текст 1. текст1. Содержание Введение раздел. 1
 Скачать 0.64 Mb.
|
|
Содержание Введение……………………………………………………………… ….. Раздел.1. 1.1.Нормальная микрофлора……………………………………………. 1.2.Дисбактериоз Раздел 2. 1.1.Микробиология инфекций крови………………………….….. .. . 1.2.Микробиология инфекционных поражений сердечно-сосудис- той системы…………………………………………………………. . 1.3.Микробиология хирургических инфекций. …………………… 1.4.Микробиология инфекций верхних дыхательных путей……… 1.5.Микробиология инфекций нижних дыхательных путей…….. 1.6 .Микробиология инфекций мочеполовых путей……………….. 1.7 Микробиология инфекций полости рта…………………… 1.8.Микробиология инфекций желудочно-кишечного тракта 1.9 Микробиология инфекций центральной нервной системы…….. 1.10 Микробиология инфекций кожи…………………………….. 1.11.Микробиология инфекций глаз……………………………… 1.12.Микробиология инфекций уха……………………………… 1.13.Микробиология анаэробной инфекции……………………… Раздел 3. Микробиология внутрибольничных инфекций Раздел.4…………………………………………………………….. Приложение 1 Приложение 2 Приложение 3 4.1. Ситуационные задачи…………………………………………. Список литературы………………………………………………… Введение На современном этапе развития медицины отмечается определенная тенденция к повышению частоты гнойно-воспалительных процессов. Причины этому разные, в первую очередь, широкое и порой неоправданное использование антибактериальных препаратов, нарушающих нормальный биоценоз и приводящее к формированию антибиотикоустойчивых штаммов; развитие оперативной и другой инвазивной техники привело к появлению новых путей передачи; использование для лечения иммунодепрессантов, что изменило реактивность человека и экологию микробов; аллергизация населения и проблемы ятрогенного характера, нарушение правил асептики и антисептики и нарушения иммунитета. Все эти причины отразились на этиологической структуре современных гнойно-воспалительных процессов, основными возбудителями которых являются условно-патогенные микроорганизмы, а также привели к широкой циркуляции полирезистентных к антибиотикам госпитальных штаммов бактерий (и не только в больничных стационарах) и как следствие этого увеличению удельного веса и тяжести внутрибольничных инфекций. В соответствии с этим клиническая микробиология исследует микробиологические аспекты этиологии, патогенеза, лабораторной диагностики, специфической профилактики и этиотропной терапии заболеваний в неинфекционной клинике. К задачам клинической микробиологии относятся: - изучение роли условно-патогенных микроорганизмов в этиологии и патогенезе заболеваний; - разработка методов микробиологической диагностики, специфической профилактики и этиотропной терапии инфекционных заболеваний в неинфекционном стационаре; - исследование микробиологических аспектов внутрибольничных инфекций; - мониторинг лекарственной устойчивости возбудителей в лечебно-профилактических учреждениях. Под оппортунистической инфекцией понимают инфекционный процесс, развивающийся, как правило, на фоне иммунодефицитного состояния макроорганизма (иммунокомпрометированные хозяева), вызываемый условно-патогенными микроорганизмами. Как внутрибольничные или госпитальные инфекции следует рассматривать любые клинически распознаваемые инфекционные заболевания, возникающие у больных после госпитализации либо посещения лечебного учреждения с целью лечения, а также у медицинского персонала в силу осуществляемой им деятельности, независимо от того, проявляются или не проявляются симптомы этого заболевания во время нахождения данных лиц в медицинском учреждении. Инфекция, не находящаяся в стадии инкубации на момент поступления в стационар и развившаяся не раннее, чем через 48 часов после госпитализации. Заболевания, связанные с оказанием медицинской помощи, также обозначаются термином ятрогенная или нозокомиальная инфекция. К микроорганизмам, вызывающими ВБ инфекции относится большое количество возбудителей, среди которых представители родов Staphylococcus, Streptococcus, Escherichia, Klebsiella, Serrаtia, Proteus, Bacillus, Mycoplasma, Pneumocysta, Acinetobacter, Bacteroides, Mycobacterium, Candida, Cryptococcus, Pseudomonas, Haemophilus, Enterobacter, Peptostreptococcus, Providencia, Branhamella, Moraхella, Flavobacter, Fusobacterium и др. В настоящее время отмечаются новые тенденции в этиологической структуре гнойно-воспалительных заболеваний. 1. Снижение ведущей роли энтеробактерий и повышение частоты встречаемости Гр(-)неферментирующих бактерий (Pseudomonasaeruginosa, Acinetobacterspp.). 2.Увеличение роли Гр(+) бактерий, таких как Enterococcusspp, Streptococcusspp, Staphylococcusspp, в том числе MRSA метициллинорезистентные Staphylococcusaureus, MRSE- метициллинорезистентные Streptococcus. epidermidis . 3. Появление возбудителей, которые редко встречались раньше Stenotrophomonasmaltophilia , Flavobacteriumspp, грибов рода Candida . Оппортунистические инфекции имеют ряд особенностей: - возбудители оппортунистических инфекций не имеют строго выраженного органного тропизма – один и тот же возбудитель может быть причиной развития многих нозологических форм. Одна и та же нозологическая форма может быть вызвана практически любым условно-патогенным микроорганизмом; - клиническая картина оппортунистической инфекции в большей мере зависит от пораженного органа, чем от возбудителя; - оппортунистические инфекции часто вызываются ассоциацией микроорганизмов, то есть протекают как микст-инфекция; - выражена тенденция к генерализации инфекционного процесса; - группа риска - иммунокомпрометированные хозяева. Диагностика оппортунистических инфекций связана со многими трудностями. Для доказательства этиологической значимости условно-патогенных микроорганизмов определены критерии. К ним относятся: - присутствие бактерий в материале из патологического очага в количестве не менее 105 КОЕ мл/г; - повторное выделение из материала той же культуры; - нарастания в 4 и более раза титра антител в сыворотке больного к аутоштамму. Успешное решение вопроса борьбы с госпитальными гнойно-воспалительными и септическими заболеваниями связано в первую очередь с их своевременной микробиологической диагностикой, рациональной химиотерапией и решением ряда эпидемиологических вопросов. Особенно важна правильная трактовка полученных результатов. В связи с этим необходимо обеспечить контроль качества проведения исследований: а) внутренний (контроль качества), который включает постоянный мониторинг качества лабораторных тестов и контроль всех этапов, начиная от забора материала для исследования до выдачи ответа. б) внешний (оценка качества), то есть контроль лабораторной работы другими учреждениями. Он включает: - периодический мониторинг качества работы; - выборочный контроль адекватности полученных результатов при идентификации заведомо известных проверяющей стороне микроорганизмов. Общие требования к правилам забора и хранения материала для проведения бактериологического исследования Результаты бактериологической диагностики зависят не только от правильного исследования материала, но и в не меньшей степени от соблюдения всех основных правил его забора. Нарушение правил забора, получение нерепрезентативных клинических образцов, неправильная и несвоевременная их доставка в лабораторию–все это снижает достоверность результатов бактериологических исследований, ведет к неверно полученным результатам, что в конечном итоге наносит вред больному. Материал для исследования берется в зависимости от клинической картины заболевания. Учитывается локализация возбудителя на данном этапе патогенеза: - если очаг локализации не ясен, но отмечается резкий подъем температуры, берут на исследование кровь; - материал по возможности берется непосредственно из очага инфекции; - материал надо брать до начала лечения антибиотиками и исключать возможность попадания в него антимикробных препаратов; - взятие материала необходимо проводить в асептических условиях, строго соблюдая меры безопасности при работе с микробиологическим материалом; - после забора необходимо в кратчайшие сроки доставить исследуемый материал в лабораторию, оберегая его от воздействия света, тепла, холода, механических повреждений, используя для доставки специальные контейнеры. Оптимальным является первичный посев в месте забора материала. Срок доставки материала в лабораторию не должен превышать двух часов: - необходимо учитывать, что при длительном хранении материала, происходит гибель наиболее требовательных к определенному составу среды и температурному режиму видов и размножение менее требовательных и медленно растущих видов, что приводит к нарушению количественного соотношения возбудителя и дезориентирует врача-микробиолога при интерпретации результатов; - при исследовании на анаэробы биологический материал необходимо поместить в анаэробные условия. Для жидких образцов (кровь, гной, экссудат, жидкостей из стерильных полостей) используют специальные флаконы с жидкой питательной средой, заполненные газовой смесью определенного состава. В них уколом иглы через плотно прилегающую крышку вносят материал. Собранный материал доставляют в лабораторию и исследуют в максимально сжатые сроки; - материал забирают в достаточном количестве, которое обеспечивало бы необходимый для исследований объем. К исследуемому клиническому материалу, направленному в лабораторию прилагается сопроводительный документ, в котором указывается ФИО больного, время забора материала, предполагаемый диагноз. РАЗДЕЛ 1 1.1.Нормальная микрофлора Строение, функции, происхождение Нормальная микрофлора сопутствует своему хозяину на протяжении всей жизни. С современных позиций ее рассматривают как совокупность множества микроорганизмов, характеризующихся определенным видовым составом и занимающих тот или иной биотоп в организме. В любом микробиоценозе различают постоянно встречающиеся виды микроорганизмов автохтонная микрофлора и добавочные (транзиторные). Количество характерных видов относительно невелико, но численно они всегда представлены наиболее обильно. Видовой состав транзиторных видов микроорганизмов разнообразен, но они немногочисленны. Количественные колебания микроорганизмов в биоценозе, могут достигать для некоторых видов несколько порядков и тем не менее, укладываться в принятые нормативы. В настоящее время нормальную микрофлору рассматривают как самостоятельный экстракорпоральный орган. Это подтверждается следующими позициями: - нормальная микрофлора имеет характерное анатомическое строение; - нормальная микрофлора выполняет присущие только ей функции; - нормальная микрофлора имеет свои собственные болезни. 1.Нормальная микрофлора характеризуется анатомическими особенностями- каждая экологическая ниша имеет свой видовой состав. Некоторые биотопы стабильны по видовому составу, в других – транзиторных микрофлора постоянно меняется в зависимости от внешних факторов. В настоящее время сформировано представление о микробных сообществах как целостных структурах, способных регулировать свои поведенческие реакции в зависимости от изменения условий обитания. Это связано с тем, что практически все виды бактерий способны к клеточной дифференцировке и многоклеточной организации, что приводит к образованию биопленки. Процессы образования биопленки связаны с коллективным поведением бактерий – «quorum sensing», или социальное поведение бактерий. Системы, регулирующие процессы межклеточного взаимодействия состоят из двух компонентов: сигнальной диффундирующей молекулы и транскрипционного активаторного белка. Образование биопленки связано с пили 4 типа. Микроорганизмы, составляющие нормальную микрофлору, образуют четкую морфологическую структуру – биопленку, толщина которой колеблется от 0,1 до 0,5 мкм. Биопленка представлена полисахаридным каркасом, состоящим из микробных полисахаридов и муцина, который продуцируется клетками макроорганизма. Бактерии в биопленке необратимо прикреплены к субстрату и друг к другу. Они имеют специальные каналы для снабжения водой и через них же происходит распределение питательных веществ между членами сообщества и удаление отходов жизнедеятельности. В структуре каркаса бипленки иммобилизованы микроколонии бактерий, которые могут располагаться в несколько слоев. Например, в биопленке покрывающей кожу, микроколонии располагаются в 1-2 слоя, а в биопленке толстого кишечника – в 500-1000 слоев. Устойчивость бактерий к воздействию неблагоприятных факторов внутри биопленки в десятки и сотни раз выше по сравнения с ним мобилизованными колониями. Образование биопленки лежит в основе выживания бактерий в окружающей среде, так как в составе биопленки они защищены от антибактериального воздействия. 2.Функции нормальной микрофлоры а) защита от экзогенной инфекции и контроль за собственным микробным гомеостазом. б)колонезащитной резистентности – одна из важнейших функций нормальной микрофлоры. Способность нормальной микрофлоры защищать поверхность слизистых оболочек и кожи от патогенных бактерий – мощный механизм противомикробной резистентности. б) нормальная микрофлора – мощный иммуномодулятор. Она поддерживает иммунокомпетентные клетки в состоянии «постоянной готовности» праймирования (субактивации), что обеспечивает более быстрый и эффективный ответ на инфекцию. в) нормальная микрофлора принимает активное участие в различных метаболических процессах за счет продукции большого количества ферментов, и образования метаболитов при микробной трансформации эндогенного и экзогенного происхождения. При этом исходный субстрат через каскад биохимических реакций превращается либо в промежуточный, либо в конечный продукт катаболизма. г) нормальная микрофлора – неограниченный банк генетического материала. Между представителями нормальной микрофлоры постоянно происходит обмен генетического материала, а так же его передача патогенным видам, попадающим в ту или иную экологическую нишу. д)нормальная микрофлора обладает детоксикационными свойствами как в отношении органов, попавших из внешней среды, так и в отношении эндогенной флоры образующих токсические продукты метаболизма. е) нормальная микрофлора участвует в регуляции газового, водно-солевого обмена, поддерживает рН – среды. ж)синтезирует витамины, в том числе биотин, рибофлавин, пантотеновую кислоту, витамины К, Е, В 12, фолиевую кислоту. и)участие в канцеролитических реакциях – способность представителей нормальной микрофлоры нейтрализовать вещества, индуцирующие канцерогенез. л)морфокинетическая роль – принимает участие в развитии различных органов и систем организма. Формирование нормальной микрофлорыФормирование нормальной микрофлоры начинается уже при прохождении плода через половые пути матери. В процессе появления ребенка на свет происходит быстрое заселение организма микробами из окружающей среды, в первую очередь, из вагины и кишечного тракта. Источником микробов может служить больничная среда. Большинство бактерий проходит через организм новорожденного транзитом, часть задерживается на непродолжительное время, но есть и такие, которые, находя для себе условия, размножаются и формируют первичную нормальную микрофлору. Способность бактерий к колонизации кои и слизистых оболочек определяется двумя главными механизмами – адгезией на поверхности эпителиоцитов и выживание в новом окружении. Прикрепление к эпителиальным клеткам не только представляет элиминацию микробов ( в результате непрерывного однонаправленного потока материала через висцеральные каналы), но и стимулирует их рост из-за повышенной концентрации питательных веществ на границе твердой и жидкой фаз. Эпителиоциты покрыты слоем слизи, который должны преодолеть бактерии, чтобы добраться до рецепторов клетки. Не всем это удается , и такие микроорганизмы обречены на быстрое удаление вместе со слизью. Адгезия микробов отличается специфичностью, что и обуславливает формирование соответствующих биоценозов. Дальнейшее развитие характерной для индивидуума микрофлоры определяется как состоянием организма, так и экзогенными воздействиями. К факторам макроорганизма, влияющим на становление микрофлоры, относятся тип и объем секретов ( слюна, желудочный и кишечный сок, секрет поджелудочной железы и печени), состав ферментов (ферменты, желчные кислоты, слизь, отмирание клетки, концентрация ионов водорода, редокс -потенциал и др). К экзогенным - характер вскармливания, личная и общественная гигиена, особые условия – инфекции, травмы. В первые 2-3 недели жизни состав нормальной микрофлоры подвержен значительным колебаниям. Нормальная микрофлора, сходная с микрофлорой взрослых, обычно формируется к концу первого месяца после рождения; ее видовой состав пополняется на протяжении первых 3 - 5 лет жизни ребенка. 1.2. Дисбактериоз Дисбактериоз – это любые количественные или качественные изменения типичной для данного биотопа нормофлоры человека, возникающие в результате воздействия на макро и /или микроорганизм различных факторов экзогенного и эндогенного характера или являющиеся следствием каких-либо патологических процессов в организме. Микробиологическими показателями дисбактериоза служат: 1.Снижение численности одного или нескольких постоянных видов. 2.Потеря бактериями тех или иных признаков, (Е. соli -) или приобретение новых (Е.соliHly +). 3.Повышение численности добавочных или транзиторных видов. 4.Появление новых, не свойственных данному биотипу видов. 5.Ослабление антагонистической активности нормальной микрофлоры. В зависимости от наличия и степени выраженности этих нарушений можно выделить несколько степеней дисбактериоза: 1 степень – не резко выражены показатели. 2 степень – более 2 показателей 1-2 резко выражено. 3 степень – резко выраженных более 2-х показателей. Причины развития дисбактериоза В зависимости от характера неблагоприятного воздействия на организм могут формироваться группы риска по развитию дисбактериоза. В различных возрастных группах фактором риска является: 1 группа. Период новорожденности 1.Осложненное течение беременности и родов у матери. 2.Бактериальный вагиноз матери. 3.Низкая оценка по шкале Апгар. 4.Позднее прикладывание к груди. 5.Длительное пребывание в роддоме и возможность заселение организма ребенка госпитальными штаммами. 2 группа. Дети раннего возраста 1.Неблагоприятный преморбидный фон. 2.Ранее искусственное вскармливание. 3.Диатез, рахит, анемия, гипотрофия и т.д. 4.Изменение в психоневрологическом статусе ребенка. 5.Наличие малых гнойных инфекций. 3 группа. У детей дошкольного и школьного возраста. 1.Нерациональное питание. 2.Нахождение в закрытых коллективах. 3.Наличие хронических заболеваний. 4.Гормональная перестройка организма. Вне зависимости от возрастной группы к развитию дисбактериоза ведут: - нерациональная антибиотикотерапия; -длительная гормонотерапия или лечение нестероидными противовоспалительными препаратами; - оперативные вмешательства; - стрессорные воздействия; - воздействие радиации, облучения; - иммуносупрессивная терапия при трансплантации; - применение ряда наркологических, местных анестезирующих, рвотных, слабительных, отхаркивающих, желчегонных и других средств, которые изменяя моторику слизистых нарушают образование муцина; - воздействие химических веществ; - нерациональное питание; - острые и хронические заболевание (дизентерия, сахарный диабет). Клинические проявления дисбактериоза: Дисбактериоз различных биотопов имеет различные клинические проявления: 1.Дисбактериоз кишечника может проявляться в виде диареи, неспецифического колита, синдрома малой сорбции, дуоденита, язвенной болезни желудка, гастрита, гастроэнтерита. 2.Дисбактериоз органов дыхания чаще протекает в форме нарушений со стороны дыхательных путей, бронхитов, бронхиолитов, хронических заболеваний легких, пневмоний. 3.Основными клиническими проявлениями дисбактериоза ротовой полости являются гингивиты, парадонтиты, стоматиты, кариес. 4.Дисбактериоз мочеполовой системы женщин протекает как вагиноз. У мужчин и женщин уретрит, цистит. 5.С нарушением состава и функций нормальной микрофлоры связывают этиогенез ряда таких клинических синдромов и состояний как: - нарушение свертываемости крови, - юношеская гипертоническая болезнь, - возникновение опухолей из-за нарушения стероидного обмена. - мочекаменная болезнь, - нарушение менструального цикла, - развитие атопических дерматитов, - развитие аллергических заболеваний. В зависимости от степени выраженности клинических проявлений выделяют несколько фаз дисбактериоза: -компенсированная фаза латентная, когда дисбактериоз не сопровождается какими-либо клиническими проявлениями. Уменьшение количества одного из представителей индигенной микрофлоры без изменения других составляющих биоценоза. - субкомпенсированная фаза, когда в результате дисбаланса нормальной микрофлоры возникают локальные воспалительные процессы. Снижение количества или элиминация отдельных представителей индигенной микрофлоры и увеличение содержания транзиторной условно-патогенной микрофлоры. - декомпенсированная фаза, при которой в результате нарушения проницаемости клеточной стенки происходит генерализация процесса с возникновением метастатических воспалительных очагов. КОРРЕКЦИЯ ДИСБАКТЕРИОЗА. В настоящее время выделяют следующие подходы в коррекции дисбактериоза: 1.Устранение причины, вызывающей изменения микрофлоры кишечника; 2.Коррекция диеты (использование кисломолочных продуктов, функционального питания). 3.Селективная деконтаминация - применение пробиотикиов, пребиотиков, синбиотиков. ПРОБИОТИКИ – состоят из живых микроорганизмов, которые относятся к обитателям нормальной микрофлоры кишечника. - бифидосодержащие препараты - их действующим началом являются живые бифидобактерии, которые имеют высокую антагонистическую активность против широкого спектра патогенных и условно-патогенных микроорганизмов. Применение этих препаратов способствует повышению колонизационной резистентности, нормализует микрофлору кишечника (бифидумбактерин, содержащий бифидумбактерии). - лактосодержащие препараты – их действующим началом являются живые лактобактерии, обладающие широким спектром антагонистической активности (ацилакт, содержащий L. acidophilus ). - колисодержащие препараты – колибактерин. - поликомпонентные препараты – бификол (бифидобактерии и E.coli). ПРЕБИОТИКИ – препараты немикробного происхождения, которые способны стимулировать рост и процессы метаболизма представителей нормальной микрофлоры - это олигосахариды. СИНБИОТИКИ - это комбинация пробиотиков и пребиотиков. Синбиотики стимулируют рост и процессы метаболизма представителей нормальной микрофлоры. В настоящее время существует еще одна категория функционального питания – пищевые волокна. Не подвергаясь воздействию ферментов пищеварительного тракта, пищевые волокна легко достигают толстого кишечника и встраиваются в его архетиктонику. В толстом кишечнике растительные волокна создают обширную дополнительную поверхность. На этой поверхности осуществляется формирование микроколоний и в последующем формируется биопленка. Таким образом, благодаря растительным пищевым волокнам в просвете кишечника во много раз увеличивается число фиксации для микроорганизмов, что приводит к увеличению числа микроорганизмов на единицу объема кишки. РАЗДЕЛ 2 2.1. Микробиология инфекционных поражений крови В норме кровь человека стерильна. И хотя микроорганизмы иногда проникают в кровь из дыхательной и пищеварительной систем, они очень быстро удаляются из нее клетками ретикулоэндотелиальной системы. Системные инфекции крови Сепсис - патологическое состояние, которое обусловлено непрерывным или периодическим поступлением в кровь микроорганизмов из очага гнойного воспаления. Сепсис характеризуется несоответствием тяжелых общих расстройств местным изменениям и часто образованием новых очагов гнойного воспаления в различных органах и тканях. С клинических позиций сепсис – это синдром системного воспалительного ответа иммунокомпроментированного организма на инфицирование, в результате которого развивается воспаление и органно-системные повреждения. В основу классификаций сепсиса положены различные клинические признаки: характер течения - молниеносный, острый, подострый, хронический, рецидивирующий; локализация первичного очага - хирургический, акушерско-гинекологический, уросепсис, пупочный и др; этиологический - стафилококковый, стрептококковый, грибковый и др. Таблица 1 Этиологическая структура сепсиса в зависимости от локализации первичного очага
Одной из форм сепсиса является септицемия - первичный сепсис, когда возбудитель из входных ворот попадает в кровь и лимфатическую систему, где он обитает и размножается. Это состояние обычно не сопровождается образованием метастатических очагов гнойного воспаления. Часто развивается при тяжелых формах перитонита, менингита, пневмонии, при инфекционных процессах у новорожденных. Вторичный сепсис – возникает в результате генерализации инфекционного процесса (септикопиемия). При этой форме, наряду с явлениями интоксикации происходит образование метастатических очагов гнойного воспаления в различных тканях и органах, которое сочетается с присутствием и размножением бактерий в кровеносной и лимфатической системах. Бактериемия – наличие в циркулирующей крови бактерий. Состояние бактериемии возникает в результате проникновения возбудителя в кровь – через естественные барьеры макроорганизма. При брюшном тифе и паратифах, некоторых трансмиссивных инфекциях (сыпной тиф, возвратный тиф, чума, туляремия, риккетсиозы) - бактериемия является важной и обязательной стадией заболевания. Другими причинами бактериемии могут быть хирургические вмешательства, травмы, лучевая болезнь, различные тяжелые формы заболевания, вызванные условно – патогенными бактериями. В отличие от сепсиса и септикопиемии, при бактериемии бактерии в крови только циркулируют, но не размножаются. Транзиторная бактериемия – нахождение микроорганизмов в крови у лиц без клинико-лабораторных подтверждений синдрома системного воспалительного ответа. Транзиторная бактериемия сопровождает: менингиты, пневмонии, пиелонефриты, остеомиелиты, артриты, холециститы, энтероколиты, поражения кожи. Длительная бактериемия характерна для эндоваскулярных инфекций (эндокардит, инфицированная аневризма, тромбофлебит). Бактериальный шок - тяжелый токсический синдром. Бактериальный шок наблюдается при активации хронической очаговой инфекции мочеполовой системы и заболеваниях кишечника (прободение, непроходимость), менингите, септицемии, хирургическом вмешательстве на инфицированных органах. Возникает внезапно в результате поступления в кровь больших количеств бактерий и их токсинов или только токсинов. Токсическое действие проявляется в высвобождении протеолитических энзимов, активации комплемента, снижении концентрации прекаликреина и резком увеличении гистамина, серотонина, что сопровождается сужением и стазом капилляров, свертыванием крови в сосудах, гипоксией, ацидозом. Наиболее частым возбудителем бактериального шока являются E.coli, Klebsiella spp, P.aeruginosa, Proteusspp, S. aureus, C. perfringens, Streptococcusspp, N .meningitid ,S. pneumoniaе , анаэробы. Микробиологическое исследование крови Основной метод микробиологической диагностики сепсиса и бактериемий - бактериологическое исследование. Забор , хранение и транспортировка крови Забор, хранение и транспортировка крови для бактериологического исследования:Забор крови проводят из локтевой вены. Обработка места венепункции: - поверхность протирают тампоном, смоченным в 5% йодном растворе, круговыми движениями от центра к периферии; - обработанный участок высушивают и затем кожу тщательно очищают 70% этанолом. Обработанный участок вновь высушивают и затем: 1. Прокалывают вену стерильной иглой со шприцем на участке забора и забирают 10 мл крови на гемокультуру. Над пламенем спиртовки открывают флакон со средой и вносят из шприца кровь осторожно (чтобы не замочить пробку), перемешивают содержимое флакона. 2. Для серологической диагностики кровь берут в объеме 2-5 мл в стерильную пробирку. Примечание: - забранную кровь вносят в емкости с аэробными или анаэробными условиями; - если у больного отмечается лихорадка неясного генеза, то кровь берут поэтапно: - первый этап – берут 2 пробы из разных кровеносных сосудов; -второй этап – через 24 или 36 часов берут еще две пробы на пике температуры; - взятие крови из постоянного внутривенного или внутриартериального катетера допускается только в случаях подозрения на катетер-ассоциированную инфекцию. Если больной уже лечится антибиотиками, то у него в течение 48 часов забирают 6 проб. Хранение – не более 2 часов при комнатной температуре. Транспортировка. Используются стерильные транспортировочные емкости со средой, содержащей нейтрализаторы антибиотиков. Забор, хранение и транспортировка крови для вирусологического исследования: Забор крови: - забор крови проводят так же как для бактериологического исследования; -при исследовании плазмы на вирусы используют пробирки с антикоагулянтом – этилендиаминтетраацетатом (ЭДТА) или гепарином. Отделенную плазму (после центрифугирования) берут в асептических условиях и исследуют. Хранение – не более 2 часов при комнатной температуре. При постановке ПЦР для выявления НК вирусов плазму следует охладить или заморозить при – 700С для более длительного хранения. Транспортировка. Используют стерильные транспортировочные емкости со средой, содержащей реагенты, разрушающие форменные элементы крови. Материал транспортируют в одноразовых сухих пробирках с вмонтированным зонд-тампоном (тубсер). Забор, хранение и транспортировка крови для микологического исследования: - забор проводят так же как для бактериологического исследования; -хранить до начала исследования не более 2 часов при комнатной температуре; - транспортировать так же как и при бактериологическом исследовании. Забор, хранение и транспортировка крови для паразитологического исследования: - забор, хранение и транспортировку проводят так же как и при бактериологическом исследовании; - для диагностики паразитарных инвазий используют нативную кровь или кровь с добавлением антикоагулянтов. Бактериологическое исследование крови Посев крови проводят в 50-100 мл. сахарного бульона, а также параллельно в тиогликолевую среду, при подозрении на брюшной тиф - в желчный бульон или среду Раппопорт. Обязательно выдерживают соотношение крови и среды 1:10 . Посевы помещают в термостат и инкубируют в течение 10 дней. Просмотр посевов проводят ежедневно. О наличии микробов свидетельствует: помутнение среды; осадок эритроцитов и хлопьевидный осадок на их поверхности ,пленка на поверхности; гемолиз эритроцитов; При наличии роста делают высевы на чашки с 5% кровяным агаром. Изучают колонии, делают посев на скошенный агар для накопления и идентификации культуры, определяют чувствительность к антибиотикам. Интерпретация результатов - анализ можно считать отрицательным, если по прошествии 10 дней после посева крови, роста микроорганизмов на питательных средах не обнаружено; - выделение патогенных видов свидетельствует об их этиологической роли в заболевании; - при выделении условно-патогенных микроорганизмов следует учитывать идентичность гемокультуры с культурами, выделенными из другого материала от этого больного. Для определения истинной этиологической роли микроорганизмов необходимо учитывать следующие факторы: - обнаружение одного и того же микроорганизма в посевах двух и более проб крови; - быстрый рост микроорганизмов (24ч.- 48 ч); - проявление одинаковых биологических свойств и чувствительности к антибиотикам у разных изолятов, полученных из пробы крови; Катетер - ассоциированные инфекции крови (КАИК) В настоящее время отмечается рост числа катетер – ассоциированных инфекций, которые занимают третье место среди всех нозокомиальных инфекций и первое место среди причин бактериемии. КАИК - первичная бактериемия у пациентов с сосудистым катетером и системными клиническими проявлениями инфекции, отсутствием других явных источников инфекции и выделением с поверхности катетера количественным (103 КОЕ/ мл с сегмента катетера) или полуколичественным методом ( 15 КОЕ/ мл с кончика катетера или подкожного сегмента) того же микроорганизма, что из крови. Или при получении пятикратной разницы количества микробных клеток в гемокультурах, взятых одновременно из центрального венозного кровотока (ЦВК) и периферической крови. Чаще всего при КАИК выделяются коагулазо–негативные стафилококки и S. aureus. Значительно реже выделяются Enterococcusspp ,Candidaspp , Pseudomonas spp. еще реже представители семейства энтеробактерий. У пациентов с непродолжительно стоящим катетером его колонизация чаще всего происходит S. aureus, Bacillusspp, Corynebacterium spp. Поверхность катетера может колонизироваться также с кожи рук медперсонала P. aeruginosa, Acinetobacterspp, Stenotrophomonas. maltophilia, C. albicans. Колонизация катетеров возможна также при использовании контаминированных инфузионных растворов. В этом случае наиболее часто выделяются Enterobacterspp , Citrobacterspp , Serratiaspp. Разработана классификация и критерии диагностики КАИК (Seifert H , Jancen B. 2004г.) 1. Колонизированный катетер: в этом случае не наблюдается клинической симптоматики .Отмечается рост бактерий > 15 КОЕ/ мл –или -рост 103 КОЕ/ м – при использовании количественного метода оценки колонизации катетера. 2.Инфекция места введения катетера: гиперемия, болезненность. Нагноение кожи в пределах 2см. от места введения катетера. Культуральный метод исследования крови дает отрицательный результат. При этих формах катетер колонизирован, а бактериемии нет или есть. 3. «Карманная» инфекция: нагноение подкожного кармана в месте имплатированного катетера. Культуральный метод исследования крови дает отрицательный результат. 4. Туннельная инфекция: гиперемия, уплотнение и нагноение в пределах более 2см. от места введения катетера и по направлению вдоль туннелированного катетера. Культуральное исследование крови дает отрицательный результат. 5. Инфекция, связанная с инфузатом: выделение одного и того же микроорганизма из переливаемого раствора и крови из периферической вены при наличии системных признаков инфекции. Микробиологическая диагностика КАИК Для лабораторной диагностики используют: - микроскопию мазков отделяемого в месте установки катетера; - культуральное исследование отделяемого в месте установки катетера; - полу- и количественный культуральные методы исследования удаленного катетера; - метод одновременного посева крови из катетера и из периферической вены; - исследование биопленки внутренней поверхности катетера без его удаления с помощью специальных щеток. Полуколичественный метод исследования удаленного катетера - для определения возбудителя КАИК проводят четырехкратное прокатывание дистального фрагмента (5 см -7 см.), извлеченного катетера по поверхности плотной питательной среды (5% кровяной агар). - посев инкубируют при 350С –370 С в течение 48ч.-72ч. (предпочтительно в СО2 инкубаторе); - после инкубации просматривают посевы и культуру идентифицируют по общепринятой схеме. Использование данного метода позволяет оценить колонизацию только наружной поверхности катетера (см. таблицу 2). Таблица 2 Оценка роста микроорганизмов по методу D.Макi
Количественный метод микробиологической диагностики КАИК - обрабатывают дистальный отдел удаленного катетера длиной 5-6см. ультразвуком с частотой 55кГц в течение 1 мин. в 10 мл. триптиказо-соевого бульона; - образовавшуюся суспензию в объеме 0,1 мл. наносят на 5 % кровяной агар и инкубируют при 370 С в течение 5 дней с последующим умножением числа выросших колоний на соответствующий коэффициент разведений; - обсемененность >103 КОЕ/ мл считается показателем наличия КАИК. При использовании данного метода оценивают колонизацию наружной и внутренней поверхности катетера. Метод без удаления катетера Диагноз КАИК возможно установить и без удаления катетера. Для этого используют количественный метод парных культур из центрального венозного кровотока и периферической крови. В том случае, если из обоих образцов выделяется один и тот же микроорганизм, а количественное соотношение обсемененности образцов из ЦВК и периферической крови 5 , то катетер считается источником инфекции. Разработана методика, позволяющая получить предварительный результат в течение 30мин – 60 мин. без удаления ЦВК. Для забора материала при микробиологическом исследования катетеров без их удаления разработаны специальные нейлоновые щетки, прикрепленные к проводнику. С их помощью с внутренней поверхности катетера соскабливают биопленку, с последующим центрифугированием и окраской лейкоцитарного осадка акридиновым оранжевым. 2.2.Микробиология инфекционных поражений сердечно-сосудистой системы В настоящее время отмечается тенденция к повышению доли инфекционных поражений сердечно-сосудистой системы. Это связано с развитием инвазивных вмешательств в области сердца (искусственный клапан, шунтирование сосудов) и с возросшим применением инъекционных манипуляций (введение наркотиков). Микробиология инфекционных поражений сердца Микробиология перикардита – воспаление перикарда. Чаще возникает как вторичная инфекция при сепсисе, септицемии, эндокардите, плеврите, инфекционных процессах в средостении, при операции на сердце. Вызывают: - бактерии – S. aureus,S. pneumoniae, N.meningitidis, M. tuberculosis, бактерии сем .Enterobacteriaceae. - вирусы - Коксаки А и Б, гриппа А и Б, ЕСНО; Микробиология миокардита - воспаление миокарда. Очаги часто расположены под эпикардом или эндокардом, иногда поражается проводящая система. Основные возбудители: бактерии: N.meningitidis, S.aureus, Streptococcusspp, C.diphtheriaе, Candidа spp, Aspergillusspp, НАСЕК-грамотрицательные палочки, включающие виды рода Haemophilus (H.рarainfluenzae, H.аphrophilus, H.рaraphrophilus), Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella spp). вирусы: Коксаки А и Б, полиомиелита, эпидемического паротита, кори, краснухи, гриппа А и Б, лихорадки Денге, ветряной оспы, опоясывающего лишая, простого герпеса, Эпштейна- Барра, ВИЧ, цитомегаловирусы. грибы - Cryptococcusneoformans. Микробиология эндокардита - воспалительное заболевание эндокарда с преимущественным поражением клапанов сердца. В случаях бактериемии микроорганизмы оседают на створках клапанов сердца, деформируют их, вызывая инфекционные процессы. ( см .таблицу 3) Таблица 3 Классификация эндокардитов
Редкие возбудители эндокардитов Brucellaspp, Coxiellaburnetii, Bartonellaspp, Chlamydiaspp, Mycoplasmaspp, Legionellaspp. Микробиология ревматизма - острое инфекционно-аллергическое заболевание с преимущественным поражением сердца, суставов, ассоциируемое с S.pyogenes. В патогенезе ревматизма придается значение многократной рецидивирующей стрептококковой инфекции. Стрептококк является причиной прямого токсического поражения мышцы сердца. Первое проявление ревматизма обычно сопряжено с острым поражением суставов (асептический полиартрит), за этим следует панкардит – воспаление всех слоев сердца (эндокарда, миокарда, перикарда). В крови больных ревматизмом регистрируются высокие титры противострептококковых антител, в частности анти - О- стрептолизина. При микробиологическом исследовании, согласно приказу №379 от 3 июня 2005г. проводят исследование крови. Микробиологическая диагностика Забор крови при инфекционных поражениях сердца - забор крови (см. Сепсис. Забор крови); Бактериологическое исследование перикардиальной жидкости 1 день исследования: - если жидкость взята в объеме более 5 мл то ее центрифугируют в стерильных пробирках в течение 10-30 минут при 2500-3000 об/мин; - далее с помощью стерильных пастеровских пипеток с соблюдением правил асептики отбирают отдельно супернатант и осадок; супернатант хранят в холодильнике в течение 1 недели, на случай, если будет необходимо провести дальнейшие исследования; - из осадка готовят мазок, окрашивают по Граму; оставшуюся часть материал засевают на плотные среды и в бульон; - при обнаружении в материале крупных сгустков крови осадок после центрифугирования переносят в стерильный размельчитель тканей, добавляют 0,5 мл стерильного бульона и аккуратно гомогенизируют смесь, размельчая сгустки и высвобождая адсорбированные ими бактерии. Однако, при подозрении на грибковую этиологию инфекции нельзя проводить интенсивное размельчение, так как это может разрушить клетку гриба; - посев проводят на кровяной и шоколадный агар, инкубируют 18-24 часа при 350С в атмосфере 5-7% СО2 и влажности 60-80%; неселективный анаэробный агар, инкубируют в анаэробных условиях при 350С в течение 48 часов; в жидкую тиогликолевую среду с добавлением 10% кроличьей сыворотки или сыворотки крупного рогатого скота, гемина, витамина К1 при условиях инкубации 350С в аэробных условиях. При необходимости можно проводить посевы на дополнительные питательные среды для выделения микобактерий, гонококков и других микробов. Учет результатов посевов: Через 24 часа: - изучают рост на плотных и жидких средах при культивировании в аэробных условиях; - из бульона готовят мазки и окрашивают по Граму; - если микроорганизмы присутствуют только в тиогликолевой среде, то проводят субкультивирование (высев) в аэробных и анаэробных условиях. Выбор сред зависит от результатов бактериоскопии приготовленного мазка; - если в мазке выявлены различные по морфологии бактерии, то для дальнейшего культивирования используют дополнительный набор элективных сред; - из всех типов выросших колоний готовят мазки, окрашивают по Граму и проводят дальнейшую идентификацию возбудителя. Из изолированных колоний готовят суспензию для определения чувствительности к антибиотикам; Через 48 часов: - изучают посевы на плотных и жидких средах и высевы (субкультуры) от предыдущего дня для оценки изменений характера роста; -сравнивают рост на чашках с первичным посевом с характером роста субкультур, отмечая сходство и различия; - изучают чашки с первичным посевом в анаэробных условиях, отмечают каждый тип колоний и проводят высев (получение субкультур) на кровяной и анаэробный агар; посевы инкубируют в аэробных и анаэробных условиях; - проводят сравнительную оценку всех типов колоний и исследуют мазки; - первичные чашки сбрасывают, но сохраняют хотя бы одну, которая содержит колонии каждого типа (при культивировании медленно растущих микробов за посевами наблюдают до 7 дней); Через 72 часа: - если рост отсутствует, то посевы еще оставляют инкубироваться в течение 24часов; - если рост в бульоне обнаружен, то делают мазок и по его результатам проводят высев на среды для аэробов и/или анаэробов; На 4 сутки: - исследуют бульоны с отсутствием роста в предшествующие дни и сбрасывают те, в которых рост не выявлен; если обнаружен рост, то культуру изучают дальше; - культура идентифицируется по все остальным биологическим свойствам (биохимическим, дополнительным, антигенным). 2.3. Микробиология хирургических инфекций Хирургические инфекции бывают: - локальные, возникающие как следствие обсеменения операционной раны , что приводит к развитию местной гнойной инфекции; - системные - поражения, характеризующиеся развитием септицемий, бактериемий, фунгемий. Локальные инфекции Локальные инфекции – это прежде всего раневые инфекции. Этиологическая структура раневых инфекций зависит от типа и локализации раны. Рана - это искусственно созданный биотоп со своим специфическим микробиоценозом. Операционные раневые инфекции делятся на первичные, когда нагноение появляется на первой неделе после операции и вторичные (поздние), когда нагноение наступает на 2-4 неделе после хирургического вмешательства. В случае эндогенного инфицирования возбудитель проникает в рану с операционного поля из вскрытых инфекционных очагов и полых органов, содержащих микрофлору. При экзогенной инфекции возбудитель попадает в рану во время операции или в послеоперационном периоде из воздуха, не стерильных инструментов, перевязочного и шовного материала, с дренажными трубками, с рук, с волос и т.д. В соответствии с вероятностью развития инфекционных осложнений раны бывают: Чистые - это непроникающие ранения груди и живота, нанесенные в асептических условиях, протекающие без признаков воспаления. Частота инфицирования этих ран до 7%. Условно-контаминированные – поражения, захватывающие мышечную ткань полых органов. Обсеменены незначительно. В эту группу относят разрезы, возникшие при вмешательстве на органах респираторной, пищеварительной, мочеполовой и т.д. систем. Частота инфицирования этих ран до 11%. Инфицированные - свежие внебольничные и операционные раны, значительно обсемененные микрофлорой. Частота инфицирования этих ран до 21%. Гнойные раны - обильно контаминированные. Это, как правило, старые травматические раны с некротизированными тканями, раны, возникающие в очагах хронического воспаления. Частота инфицирования этих ран до 40%. |