Документ. Ситуационные задачи по оперативной хирургии с топографической анатомией для лечебного факультета
 Скачать 61.33 Kb.
|
|
ЗАДАЧА No 97. От верхней трети прямой кишки в систему воротной вены. От остальных отделов – в систему нижней полой вены. В области верхнего отдела прямой кишки имеется порто-кавальный анастомоз. Расширение вен прямой кишки (геморрой) возник вследствие блока в системе воротной вены (цирроз печени). ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО ЗАДАЧА No 98. Пиелотомия. Передняя и задняя пиелотомия. Оперативный доступ по Федорову. Этапы операции: 1. Оперативный доступ; 2. Выведение почки в рану; 3. Наложение двух держалок на лоханку; 4. Вскрытие лоханки продольным разрезом; 5. Ревизия лоханки, мочеточника; 6. Ушивание лоханки кетгутом, не прошивая слизистой оболочки; 7. Ушивание операционной раны. ЗАДАЧА No 99. 12-перстная кишка, поджелудочная железа, почка, мочеточник. Внебрюшинные (вертикальный - Симона, горизонтальный - Пеана, косые - Федорова, Бергмана-Израэля). ЗАДАЧА No 100. Доступ по Бергману-Израэлю: разрез по биссектрисе угла, образованного 12 ребром и мышцей - выпрямителем спины. Послойно: кожа, подкожно-жировая клетчатка, поверхностная фасция, собственная фасция, широкая мышца спины и наружная косая мышца живота, задняя нижняя зубчатая мышца, внутренняя косая, поперечная мышцы живота, квадратная мышца поясницы, внутрибрюшная фасция, собственная клетчатка забрюшинного 48 пространства, забрюшинная фасция (пред- и позадипочечная), жировая капсула, фиброзная капсула почки. ЗАДАЧА No 101. Четырехугольник Лесгафта-Грюнфельда. Образован: сверху - задняя нижняя зубчатая мышца, сверху и латерально- 12 ребро, снизу - верхний край внутренней косой мышцы живота, медиально - мышца разгибатель спины. Пространство прикрыто широкой мышцей спины. Треугольник Пти. Границы: снизу - гребень подвздошной кости, сверху и медиально - край широкой мышцы спины, сверху и латерально - край наружной косой мышцы живота. ЗАДАЧА No 102. Доступ по Федорову: послойно - кожа, подкожно-жировая клетчатка, поверхностная фасция, собственная фасция, широкая мышца спины, наружная косая мышца живота, сверху - задняя нижняя зубчатая мышца, медиально - грудинно-поясничная фасция, мышца - выпрямитель спины, латерально - внутренняя косая, поперечная мышцы живота, внутрибрюшная фасция, собственная клетчатка забрюшинного пространства. Рассекают капсулы почки: наружную, жировую, фиброзную. ЗАДАЧА No 103. Этапы операции: 1. Оперативный доступ по Федорову; 2. Выведение почки в рану; 3. Обработка сосудов и удаление почки; 4. Введение дренажей; 5. Ушивание операционной раны. Ножка почки представлена почечными артерией и веной, лоханкой или мочеточником. Артерия, вена, мочеточник. Установка дренажей в околопочечную, собственную забрюшинную и подкожную клетчатки. ЗАДАЧА No 104. Положение больного на здоровом боку, на валике. Точки вкола - вершина угла, образованного 12 ребром и мышцей- выпрямителем спины. Направление - перпендикулярно поверхности кожи. Три слоя клетчатки: собственная забрюшиная клетчатка, околопочечная, околокишечная. ЗАДАЧА No 105. Используется мышечный лоскут из большой поясничной мыцы, который проводится в субкапсулярный тоннель, конец лоскута перекидывается через XII ребро. Способ Гораша, Федорова, Пытеля, Лопаткина. 49 ЗАДАЧА No 106. По количеству почек - одна, две, три, четыре. По форме - L- образная, S-образная, подковообразные, галетообразные. По месту расположения - тазовое, подвздошное, внутрибрюшное, блуждающая почка. ЗАДАЧА No 107. Синтопия правой почки: сверху - надпочечник, печень; снизу - печеночный изгиб поперечной ободочной кишки, спереди снутри - 12- перстная кишка. При заболеваниях 12-перстной кишки могут вовлекаться мочевыводящие пути почки. ЗАДАЧА No 108. Почка имеет 5 сегментов: верхушечный, передне-верхний, передне-средний, передне-нижний, залоханочный. В основу положено деление почечной артерии. Операция - сегментэктомия. Швы П-образные. ЗАДАЧА No 109. Брюшная и тазовая части. Отделы брюшной части: суженная, поясничная, подвздошная. Отделы тазовой части: собственная тазовая, надпузырная, внутристеночная. Места сужения: при переходе из лоханки, при переходе в малый таз, внутристеночное (в стенке мочевого пузыря). Шов узловой кетгутом, без прошивания слизистой оболочки. В широкой связке матки к мочеточнику прилежат параметральная клетчатка, маточная артерия и притоки маточной вены, лимфатические узлы. ЗАДАЧА No 110. Брыжеечные синусы (правый и левый). Гематома забрюшинная в правом брыжеечном синусе, внутрибрюшинная в правом боковом канале при повреждении верхней брыжечной артерии; в левом брыжеечном синусе, боковом канале при повреждении нижней брыжеечной артерии. Ветви брюшного отдела аорты: нижняя диафрагмальная, чревный ствол, средняя надпочечниковая, верхняя брыжеечная, почечные, поясничные (4), яичковая (яичниковая), нижняя брыжеечная. ТАЗ ЗАДАЧА No 111. Две безымянные (подвздошная, лонная, седалищная), крестец и копчик. Мышцы: внутренняя запирательная, грушевидная, поясничная; Связки: крестцово-подвздошные, крестцово-остистые, крестцово-бугровые. 50 Чаще страдает передний отдел. Кости таза имеют диплоэтическое вещество, в котором располагаются артериально-венозные "озера". Кровотечения при переломах костей таза - по типу паренхиматозных. Внутритазовая блокада : новокаин вводится (250-300 мл) на 1 см кнутри от передней верхней подвздошной оси на глубину 12-14 см ориентируясь по ходу внутренней поверхности крыла подвздошной кости. ЗАДАЧА No 112. Сообщается с забрюшинным пространством, передней брюшной стенкой, с околоорганной клетчаткой. Пристеночные клетчаточные пространства (4): 2 боковых, позадипрямокишечное, предпузырное. Разрезы передней брюшной стенки внебрюшинные: продольные (по Напалкову), поперечные (по Федорову). Контрапертуры по Буяльскому-МакУортеру - разрезы 7-8 см на внутренней поверхности бедра и ниже на 2 см параллельно пахово- бедренной складке. Тупо раслаиваются мышцы (приводящие) и проводится корнцанг через толщу наружной и внутренней запирательных мышц. ЗАДАЧА No 113. Воспаление параметрия (околоматочной клетчатки). Висцеральные клетчаточные пространства: околоматочное, околопузырное, околопрямокишечное, околопростатическое. Пути распространения гноя: из полости малого таза в забрюшинное пространство, через над- и подгрушевидные пространства в ягодичную область, седалищно-прямокишечную ямку. Разрезы по Пирогову - продольно и выше на 2 см паховой связки. Контрапертуры по Куприянову (в области мочеполовой диафрагмы – между седалищно-пещеристой и луковично-пещеристой мышцами), Старкову-Крайзельбурду (в области седалищно-прямокишечной ямки, прижимаясь к седалищному бугру с медиальной стороны через мышцу, поднимающую анальный отдел прямой кишки). ЗАДАЧА No 114. Около- и позадипрямокишечная клетчатка. Разрезы полуовальные на 2 см по бокам от ануса. Гной распространяется в прямокишечно- седалищную ямку, ягодичное клетчаточное пространство (под большую ягодичную мышцу) и через подгрушевидное отверстие в полость малого таза. ЗАДАЧА No 115. При входе в полость малого таза мочеточник лежит спереди маточной артерии, на уровне шейки матки маточная артерия лежит впереди мочеточника. Близкое расположение данных образований может привести при операциях на матке к повреждению мочеточника. 51 Оперативные доступы: нижняя срединная лапаротомия, разрез Пфаненштиля; интерилиакальный разрез Черни; Влагалищные: передняя и задняя кольпотомии. ЗАДАЧА No 116. В заднем дугласовом пространстве (прямокишечно- маточное пространство). Пункция через задний свод влагалища. Брюшина покрывает ректо-сигмоидный отдел прямой кишки, матку с придатками дно мочевого пузыря. Внутритазовая фасция, спускаясь вниз, покрывает сверху и сзади мышцу, поднимающую анальный отдел прямой кишки, спереди - глубокую поперечную мышцу промежности. Эта же фасция образует парные связки, идущие от кресца к лонному сочленению (кресцово-прямокишечные, прямокишечно-маточные, пузырно-маточные, лобково-пузырные). ЗАДАЧА No 117. Тазовая диафрагма - мышца, поднимающая задний проход (подвздошно-копчиковая, лобково-копчиковая, копчиковая, наружный сфинктер прямой кишки). Мочеполовая диафрагма - глубокая поперечная мышца промежности, два листка фасции, две связки (поперечная связка промежности, дуговая лонная связка). Повреждены элементы тазовой и мочеполовой диафрагмы. ЗАДАЧА No 118. Этажи: брюшинный, подбрюшинный, подкожный. Опасность распространения гнойных, мочевых затеков в висцеральные и пристеночные клетчаточные пространства таза, в клетчатку забрюшинного пространства. ЗАДАЧА No 119. Увеличенная в размерах матка прижала запирательный нерв к внутренней поверхности костей таза в области запирательного канала. ЗАДАЧА No 120. Этапы: 1. Нижняя срединная лапаротомия; 2. Выведение из брюшной полости маточной трубы с яичником; 3. Наложение двух зажимов на маточный конец трубы и воронкотазовую связку; 4. Осушение брюшной полости; 5. Клиновидная резекция маточного отдела трубы и пересечение связок яичника; 6. Наложение зажима на широкую связку матки и удаление трубы; 7. Перитонизация культи трубы круглой связкой матки; 8. Ушивание операционной раны. Необходимо перевязать в области угла матки ветви маточных артерий и яичниковую артерию в воронкотазовой связке. 52 ЗАДАЧА No 121. Место введения новокаина при проведении пудендальной блокады - на середине расстояния между седалищным бугром и анусом на глубину 3-4 см. Инфекция из прямокишечно-седалищной ямки по ходу срамного сосудисто-нервного пучка может попасть в область глубокого ягодичного клетчаточного пространства и через подгрушевидное отверстие в полость малого таза. ЗАДАЧА No 122. Этапы: 1. Внебрюшинный срединный разрез передней брюшной стенки ; 2. Обнажение мочевого пызыря как можно выше; 3. Наложение двух держалок на стенку мочевого пузыря; 4. Вскрытие мочевого пузыря; 5. Удаление инородного тела; 6. Ушивание операционной раны мочевого пузыря двухрядным швом без прошивания слизистой оболочки. ЗАДАЧА No 123. По срединной линии на 2 см выше лонного сочленения, строго перпендикулярно поверхности кожи. Послойно: кожа, подкожно-жировая клетчатка, поверхностная фасция, собственная фасция, белая линия живота, поперечная фасция, париетальная предпузырная клетчатка, предпузырная фасция, висцеральная предпузырная клетчатка, мочевой пузырь. При высоком расположении мочевого пузыря существует опасность повреждения брюшины. Предстательная железа пальпируется через переднюю стенку прямой кишки. ЗАДАЧА No 124. Отделы: предстательный, перепончатый, луковичный, пещеристый, в головке полового члена. Катетеризация производится мягким или металлическим катетером с учетом изгибов канала. ЗАДАЧА No 125. Операции по Винкельману, Бергману. Этапы операции по Винкельману: разрез выше паховой складки до корня мошонки. 1. Разрез кожи, мясистой оболочки; 2. Выведение яичка в рану; 3. Рассечение собственной оболочки; 4. Выворачивание яичка и сшивание листков влагалищной оболочки с противоположной стороны яичка; 5. Помещение яичка в мошонку; 6. Зашивание раны. Послойно: кожа, мясистая оболочка, наружная фасция семенного канатика, мышца, поднимающая яичко, внутренняя фасция семенного канатика, собственная оболочка, яичко. Водянка яичка не возникает вновь по причине 53 ликвидации во время операции замкнутой серозной полости и всасывания жидкости мясистой оболочкой яичка. ЗАДАЧА No 126. Отводящие лимфатические сосуды матки, придатков матки образуют единую лимфатическую систему с сосудами мочевого пузыря и прямой кишки. Заканчиваются сосуды в узлах, расположенных по ходу подвздошной артерии и в области бифуркации аорты и нижней полой вены. ВЕРХНЯЯ И НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТИ ЗАДАЧА No 127. Поверхностный листок ягодичной фасции отдает отростки в большую ягодичную мышцу, в результате чего мышцы представлены отдельными изолируемыми мышечными пучками. Воспалительный процесс имеет характер ограниченных инфильтратов. Мышцы расположены в три слоя. 1 слой - большая ягодичная мышца, верхняя часть средней ягодичной мышцы; 2 слой - средняя ягодичная, грушевидная, близнецовые мышцы, внутренняя запирательная, квадратная мышцы; 3 слой - малая ягодичная, наружная запирательная мышцы. Иннервация и кровоснабжение - за счет верхнего и нижнего ягодичных сосудисто-нервных пучков. ЗАДАЧА No 128. Флегмона располагается между большой ягодичной мышцей и мышцами глубокого слоя . Пути распространения : через большое седалищное отверстие - в полость таза; через малое седалищное отверстие - в седалищно-прямокишечную ямку; по ходу седалищного нерва - на заднюю поверхность бедра; по ходу ветвей запирательной артерии - в медиальный фасциально-мышечный футляр бедра. Разрез проводится вдоль волокон мышц от верхней задней ости подвздошной кости до большого вертела. ЗАДАЧА No 129. Глубокие флегмоны бедра: подфасциальные межмышечные, параоссальные, паравазальные, параневральные. Пути распространения: через сосудистую лакуну в полость таза; через бедренно-подколенный канал в подколенную ямку; по ходу сосудов бедренной артерии в медиальное и заднее ложа бедра. Разрезы по наружному и внутреннему краям прямой мышцы бедра. ЗАДАЧА No 130. Повреждены бедренные артерия и вена, которые располагаются в бедренно-подколенном канале где артерия лежит впереди вены. 54 Канал имеет три стенки: сзади - большая приводящая мышца, спереди - внутренняя широкая мышца бедра, медиально - фиброзная пластинка. По ходу этого канала сообщается передняя поверхность бедра с подколенной ямкой. ЗАДАЧА No 131. Повреждена бедренная артерия. Под пупартовой связкой располагаются мышечная и сосудистая лакуны. Через мышечную лакуну выходят подвздошно-поясничная мышца и бедренный нерв; через сосудистую лакуну выходят бедренные артерия и вена. ЗАДАЧА No 132. Заднее фасциально-мышечное ложе представлено двухглавой мышцей бедра, полусухожильной и полуперепончатой мышцами. По ходу седалищного нерва гнойный экссудат может распространяться вверх - в ягодичное глубокое пространство и полость таза, вниз - в подколенную ямку. Разрез с учетом проекционной линии седалищного нерва (от середины расстояния между седалищным бугром и большим вертелом к середине подколенной ямки), отступя в левую сторону на 2 см. ЗАДАЧА No 133. Внутреннее фасциально-мышечное ложе бедра представлено приводящими мышцами бедра (короткая, длинная, большая приводящая мышца, нежная, гребешковая мышцы). Фасциально-мышечные ложа бедра - переднее (разгибатели), заднее (сгибатели), внутреннее (приводящие). Разрез - кнутри на 2 см от проекции бедренной артерии (середина паховой связки - проксимально, медиальный надмыщелок бедра - дистально). ЗАДАЧА No 134. Гнойник располагается на внутренней поверхности бедра в области малого вертела бедренной кости, где прикрепляется подвздошно- поясничная мышца. Возможный путь распространения гнойного экссудата по футляру подвздошно-поясничной мышцы во внутреннее фасциально-мышечное ложе бедра, затек под прямую головку четырехглавой мышцы бедра. ЗАДАЧА No 135. В области коленного сустава располагаются сумки: надчашечная, предчашечная (подкожная, подфасциальная, подсухожильная), подчашечная (поверхностная, глубокая). Надчашечная подсухожильная сумка в 85% сообщается с передне-верхним синовиальным заворотом, следовательно, инфекция из сумки могла попасть в полость сустава. Суставная (синовиальная) капсула коленного сустава образует 9 заворотов синовиальной оболочки: передне- 55 верхний (срединный), передне-верхний (наружный, внутренний), передне-нижний (наружный, внутренний), задне-верхний (наружный, внутренний), задне-нижний (наружный, внутренний). Точки пункции: снаружи - у верхнего края надколенника и у середины надколенника с наружной и внутренней поверхностей. ЗАДАЧА No 136. Разрезы парапателлярные, по Текстору. Этапы резекции коленного сустава: 1. Подковообразный разрез (по Текстору) от медиального до латерального надмыщелков через бугристость большеберцовой кости с рассечением мягких тканей и собственной связки надколенника; 2. Отсепарование лоскута кверху и пересечение связок сустава; 3. Удаление суставной поверхности надколенника, а при его поражении - удаление полностью; 4. Удаление сумки сустава; 5. Опил суставных поверхностей бедренной и большеберцовой костей на уровне мыщелков; 6. Сближение и фиксация концов костей с помощью швов. Укладывание надколенника и фиксация на уровне линии соприкосновения 2 костей; 7. Сшивание собственных связок надколенника; 8. Швы на кожу, гипсовая повязка. Резекция коленного сустава по Корневу проводится без вскрытия полости коленного сустава. При данной операции возможно повреждение подколенной артерии, которая фиксирована сзади к сумке коленного сустава. ЗАДАЧА No 137. Пути распространения гноя из подколенной ямки: 1. Вверх – в заднее фасциально-мышечное ложе бедра по ходу седалищного нерва; 2. В переднее фасциально-мышечное ложе бедра через бедренно- подколенный канал по ходу подколенных сосудов; 3. В глубокое фасциальное пространство голени по ходу большеберцового нерва и задних большеберцовых сосудов; 4. В переднее ложе разгибателей по ходу передней большеберцовой артерии и общего малоберцового нерва; 5. По ходу сухожилия 2-х главой мышцы бедра на наружную сторону коленного сустава и нижнюю треть бедра; 6. По ходу подколенной мышцы в пространство между камбаловидной и икроножной мышцами; 7. Между глубоким листком фасции голени и камбаловидной мышцей; 8. Под поверхностный листок собственной фасции голени; Топография сосудисто-нервного пучка сзади наперед: большеберцовый нерв, подколенная вена и подколенная артерия (НеВА). Разрез вертикальный околосрединный подколенной ямки или S-образный. 56 ЗАДАЧА No 138. Рана расположена внизу и латерально в подколенной ямке. Поврежден общий малоберцовый нерв. ЗАДАЧА No 139. Фасциально-мышечные футляры голени: передний (разгибатели), задний (сгибатели), латеральный. Сосудисто-нервные пучки фасциальных лож: переднего - глубокий малоберцовый нерв, передние большеберцовые артерия и вена; заднего - большеберцовый нерв, задние большеберцовые артерия и вена; латерального- малоберцовые артерия и вена, поверхностный малоберцовый нерв. Разрез - с учетом проекции передней большеберцовой артерии - от середины расстояния между головкой малоберцовой кости и бугристостью большеберцовой кости (проксимально) до середины расстояния между лодыжками на тыльной поверхности стопы (дистально). |