАЧА No 180. Пути распространения гноя: 1. Через запястный канал - на предплечье; 2. По ходу червеобразных мышц и сосудов - на тыльную поверхность кисти; 3. Через комиссуральные отверстия - в подапоневротическое пространство; 4. В латеральное и медиальное ложа ладони. В подсухожильном пространстве 65 располагаются глубокая ладонная артериальная дуга и глубокие ветви локтевого нерва. ЗАДАЧА No 181. Костный панариций. По ходу свища содержимое выделяется под кожу. Клюшкообразные парные разрезы до кости, дренаж. 66 Кафедра оперативной хирургии с топографической анатомией КрасГМА проводит обучение студентов 3-4 курсов лечебного и педиатрического факультетов, а также студентов 2 курса стоматологического факультета. Наш адрес: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка 1 ж. Тел. 20-14-10. Е-маil: krasmeda@from.ru 67 |