медицина. Содержание Щитовидная железа и её функции Техники оперативного лечения 1 Операция открытым доступом или "Классическая" 2 Эндоскопические операции на щитовидной
 Скачать 4.02 Mb.
|
|
Размещено на http://www.allbest.ru/ Хирургия щитовидной железы Содержание 1. Щитовидная железа и её функции 2. Техники оперативного лечения 2.1 Операция открытым доступом или "Классическая" 2.2 Эндоскопические операции на щитовидной железе 2.3 Видеоассистированные вмешательства на щитовидной железе 2.4 Робото-хирургия щитовидной железы 3. Преимущества роботизированной хирургии аппаратом "да Винчи" 4. Постоперационный период 1. Щитовидная железа и её функции  Щитовидная железа имеет форму бабочки и расположена в средней части шеи перед трахеей и ниже гортани. Она состоит из двух долей. За щитовидной железой расположены четыре маленькие, очень чувствительные железы, ответственные за обмен кальция в организме. Это паращитовидные железы. Два небольших нерва крепятся к задней части железы с каждой стороны. Они обеспечивают движение голосовых связок. Их травматизм в некоторых случаях может влиять на изменение голоса. Роль щитовидной железы заключается в выработке гормонов, которые поступают в кровь и влияют на работу многих органов на протяжении всей жизни. Их основная функция - стимуляция клеточной активности. В организме гормоны щитовидной железы регулируют частоту сердечных сокращений, вес, температуру, сон, нервозность... Щитовидная железа синтезирует гормоны: Т3 (трийодтиронин) и Т4 (тироксин). Их выработка регулируется двумя железами центральной нервной системы гипофизом и гипоталамусом. Гипоталамус влияет на гипофиз, который синтезирует гормон ТТГ(тиреотропный гормон). Этот гормон влияет на секрецию щитовидной железой гормонов Т3 и Т4. Этот механизм позволяет регулировать необходимое количество гормонов щитовидной железы в крови. В каких случаях показано оперативное лечение: Узел щитовидной железы (киста): от 3см до 4см. Риск развития рака составляет 20% для узелка размером более 4 см. В этом случае рекомендована частичная резекция той части щитовидной железы, где находится узел. Особенно, если пациент молод или имеет факторы риска развития рака щитовидной железы. Загрудинный зоб (в случае значительного увеличения объема долей, щитовидная железа может опускаться вниз, уходя в верхнюю часть грудной клетки) характеризуется развитием симптомов: нарушение дыхания и затруднение при проглатывании пищи. Мультиузловой зоб (множественные кисты в железе): когда есть подозрение на рак (в 5-10% случаев), положительные результаты цитологического исследования, рентгенологические признаки и результаты УЗИ, или увеличение размера узлов в динамике . Гипертиреоз: Когда пациенты не переносят анти-тиреоидные препараты или препараты радиоактивного йода или когда планируется беременность. Рак щитовидной железы: тотальная тиреоидэктомия (полное удаление щитовидной железы). 2. Техники оперативного лечения 2.1 Операция открытым доступом или "Классическая" Требует выполнение разреза от 8 см до 15 см, после неё всегда остаётся рубец на шее и возможно образование келлоидных рубцов. Эта техника была разработана швейцарцем, доктором Кохером и получила Нобелевскую премию в 1909 году. С этого момента она практически не изменялась. Косметический результат неудовлетворителен. Временное снижение кальция в кровеносном русле (20%), постоянное (5%) Одно из потенциальных осложнений - временная потеря или изменение голоса в 5% случаев, необратимые изменения голоса в 1% случаев.  2.2 Эндоскопические операции на щитовидной железе Благодаря использованию современных эндоскопических технологий стало возможным выполнить операцию через 3 прокола (1 в подмышечной впадине и 2 на уровне сосков молочных желез), рубцов от которых через 1 мес после операции не найти.  Рис. Схема эндоскопической операции на щитовидной железе по методике АВВА В хирургии щитовидной железы за последние годы появился серьезный конкурент — эндоскопические и видеоассистированные вмешательства. Наиболее весомыми достоинствами методов представляется минимальная травма тканей, косметическое преимущество (нельзя не учитывать, что 85% оперированных на щитовидной железе — это женщины), отсутствие лигатур при вмешательстве на шее. Определенную роль играют уменьшение сроков нетрудоспособности (лица трудоспособного возраста составили 71% от общего числа оперированных нами пациентов) и использования обезболивающих средств после операции. В зарубежной литературе имеются описания эндоскопических вмешательств на щитовидной и паращитовидных железах газовым и безгазовым способами, с использованием разнообразных доступов: подмышечного, бокового шейного и грудного. Эндоскопические паратиреоидэктомия и тиреоид-эктомия с использованием СО2 в Италии применяются с 1995 г. Обеспокоенность относительно применения диоксида углерода при операции на шее привела R. Bellantone и соавт. к исследованию метаболических изменений и гемодинамики во время операции и в раннем послеоперационном периоде. В результате проделанной работы по определению взаимозависимости давления СО2 и изменений в организме авторы пришли к заключению, что применение низкого давления газа (до 10 мм рт.ст.) во время операции безопасно. Использование высокого давления СО2 (свыше 15 мм рт.ст.) во время операции на шее опасно из-за потенциального риска метаболических и гемодинамических осложнений . K. Shimizu и соавт. отмечают, что в Японии эндоскопическая операция на щитовидной железе в последние годы стала чаще применяться главным образом благодаря ее косметическим преимуществам. При этом для создания рабочего пространства используются два способа: газовый с диоксидом углерода и безгазовый — метод лифтинга. Рассечение кожи в зависимости от метода может производиться в разных анатомических областях: параареолярной, подмышечной и поднижнечелюстной. Отмечено, что развитие эндоскопической хирургии щитовидной железы связано с использованием ультразвукового скальпеля. Авторы на примере 180 эндоскопических операций на щитовидной железе отметили безопасность методов, значительный косметический эффект. В сравнительном анализе с традиционным вмешательством на щитовидной железе авторы отмечают меньшую интраоперационную кровопотерю при большей продолжительности операционного вмешательства. С накоплением опыта эндоскопических операций на щитовидной железе замечено уменьшение продолжительности оперативного вмешательства. Доброкачественные узловые образования у пациентов не превышали 5 см, а с увеличением опыта эндоскопических операций на шее, как отмечают авторы, возможно удаление доброкачественных образований до 7,4 см. В 64,4% оперативных вмешательств это была лобэктомия. Авторы делают заключение, что для применения этих методов необходимы тщательный отбор пациентов, обучение хирургов и техническое оборудование операционных . H. Takami и соавт. отмечают, что традиционный доступ при тиреоидэктомии может вызывать гиперестезии и парестезии. Малоинвазивная хирургия щитовидной железы исключает эти симптомы. Авторы описывают 28 эндоскопических операций на щитовидной железе из подмышечного доступа и 22 — из грудного. Выявлено одно осложнение — подкожная эмфизема, при этом акцент делается на превосходном косметическом результате. Предпочтение отдается подмышечному доступу [7]. В заключение отмечено, что эндоскопическая тиреоидэктомия может быть операцией выбора при тщательном отборе пациентов для этого вмешательства. Y. Ikeda и соавт. демонстрируют опыт эндоскопических операций на щитовидной и паращитовидных железах. Они отмечают, что этот доступ был применен после видеоассистированных операций на щитовидной железе, когда даже малый послеоперационный рубец на шее не удовлетворял пациентов. Операции выполнялись с августа 1999 г. по июль 2000 г. Из 102 пациентов с заболеваниями щитовидной и паращитовидных желез для эндоскопической операции было отобрано 28. Операции производились из подмышечного доступа с использованием троакара 12 мм и двух троакаров 5 мм, а также эндоскопических инструментов. Инсуффляция диоксида углерода проводилась под давлением 4 мм рт.ст. Этим методом выполнено 19 тиреоидэктомий и 7 паратиреоидэктомий. В 2 наблюдениях потребовалась конверсия. Продолжительность тиреоидэктомии составила 212 мин, паратиреоидэктомии — 171 мин. Послеоперационных парезов гортанных нервов не отмечено. Авторы обращают внимание на превосходные косметические результаты операций, особенно для пациентов, не желающих иметь послеоперационный рубец на шее. Отмечено, что перспективы эндоскопических вмешательств на щитовидной и паращитовидных железах очевидны. Авторы также высказывают мнение о возможности применения этого метода при опухолях щитовидной железы. M. Gagner и соавт. выполнили 18 эндоскопических тиреоидэктомий газовым методом за период между сентябрем 1998 г. и февралем 2000 г. Данную группу пациентов сравнили с таким же количеством больных после традиционного вмешательства по срокам реабилитации, использованию обезболивающих средств в послеоперационном периоде и косметическому результату. Значительный косметический результат и ранние сроки реабилитации отмечены после эндоскопического вмешательства. Заметной разницы в использовании обезболивающих средств в группах не было. Авторы отметили, что эндоскопическая тиреоидэктомия — технически выполнимая и безопасная процедура, которая дает лучший косметический результат при меньших сроках реабилитации. При раке щитовидной железы, по мнению авторов, необходимо выполнять традиционное вмешательство. M. Ohgami и соавт. описывают технику эндоскопической тиреоидэктомии из грудного доступа, в результате которой нет рубца на шее: через разрез между сосками длиной 15 мм вводился троакар, выполнялась инсуффляция диоксида углерода под давлением 6 мм рт.ст., создавалось рабочее пространство. Мобилизация железы и пересечение сосудов выполнялись с использованием ультразвукового скальпеля. Произведены 4 гемитиреоидэктомии и 1 резекция щитовидной железы пациентам с доброкачественными узловыми образованиями щитовидной железы диаметром от 5 до 7 см. Конверсий не потребовалось. В заключение авторы отмечают, что эндоскопическая тиреоидэктомия с использованием грудного доступа и инсуффляции газа под низким давлением выполнимая и безопасная процедура, заканчивающаяся удовлетворительными косметическими результатами . P. Cougard и соавт. демонстрируют опыт 100 успешных эндоскопических паратиреоидэктомий. Операции выполнялись с марта 1997 г. по сентябрь 2000 г. Показаниями для эндоскопической операции явились: аденома паращитовидной железы, отсутствие зоба и операций на шее в анамнезе. Во время операции использовались 3 троакара — 5, 3 и 3 мм. Через троакар 5 мм, установленный на средней линии шеи, вводился торцевой (0°) эндоскоп 5 мм. Латерально устанавливались 2 троакара 3 мм для двустороннего обследования паращитовидных желез. Инсуффляция газа поддерживалась до 10 мм рт.ст. с низким потоком (3 л/мин). Двустороннее исследование выполнено в 52%, одностороннее — в 45%, конверсия — в 3% случаев. Причинами конверсии явились: интраоперационно выявленный рак щитовидной железы, кровотечение из вены после установки латерального троакара, короткая шея. В ходе операций в 15% наблюдений (б€ольшая часть которых пришлась на начало использования метода) отмечены переход на традиционный доступ из-за неполной визуализации паращитовидных желез. Интраоперационных и послеоперационных осложнений не отмечено. Авторы заключают, что эндоскопический доступ для паратиреоидэктомии безопасен и может использоваться при наличии опыта. Эндоскопический доступ представляет хорошую альтернативу традиционному доступу на шее . Таким образом, анализ мировых публикаций по эндоскопической хирургии щитовидной железы свидетельствует о том, что эндоскопические вмешательства имеют ряд преимуществ перед классическими: меньшие сроки нетрудоспособности и количество осложнений, лучший косметический эффект, что немаловажно для решения главной задачи развития медицины — улучшения качества жизни пациентов. 2.3 Видеоассистированные вмешательства на щитовидной железе дополняют возможности классического вмешательства на железе современными приемами и инструментами из эндохирургии. Первые описания видеоассистированного оперативного вмешательства на щитовидной железе с применением ультразвуковых ножниц в РФ приходятся на 2001 г., когда В.Н. Егиев и соавт. описали новую методику оперативного вмешательства на щитовидной железе при узловых образованиях с применением эндоскопических инструментов и ультразвуковых ножниц и продемонстрировали первый опыт таких вмешательств у 41 пациента. К 2002 г. В.Н. Егиев и соавт. описывают успешные результаты применения видеоассистированного метода с использованием ультразвуковых ножниц на примере 150 оперативных вмешательств на щитовидной железе. Анализ результатов, полученных зарубежными авторами, позволяет предполагать перспективность видеоассистированного метода и применение ультразвуковых ножниц в оперативном лечении заболеваний щитовидной железы. Миниинвазивная видеоассистированная тиреоидэктомия была описана в 1998 г., как сообщают P. Miccoli и соавт. Авторы проводят анализ 336 операций на щитовидной железе, выполненных видеоассистированным методом в клиниках Италии, Бельгии и Германии (из отчета на XXXIX Мировом конгрессе хирургов в Брюсселе в августе 2001 г.). Операции выполнялись с января 1999 г. по июнь 2001 г. Для применения этого метода были определены показания: 1) максимальный размер узлового образования 35 мм; 2) объем ЩЖ не более 15мл, определенный при УЗИ; 3) отсутствие тиреоидита, диагностированного по биохимическим анализам и УЗИ; 4) цитологическое и клиническое подтверждение ранних форм рака щитовидной железы или его малая вероятность; 5) отсутствие при УЗИ увеличенных шейных лимфоузлов; 6) отсутствие оперативных вмешательств на шее в анамнезе; 7) отсутствие ранее проводимой лучевой терапии на шее. Операция выполнялась безгазовым способом. Центральный разрез длиной 15—20 мм раполагался на 15 мм выше вырезки грудины. Операция производилась под видеоконтролем, с использованием 30° эндоскопа 5 мм и ретракторов. В ходе операции при мобилизации железы уделялось внимание визуализации верхнего гортанного и возвратного нервов и паращитовидных желез. Только после уверенности в том, что гортанные нервы и паращитовидные железы не повреждены, выполнялась мобилизация боковой доли щитовидной железы и ее удаление. Перешеек мобилизовался и отделялся от трахеи как при традиционной операции. После повторной ревизии возвратного гортанного нерва операция заканчивалась. Дренажи не использовались. Кожный разрез сопоставлялся стрипами. Для улучшения результатов исследования в каждом центре все операции выполнялись одним хирургом. Средняя продолжительность лобэктомии составила 70 мин, тиреоидэктомии 87 мин. Этим методом выполнено 112 тиреоид-эктомий и 224 гемитиреоидэктомии. Продолжительность пребывания в стационаре после операции составила 1—3 койко-дня. Из осложнений отмечены: парез возвратного гортанного нерва у 8 (2,1%) больных (7 — преходящий и 1 (0,3%) — стойкий), гипопаратиреоз у 11 (9,8%) больных на 112 выполненных тиреоидэктомий, в том числе у 9 — преходящий и у 2 (1,8%) — постоянный. В 3 наблюдениях было кровотечение, в 1 из них потребовалась конверсия. Всего отмечено 15 случаев конверсии (4,5%), причинами которой стали трудности при мобилизации железы и неуверенность в визуализации возвратного гортанного нерва. При сравнительном анализе послеоперационных осложнений отмечено меньшее количество парезов возвратного гортанного нерва (2,1%). При традиционных вмешательствах парез возвратного гортанного нерва авторы отмечают в 2,7—3,0% наблюдений. При этом не исключается, что отбор пациентов для видеоассистированной операции обусловил наличие более легких операционных ситуаций, а значит, и меньшее количество послеоперационных осложнений. Авторы отмечают некоторое увеличение наблюдений временного гипопаратиреоза и уменьшение стойких гипопаратиреозов. Сделано следующее заключение: — на большом количестве операционных вмешательств (336) подтверждается безопасность видеоассистированного метода операции на щитовидной железе; — метод может применяться в хирургических клиниках; — не отмечено увеличения осложнений при использовании этой методики; — длительность операции больше, чем при традиционном вмешательстве; — отмечено значительное уменьшение длительности операции при накоплении опыта новой технологии; — показания для видеоассистированного метода ограничивают его использование; — преимущества метода заключаются в лучшем косметическом эффекте и меньшем болевом синдроме, необходимо оценить и развивать методику; — перспективы метода очевидны. M. Walz и соавт. за период с ноября 1999 г. по ноябрь 2000 г. выполнили 18 видеоассистированных гемитиреоидэктомий по поводу узлового зоба. В 8 наблюдениях использовалась инсуффляция газа, в 10 безгазовый способ, при этом кожный разрез располагался над яремной вырезкой длиной от 15 до 25 мм. Авторами отмечено, что продолжительность видеоассистированной операции больше, чем традиционной. После операций осложнений не выявлено. По мнению авторов, видеоассистированная гемитиреоидэктомия выполнима и безопасна при правильном отборе пациентов. P. Miccoli и соавт. в 2002 г. провели сравнение между малоинвазивной видеоассистированной тиреоидэктомией и традиционной с применением метода рандомизации. Противопоказаниями к видеоассистированной операции явились: узловые образования более 35 мм, наличие тиреоидита, увеличение щитовидной железы более 20 мл. Сравнительный анализ результатов видеоассистированной и традиционной тиреоидэктомии (49 вмешательств) проводили по предоперационному диагнозу, продолжительности операции, послеоперационным болям, осложнениям и косметическому результату. Результаты исследования таковы: — продолжительность операции меньше при традиционном вмешательстве; — послеоперационные боли были значительно меньше после видеоассистированной операции; — оценка косметического результата (устный ответ и длина послеоперационного рубца) была в пользу видеоассистированного метода; — среди осложнений в группе традиционного вмешательства был один временный парез возвратного гортанного нерва и один преходящий гипопаратиреоз, в группе видеоассистированного метода у 2 пациентов отмечен преходящий парез возвратного гортанного нерва. Авторы делают заключение, что несмотря на некоторые преимущества видеоассистированного метода (сроки послеоперационной боли и косметические результаты), традиционный метод все еще имеет преимущества по продолжительности операции и безопасности. Для подтверждения преимуществ эндоскопической операции необходимо дальнейшее накопление опыта . T. Yeh и соавт. описывают 16 видеоассистированных тиреоидэктомий. Операция выполнялась через разрез 2—3 см над вырезкой грудины, рабочее пространство создавалось методом лифтинга, при этом использовались инструменты для открытой операции, видеоконтроль и безгазовый способ, обязательно ультразвуковой скальпель. Конверсий не было. Выполнено 13 лобэктомий и 3 тиреоид-эктомии. Продолжительность оперативного вмешательства от 28 до 102 мин, диаметр доброкачественных узловых образований составил от 3,5 до 8 см. Осложнений у данной группы пациентов не наблюдалось, продолжительность пребывания в стационаре после операции составила в среднем 3 койко-дня. В послеоперационном периоде пациенты отметили удовлетворительные косметические результаты. В заключение авторы отмечают, что видеоассистированный хирургический метод с использованием ультразвукового скальпеля является альтернативой традиционному вмешательству при доброкачественных узловых образованиях щитовидной железы. Видеоассистированное хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы может быть операцией выбора при доброкачественных узловых образованиях железы. Однако его использование не распространено. Доминирует скептическое отношение к этому методу, особенно когда пытаются проводить сравнение с традиционной хирургией щитовидной железы, которая стала превосходным стандартом в этой области. Одной из причин осторожного отношения к видеоассистированной хирургии щитовидной железы, вероятно, являются определенные ограничения в применении этого метода. Эта же причина создает трудности для проведения сравнительного анализа с традиционным методом. Кроме того, метод может увеличивать продолжительность операционного вмешательства и требует более сложного технического оборудования. И все же применение и усовершенствование видеоассистированного метода могут улучшить результаты хирургического лечения при доброкачественных узловых образованиях щитовидной железы. Использование малоинвазивного видеоассистированного метода в хирургическом лечении пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы является перспективным направлением в хирургии щитовидной железы. 2.4 Робото-хирургия щитовидной железы а) Видео-ассистированные операции на щитовидной железе ( эндоскопические операции). Существуют различные способы выполнения эндоскопических операций, но даже в лучшем случае практически всегда остаётся рубец длиной 2-3 см. б) Робот-ассистированная тироидэктомия (Удаление щитовидной железы с помощью робота "да Винчи".) 3. Преимущества роботизированной хирургии аппаратом "да Винчи" Повышенная точность, большая маневренность и легкость доступа к щитовидной железе. Роботизированная хирургия оснащена оптикой высокой четкости и изображение транслируется в трех измерениях. Сохранение окружающих анатомических структур: сохранение паращитовидных желез, отвественных за обмен кальция и возвратных гортанных нервов, ответственных за работу голосовых связок. Это даёт менее 0,5% постоперационных изменений голоса. Лучший косметический результат за счет уменьшения размера рубца и его расположение в подмышечной впадине. Уменьшение послеоперационного болевого синдрома: место разреза не связано с оперируемым органом, нет проблем с глотанием, связанных с хирургическим вмешательством. Сокращение сроков пребывания в больнице и более быстрое возвращение к профессиональной деятельности. Робото-хирургия щитовидной железы с подмышечным досупом имеет определённые ограничения в показаниях. Она приминяется если размер железы нормальный или она немного увеличена. Размер узлов должен быть меньше или равен 5 см. В случае рака щитовидной железы узлы должны быть небольшого размера. Робото-хирургия противопоказана пациентам с избыточным весом и перенёсшим множественные операции. Загрудинный зоб и щитовидная железа больших размеров являются ограничением для робото-хирургии с использованием подмышечного доступа. Удаление щитовидной железы с использованием робота "да Винчи" В классической хирургии щитовидной железы практикуется шейный доступ для которого необходимо выполнить разрез в средней части шеи. Современные технологии позволяют хирургам уменьшить длину шва на шее. Речь идет об эндоскопических операциях, где практикуется шов на шее небольшого размера. С появлением робото-хирургии корейский хирург из Сеула, доктор Чунг разработал технику подмышечного доступа к щитовидной железе. С 2006 года этому методу посвящено множество научных статей. Он активно практикуется, теперь уже как рутинный в Южной Корее, США, Японии, Бразилии и других сранах. Благодаря трехмерному стереоскопическому изображению с возможностью его увеличения, достигаеся высочайшая точность хирургических манипуляций и лучшее косметическое решение с минимальной травматизацией тканей и сохранением окружающих анатомических структур, таких как паращиовидные железы и возвратные нервы. Перемещение инструментов робота осуществляется в 3-х плоскостях. Техника выполнения операции Разрез выполняется в подмышечной впадине. Рассечение тканей происходит до уровня мышц шеи. Длина разреза от 5 до 6 см. Устанавливается инсрумент для расширения операционного поля для обеспечения работы четырёх рук робота. Робото-хирургия щитовидной железы осуществляется под постоянным зрительным контролем хирурга благодаря экрану с изображением в 3D высокой точности и крупным планом. Хирург управляет системой "да Винчи", преобразуя движения своих рук в более точные движения рук робота. Чтобы выполнить удаление щитовидной железы, манипуляции инструменами выполняются в 3-х плоскостях. Коагуляция сосудов обеспечивается ультразвуковой системой аппарата. Показания для хирургического лечения Робото-хирургия щитовидной железы с подмышечным досупом имеет определённые ограничения в показаниях. Она применяется если размер железы нормальный или она немного увеличена. Размер узлов должен быть меньше или равен 5 см. В случае рака щитовидной железы узлы должны быть небольшого размера. щитовидный оперативный лечение роботизированный Робото-хирургия противопоказана пациентам с избыточным весом и перенёсшим множественные операции. Загрудинный зоб и щитовидная железа больших размеров являются ограничением для робото-хирургии с использованием подмышечного доступа. 4. Постоперационный период Средняя длительность госпитализации составляе от 48 до 72 часов. Дренаж сохраняется на время пребывания в клинике и удаляется перед выпиской. Через 3 недели проводится биохимический контроль уровня гормонов и кальция. В случае полного удаления щитовидной железы необходим систематический приём препаратов замещающих гормоны щитовидной железы. Формирование шва происходит в течении 2 месяцев после операции. |