Холостова Социальная работа с пожилыми людьми. Социальная работа с пожилыми людьми

• Название: Социальная работа с пожилыми людьми
• Анкор: Холостова Социальная работа с пожилыми людьми.doc
• Дата: 15.09.2017
• Размер: 1.51 Mb.
• Имя файла: Холостова Социальная работа с пожилыми людьми.doc
• Тип: Учебное пособие; #8516
• страница: 14 из 16

Глава IV.

Возрастающий риск зависимости в преклонном возрасте и проблемы длительного ухода за рубежом

Хорошо известно, что число людей преклонного возраста растет, в то время как население в целом в Европе продолжает оставаться стабильным, а в ближайшем будущем прогнозируется его уменьшение. Большинство европейских стран (кроме, возможно, южных) имеет более долгий процесс старения и, следовательно, более долгую историю развития политики в отношении пожилых людей.

Однако до недавнего времени лишь несколько стран имели четко определенную политику в области длительного ухода (хотя пенсии по старости появились еще при Бисмарке свыше 100 лет назад). Часто в случае необходимости лечение в больнице продлевалось, чтобы обеспечить длительный уход. Дома престарелых предоставляли кров тем больным и бедным людям, чьи семьи не могли им этого дать. Те семьи, которые осуществляли уход, делали это без обращения в социальные службы (предоставление временного ухода, помощь на дому, доставка продуктов на дом). Социальная политика в отношении престарелых была нацелена в первую очередь на поддержание дохода лиц преклонного возраста, а затем на минимальное обеспечение жильем и стандартное лечение, и только недавно обратили внимание на длительный уход, поскольку демографический рост создал новый контингент. Пенсии и услуги здравоохранения были давно утвердившимися институтами 60-х годов, когда многие страны впервые сконцентрировали внимание на необходимости длительного ухода. Еще в 80-е годы эта проблема не привлекала много внимания.

В 90-х годах этот вопрос был основательно представлен в повестках дня различных конференций и подобных мероприятий, связанных с социальной политикой.

Направления в организации длительного ухода

В последние годы прояснился в большей или меньшей степени ряд направлений в вопросах длительного ухода в большинстве стран, поскольку они адаптировались к растущим требованиям по уходу. Ожидается, что они будут продолжаться и в будущем до достижения нового баланса услуг.

Во-первых, нет сомнений в том, что палаты длительного пребывания в обычных больницах не являются соответствующим местом для длительного ухода. Большая эффективность в использовании койкоместа при экстренной госпитализации, которая была определена с помощью новой хирургической технологии, была достигнута за счет сокращения больничных мест длительного пребывания, а не вследствие тяжелых психиатрических условий. Больницы оказались среди самых дорогих форм длительного ухода. В этой области социальные и фискальные приоритеты удачно совпали.

Во-вторых, продолжалось увеличение числа мест в частных клиниках как альтернатива услугам, предоставляемым в больнице. Эти учреждения также стали более специализированными, помогая возрастающему числу престарелых и больных. Были усовершенствованы системы предварительной оценки, позволившие направлять менее нуждающихся в другие службы, а системы компенсации расходов отразили большую степень дифференциации услуг по уходу, предоставляемых на дому.

В третьих, традиционные дома для престарелых, обеспечивающие социальный уход за людьми с меньшей недееспособностью, численно сокращаются; в некоторых странах к 2001 году почти полностью отказались от такого вида обслуживания. Оно заменяются такими услугами, как центры дневного и временного ухода, которые дают возможность престарелым людям оставаться в своих собственных домах. Жилищные условия улучшаются и становятся более приспособленными для поддержания менее недееспособных престарелых людей с частичной помощью со стороны членов семьи и служб. Даже неспецифические технологии, такие как стиральные машины, телефоны и т.п., внесли свой вклад в этот процесс, в то время как более нацеленные технологии, к примеру, системы тревожной сигнализации, соединенные с центрами ухода на дому, становятся широко используемыми в некоторых странах. Системы тревожной сигнализации уменьшают риск ночной кражи со взломом или пожара и являются в настоящее время обычной домашней предосторожностью, и, вероятно, использование сигнализации для уменьшения рисков получения травм или невнимательного отношения к престарелым станет обычным делом. Для тех же, у кого развивается слабоумие и кого оставлять дома одних — большой риск, наиболее предпочтительным становится создание небольших общежитий на 5—6 человек, чем размещение в крупных учреждениях, где, как показал опыт, состояние у слабоумных быстро ухудшается.

Несмотря на то, что инфраструктура поддерживающих служб выросла, преждевременные надежды на то, что эти службы смогут взять на себя значительное число недееспособных престарелых из дорогих частных домов по уходу, уменьшились во многих странах. Хотя и была подтверждена эффективность создания новых служб, особенно вне-больничных, полная замена стационарного обслуживания на обслуживание по уходу за престарелыми оказалась возможной лишь в немногих случаях (см.: Kemper et al., 1987; Weissert et al., 1988; Fine and Thomson, 1995).

Существует ряд причин для такого вывода. Во-первых, имеется гораздо больше недееспособных людей преклонного возраста, проживающих в общине и предпочитающих получать обслуживание на дому, а не в домах престарелых. Во-вторых, уход за ними осуществляется в большинстве случаев кем-то из членов семьи в течение 24 часов, в отличие от формального обслуживания. Поддержка семей престарелых людей в настоящее время уже достаточно распространена, и маловероятно, что ее можно будет увеличить. Действительно, одним из наиболее положительных результатов, обнаруженных при обслуживании на дому, была поддержка семьи, которая до этого получала только формальную помощь. В большинстве стран обоснованием преимущества обслуживания пожилых людей на дому, по сравнению с обслуживанием в домах престарелых, служит то, что большему числу людей можно предложить лучшее обслуживание за одну и ту же определенную итоговую величину затрат.

Далее, опыт длительного ухода показал, что поступление в дома престарелых происходит не после долгого периода снижения жизненной активности, а в результате травмы или болезни, за которой следует срок пребывания в больнице для получения стационарного ухода. Таким образом, имело место много случаев поступления в дома престарелых из больницы, а не из коммуны (места постоянного проживания). Это подсказало службам здравоохранения взять в большей степени на вооружение послестационарный уход и реабилитацию как полезное средство по перенесению на более поздний срок устройства человека в стационарное учреждение по сравнению с простыми социальными услугами по месту жительства. В большинстве стран такие услуги здравоохранения пока не признаны приоритетными, возможно, потому, что продолжительное существование модели старения представляет процесс медленного и неизбежного ухудшения ситуации. Их потенциал предотвращения социальных и фискальных расходов может оказаться значительным.

В настоящее время многие страны имеют лучшее представление о типе инфраструктуры социальных услуг, который потребуется обществу с большим числом престарелых людей, о возможностях и ограничениях таких услуг. Достигнуто значительное взаимопонимание по поводу сценария развития услуг, названных выше. Однако остаются существенные и пока нерешенные разногласия по такому сложному вопросу, как: кто будет платить?

Проблемы ухода в семье

Возможно ли значительную часть потребностей в уходе переложить на сами семьи престарелых, поощряя их возросшие усилия, тем самым уменьшая расходы на социальное страхование или доходы от налогов? Иногда предполагается, что раньше в семьях больше ухаживали за престарелыми и что частью проблемы является "отказ" от семейной поддержки. Хотя безусловно верно то, что разные поколения хотят жить отдельно — это является вопросом выбора тех, кого это касается (Sundstrom, 1994). Однако тезис о "золотом возрасте" ухода в семье не поддерживается. В начале века было гораздо меньше слабых и немощных престарелых, за которыми ухаживало значительно большее число взрослых детей. Если что-то случается, то семья сейчас, возможно, оказывает столько же ухода, сколько и раньше, но другими путями. После измерения в часах прямого ухода и времени, посвященного наблюдению, стало очевидно, что большая часть помощи, которую получили немощные престарелые, проживающие вне учреждений по уходу за престарелыми, была оказана членами семьи. Это, без сомнения, самое важное "обслуживание", получаемое немощными престарелыми, хотя оно оказывается людьми, которые в большинстве своем не подготовлены (в обычном смысле) и, как правило, оно не оплачивается. Формальные услуги домашних помощников и посещений на дому были бы в большинстве своем недостаточными для поддержания престарелых в их собственных домах без такого регулярного источника помощи. Объем и цена такого неформального ухода за престарелыми теперь понимаются более широко, чем раньше, что обосновано в ряде исследований, проведенных в различных в странах (см. Jani-Le Bris. 1993; Kendig et al., 1992; ОЭСР 1994, Глава 1; ОЭСР 1996, Глава 5).

В большинстве исследований подчеркивается, что само присутствие одного основного лица, оказывающего уход, является зачастую самым важным фактором в поддержке престарелого человека. Это лицо, оказывающее "первичный уход", может быть названо по-разному: как самое непосредственное контактное лицо для престарелого; как лицо, посвящающее уходу наибольшее количество часов в неделю; как лицо, выступающее в качестве организатора всего "пакетного" ухода, привлекая других лиц, оказывающих либо неформальные услуги (например, ремонт дома и другие работы по дому), либо специальные услуги в случае необходимости. Лицо, оказывающее первичный уход, в большинстве случаев является членом семьи, а не нанятым работником одной из служб по уходу за престарелыми.

В Австралии, Новой Зеландии и в США, например, исследования показали, что лица, оказывающие первичный уход за немощными престарелыми, приблизительно в 3/4 случаев являются членами семьи, проживающими совместно. В Японии — свыше 80% лиц являются членами семьи, проживающими в одном доме. В некоторых других странах, например, в северных странах, Германии, Великобритании, хотя члены семьи, проживающие совместно, остаются единственной самой большой категорией лиц, оказывающей первичный уход, члены семьи, проживающие отдельно, также играют значительную роль. Ни в одной стране не было обнаружено, чтобы лица, нанятые для оказания ухода, оказались лицами, оказывающими первичный уход для большинства немощных престарелых людей, проживающих в собственных домах, хотя в Дании, где имеется наиболее развитая сеть услуг формального ухода, эта пропорция достигает 44%.

Количественную важность членов семьи, оказывающих уход, для показателей благополучия можно продемонстрировать с помощью подробных исследований, проведенных в трех странах:

▸ во Франции было установлено, что 90% ухода, получаемого наиболее зависимыми престарелыми, проживающими вне учреждений, осуществляют неформальные лица. Только один из десяти человек этой группы получает услуги на дому от официальных служб (Bouget andTartarin, 1990);

▸ в Швеции, одной из самых богатых на такие услуги стран, установлено, что неформальный уход составляет 2/3 всего ухода, получаемого престарелыми у себя дома. Однако в то время как неформальный уход составил более 80% получаемого ухода теми, кто проживает с другими членами семьи, формальные услуги оказывались 3/4 престарелым, проживающим отдельно (Tomstam, 1992);

▸ в Великобритании национальное исследование, проводимое в 1986 году, охватило б миллионов взрослого населения; один из десяти человек оказывал какой-либо вид ухода престарелым или инвалидам. Около 1 миллиона человек отдавали по крайней мере 20 часов в неделю уходу за престарелыми. Вклад от всех б миллионов неформально оказывающих услуги в 1986 году оценивался в 2,4 миллиарда английских фунтов (3,9 млрд. американских долларов) за услуги, что в пять раз превышало общие затраты на длительный уход правительства, местной администрации и благотворительных фондов (Green, 1986; Sinclair, 1990; Evandrou et al., 1990).

В будущем в небольших по размеру семьях и при более многочисленном количестве немощных престарелых трудно представить, что будет увеличение неформального ухода; действительно, основной вопрос состоит в том, как лучше поддерживать тот неформальный уход, который уже оказывается. Существуют обоснованные расценки по уходу, учитывающие затраченное время, напряжение и другие факторы. Смысл состоит в том, что услуги должны быть организованы таким образом, чтобы быть дополнением к семейному уходу, и необходимо рассматривать людей, оказывающих основной -уход, как клиентов со своими собственными правами.

Направления в финансировании длительного

ухода

Системы благосостояния во многих странах прошли последовательно ряд различных путей в адаптации к растущим требованиям по оказанию длительного ухода. Они начинали с полисных страховых структур, которые отражали различные национальные мировоззрения и превратились в разнообразные прессы, сдерживающие рост числа и ожиданий престарелых и их семей. Вследствие таких различий в развитии довольно трудно кратко описать пути образования служб длительного ухода в этих странах. Невозможно классифицировать существующие национальные системы небольшим числом "моделей" финансирования. Обычно присутствует какая-то комбинация методов финансирования в организации вышеописанных услуг длительного ухода за престарелыми. В этом разделе эти методы рассматриваются с целью показать, как может различаться вклад (или потенциальный вклад) социального обеспечения в разных странах.

Можно сделать одно большое разграничение между теми странами, которые осуществляют финансирование своих больничных услуг через систему обязательного медицинского страхования, и теми, которые финансируют эти

услуги из обычных налогов. Внутри каждой общей категории существует различие между странами в степени покрытия расходов по содержанию домов длительного ухода, т.е. учреждений, обеспечивающих длительный уход со значительным медицинским компонентом. Формы стационарного ухода, не включающие медицинский уход, почти всегда получают какое-нибудь государственное финансирование из обычных налогов.

Системы, которые финансируют больничный

уход из медицинского страхования

Системы различаются по размеру оказания поддержки институциональному уходу как в больницах, так и вне больниц. Ни медицинское страхование в Австралии, ни Программа Medicare (система страхования, обеспечивающая медицинский уход за престарелыми) не обеспечивают покрытие расходов по длительному уходу, и обе имеют специфические мотивы против длительного пребывания в больнице, следующего за активным лечением. Каждая программа разработала альтернативную систему финансирования длительного ухода, основанную на налогах (ниже рассматривается с другими видами финансирования из обычных налогов).

На другом конце спектра мы имеем канадскую, французскую и японскую системы медицинского страхования, которые обеспечивают значительное покрытие длительного институционального ухода в больницах и других местах. Канадская система покрывает все затраты пользователя, за исключением платы за проживание и питание в больницах длительного ухода и других учреждениях. Французская система страхования обеспечивает покрытие компонента на медицинский уход при длительном пребывании в отделениях больницы по уходу или домах для пенсионеров с "медицинским обслуживанием". Японская система здравоохранения нашла себе способ финансирования длительного больничного ухода, без явного намерения сделать это посредством неплатежей, поскольку другие формы ухода развивались слишком медленно.

Многие другие схемы медицинского страхования покрывают длительный уход в больницах, когда отсутствие послеоперационных услуг и других длительных услуг препятствует оплате долгов. Это более не считается приемлемым, и большинство схем завязано на условиях страхования, чтобы предотвратить ненужную поддержку во время ожидания оплаты долгов при одновременной поддержке нового послебольничного ухода.

Ряд систем, основанных на принципе страхования, развивает новые формы социального страхования для обеспечения покрытия институционального длительного ухода. В 1994 году Германия издала новый закон, расширяющий социальное страхование до длительного ухода, чтобы аккумулировать новые вклады для финансирования этих услуг. Это является также предметом выбора, который рассматривается в Бельгии и Люксембурге, где в принципе был принят вариант по новым условиям. Это также вызвало интерес в Японии.

Финансирование длительного ухода из обычных

налогов

Финансирование институциональных медицинских услуг. Другая группа стран финансирует больницы и другие медицинские услуги из обычных налогов. Сюда относятся Дания, Финляндия, Италия, Новая Зеландия, Норвегия, Испания, Швеция и Великобритания.

В большинстве этих стран предоставление длительного ухода престарелым людям в больницах в последнее время неуклонно сокращалось и заменялось другими формами институционального ухода.

Дания на сравнительно ранней стадии сосредоточила весь институциональный уход за престарелыми на домах по уходу, которые обслуживались муниципалитетами: с 1988 года начался процесс замены или модернизации этих домов по уходу. Финляндия и Швеция совсем недавно начали перемещать длительный уход из округов, которые несут ответственность за организацию длительного ухода перед муниципалитетами. Как часть этого процесса от муниципалитетов требуется сейчас оплачивать стоимость пребывания престарелых людей в больницах, когда они находятся там свыше клинически необходимого времени. Это быстро сократило количество престарелых людей в больницах, ожидающих погашения долгов. Такому процессу способствует широко развернутый масштаб других социальных мер в этих странах.

Новая Зеландия и Великобритания имеют набор универсальных, финансируемых от налогов больничных услуг и также сократили количество больничных мест по длительному уходу. Однако обе эти страны в качестве альтернативы способствовали росту стационарного ухода в частном секторе, доступ в который требует проверки доходов и активов.

Две страны, имеющие систему больничного ухода за престарелыми, основанную на страховании, — Австралия и США — придумали специальное пособие с финансированием из общих налогов для обеспечения оплаты расходов домов. В обеих странах введен контроль на доходы и активы, хотя в каждом случае он работает совершенно по-разному.

Австралия имеет федеральное пособие для домов по уходу, которое выплачивается всем поступающим в них, затем следует обложение налогом, которое производит Geriatric Assessment Team. С 1991 года дома по уходу, желающие получить федеральное финансирование, должны были взимать одинаковую плату, состоящую из федерального пособия на дома по уходу и стандартного взноса за постоянное проживание. Вторая составляющая определена на уровне 87,5% пенсии по возрасту. Австралийская пенсия по возрасту подвергается проверке на доход и активы заодно с большинством пособий по социальному уходу. Эта проверка исключает меньшую часть престарелого населения, которая облагалась налогом примерно в одном случае из трех в конце 1980-х годов, половина из них обращалась за ветеранской пенсией. Те клиенты домов по уходу, которые не получают пенсию по возрасту, должны платить только стандартный взнос за постоянное проживание (до тех пор, пока они не сделают выбор поселиться в доме по уходу, не относящемся к сфере действия федеральных финансовых правил).

Соединенные Штаты покрывают расходы на содержание домов по уходу за престарелыми с низкими доходами через медицинскую систему страхования, которая финансируется за счет поступлений как от федеральных, так и местных налогов. Проверка на доходы и активы осуществляется на уровне социальной помощи таким образом, что от престарелых людей с активами (доходами) выше минимального уровня требуется "израсходовать" часть их сбережений на оплату необходимого взноса перед обращением за помощью. Европейские страны, ищущие модели универсальной проверки или проверки на нуждаемость для домов по уходу, должны знать, что такие модели были созданы и существовали в Австралии и Соединенных Штатах в течение 30 лет. Поэтому уже есть достаточный опыт определения стоимости и других вопросов обеспечения.

Финансирование местных социальных служб. В Скандинавских странах местные органы управления финансируются совместно из центральных и местных бюджетов для выполнения социального обслуживания. Длительный институциональный уход и пребывание в приютах финансируются также через этот механизм. Это страны с высоким уровнем обслуживания, и величина оказываемых престарелым людям услуг на дому выше, чем в каких-либо других странах. Фактически все институциональные услуги и услуги на дому напрямую финансируются местными органами власти. Предоставление этих услуг пришлось сделать более эффективными в 1990-х годах в связи с экономическими обстоятельствами. Однако все эти страны обозначили политику приверженности поддержания высокого уровня обслуживания. Это очень важный сектор занятости на местном уровне во всех этих странах.

В большинстве других стран Европейского союза социальное обслуживание, обеспечиваемое или оплачиваемое местными органами власти, рассматривается в большей степени как мера социальной помощи. Прямое предоставление услуг или оплата услуг, предоставленных другими секторами, включая институциональное обслуживание, подвергаются проверке доходов и активов. Такая проверка может распространяться в некоторых странах на права наследования и на членов семьи престарелого человека, как, например, в Бельгии, Германии, Франции и Люксембурге. Это привело к увеличению потребности в альтернативном финансировании услуг по длительному уходу.

В Скандинавских странах и Великобритании местные органы власти теперь имеют огромные бюджеты, из которых финансируется институциональный уход и уход на дому, а не многочисленные субсидии на специальные услуги. Это было введено, чтобы поощрить более гибкий подход к организации обслуживания и более высокую степень реагирования на разнообразные нужды.

Права на денежные пособия. Ряд стран выплачивает денежные пособия престарелым людям, находящимся в очень большой зависимости: например, Австрия, Франция, Испания и Великобритания. До недавнего времени они не получали необходимых средств для покрытия расходов, требуемых для обеспечения индивидуального ухода на дому, имея лишь возможность получать только институциональное обслуживание. Денежные пособия были частично помощью для оплаты дополнительных расходов на ежедневное содержание престарелых людей и частично средством, позволяющим произвести компенсацию члену семьи или соседу, который обеспечивает уход и поддержку. Уровень потребности ухода использовался как условие права на обслуживание, а не как критерий на установление пособия на уровне, дающем возможность покупать уход.

В Австрии такие выплаты помогли расплатиться за лечение в больнице, так как представитель семьи, оказывающий уход, рассматривался как прямое замещение формального обслуживания. Такие выплаты были значительно увеличены в объеме в 1993 году. В Скандинавских странах существовали условия по оплате труда тех, кто оказывал такие услуги в качестве альтернативы формальным услугам, но применение таких условий очень ограничено, и наблюдается тенденция к уменьшению. Подобные выплаты производятся в Новой Зеландии, когда лицо, оказывающее уход, рассматривается как замена обслуживания, размеры выплат ограничены.

Ряд стран, такие как Австралия, Ирландия, Великобритания, сравнительно недавно ввели пособия на оплату лиц, оказывающих услуги, в систему социального обеспечения на правовой основе. В Соединенном Королевстве эти пособия направлены на лиц работоспособного возраста, оказывающих услуги, и большинство людей, получавших эти пособия, были детьми или супругами недееспособных людей. В Ирландии пособия выплачиваются лицам, оказывающим уход за престарелыми недееспособными людьми, и эта группа представляет большинство случаев. А ряд стран распространил защиту на пенсии для людей работоспособного возраста, которые отказываются от работы, чтобы обеспечить уход недееспособному лицу.

Обзор степени и использования денежных пособий в качестве оплаты за уход в 16 странах привел к заключению, что до настоящего времени выплаты по уходу не являлись важным фактором при образовании социальных или других полисов. Выплаты по уходу развились как прибавочные полисы, где, возможно, Австрия является исключением. Денежные выплаты по уходу продолжают оставаться небольшой, но значительной частью дебатов (Evers, 1994 г.). Последние изменения в ряде стран, например, новое страхование по длительному уходу в Германии и увеличение в 1995—1996 гг. в Австралии размера пенсии лицам, оказывающим уход, позволяют предположить, что все это может в большей степени относиться к сфере политики.

Частная оплата длительного ухода. Меньшая часть семей с более высоким уровнем дохода может позволить себе лично оплатить длительный уход, и большинство стран в течение длительного времени имеет небольшой частный сектор домов по уходу и частных лиц, выполняющих работу по уходу за этой группой населения. Существует также рынок по оказанию частной помощи на дому. В Великобритании, например, было установлено, что в 1991 году около 4% престарелых оплачивали частную помощь на дому, а 9% получали такую помощь от местного департамента социального обслуживания (Goddard and Savage, 1994).

Однако частная оплата за уход не всегда была выбором; системы финансирования во многих странах делают это обязательным для людей с более высоким уровнем дохода. Данные о размерах таких выплат трудно получить, но установлено, что в Великобритании и Соединенных Штатах Америки около половины стоимости услуги по длительному уходу в домах по уходу оплачивается из частных средств (Jamieson, 1991, приложение 5; Rivlin and Wiener, 1988). Требование производить частные взносы при доходе выше минимального уровня привело к образованию значительного уровня частного финансирования в таких странах, как Франция, Германия и Япония. Воздействие этих расходов на семьи со средним уровнем дохода вызвало увеличение политических дискуссий по вопросу организации длительного ухода в этих странах.

До недавнего времени у людей было очень мало возможностей организовать частное страхование для защиты своих активов от значительного риска, вызванного расходами по длительному уходу. Частное страхование на случай длительного ухода все еще является новым продуктом. Считается, что самое большое количество случаев частного страхования приходится на США, но даже здесь только около 3% престарелых людей охвачены такими полисами, и только 1% расходов па длительному уходу покрывается частной страховкой. Не так давно такие страны, как Франция, Япония и Великобритания, обнаружили рост страхования по длительному уходу, наиболее интенсивно это происходит в Японии.

В ряде стран существуют механизмы, с помощью которых престарелые люди могут расплачиваться своей жилищной собственностью за длительный уход. Однако до настоящего времени такие финансовые инициативы с жильем закончились лишь нововведениями, которые оказались полезными небольшому количеству людей, а не привели к существенному снижению бремени расходов по длительному уходу.

Является ли выходом из положения страхование по длительному уходу? В различных странах значительный интерес был проявлен к потенциалу частного страхования как средству ограничения общественных расходов с одновременной гарантией защиты от рисков. Большая часть анализа, посвященного вероятному будущему воздействию частного страхования по длительному уходу, была сфокусирована на США как стране, имеющей значительный опыт такого рода, дающий возможность сделать предварительную оценку. Предварительное рассмотрение этого вопроса (Wiener, 1994) показало, что эта форма страхования сталкивается со значительными препятствиями как со стороны спроса, так и со стороны предложения.

Со стороны спроса основными препятствиями являются следующие:

▸ Доступность. Хотя за последние десятилетия произошли улучшения в доходах престарелого населения, только меньшая часть этой категории может позволить себе качественный длительный уход по страхованию.

▸ Отрицание риска. Многие люди, особенно в раннем возрасте, не допускают, что риски следует считать приоритетными по сравнению с другими обстоятельствами.

▸ Неправильная информация. У общества нет достаточного понимания, что входит, а что не входит в основные соглашения по медицинскому страхованию.

Со стороны предложения основная проблема заключается в том, является ли риск необходимости длительного ухода страховым случаем. В то время как страховые компании США согласны с этим (при соответствующих условиях), в других странах такой уверенности нет. Три основных компонента страхового случая:

▸ Моральный риск. Если цена использования услуги уменьшена посредством холдингового страхования, то можно ожидать, что обращение к такой услуге возрастет. Поскольку нежелание обращаться в дома престарелых можно рассматривать как препятствие, то использование услуг по длительному уходу на дому считается более желательным.

▸ Неблагоприятный выбор, т.е. смогут ли потенциальные клиенты предсказать свой риск, с тем чтобы страховку могли приобрести лица большей степени риска. В планах компаний медицинского страхования предусмотрены меры предосторожности против неблагоприятного выбора, осуществляемые посредством выявления престарелых людей и лиц с определенными медицинскими показаниями, т.е. тех, кто нуждается в длительном уходе.

▸ Предсказуемость полной стоимости. При существующем длительном промежутке времени перед выплатой пособия и нашем незнании будущего состояния здоровья, стоимости и формы обслуживания частное страхование длительного ухода является "возможно, продуктом самого большого риска, который страховые агенты могут продать" (Wiener, 1994, с. 91).

За последние годы с увеличением опыта в деле страхования услуг длительного ухода в Соединенных Штатах появились новые трудности, которые скорее всего ограничат влияние страхования на общие расходы по длительному уходу. Основное видимое препятствие — это расторжение полисов. Страховая индустрия старается наилучшим образом оценить уровень расторжения полисов при установлении цен, поскольку расторжение обычно дает выигрыш компании. Норматив страховой индустрии США должен предполагать, что (без учета тех, кто умрет до появления необходимости в длительном уходе) примерно половина застраховавшихся расторгнет свои полисы в течение 5 лет со дня их приобретения и около 75% расторгнут их в течение 15 лет (Wiener et al, 1994, с. 105). Это предполагаемое выполнение страхования по длительному уходу в ближайшее время не будет перестраховкой, но тем не менее подвергается критике по двум направлениям:

▸ страховые агенты не проявляют достаточной заинтересованности в том, чтобы потенциальные покупатели смогли оплачивать уход в течение длительного периода времени. Поэтому было предложено, чтобы побудительным мотивом для страхователей было сохранение полисодержателей, а не числа первичных продаж;

▸ в настоящее время существует несколько полисов, которые разрешают выплату части пособия после минимального периода времени, если полисодержатель желает закрыть полис. Фактически вся премия теряется. Однако разрешение на выплату части пособия значительно подняло бы стоимость полисов (и таким образом, сократило объем продаж).

Частное страхование длительного ухода несомненно является значительной добавкой к доступным частным способам накопления средств на старость. Однако из имеющегося опыта очевидно, что оно не оказывает существенного влияния на общие расходы по длительному уходу. Этот вывод можно было бы изменить, если бы покрытие расходов на длительный уход стало стандартным элементом большинства пенсионных программ, в которых риск может быть снят за счет большего населения и большего стажа работы. Однако неизвестно, захотят ли работодатели, на которых полностью возлагается этот риск, или служащие, которым придется платить большие взносы, пойти по этому пути.

Подводя итоги, можно сделать вывод, что покрытие основной части рисковых затрат по длительному уходу будет осуществляться из общественных источников. В следующем разделе рассматривается, как реформируются общественные финансовые механизмы в странах ОЭСР в ответ на это требование.

Последние реформы в финансировании

длительного ухода

В 1990-х годах ряд стран ввел значительные изменения в механизмы финансирования услуг по длительному уходу. Эти реформы можно разделить на две группы: к первой относятся страны, имеющие систему здравоохранения и социального обслуживания, финансируемую из налогов; ко второй относятся в основном страны, имеющие систему здравоохранения и социального обслуживания, основанную на страховании. В первой группе вопросы рентабельности и эффективности налоговых выплат являются первостепенными. Во второй группе нахождение новых источников финансирования длительного ухода является вопросом возрастающих политических дискуссий. Реформы в других системах здравоохранения и благосостояния, направленные на накопление сбережений для последующего обмена (на услуги), проявились в виде бюджетных требований во второй группе стран, но специфические предложения вызвали значительные политические трудности.

Реформы в странах с системой здравоохранения,

основанной на налогах

Из первой группы стран 5 стран — Финляндия (1991 г.), Норвегия (1991 г.), Швеция (1991 г.), Новая Зеландия (1993 г.) и Великобритания (1993 г.) приняли систему субсидий для покрытия большинства институциональных услуг и услуг по длительному уходу, предоставляемых на местном уровне, чтобы создать возможность как для регулирования общих расходов, так и для предложения услуг, что наиболее тесно связано с индивидуальными потребностями. Это повлекло за собой уход от специфического субсидирования местных органов управления за предложенные услуги (в Скандинавских странах) и от установленных норм социальной помощи, связанных с институциональным уходом (в Великобритании) в сторону системы с более гибким финансированием ухода. В Скандинавских странах и Великобритании местные органы управления являются центром в системе ухода; в Новой Зеландии за это отвечает реформированная система здравоохранения.

Эту систему иногда относят к закрытой бюджетной системе, но такое название только частично правильно. Власти, занимающиеся решением данной проблемы, могут свободно переадресовать финансирование из других статей, за которые они тоже несут ответственность (например, в случае с местными органами управления это будет образование и строительство жилья; в случае с руководством министерства здравоохранения — это больничные услуги); но при этом они получают закрытую субсидию от центрального правительства, в которую в соответствии с формулой включаются элементы, относящиеся к длительному уходу (например, количество престарелых людей в районе). Таким образом, существует определенная гибкость внутри объемного финансирования в целом, а не в бюджетном покрытии длительного ухода.

Во всех этих странах проводились дискуссии между центральными и местными органами власти о том, достаточно ли выделяемых средств на покрытие новых расходов. По крайней мере в Финляндии и Швеции признано с обеих сторон, что фискальные ограничения потребовали всеобщих сокращений субсидий центра. Однако хотя новая система вводится в то время, когда фискальное давление очень велико на всех уровнях управления, установление "соответствующего" уровня финансирования затрудняется рядом факторов. Они включают возможность большего спроса, поощряемого новыми оценочными системами; большими ожиданиями от результатов услуг, например, качество жизни в институциональных учреждениях; и, далеко не последнее, давление на соответствующие бюджеты агентств, оказываемое другими областями ответственности, например, новыми технологиями здравоохранения для органов здравоохранения, а для органов местного самоуправления — более высокий уровень стандарта окружающей среды или необходимость переоборудования школ в соответствии с новой технологией. Пока услуги по длительному уходу не закрыты бюджетной строкой, они и не защищены от других расходных прессов. Гибкость достигается, но ценой уязвимости "слабых" услуг перед лицом других подобных потребностей.

Одной из целей, которые ставились при введении этой системы, было достижение значительных результатов путем замены существующих форм обслуживания на менее дорогие или посредством их более эффективного использования. Значительные результаты действительно были достигнуты: например, в устаревших домах для престарелых были размещены менее немощные пожилые люди при внедрении более эффективных методов обслуживания на дому. Однако не все результаты принесли плоды в открытии новых возможных источников новых видов услуг по уходу; уменьшение числа престарелых, проводящих длительное время в больницах в ожидании более эффективного обслуживания, не высвобождает, например, ресурсы учреждения, ответственного за новое обслуживание. Полученный опыт предполагает, что при правильных обстоятельствах эффективные результаты достигаются очень быстро, может быть, даже быстрее, чем ожидалось, поскольку управляющих подталкивают жесткие фискальные ограничения, чтобы найти ответ на финансовые сигналы. В одной из недавних оценок по Швеции делается предположение, что после почти 5 ле'т работы по новой финансовой схеме будущие действенные результаты весьма ограничены.

Реформы в странах с системой здравоохранения,

основанной на социальном страховании

Несколько стран с системой здравоохранения и благосостояния, основанной на модели социального страхования, взяли за основу другой подход. В этих странах главным политическим вопросом стала нехватка страховых средств, предназначенных для покрытия расходов на длительный уход, для других услуг здравоохранения. Давление, оказываемое расходами длительного ухода на другие бюджеты (например, бюджеты социальной помощи в Австрии, Франции и Германии и больничные бюджеты в Японии), также привело к требованиям новых форм финансирования.

Две страны — Австрия и Германия —- приняли законодательство для обеспечения более широкого покрытия расходов на длительный уход. Однако принятый метод имеет отличия и отражает существующие в этих странах системы благосостояния и философские подходы.

Австрия. В 1993 году Австрия заменила существовавшую систему выплат федеральных и местных пособий на унифицированную систему пособий по длительному уходу (Федеральное министерство труда и социальных дел, 1994 г.). Пособия зависят от двух критериев:

▸ постоянная потребность в чьей-то помощи вследствие физической, умственной или психологической недееспособности или же заболеваний органов чувств, которые могут продолжаться в течение как минимум 6 ближайших месяцев;

▸ потребность в чьей-либо помощи более 50 часов в месяц.

Пособие выплачивается по одному из семи тарифов в зависимости от уровня чьей-либо помощи следующим образом:

1) более 50 часов в месяц;

2) более 72 часов в месяц;

3) более 120 часов в месяц;

4) более 180 часов в месяц;

5) потребность в необычно высоком уровне ухода;

6) необходимость постоянного присмотра;

7) практически неподвижное состояние или состояние, сравнимое с этим.

Для выполнения расходов на пособия взносы по страхованию по болезни были подняты в 1993 году на 0,4% для нанимателей и нанимаемых; на 0,8% для лиц, занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью, и фермеров и на 0,5% для пенсионеров.

Основной целью пособия является повышение независимости престарелых и инвалидов путем предоставления им больших ресурсов на покупку ухода в своем собственном доме или же для оплаты ухода в специальных учреждениях. Новая система значительно облегчит бремя провинциальных бюджетов по социальной помощи.

Эта система была представлена после некоторого обсуждения вопроса об относительных достоинствах обеспечения денежными пособиями или прямым предоставлением услуг. Решающий голос, повлиявший на выбор системы, основанной на выплате денежных пособий, принадлежал группе молодых инвалидов, которые отдали предпочтение большей независимости. Однако остается некоторая доля сомнения в том, что, может быть, система предоставления более качественных услуг была бы менее затратной, оставаясь доступной престарелым и их семьям. Но есть надежда, что впереди предстоит значительный рост занятости населения для обеспечения ухода на дому как ответ на введение новой системы.

Германия. В 1994 году Германия приняла законодательство по новому разделу социального страхования для охвата длительного ухода и по новым необходимым взносам (см. Jung, 1995 и ОЭСР, 1996).

Новые пособия вводились для медицинского ухода на дому (с 1 апреля 1995 г.) и для ухода в стационарных учреждениях (с 1 июля 1996 г.). Пособия выплачиваются людям, нуждающимся в длительном уходе, определяемые как категория, постоянно требующая значительной помощи вследствие болезни или инвалидности для осуществления нормальной человеческой деятельности. Требуемая помощь включает уход за телом, питание, передвижение и помощь по дому (например, покупки, приготовление пищи и уборка). Существует три уровня выплаты пособий, относящихся к уровню необходимости в уходе, такие, как:

1. Значительная необходимость: требуется помощь один раз в день по крайней мере для двух видов деятельности по уходу за телом, питания или передвижения плюс несколько видов деятельности в неделю для работы по дому. Общее количество затрачиваемого времени — как минимум 1,5 часа помощи в день, включая по крайней мере 45 минут вышеуказанной деятельности.

2. Суровая необходимость: требуется помощь по крайней мере 3 раза день в различное время плюс помощь для работы по дому. Общее количество затрачиваемого на помощь времени — как минимум 3 часа в день.

3. Чрезвычайная необходимость: требуется помощь постоянно, включая ночное время и помощь для работы по дому. Общее количество необходимой помощи составляет как минимум 5 часов в день.

Те, кто попадает под действие выплаты пособий, могут выбрать пособия натурой, т.е. услуги по определенной стоимости или же наличными деньгами. Стоимость ваучера за услугу выше, чем то, что выдается наличными. При обсуждении подчеркивалось, что система была создана для увеличения роста занятости населения путем предоставления услуг, особенно услуг по уходу на дому. Также подчеркивалось, что выплата пособий наличными не означает покрытия всех расходов по уходу, а предназначена для того, чтобы сделать значительный вклад в снижение расходов семьи по уходу или компенсировать те затраты, которые образуются при уходе самими членами семьи.

Пособия будут выплачиваться из страховых фондов по длительному уходу, поддерживаемых схемами медицинского страхования. Для финансирования выплаты пособий новые взносы установлены на уровне 1% зарплаты с 1 января 1995 года и 1,7% зарплаты с 1 июля 1996 года поровну с работающих и работодателей. Пенсионеры и лица, получающие уход, также делают эти взносы со своего пенсионного дохода; в таких случаях пенсионный фонд оплачивает половину.

Был введен ряд мер, чтобы компенсировать работодателям их дополнительное бремя по новым взносам. Эти меры включали: отказ служащим в предоставлении выходного дня, если праздник пришелся на рабочий день недели; ограничение расходов по медицинскому страхованию посредством сокращения койкомест в больницах, занятых несоответствующими больными из числа тех, кто нуждается в длительном уходе, осуществление более жесткого мониторинга нетрудоспособности, чтобы сократить расходы по больничным листам для работодателей.

Другие страны. Такое развитие событий привлекло внимание других стран с системой здравоохранения, основанной на страховании. В 1995 году Франция объявила о расширенной системе пособий по уходу, выплачиваемых как тем, кто получает институциональный уход, так и тем, кто получает уход на дому, которая введена в 1997 году. Люксембург выступил за расширение финансирования услуг по длительному уходу, а также произошел пересмотр финансирования услуг по уходу в ряде других европейских стран (Igl., 1993 год). В настоящее время рассматривается несколько моделей финансирования, например, в Японии, где Совет по вопросам Старения провел опрос о выборе. Становится ясным, что более широкое финансирование длительного ухода будет особенностью систем благосостояния во всех этих странах к концу нынешнего десятилетия, несмотря на текущие фискальные ограничения, требующие реформирования других элементов систем.

Препятствия на пути реформирования длительного ухода, требующие новых ресурсов, не должны недооцениваться. Пример США, где предложения по реформе здравоохранения не были приняты законодательно, указывает на трудности, с которыми надо считаться, когда ограничения расходов требуют от политиков торга. Франция и Германия — две страны, которые решили ввести новые пособия по длительному уходу, также недавно пережили отчетный политический удар от предложений делать накопления в системе благосостояния.

Вывод: выбор цепей и способов реализации

систем длительного ухода

Потребность в длительном уходе продолжает и будет продолжать расти по крайней мере последующие 50 лет. К 2020 году свыше 50% электората нынешнего Европейского Союза достигнет 50-летнего возраста и старше. (Wilson, 1993). Поэтому многие страны переходят на более высокий уровень дискуссий по социальной политике.

Это указывает на поиск новых и более эффективных решений по организации и финансированию длительного ухода. В настоящее время разрабатывается много альтернативных решений. Скорее всего ни одно из них не будет идеальным для всех стран вследствие различий в нынешних структурах, фискальных ситуациях и политических приоритетах. Однако современные подходы и предложенные альтернативы могут быть определены в противовес существующим целям, как это показано ниже.

Не все подходы направлены в одну сторону, и странам, возможно, понадобится провести своеобразный выбор между стоящими перед ними задачами.

Во-первых, самая важная задача — это воспринимать длительный уход как нормальный риск живущих и стареющих людей. Исследования таких различных систем благосостояния, как Швеция и США, дают возможность предположить, что у человека, достигшего 65-летнего возраста, вероятность получения институционального ухода составляет 40%, а риск потребности других видов услуг, менее интенсивных, намного выше. Поскольку в странах ОЭСР очень много пожилых людей, то боль и тревога стать недееспособным усиливаются беспокойством о том, как платить за уход. Следовательно, первым приоритетом является установление надежного механизма платы за уход таким образом, чтобы люди знали, как они будут расплачиваться за услуги, если они им понадобятся.

Во-вторых, доступное финансирование должно быть сосредоточено на обеспечении покрытия огромных расходов, которые больной человек или его семья вынуждены будут нести. Там, где ожидается, что семьи будут платить за уход, финансовый эффект значителен. Если риск рассматривается как часть общей заботы о здоровье, нет никаких причин считать его менее приоритетным, чем, например, повседневные лекарства, посещения врача или регулярный уход за глазами и зубами. Системы финансирования здравоохранения, которые широко охватывают такие позиции для более молодых работающих людей, но затем требуют персональной оплаты за уход, когда пациент становится старым и хронически больным, можно рассматривать в основном как неудачные.

В-третьих, варианты реформы должны нацеливаться на создание сбалансированной системы, которая в состоянии реагировать на индивидуальные нужды и не удовлетворять запросы на некоторые виды услуг только из-за доступности финансирования. В частности, баланс должен иметь больший наклон в сторону поддержки людей в их собственных домах или же в сторону специально подготовленных домов в общине. В настоящее время в большинстве стран большая часть общественных расходов приходится на институциональные формы длительного ухода. Движение к форме ухода на дому влечет за собой и иные расходы, чем просто расходы на услуги, например, пособия по аренде и переделке дома под конкретные нужды пациента. Это движение должно дать развитие более гибкой инфраструктуре по длительному уходу в будущем.

И, наконец, любая новая реформа должна быть по средствам как обществу, так и частным лицам.

Для общества это может означать своеобразный торг с другими коллективными пособиями. Варианты могут отличаться друг от друга в разных странах; но, в дополнение к медицинским пособиям, выплаты наличными (пенсии, пособия лицам, вышедшим на пенсию раньше срока, и по больничным листам) могут оцениваться с точки зрения их щедрости и обширности, имея в виду создание большого фискального пространства для финансирования длительного ухода. Теперь престарелые люди сами получают выгоду от высоких доходов по сравнению с прошлым, и можно ожидать, что они будут делать взносы на их социальное обеспечение в более поздние годы.

Для бюджета частного лица доступность таких услуг также является важным критерием. То, что расходы вынуждено нести частное лицо, вовсе не означает, что общество не терпит убытков, хотя это может означать, что эти расходы в значительной степени падают на отдельные семьи, а не раскладываются на всех поровну.

Во многих странах сделано различие между медицинским и социальным компонентами длительного ухода. Индивидуальный вклад в социальный компонент обычно исключает материальные затраты на каком-то уровне. Говоря сравнительной терминологией, те страны, которые платят более высокие пенсии, ожидают, что большая часть "социальной" стоимости будет покрыта индивидуальным образом. В некоторых странах более высокие взносы за некоторые услуги взимаются с частных лиц, в зависимости от уровня их дохода. Там, где это ожидание включает значительный риск в отношении активов частного лица, будут усовершенствованы механизмы частного финансирования и сделано все для предотвращения неразумных расходов престарелых людей, проживающих в общине.

Считается, что некоторые из предложенных "торгов" будут одобрены реципиентами и что достижение консенсуса является тонким политическим процессом. Однако задержка вряд ли облегчит выбор.

Вопросы для самоконтроля

1. Назовите основные направления в организации длительного ухода за пожилыми людьми, сложившиеся в европейских странах.

2. Какие проблемы по уходу за пожилыми людьми возникают в семье?

3. Какие реформы происходят в финансировании процесса длительного ухода за пожилыми гражданами?