История Болезни(Пульпит). История Болезни Клиническая стоматология. Снилс ххх ххх ххх хх
 Скачать 30.53 Kb.
|
|
История Болезни Подготовила: Штанкова Мария Александровна Студентка 3 группы 5 курса Стоматологического факультета Фамилия Имя Отчество: Зборовский Владимир Афанасьевич Пол: М Дата рождения: 04.03.1953 (68 лет) СНИЛС: ХХХ – ХХХ – ХХХ ХХ Адрес регистрации: г. Иваново, ул. Любимова, д.5а, кв. 17 Фактический адрес места жительства: г. Иваново, ул. Любимова, д.5а, кв. 36 Телефон: +7 *** *** ** ** Электронная почта: – – – – – – – – – Документ, удостоверяющий личность: Страховая организация: Полис: Категория льготы(Код) Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств: ПОЛУЧЕНО (Да, нет):__Да____ Дата: 14.09.2020 г. Диагноз: Жалобы: болезненность десны при жевании, нарушение жевания, кровоточивость десен при потреблении пищи и чистке зубов, подвижность протеза на верхней челюсти застревание пищи, эстетический дефект. Аллергологический анамнез: отмечает аллергию на малину. Перенесенные и сопутствующие заболевания: ОРВИ, грипп, ветряная оспа в 4 года. Заболевания сердечно - сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и других органов и систем отрицает. Инфекционные заболевания, гепатиты, ВИЧ, сифилис отрицает. Принимаемые лекарственные препараты: Лекарственные препараты не принимает. Развитие настоящего заболевания: Впервые были удалены зубы 26, 25 в возрасте 26 лет (причина удаления - кариес и его осложнения), затем зуб 14 – выбит, а 44, 45 – удалены стоматологом (по причине спортивной травмы) – в 34 года. На зубы 46 – 43, а также 24-27 были поставлены металлокерамические мостовидные протезы. В 38 лет были удалены зубы 18, 28, 38, 48. В 44 года были последовательно удалены зубы 37, 36, 34 (причина - кариес и его осложнения) и в 45 – мост на зубах 46-43(из-за болевых ощущений под ним), которые были заменены бюгельным протезом на нижнюю челюсть. В 49 лет были удалены зубы 33 и 43 (по причине патологической подвижности). В 50 бюгельный протез был скорректирован относительно удаленных зубов. В 56 лет были удалены зубы 46, 47, 42-32 и 35 по причине подвижности и был сделан полный съемный протез нижней челюсти. В 60 (8 лет назад) были удалены зубы 16, 15, 24 в связи с кариесом и его осложнениями сопровождаемые подвижностью. Тогда же был сделан комбинированный консольный мостовидный протез на верхнюю челюсть из металлоплатика. Внешний осмотр: Состояние спокойное, речь внятная, конституция тела нормостеническая. Походка и осанка в норме. Лицо овальной формы, симметричное. Кожные покровы чистые, без патологических изменений, тургор нормальный, цвет бледно-розовый. При улыбке верхние фронтальные зубы обнажаются на треть клинической высоты. Л\у не пальпируются, безболезненны. Состояние красной каймы губ: цвет бледно-розовый, умеренно увлажнены, отсутствие патологических элементов. Степень открывания рта свободная. Характер движений нижней челюсти плавный, равномерный, без смещений. Пальпация височно-нижнечелюстного сустава безболезненная. Характер движений головок нижней челюсти - плавный, синхронный, без смещений. Пальпация жевательной мышцы безболезненна, гипертонус отсутствует. Височная мышца при пальпации также безболезненна, гипертонус отсутствует. Производилась также пальпация крыловидных мышц - безболезненна. При аускультации посторонних звуков в ВНЧС выявить не удалось. Состояние СО преддверия и полости рта пациента: Преддверие полости рта в норме – 7 мм. Состояние слизистой оболочки преддверия: умеренно увлажнена, бледно-розового цвета, слизистая оболочка десны нижней челюсти бледно-розового цвета умеренно увлажнена, верхней челюсти – красного цвета, гиперемирована и отечна. Индекс SBI - 4. Пародонтальные карманы 2-4мм у зубов 17, 22, 23 и 27. Зубные камни присутствуют, присутствует мягкий зубной налет. Проба Шиллера-Писарева: положительная (темнобурая). Язык нормальных размеров, слизистая оболочка языка бледно-розовая, умеренно увлажнена. Осмотр на онкопатологию: видимой онкопатологии не обнаружено. При пальпации: Равномерная атрофия альвеолярного отростка нижней челюсти, первого типа по Келлеру, 1 тип слизистой оболочки по Суппле, альвеолярные отростки - прямоугольной формы. Зубная формула:
Прикус: ортогнатический Индекс гигиены: 1,8 (Неудовлетворительная) Индекс КПУ: 27 (Очень высокая интенсивность) Предварительный диагноз: Хронический пародонтит зубов 17, 22, 23, 27, Кариес зубов 11 и 21, Кариес корня зуба(цемента) – 12 и 13. Данные рентгеновских, лабораторных исследований: ОПТГ: 18 – отсутствует, 17 – под коронкой, краевое прилегание нарушено, кариозная полость на дистальной контактной стороне 5 класса по Блэку, корневые каналы запломбированы: медиальный и дистальный щечные – до верхушки корня, небный – частично запломбирован, периапикальные изменения отсутствуют, неравномерная атрофия АО – до верхушки корня с дистальной стороны(7мм), до 1/5 корня с медиальной(6мм); 16-14 – отсутствуют, изменения в структуре кости отсутствуют, равномерная атрофия АО(3,5мм); 13 – под коронкой, краевое прилегание нарушено, кариозная полость в верхней трети корня с дистальной стороны, сообщающаяся с полостью зуба, кариозная полость с медиальной стороны 5 класс по Блэку, корневой канал запломбирован до верхушки корня, периапикальные изменения отсутствуют, равномерная атрофия АО 1/3 корня (4мм); 12 – под коронкой, краевое прилегание нарушено, кариозная полость в верхней трети корня с дистальной стороны, корневой канал запломбирован до верхушки корня, периапикальные изменения отсутствуют, равномерная атрофия АО ½ корня(4мм); 11 – под коронкой, краевое прилегание нарушено, кариозная полость с медиальной стороны 5 класс по Блэку, корневой канал запломбирован до верхушки корня, периапикальные изменения отсутствуют, равномерная атрофия АО ½ корня(4мм); 21 – под коронкой, краевое прилегание не нарушено, кариозная полость фронтальной стороны 5 класс по Блэку, корневой канал частично запломбирован, периапикальные изменения отсутствуют, неравномерная атрофия АО 2/3 корня(4,5мм) с медиальной стороны и ¾ - с дистальной(5мм); 22 – под коронкой, краевое прилегание не нарушено, корневой канал частично запломбирован, расширение периодонтальной щели 1-1,5мм, неравномерная атрофия АО 2/3 корня(5мм) с медиальной стороны и ¾ - с дистальной(5,5мм) 23 – под коронкой, краевое прилегание не нарушено, кариозная полость дистальной стороны 5 класс по Блэку, корневой канал запломбировандо верхушки корня, расширение периодонтальной щели 1,5-2мм, неравномерная атрофия АО 2/3 корня(4,5мм) с медиальной стороны и 1/2 - с дистальной(5мм) 24-26 – отсутствуют, присутствуют изменения в структуре костной ткани(лизис?), равномерная атрофия АО(3,5мм); 27 – под коронкой, краевое прилегание нарушено, медиальный и дистальный щечные корневые каналы запломбированы до верхушки корня, присутствуют периапикальные изменения в структуре костной ткани, равномерная атрофия АО(6мм); 28 – отсутствует; 38-48 – отсутствуют, изменения в структуре кости отсутствуют, равномерная атрофия АО(0,5-1мм). Диагноз: К05.30 зубов 22, 23, 27 – хронический локализованный пародонтит средней степени тяжести; К02.1 зубов 17, 13, 11, 21, 23 – кариес дентина; К02.2 зубов 13, 12 – кариес цемента; План лечения: Лечение пародонтита: проведение антибиотикотерапии и противовоспалительной терапии пародонтита; Удаление зубов 17, 13-23 и 27 и мостовидных протезы верхней челюсти; Коррекция альвеолярного отростка – синус лифтинг и остеосинтез на верхней челюсти; Протезирование верхней челюсти съемным протезом на 4 имплантах. Лечение: 14.09.2020 Заполнение карты исследования пародонта, анамнестической анкеты. Инстилляция пародонтальных карманов Хлоргексидином 0,02%. Аппликация карманов мазью «МетрогилДента профессиональный» на 20 минут. Назначено: метронидазол 0,25 (по 1 табл. на прием в течение 5 дней), линкомицин (по 0,5 2 раза в день в течение 10 дней), кларитин 10мг (по 1 табл на прием в течение 7 дней), поливитамины Витрум (по 1 табл на прием в течение 2 месяцев), диета с пониженным содержанием рафинированных углеводов. Явка 21.09.2020 21.09.2020 Жалобы: пациентом отмечается улучшение Объективно: слизистая десны слабо отечна, не кровоточит. Определяется уменьшение подвижности зубов. Лечение: проведена профессиональная гигиена полости рта. Под инфильтрационной анестезией (Lidocaini 0,02%, 3 мл с правой стороны, 3 мл - с левой) удалены зубы 17, 13-23 и 27. Назначен повторный осмотр на 28.10.2020 для дальнейшего синуслифтинга. 28.10.2020 Жалобы: нет Объективно: десна на мете удаления срослась, рубцов нет. Форма альвеолярного отростка в районе 17-11 – усеченного конуса, 21-27 – уплощенная. Слизистая 1 класс по Суппле. Рентгенологическое исследование: ОПТГ- консолидация лунок полная Диагноз: К08.2 – неравномерная атрофия альвеолярного отростка. Лечение: Синуслифтинг и протезирование. Назначены дополнительные анализы. Явка 30.10.2020 30.10.2020 Проведены предварительные дополнительные анализы для проведения синуслифтинга. Назначена дата синуслифтинга. Прописан курс Амоксициллина на 01, 02, и 03 ноября. (три дня до операции) Явка 04.11.2020 04.11.2020 Проведен синуслифтинг. Создан функциональный временный пластинчатый протез. Явка 06.12.2020 06.03.2021 Объективно: Заживление десны прошло хорошо. Рентгенологическое исследование: Кость верхней челюсти пригодна для имплантации. Лечение: Снятие слепка и создание индивидуальной оттискной ложки для верхней челюсти. Припасовка индивидуальной ложки. Определение Центрального соотношения челюстей физиологическим методом для определения правильного положения нижней челюсти по отношению к верхней в трех плоскостях (вертикальной, сагиттальной и трансверзальной). Выбор цвета, размера и формы искусственных зубов. Моделирование будущего протеза. Явка 07.03.2021 07.03.2021 Постановка скуловых имплантов для 16, 26 – общая длина 45 + 6 мм, 4 мм в диаметре. Постановка внутричелюстных имплантов в районе зубов 13 и 23 14 мм в длинну и 4 мм в диаметре. Явка 10.09.2021 10.09.2021 Рентгенологическое исследование: Импланты полностью интегрировали в кость. Оттискным модулем снят оттиск с верхней челюсти. Поставлены формирователи десны. Изготовление рабочей модели. Явка 02.10.2021 02.10.2021 Снятие формирователей десны, фиксация и припасовка рабочей(временного протеза) модели. Снятие оттисков для постоянного протеза. Явка 10.10.2021 10.10.2021 Постановка постоянного протеза, фиксация, припасовка, шлифовка. Пациент жалоб не предъявляет. Назначено контрольное посещение через полгода. Рекомендована замена конструкции через 8 лет. |