текст 1. текст1. Содержание Введение раздел. 1
 Скачать 0.64 Mb.
|
|
Таблица 1 Микроорганизмы, вызывающие инфекции мочевыводящих путей (%)
Большое значение в структуре ИМП имеет использование катетеризации. Катетеризация может быть однократной и постоянной. Наибольший риск инфицирования отмечается при наличии постоянного катетера. Доказано, что пространство между наружной поверхностью катетера и слизистой уретры легко преодолимо для бактерий, которые проникают в мочевой пузырь, что приводит к образованию экссудата. Инфицирование этим путем, происходит у 60% больных с внутригоспитальной инфекцией ИМП. Не зависимо от типа используемого катетера на их поверхности происходит бактериальная адгезия, образуется биопленка. Было доказано, что пациенты в течение 24 часов после удаленного катетера остаются в группе риска из-за усиленной колонизации эпителия мочевого тракта. Большое значение среди заболеваний МВП придается смешанным инфекциям. Образующиеся микробные ассоциации оказывают патологическое действие на организм человека. Лабораторная диагностика таких инфекций затруднена, что резко снижает эффективность терапии. Все перечисленное выше способствует хронизации инфекции и переходу микроорганизма к длительной персистенции. Нормальная микрофлора мочевыводящих путей Микробиоценоз мочевыводящей системы скуден. Верхние отделы мочевыводящих путей обычно стерильны, в нижних отделах доминируют Staphylococcusepidermidis, негемолитический стрептококк, дифтероиды, грибы родов Candida, Torulopsis, Heotrichum. В нижних отделах доминируют Mycobacteriumstegmatis. Возбудители гнойно-воспалительных процессов мочевыводящих путей Бактерии: E. coli,Proteusspp.,Providenciaspp, Entherobacterspp.,Klebsiellaspp.,Pseudomonasaeruginosa, Serratiaspp.,Enterococcusspp., Mycoplasmagominis, Staphylococcusaureus, дифтероиды, Lactobacillus, Streptococcu , Escherichiacoli, Klebsiellaspp.,Enterobacterspp , Serratiaspp,Proteusspp, Pseudomonasspp, Enterococcusspp, Alcalidenesspp, Achromobacterspp, Neisseriagonorrhoea, Mycobacteriumtuberculosis, Sallmonellaspp., Shigellaspp, Аerococcusurine, Chlamydiatrachomatis, Actinomycesspp., Treponemapallidum,Ureaplasmaurealyticum, Listeriamonocytogenes, Burkholderiapseudomallei,Bartonellahensele,Coxiellaburnetii, Nocardiaspp.,Morganellamorganii, Corynebacteriumurealyticum, Prevotellaspp, Bacteroidesspp. Вирусы: аденовирусы, цитомегаловирусы, полиомавирусы ВК, вирус простого герпеса, вирус кори, папилломавирус, вирус контагиозного моллюска, вирус эпидемического паротита, вирус Эпштейн-Барра.. Грибы:Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformans, Sporothrix schenckii,Paracoccidioides brasiliensis,Coccidioides immitis,Blastomyces dermatitidis, Aspergillus spp, Phiаlophora spp., Exophiala spp, Fonsecaea spp., Penicillum marneffei, Pseudallescheria boydii,Candida glabrata, Candida albicans, Alternaria . Простейшие: Trichomonas vaginalis, Schistosoma haematobium, Onchocerca volvulus, Encephalitozoon spp, Leihsmania spp., Toxoplasma spp., Toxocara spp. 1.1.Микробиология инфекционных поражений мочевыводящих путей 1.1.1. Микробиология бактериальных поражений МВП Микробиология бактериальных поражений верхних отделов МВП Пиелонефрит Пиелонефрит - инфекционно-воспалительный неспецифический процесс в интерстициальной ткани и канальцах почек, поражающий паренхиму и лоханку почки. Специфического возбудителя не существует. В этиологической структуре пиелонефрита наблюдаются различия в зависимости от остроты процесса и условий возникновения инфекции. Раличают внебольничные и внутрибольничные формы пиелонефрита. При внебольничном пиелонефрите (остром и хроническом) в этиологии преобладают Escherichiacoli. При внутрибольничном пиелонефрите, возникшем в стационаре, увеличивается спектр потенциальных возбудителей, при этом возрастает значение Гр(+) энтерококков, стафилококков (S. saprophyticus). При этом, у больных находящихся в отделениях интенсивной терапии отмечается увеличение синегнойной палочки и других неферментирующих Гр (-) бактерий, энтерококков, грибов. Известны три пути проникновения возбудителя в организм при пиелонефрите: гематогенный, восходящий (уриногенитальный), восходящий (по стенке мочевого пузыря). Гематогенный путь - возбудитель проникает в почку из первичного воспалительного очага расположенного: - вне мочевых путей (отит, тонзиллит, синусит, кариозные зубы, бронхит, пневмония, остеомиелит и др); - в мочевых путях (цистит, уретрит), или половых органах (простатит, везикулит, орхит, эпидидимит, вульвовагинит). Осевшие в сосудистых петлях почечных клубочков микроорганизмы скапливаются и вызывают дегенеративные изменения эпителия, нарушают его проницаемость, разрушают его и попадают в просвет канальцев, из которых выводятся с мочой. В дальнейшем это ведет к развитию лейкоцитарных инфильтратов, именно в это время в моче определяется большое количество лейкоцитов. Лейкоцитарная инфильтрация межуточной ткани приводит к пролиферации клеточных элементов: появляются лимфоциты, плазматические клетки, фибробласты, начинается разрастание соединительной ткани, на месте воспаления формируется рубец. Восходящий путь (уриногенитальный) - проходит по просвету мочеточника (связан с наличием мочеточникового рефлюкса), оттуда они проникают в мочеиспускательный канал и мочевой пузырь. Паранефрит Паранефрит - воспалительный процесс в околопочечной жировой клетчатке. Чаще всего вызывает Staphylococcusspp, Escherichiacoli. Факторами риска паранефрита является застой мочи, обструкция мочевыводящих путей. Паранефрит может быть первичным - возникает в отсутствии почечного заболевания в результате инфицирования паранефральной клетчатки гематогенным путем из отдаленных очагов гнойного воспаления (панариций, фурункул, остеомиелит, пульпит). Вторичный - возникает как осложнение гнойно-воспалительного процесса в почке: - в случае распространения гноя из очага воспаления в почке (карбункул почки, абсцесс почки, пионефроз) на паранефральную клетчатку; - лимфатическим и гематогенным путем при пиелонефрите. По длительности течения выделяют острый и хронический паранефрит. Острый паранефрит в начале проходит период экссудативного воспаления, которое часто переходит в гнойную стадию. В случае дальнейшего развития процесса гной выходит за пределы паранефральной клетчатки, образуется флегмона забрюшинной клетчатки. Флегмона может прорваться в брюшную полость, кишку, в мочевой пузырь и т.д. Микробиология бактериальных поражений нижних отделов МВП Цистит Цистит - инфекционно - воспалительный процесс, происходящий в стенке мочевого пузыря (в слизистой оболочке). Этиологическим фактором цистита чаще всего являются Ecoli, Enterococcusspp, Proteusmirabilis, Klebsiella, Pseudomonasaeruginosa, Staphylococcusaureus, Streptococcusagalactiae (гр. В), Aerococcusurine, Mycobacteriumtuberculosis. Может возникать как нисходящий - из почки, лимфогенный - из соседних органов, гематогенный из отдаленных органов. По длительности течения цистита различают острые и хронические формы. Острый неосложненный цистит возникает при отсутствии обструктивный уропатий и структурных изменений в почках и мочевыводящих путей. Чаще всго протекает как моноинфекция. Этиологическим фактором чаще всего являются: Ecoli, Staphylococcussaprophyticus, реже Klebsiellaspp, Proteusspp, Streptococcus гр.В. В патогенезе интерстициального цистита выявлена роль внутриклетоных паразитов Chlamydiapneumoniae.Инфекция носит рецедивирующий характер. Около 90% рецедивов являются результатом реинфекции, вызванных микрофлорой промежности. При остром цистите слизистая оболочка мочевого пузыря приобретает отечность, становится гиперемированной, в ней образуются инфильтраты (лейкоцитарные), но эпителий пока еще не изменен. Если же процесс распространяется на подслизистый слой, то возникает гнойная инфильтрация с отеком и утолщением подслизистой, слущиванием эпителия. Если цистит протекает в острой тяжелой форме, то гнойно-воспалительный процесс захватывает мышечный слой. Слизистая мочевого пузыря изъязвляется, образованные язвы покрываются некротическими фиброзными пленками. В некоторых случаях происходит некроз и отторжение части стенки мочевого пузыря. Для хронического течения цистита характерно глубокое поражение стенки мочевого пузыря, заканчивающееся разрастанием соединительной ткани. В начале заболевания происходит процесс разрастания слизистой оболочки, появляются кровоточащие грануляции или кистозные образования. Редко, но возможно возникновение участков с полиморфными разрастаниями. Уретрит Уретрит - это воспалительный процесс, происходящий в стенке мочеиспускательного канала. Наиболее частыми этиологическим факторами являются: Neisseriagonorrhoae, Trichomonasvaginalis, Chlamydiatrachomatis, Streptococcusepidermidis, Streptococcusspp, Proteusspp. Различают первичный и вторичный уретрит. В случае первичного уретрита воспалительный процесс начинается с мочеиспускательного канала, причиной его возникновения могут быть травмы мочеиспускательного канала. Передача возбудителя возможна половым путем. В случае вторичного пиелонефрита возбудитель из первичного очага, расположенного в другом органе (мочевой пузырь, предстательная железа) попадает в уретру. По этиологии уретрит разделяют на гонорейный (гонококковый) и негонорейный (трихомонадный, бактериальный, вирусный, кандидомикотический). Инфекция развивается при попадании неспецифических возбудителей в мочеиспускательный канал. Различают первичный и вторичный бактериальный уретрит. Первичный бывает острым и хроническим. Острый уретрит протекает с небольшим воспалением. Выделения уретры имеют слизисто-гнойный, гнойный характер. Наблюдается отек слизистой оболочки мочеиспускательного канала и тканей в области его наружного отверстия. Острый уретрит может переходить в хроническую форму, для которой характерны обильные слизистые выделения. В процесс вовлекается семенной бугорок в задней части мочеиспускательного канала, что ведет к расстройству эякуляции. Бактериальный, вторичный уретрит развивается на фоне имеющегося инфекционного заболевания или местного воспалительного процесса в семенных пузырьках, в предстательной железе. Протекает чаще латентно и длительно. Из уретры выделяется скудные слизисто-гнойные выделения. Первая порция мочи взятая на исследование содержит большое количество гнойных нитей, вся остальная моча при мочеиспускании прозрачна. Бессимптомная бактериурия Бессимптомная бактериурия или бессимптомная инфекция мочевыводящих путей - это выделение определенного количества бактерий из правильно собранного анализа мочи, забранной от лиц, не имеющих симптомов или признаков ИМП - согласно рекомендациям по диагностике и тактике лечения пациентов с бессимптомной бактериурией. Диагноз бессимптомной бактериурии может быть поставлен в следующих случаях: - если в двух последовательных анализах мочи, полученных от женщины без признаков ИМП, выделен один и тот же вид бактерий в количестве 10-5 КОЕ/мл и выше; - если в анализе мочи, полученной от мужчины, у которого не было симптомов ИМП, были выделены бактерии в количестве 10-5 КОЕ/мл и более; - если в анализе мочи, полученной при катетеризации, однократно выделен бактериальный штамм в количестве 10 -2 КОЕ/мл и более как у мужчины, так и у женщин. При бессимптомной бактериурии выделяют: - у женщин: чаще всего Escherichia coli, реже Klebsiellapneumoniae, коагулазонегативные стафилококки, Enterococcusspp, стрептококки группы В, Gardnerellavaginalis. - у мужчин: чаще Proteusmirabilis, реже коагулазонегативные стафилококки, Enterococcusspp. У женщин и мужчин при катетеризации отмечаются полимикробная бактериурия. Наиболее часто в этих случаях высевают: Pseudomonasaeruginosa, Proteusmirabilis, Providenciastuartii, Morganellamorganii. Микробиологическая диагностика Основным методом микробиологической диагностики инфекций мочевыводящей системы является бактериологическое исследование. Забор материала. Для бактериологического исследования. Забор мочи - забор мочи проводят до начала антибактериальной терапии, после туалета наружных половых органов; - исследуют среднюю порцию утренней свободно выпущенной мочи; - мочу собирают в стерильные емкости. Нельзя собирать мочу из мочеприемника, судна; - перед забором мочи необходимо провести тщательный туалет наружных половых органов с мылом и кипяченой водой, чтобы избежать контаминации при мочеиспускании нормальной микрофлорой промежности . Посев мочи проводят не позднее 2 часов после взятия материала или в течение 8 часов при условии ее хранения в холодильнике. Если время не выдержано, то анализ лучше повторить. Если моча собрана в течение суток, то бактериологическому исследованию ее не подвергают; - исследование мочи на туберкулез почек проводят в течение трех последовательных дней; - катетеризацию мочевого пузыря следует проводить только в случаях необходимости, так, как эта процедура связана с риском инфицирования мочевых путей; - для разграничения воспалительного процесса в почках и мочевом пузыре мочевой пузырь опорожняют и вводят в него 50 мл раствора, содержащего 40 мл неомицина и 20 мл полимексина. Через 10 минут берут пробы мочи для исследования. При локализации процесса в мочевом пузыре моча остается стерильной, при инфекции в почках отмечается бактериурия; - мочу можно получить от больного путем надлобковой пункции мочевого пузыря. Образцы мочи отдельно правой и левой почек собирают с помощью мочеточникового катетера. Бактериоскопическое исследование мочи - из капли мочи готовят препарат «раздавленная капля» и микроскопируют. При этом выявляются не только эритроциты, но и бактерии, если их количество превышает 104 - 105 микроорганизмов в 1мл. Наличие в поле зрения одного или более лейкоцитов является характерным признаком инфекций мочевого тракта; - одна и более бактериальная клетка в поле зрения свидетельствует о наличие 105 или более микроорганизмов в 1 мл исследуемого образца ; - пробы, в которых обнаружили лейкоциты и бактерии, подвергаются бактериологическому исследованию; - мочу засевают на кровяной агар и на среду Эндо по 0,1мл из ряда разведений (1:10 и т.д.); - производят подсчет числа выросших колоний и пересчитывают на 1мл мочи; - проводят дальнейшую идентификацию культур по общепринятой схеме и определяют чувствительность к антибиотикам. Интерпретация результатов: - для пиелонефрита этиологически значимым является 10 4 КОЕ /мл; - для цистита-102 КОЕ/мл ; - для хронического простатита-10 3 КОЕ /мл; - бессимптомная бактериурия-105 КОЕ/мл; - степень бактериурии более 105 КОЕ/мл мочи является серьезным основанием для заключения о наличие инфекции мочевого тракта; - если у пациента с рецидивирующей или хронической инфекцией мочевыводящих путей выделены два микроорганизма, не относящиеся к контаминантам, в титре 10 4 КОЕ /мл, то они могут считаться этиологически значимыми с равной степенью вероятности; - наличие бактериурии 105 КОЕ /мл соответствует катетерной инфекции. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||