Содержание ведение Глава Лечение и профилактика дифтерии
 Скачать 49.35 Kb.
|
|
СОДЕРЖАНИЕ Ведение………………………………..…………………………………………...2 Глава 1. Лечение и профилактика дифтерии 1.1.Общие подходы к лечению дифтерии …………………………………….3-4 1.2.Методы лечения…………………………………………………………….4-8 1.3.Реабилитация………………………………………………………………..8-9 1.4.Критерии выздоровления……………………………………………………..9 1.4.Профилактика дифтерии…………………………………………………9-14 Введение. Ребенок в период своего детства, роста и взросления подвержен очень многим опасным инфекциям, которые могут не только негативно сказаться на качестве его развития и здоровье, но и привести к летальному исходу. К таким опасным болезням относится и дифтерия. Дифтерия — острое инфекционное заболевание, вызываемое токсигенными штаммами дифтерийной палочки, передающееся преимущественно воздушно-капельным путем и характеризующееся развитием фибринозного воспаления в месте входных ворот, своеобразным синдромом интоксикации и осложнениями со стороны сердечно-сосудистой, нервной и мочевыделительной систем. Дифтерией люди болеют в любом возрасте, но особенно она опасна у детей, т. к. их организм еще недостаточно крепок, чтобы противостоять опасной инфекции. Кроме того, дифтерия может привести к необратимым патологиям, круто изменить развитие ребенка, повлиять на качество его дальнейшей жизни. Поэтому тема данной работы актуальна, практически значима и полезна тем, что дает возможность изучить не только проблему, но и методы борьбы с нею. Цель исследования – определить методы лечения дифтерии, профилактику предупреждения ее, как опасного инфекционного заболевания у детей. Задачи исследования: 1.Обосновать общие подходы к лечению дифтерии, выявить методы лечения. 2.Выяснить и показать критерии выздоровления. 3.Проанализировать медицинские карты стационарного больного ГАУЗ «Альметьевская городская инфекционная больница». 4.Правильно сформулировать выводы и показать меры профилактики дифтерии для пациентов. Глава 1. Лечение и профилактика дифтерии. 1.1. Общие подходы к лечению дифтерии. Для оказания помощи можно использовать только те методы, медицинские изделия, материалы и лекарственные препараты, которые допущены к применению в установленном порядке. Принципы лечения больных дифтерией предусматривают одновременное решение нескольких задач: - устранение циркуляции токсина в крови, купирование местного воспалительного процесса; - предупреждение развития осложнений со стороны других органов и систем. Лечение дифтерии включает: - мероприятия, направленные на эрадикацию возбудителя; - мероприятия, направленные на дезинтоксикацию; - мероприятия, направленные на связывание токсина в крови. Лечение больных с диагнозом «Дифтерия» любой степени тяжести, в т.ч. бактерионосителей токсигенной C. diphtheriae независимо от возраста, преморбидного фона осуществляется в условиях инфекционного стационара. Больных госпитализируют в боксы или маломестные палаты при условии одновременного заполнения таковых. Показаниями для госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии являются тяжелые формы дифтерии и/или развитие осложнений. Режим постельный в течение всего острого периода болезни. Диета должна соответствовать возрасту ребенка и содержать все необходимые ингредиенты. На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы: - клиническая форма дифтерии; - возраст ребенка; - степень тяжести заболевания; - преморбидный фон пациента; - доступность и возможность выполнения лечения 1.2. Методы лечения. Выбор метода лечения дифтерии зависит от клинической картины, тяжести болезни, возраста ребенка, преморбидного фона, клинического диагноза и может быть разным с назначением лекарственных препаратов этиотропного, патогенетического и симптоматического действия перорально или парентерально, а также с применением немедикаментозных методов лечения. Методы медикаментозного лечения: 1. введение антитоксической противодифтерийной сыворотки; 2. Этиотропная терапия - лечение, направленное на устранение причины возникновения заболевания. 3. патогенетическая терапия - комплекс методов, направленных на механизмы развития заболевания, ослабление воспалительной реакции, достижение гипо- или десенсибилизации организма. Она включает в себя применение антигистаминных препаратов, иммунодепрессантов, мембраностабилизаторов. 4. средства симптоматической терапии - метод лечения, имеющий целью устранение внешних признаков (симптомов) болезни, независимо от ее причин и обычно без ликвидации причины, и облегчение страданий больного 5. Иммунотерапии и иммунокоррекции - исправление дефектного функционирования иммунной системы. Препараты для повышения иммунитета. Методы немедикаментозного лечения: 1. гемосорбция - метод очищения крови путем непосредственного удаления патологических веществ из крови. 2. плазмоферез - метод очищения крови путем удаления части плазмы крови, в которой накапливаются патологические вещества. 2. физические методы снижения температуры - прохладная мокрая повязка на лоб, при температуре тела выше 39°С производить обтирание губкой, смоченной в воде, с температурой 30-32°С в течение получаса. 3. санация ротоглотки - направлен на устранения патологических изменений и функциональных нарушений органов полости рта. 4. аэрация помещения - проветривание 5. гигиенические мероприятия - комплекс мероприятий, направленных на поддержание санитарного благополучия в зоне, соблюдения санитарно-гигиенических норм с целью сохранения здоровья людей. Лечение начинается с обязательного назначения специфической антитоксической противодифтерийной и антибактериальной терапии. Специфическая терапия проводится антитоксической противодифтерийной сывороткой (АПДС) ранее утвержденными дозами, актуальными на сегодняшний день. Дозы сыворотки определяются формой дифтерии (рекомендовано МЗ РФ от 01.11.1993 г. № 05-16/42-164 и от 20.07.1994 г. № 04-6/102-6):
Первичная и курсовая доза антитоксической сыворотки определяются клинической формой дифтерии. При комбинированных формах дифтерии количество вводимой АПДС суммируется в зависимости от локализации патологического процесса. АПДС вводят по Безредко. Перед 1-м введением обязательно ставится кожная проба с лошадиной сывороткой, разведенной 1:100 – «ампула маркирована красным цветом», для определения чувствительности к белку лошадиной сыворотки. Сыворотку, разведенную 1:100, вводят в объеме 0,1 мл внутрикожно, в сгибательную поверхность предплечья. Учет реакции через 20 минут. При отрицательном результате (диаметр отека и/или покраснения на месте введения 1 см) вводят сыворотку в разведении (ампула синего цвета) в объеме 0,1 мл подкожно в область средней трети плеча. При отсутствие общей или местной реакции через 45±15 мин вводят в/м назначенную дозу сыворотки подогретой до температуры 36±1ᵒС. максимальный объем препарата в одно место 8±2 мл, наблюдение в течение 1 часа. При положительной реакции и в случае развития реакции на п/к введение 0,1 мл сыворотки, препарат применяется только по жизненным показаниям. Для десенсибилизации сыворотки, разведенной 1:100, вводят п/к в объеме 0,5 мл, 2,0 мл, 5,0 мл с интервалом 15-20 мин, затем с тем же интервалом вводят п/к 0,1 мл и 1,0 мл неразведенной сыворотки. При отсутствие реакции вводят всю сыворотку. Одновременно вводят противошоковые средства. При анафилактическом шоке сыворотку вводят под наркозом. Первичная доза сыворотки составляет 1/2 - 1/3 от курсовой. АПДС вводится внутримышечно (в область верхней трети передне-наружной поверхности бедра или ягодицу) при локализованных формах заболевания, внутривенно капельно при токсических формах. При локализованной форме дифтерии и ранних сроках введения достаточно однократного назначения АПДС, при тяжелых формах заболевания необходимо повторное введение АПДС через 12-24 часов. Введение АПДС является целесообразным и максимально эффективным в ранние сроки дифтерии. Введение АПДС в поздние сроки заболевания малоэффективно. Целесообразно проведение серотерапии не позднее 4-го дня от начала заболевания у больных локализованной формой дифтерии. При назначении лекарственных препаратов для медицинского применения детям доза определяется с учетом массы тела, возраста в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21.11. 2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 28.11.2011, № 48, ст. 6724; 25.06.2012, № 26, ст. 3442). При тяжелых токсических формах заболевания с дезинтоксикационной целью показано проведение сеансов гемосорбциии или плазмафереза (2-3-х сеансов). Показаниями для экстракорпоральной детоксикации являются токсические формы дифтерии 1, 2, 3 степени. В случаях развития инфекционного токсического шока и ДВС-синдрома проведению экстракорпоральных методов должно предшествовать коррекция этих состояний. Объем перфузии составляет 1-1,5 объема ОЦК. Гемосорбция проводится в острый период заболевания дифтерией через 2 часа после окончания введения АПДС. Количество сеансов гемосорбции определяется степенью выраженности, динамикой интоксикации и местных изменений. При токсической дифтерии 1 степени, как правило, достаточно 2-3 сеансов гемосорбции, при токсических формах 2 и 3 степени – от 3 до 5 сеансов. Показанием для окончания курса гемосорбции являются: стабилизация отека шеи, отечности мягких тканей зева, массивное отторжение налетов, уменьшение интоксикации. У больных детей с субтоксической формой дифтерии при положительной аллергической реакции на внутри- и подкожное введение АПДС выбором остается гемосорбция. Использование плазмафереза в объеме 1/3 ОЦК в острый период токсических форм дифтерии уступает сорбционным методам, но эффективно в лечении поздних неврологических осложнений. При токсических формах дифтерии после проведения сеансов гемосорбции с иммунокоррегирующей целью вводится гипериммунная донорская противодифтерийная плазма с титром 1:1280 и 1:2560 в количестве 5-10 мл/кг. Неспецифическую дезинтоксикацию организма проводят путем внутривенного введения каллоидных (реополиглюкин 10 мл/кг) и кристаллоидных растворов (10% раствор глюкозы, 0,9% раствор хлорида натрия). При отсутствие недостаточности кровообращения объем вводимой жидкости соответствует физиологической возрастной потребности организма, при появлении признаков недостаточности кровообращения объем вводимой жидкости уменьшается до 2/3 объема физиологической потребности. Целесообразно проведение короткого курса гормонотерапии – преднизолона, гидрокортизона, дексазона – в суточной дозе 5-10 мг/кг (по преднизолону) при токсической дифтерии 1 степени, 15-20 мг/кг при токсической дифтерии 2 и 3 степени (преимущественно в виде дексазона). При стабилизации отека подкожной клетчатки дозу преднизолона снижают до 2 мг/кг с последующей отменой в течение 2-5 суток. С целью подавления жизнедеятельности возбудителя дифтерии применяются антибактериальные препараты: макролиды перорально при локализованной форме дифтерии, пенициллинового и цефалоспоринового ряда внутримышечно при тяжелых формах заболевания в возрастной дозировке курсом 7-10 дней. Симптоматическая терапия включает в себя жаропонижающие, десенсибилизирующие общеукрепляющие средства. Перечень лекарственных средств для лечения дифтерии:
1.3. Реабилитация. Основные принципы реабилитации: 1. реабилитационные мероприятия должны начинаться уже в периоде разгара или в периоде ранней реконвалесценции; 2. необходимо соблюдать последовательность и преемственность проводимых мероприятий, обеспечивающих непрерывность на различных этапах реабилитации и диспансеризации; 3. комплексный характер восстановительных мероприятий с участием различных специалистов и с применением разнообразных методов воздействия; 4. адекватность реабилитационно-восстановительных мероприятий и воздействий адаптационным и резервным возможностям реконвалесцента. При этом важны постепенность возрастания дозированных физических и умственных нагрузок, а также дифференцированное применение различных методов воздействия; 5. постоянный контроль эффективности проводимых мероприятий. При этом учитываются скорость и степень восстановления функционального состояния и профессионально-значимых функций переболевших (косвенными и прямыми методами). 1.4.Критерии выздоровления: 1.стойкая нормализация температуры в течение 3 дней и более; 2.отсутствие интоксикации; 3.отсутствие воспалительного процесса в ротоглотке и/или иной локализации; 4.отсутствие отека подкожной клетчатки; 5.купирование поражений нервной, сердечной систем, почек; 6.двухкратно отрицательные бактериологические посевы на токсигенную коринебактерию дифтерии из ротоглотки и/или иных локализаций с интервалом в 1-2 дня не ранее 3 дня отмены антибиотиков. Применяется основной вариант стандартной диеты в зависимости от возраста, наличия пищевой аллергии. Витаминотерапия назначается до 1,5–2 месяцев (поливитамины, витаминно-минеральные комплексы). 1.5. Профилактика дифтерии. Основным способом профилактики дифтерии является активная иммунизация детей в декретированные сроки, которая позволяет защитить от дифтерии каждого привитого, а также заключается в создании коллективного иммунитета. Профилактические прививки против дифтерии проводятся медицинскими иммунобиологическими препаратами (МИБП), зарегистрированными и разрешенными к применению на территории Российской Федерации в установленном порядке. Выявление случаев заболевания дифтерией и лиц с подозрением на это заболевание осуществляется медицинскими работниками медицинских организаций независимо от их организационно-правовой формы при госпитализации, во время амбулаторных приемов, посещений на дому, при медицинских осмотрах. В целях раннего выявления дифтерии медицинским работникам медицинских организаций следует активно наблюдать за больными ангиной с патологическими наложениями на миндалинах (включая паратонзиллярные абсцессы) в течение 3 дней от первичного обращения с обязательным проведением бактериологического обследования больного на дифтерию в течение первых 24 часов. О каждом случае заболевания дифтерией или подозрения на это заболевание, а также носительства токсигенных коринебактерии дифтерии медицинские работники медицинских организаций, детских, подростковых, оздоровительных организаций, а также медицинские работники, занимающиеся частной медицинской деятельностью, в течение 12 часов посылают экстренное извещение по установленной форме (058/у) в органы, осуществляющие федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор (по месту выявления больного). Медицинская организация, изменившая или уточнившая диагноз, в течение 12 часов подает новое экстренное извещение (058/у) в органы, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор по месту выявления заболевания, указав первоначальный диагноз, измененный (уточненный) диагноз, дату установления измененного (уточненного) диагноза и результаты лабораторного исследования. Каждый случай заболевания дифтерией или подозрения на это заболевание, а также носительства токсигенных коринебактерий дифтерии подлежит регистрации и учету в журнале инфекционных заболеваний (063/у) по месту выявления в медицинских, детских, подростковых, оздоровительных организациях. Бактериологическое обследование на наличие возбудителя дифтерии проводят у: - больных дифтерией или с подозрением на это заболевание, а также у лиц, контактировавших с ними; - больных с диагнозами ангина с патологическими наложениями, ларинготрахеит, ларингит, круп, заглоточный (паратонзиллярный) абсцесс, инфекционный мононуклеоз; - лиц, поступающих на работу в детские дома, дома ребенка, интернаты психоневрологического профиля для детей и взрослых, противотуберкулезные детские санатории, а также детей и взрослых, направляемых в эти учреждения. У каждого привитого ребенка или взрослого, заболевшего дифтерией, в первые 5 дней от начала заболевания и до начала введения противодифтерийной сыворотки осуществляется взятие крови для серологического исследования на наличие дифтерийных антитоксических антител с целью верификации прививочного анамнеза. Если кровь заболевшего не взята до начала лечения АПДС, наличие антител в ней определяется не ранее 2-3 месяцев после введения сыворотки. У контактных лиц серологическое обследование должно проводиться не позднее 48 часов с момента выявления источника инфекции при наличии их согласия или их представителей. Больные ангиной с патологическими наложениями, паратонзиллярным абсцессом, стенозирующим ларинготрахеитом из организаций с круглосуточным пребыванием, общежитий, семейных очагов заболеваний дифтерией, подлежат госпитализации в первый день обращения. В организациях с круглосуточным пребыванием (дома ребенка, детские дома, школыинтернаты, стационары психоневрологического профиля, психоневрологические интернаты), в которых дети, подростки, взрослые и персонал на 100% привиты против дифтерии (по совместному решению органов управления здравоохранением и органов, осуществляющих федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор) возможна санация носителей токсигенных коринебактерий дифтерии без госпитализации в стационар. За всеми лицами в коллективе должно проводиться ежедневное медицинское наблюдение, осмотр врачом-отоларингологом и термометрия; организуется провизорная госпитализация всех больных ангиной; однократное серологическое обследование всех лиц, имеющих непосредственный контакт с носителем токсигенных коринебактерий дифтерии, и их бактериологическое обследование не реже 1 раза в месяц до прекращения выявления носительства токсигенных коринебактерий в коллективе. Организуется иммунизация всех выявленных неиммунных к дифтерии лиц, санация носителей токсигенных коринебактерий дифтерии и лиц с хронической патологией ротоглотки и носа, а также текущая дезинфекция. В организации с круглосуточным пребыванием вновь допускаются лица, полностью привитые против дифтерии. За лицами, общавшимися с больным дифтерией, с подозрением на это заболевание, носителем токсигенных коринебактерии дифтерии устанавливается ежедневное медицинское наблюдение с осмотром ротоглотки, носа, кожи и термометрией в течение 7 дней от момента изоляции источника инфекции с регистрацией данных наблюдения в медицинской документации. В течение первых 3 дней с момента изоляции больного организуется осмотр контактных лиц врачом-отоларингологом. В течение 48 часов с момента установления диагноза дифтерии (или подозрения на это заболевание, или носительства токсигенных коринебактерии дифтерии) проводится бактериологическое обследование лиц, бывших с ними в контакте. В случае выявления токсигенных коринебактерии дифтерии у контактных лиц, бактериологическое обследование повторяют до прекращения выявления возбудителя дифтерии в этом очаге. В первые 72 часа с момента выявления больного дифтерией, носителя токсигенной коринебактерии дифтерии, лиц, подозрительных на дифтерию, в очаге необходимо проведение профилактических прививок. Профилактическим прививкам подлежат: - не привитые против дифтерии лица; - дети и подростки, у которых наступил срок очередной вакцинации или ревакцинации; - взрослые лица, у которых согласно медицинской документации с момента последней прививки прошло 10 и более лет; - лица, у которых при серологическом обследовании не обнаружены защитные титры дифтерийных антител (1:20 и более). Заболевание дифтерией любой формы у непривитых детей и подростков расценивается как первая вакцинация, у получивших до заболевания одну прививку – как вторая вакцинация. Дальнейшие прививки проводятся согласно действующему календарю профилактических прививок. Детям и подросткам, привитым против дифтерии (получившим законченную вакцинацию, одну или несколько ревакцинаций) и переболевшим легкой формой дифтерии без осложнений, иммунизация проводится в сроки, предусмотренные действующим национальным календарем профилактических прививок. Дети и подростки, привитые двукратно или более двух раз и перенесшие тяжелые формы дифтерии, прививаются дополнительно однократно медицинским иммунобиологическим препаратом с учетом возраста и состояния здоровья в соответствии с инструкцией по его применению, но не ранее, чем через 6 месяцев после перенесенного заболевания. Последующие ревакцинации им следует проводить согласно действующему национальному календарю профилактических прививок. Детей с неизвестным прививочным анамнезом, имеющих в сыворотке крови достаточное содержание дифтерийных и столбнячных антитоксических антител (титр дифтерийного и столбнячного антитоксинов 1: 80 и более), следует привить согласно национальному календарю профилактических прививок. Детям и подросткам при отсутствии защитных или наличии низких (1:20-1:40) титров дифтерийного и столбнячного антитоксинов в сыворотке крови следует провести дополнительную прививку АКДС вакциной, АДС- или АДС-М - анатоксинами (в зависимости от возраста) и через 1-1,5 месяца от момента ее проведения проверить состояние иммунного ответа. Если в ответ на дополнительную прививку не отмечается выраженной (повышение титра до 1:160 и более) продукции дифтерийного и столбнячного антитоксинов, детей и подростков следует считать ранее непривитыми. В дальнейшем необходимо продолжить курс иммунизации в соответствии с инструкцией по применению МИБП, считая сделанную прививку началом иммунизации. В случае, если после первой прививки титр антител составил 1:160 и выше, последующие прививки проводят в соответствии с национальным календарем профилактических прививок. Глава 2. 1. Медицинская карта амбулаторного больного № 4083 от 13.02.2016 Пациент: А. 11 лет. Адрес: Республика Татарстан, г.Альметьевск, Клин. Ds.: Дифтерия. Жалобы при поступлении: Повышенная температура, боль при глотании, головная боль, слабость, общие симптомы интоксикации, отек и выделения из носа. Анамнез заболевания: Перенесенные заболевания: ОРВи, ГРИПП. Аллергологический анамнез: непереносимости лекарственных препаратов нет. Объективно: общее состояние неудовлетворительное. Сознание мутное. Положение пассивное. Температура 38.5 . Рост 1.40 см. Вес 34 кг. Кожные покровы бледные, плотная светлая пленка в области гортани на миндалинах, плохо снимающаяся шпателем. Тургор тканей удовлетворительный, эластичность в норме. Припухлость шейного отдела. Лимфатические узлы шеи увеличены. Дыхание тяжелое. ЧДД-32 в мин. Пульс-90. Исследования: Бактериологический анализ мазка: происходит развитие дифтерийной палочки, наличие токсигенных свойств не обнаружено. Серологический анализ: нужен для проверки эффективности программы лечения и введенной вакцины. ПЦР-анализ: Патоген выявлен и он не токсичен. Анализ на антитела: Пациент восприимчив к данному заболеванию такому, как дифтерия. Лечение: Немедикаментозные методы лечения: 1. Санация ротоглотки - для очищения проходимости дыхательных путей. 2. Проветривания помещения - для лучшего поступления кислорода. 3. Гигиенические мероприятия. Медикаментозные методы лечения: 1. Введение антитоксической противодифтерийной сыворотки - 40000–50000 МЕ. 2. Симптоматическая терапия: Жаропонижающие и обезболивающее – парацетамол ½ таблетки или 1 таблетку. Таблетки от боли в горле – Граммидин по 1 таблетке 4 раза в день. Пенициллин - 50 000 ЕД/кг/сут. Кратность введения 3-4 раза/сут. Сосудосуживающие капли – Африн по 2-3 впрыскивания в каждый носовой ход с интервалом 10-12 ч. Рекомендации: Иммунотерапии – Интратект начальная дозировка составляет 0,4 - 0,8 г (8 - 16 мл)/ кг массы тела, затем препарат вводят каждые 3-4 недели в дозе не менее 0,2 г (4 мл)/ кг массы тела. Необходимая дозировка для поддержания титра IgG антител в плазме на уровне 5-6 г/л составляет 0,2 - 0,8 г (4 - 16 мл)/ кг массы тела в месяц. После достижения равновесной концентрации препарат вводят с интервалом 3-4 недели. Вывод: Благодаря своевременному амбулаторному лечению пациента А. в АЦРБ инфекционная больница, назначенному своевременная медикаментозная терапия. Заключение: |