Документ. Ситуационные задачи по оперативной хирургии с топографической анатомией для лечебного факультета
 Скачать 61.33 Kb.
|
|
ЗАДАЧА No 35. Передне-боковой (по парастернальной линии, V ребру до задней подмышечной линии); задне-боковой (по паравертебральной линии на уровне II грудного позвонка, огибая угол лопатки, до передней подмышечной линии); боковой (средняя подмышечная линия делит его пополам в V-VIII межреберьях); ЗАДАЧА No 36. Рану ушивают узловыми швами из толстого кетгута в 3 ряда. Первый ряд швов захватывает плевру, внутреннюю грудную фасцию, надкостницу и межреберные мышцы (плевро-мышечный шов). Второй ряд швов накладывают на поверхностные мышцы и фасцию грудной стенки. Третий ряд швов накладывают на подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, кожу. Пункционно удалить воздух из плевральной полости. ЗАДАЧА No 37. Могут быть повреждены внутренняя грудная артерия, межреберный сосудисто-нервный пучок. После произведения тщательного гемостаза послойно ушивают плевру, внутреннюю грудную фасцию, надкостницу, межреберные мышцы, поверхностные мышцы, поверхностную фасцию, кожу. ЗАДАЧА No 38. При раке легкого сначала обрабатывается легочная вена, затем артерия и бронх для предупреждения распространения раковых клеток через ток крови. ЗАДАЧА No 39. Наложив зажим на сегментарный бронх, можно с помощью гипервентиляции легкого определить границы сегмента (данный сегмент находится в спавшемся состоянии ). При сегментэктомии необходимо обработать 38 сегментарную артерию бронха, реже сегментарную вену, так как чаще межсегментарные вены нужно сохранять. ЗАДАЧА No 40. Пунктируется передне-нижний синус перикарда. Пункция перикарда по Ларрею - место (угол) между мечевидным отростком и присоединением VII ребра к грудине. Перикард образует ещё косой и поперечный синусы. Границы передне-нижнего синуса составляют грудинная и диафрагмальная части перикарда, эпикард верхушки сердца. Границы косого синуса составляют нижняя полая вена, легочные вены, эпикард левого предсердия, перикард, прилежащий к пищеводу. ЗАДАЧА No 41. Тетрада Фалло: 1.Сужение или атрезия легочной артерии; 2.Гипертрофия правого желудочка; 3.Незаращение межжелудочковой перегородки; 4.декстропозиция аорты (отхождение аорты из правого желудочка). ЗАДАЧА No 42. 1. Материал: тонкая, толстая кишка, желудок. 2. Впереди грудины (Ру-Герцен), позади грудины (ретростернальное пространство по Еремееву),через переднее средостение, через заднее средостение, трансплеврально. 3. Конец в конец, конец в бок, бок в бок. ЗАДАЧА No 43. 1. Верхне-срединная лапаротомия; 2. Подготовка участка тощей кишки с сохранением сосудистых аркад; 3. Подготовка тоннеля впереди грудины для проведения кишки; 4. Резекция пищевода; 5. Наложение анастомоза между пищеводом и кишкой; ЗАДАЧА No 44. Отверстия: пищеводное, аортальное, 4-х угольное, нижней полой вены; Слабые места: пояснично-реберные (2), грудинно-реберные (2) треугольники. Щели : между тремя парами ножек поясничного отдела диафрагмы по два справа и слева. ЗАДАЧА No 45. 1. Правое легкое (сверху вниз) - бронх, артерия, вена; 2. Обработка и перевязка: бронх, артерия, вена. 3. Непарной вены. ЗАДАЧА No 46. 5 групп разрезов: 1. продольные, вертикальные; 39 2. косые; 3. угловые; 4. поперечные; 5. комбинированные. При проведении разрезов в надчревной, среднечревной, подчревной областях учитывают расположение лангеровских линий. ЗАДАЧА No 47. Аппендэктомия. Косой разрез между наружной и средней третями линии, соединяющей передне-верхнюю подвздошную ость с пупочным кольцом. 1/3 перпендикулярного разреза - выше этой линии, 2/3 - ниже. Послойно: кожа, подкожно-жировая клетчатка , поверхностная фасция (2 листка), собственная фасция, наружная, внутренняя косая и поперечная мышцы, поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка, париетальная брюшина. ЗАДАЧА No 48. Слабые места: паховая область, внутреннее бедренное кольцо, пупочное кольцо, белая линия живота, запирательное отверстие, поясничная область (треугольник Пти, четырехугольник Лесгафта-Грюнфельда), спигелиева (полулунная) линия. ЗАДАЧА No 49. Послойная топография: кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, предбрюшинная клетчатка, брюшина. Влагалище прямой мышцы ниже пупочного образовано: спереди - тремя листками апоневрозов широких мышц брюшной стенки, сзади - поперечной фасцией. ПЕРЕДНЯЯ БРЮШНАЯ СТЕНКА ЗАДАЧА No 50. Кожа, подкожно-жировая клетчатка, поверхностная фасция, собственная фасция, апоневроз наружной и передний листок внутренней косых мышц живота, прямая мышца живота, задний листок апоневроза внутренней косой и листок апоневроза поперечной мышц живота, поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка, брюшина. ЗАДАЧА No 51. Порто-кава-кавальный анастомоз, верхние поверхностные эпигастральные вены (ветви верхней полой вены), нижняя надчревная вена (ветви нижней полой вены), пупочная вена (портальная система). Застойные явления – в результате сердечной недостаточности и блока в портальной системе. 40 ЗАДАЧА No 52. Свисающими краями внутренней косой и поперечной мышц живота – сверху и пупартовой (паховой) связкой – снизу. Формы: щелевидная, округлая, овальная, треугольная. ЗАДАЧА No 53. Основные элементы: грыжевой мешок, грыжевые ворота, грыжевое содержимое, оболочки грыжевого мешка. Через медиальную паховую ямку (кнутри) и наружное паховое кольцо (кнаружи). ЗАДАЧА No 54. Этапы: оперативный доступ, обработка грыжевого мешка, пластика пахового канала. ЗАДАЧА No 55. Через наружную паховую ямку, внутреннее паховое кольцо, паховый канал, наружное паховое кольцо, в мошонку. Стенки: верхняя – свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота; нижняя – паховая связка; передняя – апоневроз наружной косой мышцы живота; задняя – поперечная фасция. ЗАДАЧА No 56. Разрез выше паховой связки на 2 см по направлению к лонному бугорку. Послойно: кожа, подкожно-жировая клетчатка, поверхностная фасция (2 листка), апоневроз наружной косой мышцы живота (передняя стенка пахового канала). ЗАДАЧА No 57. Первоначально вскрывается грыжевой мешок, фиксируется содержимое турникетом, а затем только рассекается передняя стенка пахового канала и наружное паховое кольцо. ЗАДАЧА No 58. Грыжа всегда косая. У детей паховый канал не вскрывается. Иссекается только проксимальная часть грыжевого мешка (влагалищный отросток брюшины). ЗАДАЧА No 59. Органы: Слепая кишка с червеобразным отростком, сигмовидная кишка, восходящий и нисходящий отделы толстой кишки, мочевой пузырь, женские половые органы (яичник, труба, матка). Особенности грыжесечения - иссекается только часть грыжевого мешка, представленного 41 париетальной брюшиной, сшивается висцеральная брюшина прилежащего к грыжевому мешку органа с остатками удаленной париетальной брюшины, а орган вправляется на прежнее место. ЗАДАЧА No 60. Бедренная грыжа. В отличии от паховой грыжи, располагается под паховой связкой, меньших размеров, не опускается в мошонку. ЗАДАЧА No 61. Через сосудистую лакуну, редко через мышечную (грыжи Гессельбахера). Стенки бедренного канала: передняя - верхний серповидный край широкой фасции бедра; латеральная - бедренная вена; задне-медиальная - подвздошно-гребешковая фасция. Стенки внутреннего бедренного кольца: спереди - паховая связка; сзади - гребешковая (куперовская) связка; снаружи – лакунарная (жимбернатова) связка; снутри - влагалище бедренной вены; со стороны брюшной полости - поперечная фасция живота. Наружное бедренное кольцо - овальная ямка (hiatus saphenus) ограничено листками поверхностного листка собственной фасции бедра (fascia lata). ЗАДАЧА No 62. Запирательная артерия отходит от нижней эпигастральной (надчревной) и располагается позади паховой связки (снизу, сверху). Может повреждаться при расширении раны и вызывать сильное кровотечение. ЗАДАЧА No 63. Этапы: 1. Оперативный доступ (продольный, поперечный, овальный); 2. Обработка грыжевого мешка (выделение, вскрытие грыжевого мешка, вправление содержимого грыжевого мешка в брюшную полость, прошивание и перевязка шейки, пересечение и удаление грыжевого мешка; 3. Пластика пупочного кольца. ЗАДАЧА No 64. Сквозные щелевидные промежутки по ходу белой линии живота. Этапы операции: 1. Оперативный доступ; 2. Обработка грыжевого мешка; 3. Пластика грыжевых ворот (швы на щелевидные промежутки белой линии живота. ЗАДАЧА No 65. Слабые места: 1. Треугольник Пти над гребнем подвздошной кости (справа и слева); 2. Четырехугольник Лесгафта-Грюнфельда под XII ребром 42 (справа и слева). Этапы: 1. Оперативный доступ (разрез); 2. Обработка грыжевого мешка; 3. Укрепление слабых мест путем наложения швов. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ ЗАДАЧА No 66. Нарушено кровообращение в области селезеночного изгиба поперечной ободочной кишки, нисходящего отдела ободочной, сигмовидной и проксимального отдела прямой кишки. Границы: проксимально-селезеночный угол поперечной ободочной кишки, дистально - проксимальный отдел прямой кишки. ЗАДАЧА No 67. Содержимое желудка попало в сальниковую сумку . Внутрибрюшные доступы: 1. Через желудочно-ободочную связку; 2. Через брыжейку поперечной ободочной кишки; 3. Через стенку малого сальника. В данном случае имелась сплошная желудочно-поджелудочная связка, которая разделила сальниковую сумку на две изолированные полости (преддверие и собственно полость). ЗАДАЧА No 68. Инфекция распространилась по правому боковому каналу. Левый боковой канал не сообщается с верхним этажом брюшной полости из-за наличия диафрагмально-поперечноободочной связки в области селезеночного угла поперечной ободочной кишки, поэтому абсцесс возник справа. ЗАДАЧА No 69. Прежде необходимо осмотреть верхнюю брыжеечную артерию в правом брыжеечном синусе и нижнюю брыжеечную артерию в левом брыжеечном синусе. ЗАДАЧА No 70. Удаляется дополнительно 50 см кишки (30 см проксимально и 20 см дистально). Этапы: 1. Лапаротомия; 2. Мобилизация кишки; 3. Резекция кишки; 4. Наложение анастомоза. Виды анастомозов: конец в конец; бок в бок; конец в бок. Порядок наложения кишечных швов: 1. Серозно-мышечный (Ламбер); 2. Сквозной (Жоли); 3. Сквозной (Шмидена); 4. Серозно-мышечный (Ламбера); 43 ЗАДАЧА No 71. Паллиативная операция - гастростомия. Виды: трубчатый и губовидный свищ. Этапы операции: по Витцелю: 1. Верхняя срединная лапаротомия; 2. Вшивание трубки в области передней стенки желудка (конец трубки обращен к выходному отделу желудка); 3. Наложение кисетного шва в области отверстия желудка, через которое вводится трубка в желудок; 4. Фиксация стенки желудка к брюшной стенке и выведение трубки наружу; 5. Ушивание операционной раны. ЗАДАЧА No 72. Операции – гастроэнтероанастомозы: передний (на короткой петле), задний (на длинной петле с дополнительными межкишечным анастомозом по Брауну). Порядок наложения швов: 1. Шов Ламбера; 2. Шов Жоли; 3. Шов Шмидена; 4. Шов Ламбера. ЗАДАЧА No 73. Этапы: 1. Лапаротомия; 2. Мобилизация кишки; 3. Резекция кишки; 4. Наложение анастомоза "конец в конец". Порядок наложения швов: 1. Шов Ламбера; 2.Шов Жоли; 3. Шов Шмидена; 4. Шов Ламбера; 5. Шов Ламбера; 6. Шов Ламбера. ЗАДАЧА No 74. Блок в портальной системе, который приводит к расширению и разрыву вен пищевода. В области брюшного отдела пищевода существует порто-кавальный анастомоз. ЗАДАЧА No 75. Необходимо перевязать подвздошно-толстокишечную артерию. Анастомоз "конец в бок". Порядок наложения швов: 1. Шов Ламбера; 2.Шов Жоли; 3. Шов Шмидена; 4. Шов Ламбера; 5. Шов Ламбера. ЗАДАЧА No 76. Типичная операция по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера. Этапы: 1. Лапаротомия; 2. Мобилизация желудка; 3. Перевязка левой желудочной артерии; 4. Выведение тощей кишки в верхний этаж; 5. Резекция 12-перстной кишки и обработка культи; 6. Резекция желудка; 7. Наложение желудочного-кишечного анастомоза"конец в бок"; 8. Зашивание раны. ЗАДАЧА No 77. 1. Собственная печеночная артерия, воротная вена; 2. Расположены в печеночно-12-перстной связке; 3. Сдавление сосудов в печеночно- 12-перстной связке путем проведения пальца через сальниковое отверстие или 44 путем сдавления печеночной ткани; 4. П-образные швы, шов Кузнецова-Пенского, шов Жордано, шов Брегадзе, шов Оппеля и другие. ЗАДАЧА No 78. В основу сегментарного строения печени по Куино положено деление триады Глиссона внутри печени. Триада Глиссона-общий желчный проток, воротная вена, собственная печеночная артерия, расположены в печеночно-двенадцатиперстной связке. Сегменты с диафрагмальной поверхности: 78126543 Сегменты с висцеральной поверхности: 6543712 ЗАДАЧА No 79. 12-перстная кишка, тощая кишка, подвздошная кишка, слепая с червеобразным отростком, восходящий отдел и часть поперечной ободочной кишки. ЗАДАЧА No 80. Левый брыжеечный синус, полость малого таза, правый и левый боковые каналы, печеночная сумка. ЗАДАЧА No 81. Повреждена внебрюшинная часть восходящего или нисходящего отдела толстой кишки. ЗАДАЧА No 82. Срединный разрез - от середины расстояния между мечевидным отростком и пупочным кольцом до середины расстояния между пупком и лонным сочленением, обходя пупочное кольцо слева. Правый боковой канал образован восходящим отделом толстой кишки и передне-боковой стенкой живота. Правый брыжеечный синус образован восходящим отделом толстой кишки (снаружи), поперечной ободочной кишкой и её брыжейкой (сверху), брыжейкой тонкой кишки (медиально). Повреждена верхняя брыжеечная артерия, гематома в забрюшинном пространстве. ЗАДАЧА No 83. Ране необходимо придать поперечное направление. Зашить рану . Первый ряд - сквозной шов, поверх него- два ряда серозно-мышечных швов (Ламбер). 45 ЗАДАЧА No 84. Варианты расположения червеобразного отростка: по отношению к основанию отростка - вверх (подпеченочно), вниз (тазовое), кнаружи (латеральное), кнутри (медиальное), позади слепой кишки (ретроцекальное), забрюшинно (ретроперитонеальное). Ретроградная аппендэктомия: в отличии от обычной аппендэктомии выделение отростка начинается от основания. ЗАДАЧА No 85. Воротная вена образуется при слиянии селезеночной и верхней брыжеечной вен, иногда в образовании участвует и нижняя брыжеечная вена. Воротная вена лежит в печеночно-12-перстной связке глубже общего желчного протока (справа) и собственной желчной артерии (слева). ЗАДАЧА No 86. Внутрибрюшные доступы: через желудочно-ободочную связку, брыжейку поперечной ободочной кишки, малый сальник, сверху - чревный ствол, снизу - верхнебрыжеечные сосуды. ЗАДАЧА No 87. Холецистостомия . Виды операций на желчном пузыре: холецистостомия, холецистотомия, холецистэктомия, различные виды анастомозов. Проекция желчного пузыря на переднюю брюшную стенку - место пересечения с реберной дугой линии, идущей от верхней левой подвздошной ости через пупочное кольцо или парастернальной линии с горизонтальной линией, соединяющей края Х ребер. Оперативный доступ по Федорову, Кохеру. Этапы холецистостомии: 1. Лапаротомия; 2. Обследование желчного пузыря; 3. Пункция желчного пузыря; 4. Вскрытие желчного пузыря; 5. Формирование свища (губовидного, трубчатого); 6. Зашивание раны. ЗАДАЧА No 88. Холецистэктомия от дна и от шейки. Этапы операции: 1. Лапаротомия; 2. Обследование желчного пузыря; 3. Пункция желчного пузыря; 4. Выведение через рану желчного пузыря с помощью зажима Люэра; 5. Разрез серозной оболочки пузыря в виде розетки и выделение его; 6. Перевязка пузырной артерии; 7. Перевязка и пересечение пузырного протока; 8. Удаление желчного пузыря; 9. Дренаж и зашивание раны. Границы треугольника Кало : справа - пузырный проток; слева - общий печеночный проток; сверху - пузырная артерия. Треугольник Кало используется для отыскания пузырной артерии. 46 ЗАДАЧА No 89. Желчевыводящие пути: правый и левый печеночные протоки, общий печеночный , пузырный, общий желчный проток. На задней поверхности нисходящего отдела 12-перстной кишки на большом сосочке открывается общий желчный проток чаще вместе с панкреатическим протоком. ЗАДАЧА No 90. Отделы 12-перстной кишки: верхний горизонтальный, нисходящий, нижний горизонтальный, восходящий. Интраперитонеально расположен верхний горизонтальный отдел, мезоперитонеально и забрюшинно – нисходящий, нижний горизонтальный и восходящий отделы. Синтопия 12- перстной кишки: сверху и спереди - печень и желчный пузырь; снизу - поперечная ободочная кишка, тонкая кишка и ее брыжейка; спереди – поперечная ободочная кишка; сзади - ворота правой почки; латерально и спереди - печеночный изгиб поперечной ободочной кишки; медиально - головка поджелудочной железы. ЗАДАЧА No 91. Забрюшинное пространство. Разрез Кохера - 6-10 см кнаружи на 1 см от 12-перстной кишки. Для мобилизации 3,4 отдела кишки пересекается верхняя дуоденальная складка и отделяется mesocolon (по Клерману). ЗАДАЧА No 92. Правый, левый печеночные, общий печеночный проток, пузырный проток, общий желчный проток. Холецистодуоденостомия, холецистогастростомия, холецистоеюностомия, холедоходуоденостомия и другие. ЗАДАЧА No 93. Оперативный доступ: косой разрез параллельно левому реберному краю или торако-абдоминальный. Селезеночные сосуды-артерии и вены перевязать и пересечь ближе к воротам селезенки. ЗАДАЧА No 94. Ваготомии: тотальная, селективная, проксимальная селективная. В клинике применяется селективная, проксимальная селективная ваготомия. При ней сохраняется нерв Латарже, иннервирующий антральный отдел желудка. ЗАДАЧА No 95. Противоестественный проход. Кровоснабжается за счет сигмовидных артерий (3-4). Одноствольная, двухствольная, одномоментная, двухмоментная операция по Майдлю. 47 Этапы операции: 1. Лапаротомия косым разрезом в левой подвздошной области; 2. Подшивание брюшины к коже в области раны; 3. Выведение сигмовидной кишки с наложением швов между приводящим и отводящим коленами у брыжеечного края; 4. Фиксация кишки к брюшине и коже в области ран; 5. Рассечение поперечным разрезом кишки от одного края до другого. ЗАДАЧА No 96. Методики: Бильрот-I - анастомоз между желудком и 12- перстной кишкой "конец в конец"; Бильрот-II - анастомоз между желудком и тощей кишкой "конец в бок"; Порядок наложения швов: 1. серозно-мышечный (Ламбера); 2. сквозной (Жоли); 3. сквозной (Шмидена); 4. серозно-мышечный (Ламбера); |