диплом по недоношенным детям. диплом2. Содержание Введение Глава Теоретическая часть Обзор литературы Глава Практическая часть Объекты и методы исследования Заключение Вывод Приложения Список литературы введение
 Скачать 0.9 Mb.
|
|
Определение суточной потребности. Расчёт питания. Объём суточного количества молока определяют исходя из калорийности или функциональной емкости желудка. Кормление через зонд проводят 6 – 7 раз в сетки через 4 или 31/2 часа (без ночного перерыва). Слабо сосущих детей можно кормить чаще чем 7 раз (8 – 10), опять-таки без ночного перерыва, но интервал между кормлениями 21/2 часа нежелателен при использовании женского молока и 3 часа – при кормлении грудью. Количество пищи на одно кормление в первый день жизни обычно составляет 5 – 10 мл молока, во второй - 10 – 15 мл, третий – 15 – 20 мл. суточное количество пищи в первые 10 дней жизни можно рассчитать по
где: n –число дней жизни, m – масса ребенка в граммах Например: на 4-е сутки ребенку с массой 1600 гр суточное количество молока составляет: (10+4)×16=224 мл/сут. С каждым днем его количество увеличиваю и к 15-му дню жизни суточная потребность молока составляет 1/7 массы тела, к концу 1-го месяца – 1/5 массы. Суточное количество пищи можно определить с помощью калорийного метода. Потребность в калориях до 10-го дня жизни составляет:
где: n – число дней жизни К 15-му дню – 120 ккал/кг, в возрасте 1 месяц – 140 ккал/кг, к 1 году – 120 ккал/кг. Калорийность 100 мл грудного молока составляет 70 ккал (молозива – 140 ккал). Например: ребенок в возрасте 1 месяц имеет массу 2500 гр и, следовательно, нуждается в 140 ккал/кг × 2,5 кг = 350 ккал/сут. Суточный объём пищи равен 350 ккал×100мл:70 ккал = 500 мл/сут. Расчет пищевого рациона для недоношенных детей с массой тела 800 – 2500 гр (по Н.В. Шанохиной) для 7-ми разового кормления. Количество калорий на сутки = 10 ккал/кг М=10 ккал/кг × n, где n – число дней жизни ребенка. Пример: ребенок весом 1350 гр возрастом 5 суток. Количество калорий на 1 кг массы тела на 5-е сутки по формуле: М = 10 ккал/кг × 5 = 50 В таблице находим в вертикальном столбце массу тела, проводим прямую до 50 и поднимаемся к верхней шкале. Суточное количество молока 105 мл, на одно кормление – 15 мл. Особенности искусственного вскармливания недоношенных детей (высококалорийные смеси). Вскармливание недоношенных и маловесных детей представляет большие трудности в силу незрелости у них многих органов и систем, особенно системы пищеварения. При отсутствии грудного молока используются специальные смеси, позволяющие удовлетворять повышенные потребности недоношенных детей в пищевых веществах и энергии. К числу таких смесей относятся: «Аlprem» (Нестле, Швейцария), «Хумана – 0» (Хумана, Германия), «ПреНутрилак» (Россия), «Фрисопре» (Фризленд, Голландия), «ПреНутрилон» (Нутриция, Голландия). Количество белка в них больше, чем в смесях для здоровых новорожденных детей. В состав белкового компонента обязательно вводятся сывороточные белки, аминокислотный состав которых ближе к составу женского молока, и белки казеина. В состав смесей обязательно вводится аминокислота таурин. Жировой компонент смесей состоит из молочного жира и растительных масел, что дает возможность состав смеси и приблизить его к таковому женского молока. Для усвоения смесей для недоношенных и новорожденных с малой массой тела не требуется участия ферментов поджелудочной железы, которая у недоношенных детей еще не обладает должной активностью. Углеводный компонент смесей способен стимулировать рост бифидобактерий (нормальной флоры кишечника), тормозящих развитие болезнетворных микроорганизмов. Витаминный и минеральный состав продуктов сбалансирован и полностью соответствует потребности преждевременно родившегося ребенка в этих важных пищевых веществах. Особенности развития и диспансерного наблюдения за недоношенными детьми. Выписка недоношенных детей из стационара. 1.Перевод недоношенных детей на II этап выхаживания определяется возрастом в днях, массой тела, клиническим состоянием. Недоношенные дети с массой тела до 1500 гр подлежат переводу отделения II этапа на 7 – 8-й день после рождения, дети с массой тела выше 1500 гр и новорожденные с заболеваниями неинфекционной этиологии, родившиеся с массой тело до 2500 гр, подлежат переводу на 5 – 6-й день после рождения. Перевод новорожденных из родовспомогательных учреждений производится после согласования с заведующим специализированным отделением или главным врачом больницы, куда переводится ребенок. Выписка недоношенных детей из специализированных отделений II этапа на педиатрический участок осуществляется при отсутствии противопоказаний, наличии стойкой адаптации к внешней среде (самостоятельное сосание, регулярная прибавка массы тела (при выписке 2200—2300 г и более), достаточная терморегуляция) и, как правило, после вакцинации БЦЖ. Выписку детей, которым прививки БЦЖ не делали, осуществляют только с разрешения противотуберкулезного диспансера. Темпы физического и нервно-психического развития недоношенных детей. Физическое развитие характеризуется более высокими темпами нарастания массы и длины тела в течение первого года жизни. Чем меньше масса тела и длина недоношенного при рождении, тем интенсивнее увеличение этих показателей в течение года. К концу первого года жизни масса тела увеличивается следующим образом: при массе тела новорожденного 800 – 1000 г – в 8 – 10 раз; при массе тела новорожденного 1001 – 1500 г – в 6 – 7 раз; при массе тела новорожденного 1501 – 2000 г – в 5 – 7 раз; при массе тела новорожденного 2001 – 2500 г – в 4 – 5 раз. В этот же возрастной период рост недоношенного 65 – 75 см, т.е. увеличивается на 30 – 35 см. Масса тела нарастает неравномерно. Первый месяц жизни оказывается наиболее сложным периодом адаптации, особенно для глубоко недоношенного ребенка. Первоначальная масса тела у него уменьшается на 10 – 12 % (у доношенного на 5 – 7%); восстановление происходит медленно: у недоношенных III – IV степени нередко масса тела достигает первоначальных цифр лишь к концу 1-го месяца жизни и более интенсивно начинает увеличиваться со 2-го месяца. Несмотря на высокие темпы развития, первые 2 – 3 года жизни недоношенные дети по показателям массы тела и роста отстают от сверстников, родившихся доношенными. В дальнейшем у детей, рожденных преждевременно, чаще наблюдаются астения и инфантильность. Но ряд детей имеет показатели физического развития, соответствующие доношенным сверстникам. Дети со II –III степенью недоношенности начинают фиксировать взор, удерживать голову, переворачиваться, самостоятельно вставать и ходить, произносить первые слова на 1 – 3 мес позже своих доношенных сверстников и догоняют их в течение 2-го года жизни (дети с I степенью недоношенности – к концу 1-го года). Диспансерное наблюдение за недоношенными детьми. Диспансерное наблюдение за недоношенными детьми в условиях поликлиники предполагает: дифференцированный контроль за: физическим и нервно-психическим развитием, показателями периферической крови, систематические осмотры специалистами: невропатолог, ортопед, окулист, по показаниям — хирург, аллерголог и т. п. индивидуальные оздоровительные и закаливающие процедуры в зависимости от наличия нарушений развития, подбор адекватной профилактики рахита и анемии, индивидуального прививочного календаря. Первичный патронаж к недоношенному ребенку должен быть осуществлен в 1-е сутки после выписки из роддома. Кратность наблюдения врачом на дому – не менее 4 раз за 1-й месяц, патронажной сестрой – в 1-ю половину месяца ежедневно, во 2-ю – через день; 2 раза в месяц в I полугодии; 1 раз в месяц во II полугодии; 2 – й и последующие годы – 1 раз в 2 – 3 меся на втором году, затем 2 раза в год. Врач и сестра следят за динамикой массы тела, проводят коррекцию питания, осуществляют мероприятия по профилактике рахита, гипотрофии, анемии и других заболеваний. На 3 этапе выхаживания недоношенных детей необходимо: -не принимать дома гостей, по крайней мере, 3-4 месяца (чтобы не принесли в дом инфекцию); -следить за туалетом малыша; -часто кормить малыша, чтобы он прибавлял в весе; -обязательно соблюдать температурный режим – температура воздуха в детской -должна быть 25-26 градусов; также необходимо соблюдать нужный процент влажности – он должен составлять 50-70%. А для этого уместно приобрести специальный увлажнитель для воздуха; -проводить в комнате малыша влажную уборку 2 раза в день, чтобы не скапливалась пыль; -после того, как придете с улицы, нужно обязательно мыть руки с мылом, чтобы не занести инфекцию; -обязательно принимать и приглашать медсестру и врача; -делать малышу массаж, принимать воздушные ванны, потихоньку его можно начинать закаливать; -в случае, если в доме кто-то из домашних заболел, необходимо строго оградить заболевшего от возможного контакта с малышом, вплоть до закрытия детской комнаты либо временного ночлега у родственников; -оградить ребенка от посторонних шумов (лая собак, громкой музыки и т.д.) Вакцинация недоношенных детей. Вакцинация при I степени недоношенности проводится согласно календарю прививок, при II – III – IV степени – по индивидуальному плану. Большинство недоношенных детей не получают в родильном доме вакцину БЦЖ. Вопрос о начале вакцинации решается строго индивидуально, по достижении массы тела не менее 2000 гр. Как правило, вследствие перинатальных поражений ЦНС и частого развития анемии недоношенные дети не получают вакцину БЦЖ в роддоме, в этом случае прививка осуществляется в детской поликлинике или в стационаре вакциной БЦЖ-М. Возможны случаи, когда вакцинация откладывается на срок более чем 2 месяца после рождения. Тогда прививку проводят при отрицательном результате туберкулиновой пробы сразу же после взятия пробы или в течение 2-х недель после. Последующие прививки в зависимости от состояния здоровья ребенка проводят в комплексе (противополиомиелитная + АДС-М) или раздельно; коклюшный компонент (вакцина АКДС) у недоношенных применяют крайне редко вследствие наибольшей вероятности развития постпрививочных осложнений. Время начала прививок определяют с участием невропатолога и иммунолога. Учитывается возможный риск аллергических реакций, прививки детям часто проводят «под защитой» антигистаминных препаратов, препаратов кальция (при экссудативном диатезе). Сестринский процесс при уходе за недоношенным.
В сестринском процессе выделяют пять основных компонентов или этапов. На всех этапах сестринского процесса необходимыми условиями его осуществления являются: профессиональная компетентность медицинской сестры, навыки наблюдения, общения, анализа и интерпретации полученных данных; доверительная обстановка, достаточное время; конфиденциальность; участие матери новорожденного и, если необходимо других лиц; участие других медицинских работников. Этапы сестринского процесса. Краткая характеристика сестринского процесса. I этап – медицинское сестринское обследование: оценка ситуации и определение проблем пациента, которые наиболее эффективно решаются посредством сестринского ухода. Задача медицинской сестры – обеспечить мотивированный индивидуализированный уход. При этом медицинская сестра должна оценить следующие группы параметров: состояние основных функциональных систем организма недоношенного ребенка; эмоциональное состояние матери после преждевременных родов, интеллектуальный фон и диапазон адаптации к стрессам; сведения о здоровье отца и матери до беременности и особенности течения данной беременности с целью выявления антенатальных факторов риска; социологические и социальные данные; сведения об окружающей среде и профессиональных вредностях обоих родителей в плане положительного и отрицательного влияния («факторы риска»). Цель: сформировать информационную базу данных о недоношенном новорожденном в момент поступления в отделение. определить существующие проблемы пациента, выделить приоритетные и потенциальные проблемы. определить, в каком уходе нуждается недоношенный ребенок. Основные действия: сбор данных для медсестринской истории болезни; проведение физического обследования; сбор лабораторных данных; интерпретация данных: оценка значимости данных; формирование групп данных, формулирование проблем пациента. II этап – постановка целей: краткосрочных – направленных на восстановление и поддержание жизненно важных функций организма, позволяющих выжить и приспособиться недоношенному ребенку к внеутробной среде. долгосрочных – направленных на проведение профилактических мероприятий относительно возможных осложнений и фоновых заболеваний, решение медико-психологических проблем возникающих при работе с недоношенным новорожденным и дальнейшую реабилитацию преждевременно рожденного ребенка. III этап – планирование сестринской помощи и ухода: это подробное перечисление специальных действий медицинской сестры, необходимых для достижения целей ухода. При составлении плана ухода медицинская сестра может руководствоваться стандартом сестринской практики. Ассоциация медицинских сестер России 10 июня 1998 года утвердила «Стандарты практической деятельности медицинской сестры». Цель: разработать тактику достижения поставленных целей, определить критерии их выполнения. Основные действия: определение необходимых мероприятий; определение первоочередных действий; консультации; написание медсестринского плана. IV этап – реализация плана сестринского ухода. Цель: скоординировать работу по представлению сестринского ухода в соответствии с согласованным планом, разделив его на виды: независимое сестринское вмешательство – выполняется непосредственно медсестрой без назначений врача. зависимое сестринское вмешательство – выполняются назначения врача в строгой последовательности с учётом рекомендаций и фиксируются данные о выполнении и реакции недоношенного ребенка на манипуляцию в индивидуальной карте больного. взаимозависимое сестринское вмешательство – выполняются рекомендации и назначения смежных специалистов, обследовавших недоношенного ребенка. Основные действия: повторная оценка состояния пациента; пересмотр и изменения существующего медсестринского плана; выполнение поставленных задач. V этап – оценка сестринского ухода. Цель: определить, эффективность ухода, осуществлявшегося медицинской сестрой и оценить в какой степени достигнуты поставленные цели. Основные действия: анализ достижения целей ухода, степени успешности продвижения пациента к запланированным целям; выявление нерешенных проблем или неожиданных результатов, необходимости дополнительной помощи. Например: В отделении интенсивной терапии новорожденных на лечении 2-е сутки находится ребенок – девочка, рожденная от первой беременности в сроке 32 недель, масса тела 1700 гр, длина – 40 см, окружность груди – 26 см, окружность головы – 27 см, оценка по шкале Апгар – 6 – 7 баллов. Мать – студентка ПТУ, проживает в общежитии, не замужем; астеничного типа телосложения, пониженного питания. Беременность нежелательная, протекала на фоне гестационного пиелонефрита, молочницы. На протяжении всей беременности мать курила и периодически принимала спиртное. Высказывала намерения после родов оставить ребенка в родильном доме. Объективно: Ребенок вялый, крик ослаблен, отмечается крупноразмашистый тремор конечностей, мышечный тонус снижен. Кожа тонкая и мягкая, равномерно розовая на фоне оксигенотерапии. Температуру удерживает плохо. Дыхание самостоятельное, ровное, ЧДД = 50 вдох/мин, отмечается нерезко выраженное втяжение межреберных промежутков. Сердцебиение ровное, ритмичное, ЧСС = 135 уд/мин. Живот умеренно вздут, пальпация беспокойства не вызывает, перистальтика сохранена. Печень +1,5 см от реберной дуги. Стул – меконий, мочится в достаточном объёме. Сосательный и глотательный рефлексы ослаблены, кормится через зонд, вводимый объём питания усваивает полностью. Составление карты сестринского процесса.
КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА
Заключение. Изучила литературные данные по проблемам недоношенных детей, их анатомо-физиологические особенности, особенности выхаживания недоношенных детей с различными степенями недоношенности. Большое внимание было уделено организации выхаживания детей с экстремально низкой массой тела. Изучила новые технологии выхаживания недоношенных детей, применяющихся на первом и втором этапах выхаживания. | |||||||||||||||||||||||