диплом по недоношенным детям. диплом2. Содержание Введение Глава Теоретическая часть Обзор литературы Глава Практическая часть Объекты и методы исследования Заключение Вывод Приложения Список литературы введение
 Скачать 0.9 Mb.
|
|
Содержание: Введение…………………………………………………………. ..7 Глава 1. Теоретическая часть…………………………………….9 1.1 Обзор литературы…………………………………………….9 Глава 2. Практическая часть………………………………….. ..34 2.1 Объекты и методы исследования…………………………....34 Заключение………………………………………………………...41 Вывод……..……………………………………………………...….43 Приложения…………………………………………………………44 Список литературы…… …………………………………………45 Введение Проблема недоношенности является одной из актуальнейших в современной педиатрии, так как среди недоношенных детей высокая смертность и их трудно выхаживать. До 2012 года, когда был опубликован приказ о выхаживании 500-граммовых младенцев, таких детей считали выкидышами. Сейчас уже не стоит вопрос просто сохранения жизни, теперь делают все, чтобы максимально сохранить их здоровье, чтобы они потом не становились инвалидами. Сейчас детей с экстремальной массой тела спасают в несколько этапов: сначала здесь, в реанимации, на аппарате ИВЛ, потом, когда ребенок уже набирает вес больше килограмма, его переводят в городской перинатальный центр. Самый маленький пациент в ГАУЗ ООКБ№2 весил 400 граммов — его не удалось спасти, а вот 600-граммовые дети, сейчас уже ходят в детский сад. На Западе выживают 80 процентов детей с критической массой тела. А вот в России, к сожалению, пока только 30. И таких младенцев не становится меньше. К примеру, только здесь, во 2 областной больнице через отделение реанимации ежегодно проходят около 300 детей. Такие дети не способны поддерживать постоянную температуру тела, большая гидратация тканей способствует склонности к обезвоживанию, не зрелая ЦНС проявляется в слабых сосательном и глотательном рефлексах, нерегулярное дыхание приводит к остановкам дыхания. Эти особенности недоношенных детей требуют внедрения и использования новых технологий, организации тщательного ухода, согревания недоношенных детей, проведения кормления через зонд, тщательного мониторинга за дыханием, оказанию неотложной помощи при нарушениях дыхания. За последнее десятилетие профилактика недоношенности и организация выхаживания недоношенных детей стали более совершенными. В специализированных отделениях для недоношенных детей большое значение придается специальной подготовке врачебного и среднего медицинского персонала, соблюдению санитарно-противоэпидемического режима, использованию новых технологий по выхаживанию детей с низкой массой и экстремально низкой массой тела, обучению матерей уходу за недоношенным ребенком в домашних условиях. В последнее время сестринский процесс по уходу за недоношенными детьми рассматривается как равнозначный врачебному элементу лечебно-диагностической деятельности, что, безусловно, повышает качество медицинской помощи. С накоплением опыта интенсивного лечения, применения новых технологий по уходу за недоношенными детьми, повышение квалификации медицинского персонала отмечается прогрессивное снижение уровня смертности преждевременно рожденных детей и в нашей стране. Переход на новые технологии выхаживания глубоко недоношенных детей, родившихся с экстремально низкой (ЭНМТ) и очень низкой массой тела (ОНМТ), является одной из приоритетных задач, поставленных перед практическим здравоохранением Правительством Российской Федерации. Актуальность: Началась государственная регистрация детей с массой тела 500г в соответствии с критериями рождения, рекомендованными ВОЗ. Это явилось закономерным итогом развития отечественной неонатологии, совершенствования качества пренатального наблюдения, внедрения организационных и новых медицинских технологий.: 1.Положение тела: для безопасного позиционирования ребенка внутри кувеза или на открытой реанимационной системе используют позиционный бордюр. Независимо от тяжести состояния ребенка необходимо поддерживать физиологическую флексию при помощи специальных приспособлений («гнезда», валики). Применение современных средств, для позиционирования и обогрева, позволяют снизить риск развития гипотермии и избежать осложнений, возникающих при переохлаждении новорожденного с низкой и экстремально низкой массой тела. Методика соблюдения трех «Т»: темно, тепло, тихо. 2.Терморегуляция: контакт «кожа к коже» по методу «кенгуру» обеспечивает быстрое и полноценное согревание ребенка без применения дополнительных источников тепла. 3.Оксигенация: для контроля оксигенации предпочтителен неинвазивный мониторинг SaO2. Исследование проводится с помощью накожного датчика. 4.Дыхание: мониторинг за дыханием, оказание неотложной помощи при нарушениях дыхания. Использование кувезов закрытого типа. Они представляют собой плотно закрытые со всех сторон металлические футляры со стеклянным окном и приспособлением для вентиляции, увлажнения воздуха и обогащения его кислородом. 5.Сенсорные стимулы тактильные. Флексорное положение нужно поддерживать постоянно, в том числе во время перемещений тела ребенка. По возможности проводить некоторые процедуры через открытые порты кувеза. Практикуется использование матраса, наполненного гелем. Медицинская сестра изменяет положение пациента, перемещая точки давления не дотрагиваясь до ребенка. 6.Световые: приглушенное общее освещение рекомендуется всегда, когда это возможно. В течение первых четырех-шести недель жизни инкубатор должен быть покрыт сверху тканевым покрывалом. Глаза ребенка во время манипуляций должны защищаться от прямого яркого света индивидуальной салфеткой (очками). Для манипуляций используется локальное освещение. Окна палат должны быть закрыты жалюзи. 7.Звуковые: Использование мобильных телефонов в палатах запрещается. Активные и тяжелобольные новорожденные должны быть территориально разделены. Реакция на звук активированного тревожного сигнала аппаратуры должна быть быстрой и своевременной. 8.Социальные контакты: используется индивидуальная интерпретация поведенческих реакций ребенка. Для поддержания тесного физического и эмоционального контакта с родителями применяется метод «кенгуру». Всё это требует специальной подготовки медицинских сестер, умению работать с аппаратурой. Недоношенные дети являются социально значимой проблемой: у недоношенных детей гораздо чаще наблюдаются органические врождённые поражения ЦНС, дети рожденные с массой до 2 кг. чаще страдают врождённым детским церебральным параличом, нарушением памяти, расстройством сна, синдромом дефицита внимания, имеют тяжёлые поведенческие нарушения. Для недоношенных детей всегда высок процент поражения зрения. Причем такая патология, как врожденная близорукость, обусловлена самой недоношенностью. Так как лёгкие формы врождённого детского церебрального паралича невозможно выявить сразу, а некоторые патологии зрения педиатры не диагностируют вообще, то после выписки из роддома дети с отягощённым анамнезом и весом при рождении до 1500 гр. должны постоянно наблюдаться невропатологом и пройти полный осмотр у окулиста. Выхаживание таких детей требует материальных и физических затрат. Цели: изучить современные технологии оказания сестринской помощи недоношенным детям. Задачи: 1. Изучить литературные данные по проблемам недоношенных детей и использование инновационных технологий при выхаживании недоношенных; 2. Провести анализ частоты, причин преждевременных родов, степени недоношенности; 3. Выявить проблемы недоношенных детей; 4. Разработать мероприятия по профилактике преждевременных родов. Объект исследования: недоношенные дети. Предмет исследования: сестринская помощь недоношенным детям. Методы исследования: метод анализа литературы (по теме дипломной работы), анализ документов, архивов, теоретический метод, практический метод. Гипотеза: использование новых технологий способствует выхаживанию недоношенных детей. Новизна: впервые медицинская сестра провела в ГАУЗ ООКБ№2 исследования по проблемам и причинам недоношенности. По материалам годовых отчетов, архива историй болезней углубила свои знания по новым технологиям и практической значимости оказания сестринской помощи недоношенным детям. Практическая значимость: этот раздел может быть использован в обучении студентов; в поликлинике; в кабинете здорового ребенка; как памятка для родителей. Глава 1. Теоретическая часть. В соответствии с приказом МЗ и СР РФ от 27.12.2011г. № 1687н произошел переход субъектов РФ на современные технологии выхаживания новорожденных с экстремально низкой массой тела. Началась государственная регистрация детей с массой тела 500г в соответствии с критериями рождения, рекомендованными ВОЗ. Это явилось закономерным итогом развития отечественной неонатологии, совершенствования качества пренатального наблюдения, внедрения организационных и медицинских технологий. Перед субъектами РФ поставлена ответственная задача эффективного выхаживания и реабилитации детей с экстремально низкой массой тела, решение которой не только приведёт к снижению перинатальной и младенческой смертности, но и улучшит прогноз их дальнейшего развития. Недоношенные - дети, родившиеся при сроке беременности 37 недель и менее, с массой тела 2500 г и менее, длиной тела 45 с и менее. Частота преждевременных родов достаточно стабильна и составляет в среднем 5-10% от числа родившихся детей. Показатель неонатальной смертности недоношенных намного превышает таковой у родившихся в срок и в значительной степени зависит от эффективности оказания медицинской помощи и ухода. Классификация недоношенности в зависимости от гестационного возраста и массы тела при рождении:
Этиология. В причинах недонашивания выделяют 3 группы факторов: 1 Социально-экономические факторы: - отсутствие или недостаточность медицинской помощи - плохое питание беременной - неудовлетворительные жилищно-бытовые условия - профессиональные вредности, вредные привычки (курение, алкоголизм, токсикомания, наркомания) - нежеланная беременность у женщин, не состоящих в браке 2 Социально-биологические факторы: - юный (до 18 лет) и пожилой (старше 30 лет) возраст первородящих женщин, а также возраст отца моложе 18 лет и старше 50 лет - отягощенный акушерский анамнез (количество предшествующих медицинских абортов, наличие спонтанных абортов, малый промежуток между родами) - низкорослость, субтильность женщины 3 Клинические факторы: со стороны матери: - хронические соматические и гинекологические заболевания - эндокринные дисфункции (гиперфункция коры надпочечников, сахарный диабет, гипофункция яичников) - патология беременности (длительный поздний гестоз, острые инфекционные заболевания во время беременности) - физические травмы (оперативные вмешательства, травмы живота) и нервные потрясения - иммунологический конфликт между беременной и ее плодом - плацентарная недостаточность со стороны плода: - внутриутробные инфекции - генетические и хромосомные болезни плода - аномалии развития, многоплодие, неправильное положение плода - иммунологический конфликт между плодом и беременной Антропометрические показатели недоношенных детей изменчивы, что особенно характерно для массы тела. Она меньше у недоношенных с задержкой внутриутробного развития, наследственными заболеваниями и больше у недоношенных, от матерей с эндокринной патологией (диабетическая фетопатия). Это обусловливает необходимость использования дополнительных критериев диагностики, к которым относятся признаки зрелости недоношенного и оценка зрелости недоношенности по баллам с учетом гестационного возраста. Схема оценки зрелости новорожденного в баллах в разном гестационном возрасте (по Bernuth, Harnach)
Морфологические признаки недоношенных. 1. У недоношенного ребенка имеется непропорциональное телосложение - вертикальный размер головы составляет 1/3 длины тела, размеры мозгового черепа преобладают над лицевым, пупочное кольцо смещено к лону, относительно большое туловище и короткие ноги (темп роста нижних конечностей увеличивается во второй половине беременности). 2. Обильное лануго (мягкие пушковые волосы покрывают не только плечи и спину, но и лоб, щеки, бедра, ягодицы), низкий рост волос на лбу, недоразвитие ногтей (не доходят до конца ногтевых фаланг). 3. Пальпация головы выявляет открытые малый и боковые роднички и швы черепа, податливость костей черепа (из-за их тонкости и низкой минерализации), мягкие ушные раковины, сгибающиеся пополам. 4. У мальчиков яички не опущены в мошонку, у девочек - зияние половой щели в связи с недоразвитием больших половых губ. 5. Недоразвитие грудных желез и отсутствие их физиологического нагрубания. Оценка морфологических критериев недоношенности помогает определить гестационный возраст. Функциональные признаки недоношенных. 1. Низкий мышечный тонус (характерна "поза лягушки"). 2. Длительная физиологическая эритема и желтуха. 3. Слабость и быстрое угасание физиологических рефлексов новорожденных, в том числе и сосательного. 4. Склонность к гипотермии из-за малой теплопродукции и повышенной теплоотдачи.У недоношенных детей снижено содержание бурого жира, который принимает участи в поддержании терморегуляции. Повышенная теплоотдача связана с большой поверхностью кожи и тонким слоем подкожно-жировой клетчатки. 5. Отсутствие адекватного повышения температуры на инфекционный процесс и быстрое перегревание его в кювезе, что требует тщательного наблюдения за температурой тела недоношенного и в случае понижения температуры согревания ребенка разными способами в зависимости от степени недоношенности. Процесс приспособления к внеутробной жизни у недоношенных протекает более тяжело и значительно дольше. Соответственно у них удлиняется и период новорожденности, составляя у глубоко недоношенных детей 1,5-2 месяца. Анатомо-физиологические особенности органов и тканей у недоношенных детей: АФО дыхательного тракта: У недоношенных детей отмечается незрелость дыхательного центра, что приводит к частым апноэ, нарушению регулярного дыхания. Недоразвитие эластической ткани легких, незрелость альвеол, спазм легочных альвеол, сниженное содержание сурфактанта приводит к частому развитию синдрома дыхательных расстройств. АФО ЦНС: 1. Морфологически мозг недоношенных при рождении характеризуется сглаженностью борозд, слабой дифференцировкой белого и серого вещества, относительно бедной васкуляризацией подкорковых зон (за исключением перивентрикулярных областей и зоны серых ядер), неполной миелинизацией нервынх волокон. Эти дети внутриутробно не успевают пройти этап дифференцировки коры и миелинизации пирамидного пути, что клинически проявляется процессов возбуждения и слабостью активного торможения, что требует соблюдения определенного уход за недоношенным ребенком. 2. У глубоко недоношенных детей (до 34 недель гестации) отмечается отсутствие или угнетение сосательного и глотательного рефлексов, выпадение рефлексов врожденного автоматизма (Бабкина, Робинсона, Моро, Галанта etc.). Преобладание подкорковой деятельности проявляется склонностью к хаотичным движениям и общим вздрагиваниям. 3. Замедленное становление рефлекса и выработки условных рефлексов. АФО ССС: 1. Высокая лабильность пульса - от 140 до 200 ударов в минуту за счет преобладания симпатикотония. 2. Низкие цифры артериального давления: систолическое давление от 40 до 55, а диастолическое - 25 мм. рт. ст. Незрелость гипоталамуса, контролирующего тонус капилляров кожи, приводит к появлению симптома Финкельштейна (в положении на боку появляется более яркая окраска кожи нижележащих отделов). 3. Повышена проницаемость и ломкость периферических сосудов, что создает склонность к кровоизлияниям. 4. На ЭКГ отмечается преобладание правых отделов сердца, высокий зубец P, низкий и зазубренный R и низкий зубец T. АФО ЖКТ: Характеризуется функциональной незрелостью печени, поджелудочной железы, слабостью сфинктеров желудка, замедленная эвакуация пищи из желудка, что требует правильной организации кормления детей. АФО водно-электролитного обмена: 1. Большая гидратация тканей за счет внеклеточной жидкости (80-85% у недоношенных, 75% у доношенных). 2. Склонность к обезвоживанию из-за быстрой потери внеклеточной жидкости (количество внеклеточной жидкости у недоношенных составляет 42%, а у доношенных 37%). Это вызывает выраженную лабильность водного обмена, высокую его интенсивность из-за малой массы, большой поверхности тела, высокого ОЦК и незрелости почек и надпочечников. АФО почек: 1. Низкая клубочковая фильтрация в результате функциональной незрелости почек, приводящая к снижению способности почек к выведению некоторых медикаментов в первые недели жизни. 2. Сниженная концентрационная способность канальцев из-за недоразвития их проксимальных отделов, что вызывает слабую реакцию на осмодиуретики. 3. Почти полная реабсорбция ионов натрия, что ведет к возникновению гипернатриемии, которая в сочетании с гипоальбуминемией и низким диурезом вызывает частое развитие отеков. АФО надпочечников: 1. Большая масса надпочечников. Функциональная незрелость коркового слоя с нарушением экскреторной функции. 2.Функциональная незрелость мозгового слоя, ведущая к сниженному синтезу катехоламинов АФО иммунной системы: 1.У недоношенных детей снижен иммунитет, из-за низкого уровня иммуноглобулинов, сниженного количества T-лимфоцитов. Эти особенности недоношенных детей требуют организации асептики и антисептики при уходе. АФО периферической крови: 1. Со стороны красной крови выявляется повышенное количество эритроцитов (5-7 х 1012/л), высокий уровень гемоглобина (190-240 г/л), анизоцитоз, пойкилоцитоз, макроцитоз. 2. Со стороны белой крови выявляются выраженные колебания количества лейкоцитов (5-50 х 109/л), нейтрофилез, сдвиг до юных форм, перекрест в лейкоцитарной формуле происходит на 7-14-е сутки. АФО гемопоэза: 1. В первые 2 месяца характерно возникновение ранней анемии недоношенных, которая связанна с недостаточным запасом железа у недоношенного ребенка. 2. В 4 месяца возникает поздняя железодефицитная анемия. Особенности физического развития недоношенных детей. Разница между окружностью головы и груди при рождении у недоношенных составляет 3-4 см, это соотношение остается в течение первых двух месяцев жизни. Особенности физического развития недоношенных детей в неонатальном периоде. 1. Большая физиологическая убыль первоначальной массы (до 10-12%) по сравнению с доношенными детьми, максимальное падение ее на 4-7-е сутки. Восстановление физиологической убыли первоначальной массы у здоровых недоношенных зависит от степени недоношенности и происходит тем быстрее, чем меньше масса тела при рождении. 2. Среднемесячные прибавки массы тела у здоровых недоношенных на первом году жизни зависят от степени недоношенности. Отмечается низкая прибавка массы на первом месяце жизни, а затем их интенсивность значительно нарастает. Для недоношенных характерны высокие темпы физического развития - к году эти дети увеличивают первоначальную массу при рождении в 5-8 раз. 3. Периоды первого и второго вытягивания отстают от таких периодов у доношенных детей (соответственно в 5-6 лет и в 8-10 лет). Нервно-психическое развитие недоношенных детей. Основные психомоторные навыки у большинства недоношенных детей появляются в более поздние сроки, чем у доношенных. Отставание зависит от степени недоношенности: при 1-2 степени недоношенности появление психомоторных навыков задерживается на 1-1,5 месяца, а при 3 степени - на 2-3 месяца. К концу первого года большинство детей с 1-2 степенью недоношенности догонят своих доношенных сверстников, а со 2-3 степенью - к 2 годам. Неблагоприятными прогностическими признаками для нормального психомоторного развития в неонатальном периоде можно считать: - наличие выраженного синдрома угнетения ЦНС - наличие судорожного синдрома, стойкой мышечного гипертонуса или гипотонии - отсутствие сосательного рефлекса более 7-10 дней с момента рождения Недоношенные с экстремально низкой массой тела при рождении. Недоношенные с экстремально низкой массой тела при рождении (менее 1000 г) имеют особенности неонатальной адаптации и особенности вскармливания. Этим детям в первые три дня не требуется введение электролитов из-за склонности их к гиперкалиемии в эти дни. У них более легко развивается и гипернатриемия. Имеются отличительные особенности и энергетического баланса: средняя энергетическая потребность у них составляет 130 ккал/к в сутки. Кроме того, энергетические траты на терморегуляцию у них более высокие, а энергетические резервы - слабые (большинство жиров в них структурные и не могут быть использованы для энергетических трат), так как их накопление происходит на более поздних сроках беременности. Бедные энергетические запасы и недостаточное поступление калорий приводят к снижению продукции сурфактанта и его выделения, уменьшаются защитные механизмы против токсичности кислорода, инфекции, баротравмы. Рост легких, размеры клеток и структурная дифференцировка также подавлены. Без достаточного поступления энергии быстро истощаются резервы дыхательной мускулатуры, особенно диафрагмы, что приводит к невозможности проведения искусственной вентиляции легких, или проявляется приступами апноэ за счёт мышечное утомления. Таким образом, запасы белка и энергии у детей этой группы крайне ограничены. Соотношение поверхности и массы тела очень высокое, а способность к перевариванию, всасыванию и обмену ограничена. Оптимальное питание таких детей должно обеспечивать темпы роста, близкие к таковым у плода в 3 триместре беременности (15 г/кг в сутки), но не вызывать стрессорного воздействия на обменные и экскреторные процессы. Величины потребности этих детей в основных пищевых ингредиентах следующие: жидкость 150-200 мл/кг, энергия 140 ккал/кг в сутки, белок 2,5-4 г/кг, жир обеспечивает 45% суточной энергетической ценности, углеводы 55%. У детей этой группы первоначальная убыль массы может достигать 14-15%. В родильном стационаре такие дети сразу помещаются в закрытый кювез и находятся там до нескольких недель, а затем в открытых кювезах до 1,5-2 месячного возраста. Купание их разрешается со 2-го месяца жизни. При метеоризме показано поглаживание живота. Из адаптированных смесей для недоношенных рекомендованы смеси Препиллти, Претутелли, Новолакт-ММ, Прематалак и другие. Основные проблемы недоношенных детей: Респираторный дистресс-синдром. Примерно 85% детей, родившихся до 26 недели беременности, имеют серьезные проблемы дыхания, которые могут привести к апноэ. Недоразвитие ЦНС. Угнетение сосательного и глотательного рефлексов: ребенок не может сам употреблять пищу. Склонность к хаотичным движениям и общим вздрагиваниям. Открытый артериальный проток. В норме артериальный проток закрывается в течение суток после рождения ребенка, но примерно половина глубоко недоношенных детей имеет открытый артериальный проток Сепсис. Недоношенные дети подвержены высокому риску инфекции по нескольким причинам. Иммунная система таких детей слишком слаба, а многочисленные инвазивные процедуры значительно увеличивают риск заражения, даже при строжайшем соблюдении стерильности. Около 40% недоношенных детей проходят хотя бы один курс антибактериальной терапии за время пребывания в больнице. Кровоизлияния. Частая проблема недоношенных детей, связанная с хрупкими кровеносными сосудами мозга. Около 25% младенцев, родившихся на 22-26 неделе беременности, имеют серьезные кровоизлияния. Чаще всего проблема исчезает сама по себе, но некоторые младенцы нуждаются в проведении дренажа для отвода жидкости. Ретинопатия недоношенных. Кровеносные сосуды в глазах глубоко недоношенных детей не полностью сформированы при рождении. После рождения из-за влияния кислорода сосуды активно развиваются и могут вырасти настолько быстро, что повреждают сетчатку. Это нарушение встречается примерно в 15% случаев. В сложных ситуациях прибегают к операции. Некротический энтероколит. Недоразвитие пищеварительных систем делает кишечник восприимчивым к инфекции. Стенки кишечника инфицируются, воспаляются и начинается некроз. Приблизительно 7 % недоношенных детей страдают от этого. Это очень серьезное заболевание, которое требует немедленного лечения. Незрелость почек. Частое развитие отеков. Незрелость надпочечников. Недостаточная выработка гормонов. Низкий уровень иммуноглобулинов. Склонность к различным заболеваниям. Система этапного медицинского обслуживания недоношенных включает выхаживание их в родильном доме, а затем в специализированных отделениях второго этапа выхаживания. Охранительный режим и развивающий уход при выхаживании новорожденных экстремально низкой и очень низкой массой тела. Основные мероприятия развивающего ухода в ОИТН. При выхаживании новорожденных с массой тела от 500 грамм проводятся следующие мероприятия с элементами развивающего ухода, включающие в себя 8 основных аспектов: -положение тела; -терморегуляция; -светозащита; -звуковая защита; -уменьшение боли; -сенсорная стимуляция; -оксигенация; -социальные контакты. Положение тела: Для безопасного позиционирования ребенка внутри кувеза или на открытой реанимационной системе используют позиционный бордюр. Независимо от тяжести состояния ребенка необходимо поддерживать физиологическую флексию при помощи специальных приспособлений («гнезда», валики) (см. Приложение №1.). Функцией «гнезда» является обеспечение ребенку физиологического удобного положения, с учетом физиологического состояния равновесия, силы гравитации и сохранением позы, характерной для недоношенных детей. Ребенок в данном «гнезде» может свободно сгибать и разгибать конечности, при этом тело зафиксировано регулируемыми ремнями из мягкой ткани, что помогает избежать натирания и мацерации кожи. В гнезде с ребенком можно проводить различные манипуляции и процедуры, начиная с транспортировки, заканчивая взвешиванием. Рекомендуется изменять положение тела ребенка каждые 2 часа. Стенки «гнезда» должны формировать опору голове и конечностям ребенка. В положении на боку и на спине ось позвоночника должна совпадать с направлением взгляда ребенка. Положение на животе экономично с точки зрения энергозатрат, может быть полезным для профилактики обструктивного апноэ, гастроэзофагеального рефлюкса. Применение современных средств для позиционирования и обогрева позволяют снизить риск развития гипотермии и избежать осложнений, возникающих при переохлаждении новорожденного с низкой и экстремально низкой массой тела. Методика соблюдения трех «Т»: темно, тепло, тихо позволяет гораздо быстрее адаптироваться к условиям внешней среды с минимальным стрессом и максимальным комфортом. Терморегуляция: Контакт «кожа к коже» по методу «кенгуру» обеспечивает быстрое и полноценное согревание ребенка без применения дополнительных источников тепла. Более высокая степень термостабильности ребенка достигается положением тела (флексия, положение на животе). Инкубатор, пеленки, весы и др. подлежат предварительному нагреву до контакта с кожей ребенка. Оксигенация: Для контроля оксигенации предпочтителен неинвазивный мониторинг SaO2. Исследование проводится с помощью накожного датчика. Боль: Количество болевых раздражителей должно быть сведено к необходимому минимуму. Предпочтение отдается малотравматичным методикам забора крови (из венозного/ артериального катетеров). Проводить применение анальгезирующего крема, в состав которого входят такие активные вещества, как лидокаин и прилокаин, прием перорально 20%-го раствора глюкозы значительно снижают степень болевой чувствительности. Персонально необходимо учиться понимать желание ребенка, сопереживать детской боли и уметь почувствовать состояние готовности ребенка к процедуре. Сенсорные стимулы тактильные. Контакт с ребенком должен быть бережным и минимальным. Флексорное положение нужно поддерживать постоянно, в том числе во время перемещений тела ребенка. По возможности проводить некоторые процедуры через открытые порты кувеза. Практикуется использование матраса, наполненного гелем, это помогает снизить вибрационную нагрузку при транспортировке новорожденного в инкубаторе, потерю тепла и способствующего профилактики образования пролежней. Медицинская сестра изменяет положение пациента, перемещая точки давления не дотрагиваясь до ребенка. Между процедурами рекомендуются периоды покоя. Бережный контакт медицинского персонала с ребенком обеспечивает ему чувство защищенности и покоя. Это благоприятно сказывается на незрелой центральной нервной и других системах новорожденного. Световые: Приглушенное общее освещение рекомендуется всегда, когда это возможно. В течение первых четырех-шести недель жизни инкубатор должен быть покрыт сверху тканевым покрывалом. Глаза ребенка во время манипуляций должны защищаться от прямого яркого света индивидуальной салфеткой (очками). Для манипуляций используется локальное освещение. Окна палат должны быть закрыты жалюзи. Звуковые: Дискуссии, прием/сдача дежурства должны быть вынесены за пределы палаты. Использование мобильных телефонов в палатах запрещается Активные и тяжелобольные новорожденные должны быть территориально разделены. Реакция на звук активированного тревожного сигнала аппаратуры должна быть быстрой и своевременной. Социальные контакты: Используется индивидуальная интерпретация поведенческих реакций ребенка. Для поддержания тесного физического и эмоционального контакта с родителями применяется метод «кенгуру». Считается что самым безопасными надежным источником тепла для ребенка является его мать, от соприкосновения с мамой у ребенка никогда не возникнет перегрева. При этом наблюдаются положительные эмоциональные связи между мамой и ребенком, улучшаются гемодинамические показатели новорожденного. Правильная укладка глубоко недоношенного ребенка (Приложение№1). Наблюдение и лечение в специализированном отделении для недоношенных детей. II этап выхаживания недоношенных детей. Цель: удовлетворение основных жизненно важных потребностей недоношенных детей. Основные задачи: Оказание высококвалифицированной медицинской помощи Организация сестринского ухода со строжайшим соблюдением правил асептики Создание комфортных микроклиматических условий Обеспечение адекватным питанием Мониторирование состояния Обучение родителей приемам выхаживания ребенка в домашних условиях и др. Профилактика апноэ. Если ребенок рожден до 34-ой недели беременности, то его ЦНС еще настолько недоразвита, что сама еще не может нормально управлять дыханием. Таких детей сразу помещают в специальные инкубаторы. За всеми их жизненными функциями начинают следить медицинские приборы. Если у ребенка случаются тяжелые эпизоды апноэ, то ему подключают специальную систему искусственной вентиляции легких. Нормализацию дыхания у детей стоит ждать на 38-42 неделях от зачатия. Профилактика апноэ: жесткий матрас без подушки в положении на боку проветривание комнаты перед сном . Особое значение при выхаживании недоношенных детей имеет создание комфортных микроклиматических условий. Кувезы закрытого типа представляют собой плотно закрытые со всех сторон металлические футляры со стеклянным окном и приспособлением для вентиляции, увлажнения воздуха и обогащения его кислородом. Ребенка в кувез помещают обнаженным. Регулирование температуры в закрытых кувезах несложно, в них полностью обеспечивается все необходимое: заданная температура, влажность, вентиляция контролируются приборами пополнения воздуха кислородом. Имеется кислородный дозатор. Стерилизовать их легко. Детская сестра должна хорошо знать устройство кувезов всех имеющихся в детском отделении типов и быть знакомой с техникой безопасности, внимательно следить за показаниями приборов, особенно за концентрацией кислорода (не больше 30—40 %) во избежание поражения глаз ребенка. Тщательного наблюдения требует и поведение ребенка. Время нахождения в кувезе ограничивается 7—10 днями. Кувезы используют для выхаживания глубоко недоношенных детей. Ребенка в отделении для выхаживания маловесных детей переводят из кувеза в кроватку с обогревом только в том случае , если это не приводит к ухудшению его состояния. Если ребенок в кроватке плохо удерживает температуру тела, то применяется дополнительное согревание. Для этого используют кроватки с обогревом. Контроль температуру проводится спиртовым термометром, который помещается под одеяло. Температура в этих кроватках регулируется. Как только ребенок начинает самостоятельно удерживать температуру тела в пределах 36,5-37°С, постепенно уменьшают количество грелок. В результате неумелого согревания может произойти перегревание или переохлаждение ребенка. Признаки перегревания: повышение температуры до 39-40°С, беспокойство ребенка, увеличение влажности кожи, кожные покровы ярко-розового цвета, тахикардия, тахипноэ. Неотложная помощь при перегревании: вынуть ребенка из кроватки, освободить от пеленок, напоить материнским молоком. Признаки переохлаждения: температура снижена ниже 35,9°С, выражено общее беспокойство ребенка, кожные покровы бледные с синюшным оттенком, холодные на ощупь, брадикардия, брадипноэ. Неотложная помощь при переохлаждении: вынуть ребенка из кроватки, провести горячую ванну с температурой воды 38°С, продолжительностью 5-7минут, после чего тщательно обсушить теплой пеленкой и запеленать в подогретое белье, уложить в кроватку и обложить с трех сторон грелками. Каждые два часа проводить термометрию тела . При проведении оксигенотерапии необходимо обеспечить оптимальную концентрацию кислорода. Рекомендуется вдыхание газовой смеси, содержащей не более 30% кислорода, продолжительность оксигенации подбирается индивидуально. Смесь должна быть увлажнена до 80-100%, подогрета до температуры 24°С. Оксигенотерапия проводится с помощью носовых катеторов, канюль, маски или кислородной палатки. Температурный режим палат для недоношенных детей первого месяца жизни, не достигших массы тела 2 кг, колеблется в пределах 25 - 260 С; для детей с массой тела свыше 2 кг – 23 – 240 С, а для детей с массой более 3 кг – 220 С. Антропометрические измерения проводят в день поступления, а затем повторяют ежемесячно. Исключение представляют определение массы тела и окружности головы. Взвешивание детей ежедневно, а в случае грудного вскармливания – до и после каждого кормления. Окружность головы измеряют не реже одного раза в неделю. Купание здоровых недоношенных детей начинают с 2 недельного возраста, после отпадения остатка пуповины через день, а при наличии опрелостей – ежедневно; при массе ребенка менее 1000 г гигиенические ванны начинают на втором месяце жизни. Выкладывание недоношенных детей на живот начинают как можно раньше. Манипуляцию проводят на жесткой поверхности (матрасик) без подушки, так как у недоношенных детей даже в месячном возрасте может отсутствовать защитный рефлекс. Массаж передней брюшной стенки проводят ежедневно, начиная с месячного возраста при достижении ребенком массы 1700 – 1800 г. У недоношенных, страдающих метеоризмом, периодически показано поглаживание живота даже при массе тела 900 – 1000 г. Игрушку подвешивают на уровне груди на высоте 60 – 70 см вне зависимости от возраста, срока гестации и состояния ребенка. Прогулки по улице можно начинать в возрасте старше 3 нед – 1 мес при достижении массы тела 2100 – 2500 г в весеннее – летний период и 2500 – 3000 г – в осеннее – зимний. Первая прогулка на улице не должна превышать 20 – 30 мин летом и 10 – 15 мин зимой при температуре воздуха не ниже - 50С Физическая реабилитация. Практически все недоношенные дети нуждаются в физической реабилитации: массаж, упражнения в воде, для чего необходимы специальное помещение с ваннами и обученный персонал. К реабилитации незрелых детей необходимо привлекать родителей, прежде всего мать (общение в палате, «кенгуру» — контакт «кожа к коже»). Физическое развитие недоношенных детей зависит от массы тела при рождении, перенесенных заболеваний, особенностей конституции и индивидуального ухода за ними. На первом году жизни организм ребенка обладает большими потенциальными возможностями к восстановлению поврежденных или задержанных в своем развитии функций органов и систем. Этому во многом способствуют индивидуальные развивающие и укрепляющие занятия, включающие в себя игры, гимнастику, массаж и т. д. У недоношенных детей, с которыми занимаются гимнастикой и массажем, в 2-3 раза реже возникают респираторные вирусные инфекции, быстрее нормализуется мышечный тонус, улучшается эмоциональное состояние — дети раньше начинают улыбаться, следить за движущимися предметами и т. д. Методика проведения массажа и гимнастики для недоношенного ребенка. Методика массажа и гимнастики для недоношенных детей разработана с учетом их физиологических особенностей: несовершенства дыхательной функции, низких адаптационных возможностей в меняющихся условиях внешней среды (несовершенство обменных процессов, терморегуляции), недоразвитости нервно-мышечного аппарата. Она включает в себя приемы классического, точечного массажа и гимнастику. Эти методы могут применяться одновременно или последовательно (поочередно). Ребенку 1 месяц — щадящий массаж: поглаживание. 1,5-2 месяца — массаж должен сочетаться с гимнастикой, способствующей формированию двигательных навыков. 3-4 месяца — заставлять малыша поворачиваться на бок: сначала на один, потом на другой. 4-5 месяцев — приучать малыша сознательно тянуться к игрушкам и брать их в руки. 5-6 месяцев — побуждать малыша к активному ползанию. 7-8 месяцев — побуждать (не заставлять насильно!) малыша сидеть или стоять. Упражнения в положении сидя можно делать только в том случае, если ребенок прямо держит спину. 9-10 месяцев — вставание к барьеру. 11 месяцев — переступание вдоль барьера. 12-13 месяцев — обучение самостоятельной ходьбе. Занятия гимнастикой, направленной на развитие двигательных навыков, у детей, родившихся с массой менее 1750 г, должны начинаться в 2,5 месяца, а у детей с массой более 1750 г — на 1-1,5 месяца раньше. На втором году жизни недоношенный ребенок может выполнять такие же физические упражнения, как и его доношенные ровесники. Каждому упражнению должен предшествовать массаж соответствующего участка тела. Так, прежде чем выполнять движения руками или ногами, их следует предварительно помассировать. Требования к проведению массажа и гимнастики. Начинать занятия массажа надо за 30 мин до кормления или через 45-60 мин после него. Нельзя проводить массаж и гимнастику перед сном. Гимнастикой нужно заниматься ежедневно, в одно и то же удобное для семьи время. Весь комплекс физических упражнений необходимо повторять 2-3 раза в день, в некоторых случаях — 4-6 раз. Продолжительность каждого занятия не должна превышать 5 минут. Комната должна быть хорошо проветренной, температура воздуха —20-24 градусов С. Начинать гимнастику надо с упражнений, основанных на врожденных рефлексах новорожденного. Недоношенные дети в силу физиологических особенностей быстрее устают и охлаждаются, поэтому в самом начале занятий гимнастикой весь комплекс упражнений можно проводить в два этапа. Упражнения надо выполнять в определенной последовательности, меняя работающие группы мышц. Занятия гимнастикой необходимо начинать с дыхательных упражнений и проводить их регулярно в течение всей процедуры. На первых занятиях не следует полностью раздевать ребенка. Так, выполняя упражнения для мышц рук, нижнюю половину тела малыша можно прикрыть пеленкой или не снимать распашонку, проводя гимнастику для ног. В комнате для занятий по возможности нужно исключить отвлекающие моменты: разговоры, нахождение в комнате посторонних, громкую музыку. Из игрушек оставить только те, которые будут использоваться при выполнении упражнений. Все внимание взрослого, проводящего занятие, должно быть сосредоточено на ребенке. Упражнения следует сопровождать спокойной и негромкой беседой с ним. Правильное выполнение упражнений следует поощрять улыбкой, ласковыми словами. Каждое занятие должно включать в себя элементы, способствующие развитию зрительных и слуховых реакций ребенка. С 3-4-месячного возраста его надо приучать к речевым указаниям, типа “возьми кольцо”, а с 8-9 месяцев вырабатывать самостоятельное выполнение отдельных упражнений по команде взрослого. Увеличивать физическую нагрузку следует постепенно на протяжении длительного времени, учитывая при этом индивидуальную реакцию ребенка. Величину нагрузки можно регулировать продолжительностью занятий, количеством повторов каждого упражнения, темпом, размахом движений, степенью сложности упражнений, чередованием их с паузами отдыха или с дыхательными упражнениями. При малейшем проявлении утомления нагрузка должна быть незамедлительно уменьшена. Показанием к увеличению нагрузки, расширению комплекса, переходу к более сложным упражнениям помимо возраста ребенка, является его положительная реакция на проводимые упражнения: спокойное поведение, гуление, розовая окраска кожи, теплые конечности. Особенности вскармливания недоношенных детей. Преждевременно рожденные малыши требуют особенной иммунобиологической защиты, обеспечение белками, углеводами, жирами, витаминами, микроэлементами. При преждевременных родах грудное молоко имеет особенные питательные и энергетические свойства. Молоко женщин, которые родили преждевременно, содержит большее количество белка, углеводов, витаминов А, Е, С, микроэлементов (железа, хлора, цинка, меди и йода), полиненасыщенных жирных кислот, которые необходимы для роста и развития организма недоношенного ребенка, и в первую очередь центральной нервной системы, чем у женщин родивших в срок. Таким образом, сама природа обеспечила физиологическую целесообразность кормления недоношенных детей грудным молоком их матерей. Одновременно, учитывая более интенсивные темпы роста преждевременно рожденных новорожденных, по с равнению с теми, которые родились в срок, существует необходимость дополнительного обеспечения белками, некоторыми микроэлементами и витаминами, особенно детей с гестационным возрастом менее чем 32 недели и массой тела менее 1500 гр. Возникает и другой важный вопрос относительно способа кормления преждевременно рожденных детей. Рефлекс глотания сформирован уже на протяжении периода внутриутробного развития, начиная с 18 – 20 недель гестации. Рефлекс сосания формируется у внутриутробного плода с 22 – 24 недели гестации, но при рождении ребенка с термином гестации 24 – 30 недель рефлексы глотания и сосания еще не сформированы таким образом, чтобы обеспечить возможность самостоятельного энтерального питания. Координация сосания и глотания у новорожденных формируется только на 32 – 34 неделе гестации Существует мнение, что при вскармливании недоношенных молочными смесями дети лучше обеспечены пищевыми нутриентами, что обуславливает быстрые темпы физического развития. Одновременно есть данные, что стимуляция физического развития и роста у детей на искусственном вскармливании не сопровождается адекватным нервно-психическим развитием ребенка. Определение способа кормления.
|