текст 1. текст1. Содержание Введение раздел. 1
 Скачать 0.64 Mb.
|
|
Неспецифические заболевания ЖКТ Неспецифические заболевания ЖКТ - диарея, неспецифический колит, синдром малой сорбции, дуоденит, язвенная болезнь желудка, гастрит, гастроэнтерит, холангит, холецистит, эзофагит. Они часто ассоциируются с энтеровирусами, ротавирусами, амебиазом, балантидиозом, молочницей, кандидозом кишечника. Микробиология гастроэнтероколита - воспаление слизистых оболочек желудка и тонкой кишки. Этиологическим фактором являются Enterobacteriumspp, Staphylococcus spp, Clostridium spp, Bacillus spp, Camphylobacteriumspp, Iersiniaspp ,Vibrio spp, ротавирусы, энтеровирусы. Микробиология гастрита - поражение слизистой оболочки желудка, сопровождающееся нарушением функций. Гастриты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки ассоциируются с H. pilori. Микробиология эзофагита - воспаление слизистой оболочки пищевода. Основной возбудитель C. albicans, вирусы простого герпеса, цитомегаловирусы. Микробиология холецистита - воспаление желчного пузыря, преимущественно бактериального происхождения (E .coli , S. aureus, Enterococcusspp, Streptococcus spp, Proteus spp, дрожжеподобные грибы, смешанная флора.). Микробиологическая диагностика. Основным методом микробиологической диагностики при ОКИ является бактериологическое исследование. Забор материала: - фекалии собирают в стерильную посуду соблюдая правила асептики. При естественной дефекации сбор проводят с пеленок или из горшка стерильным шпателем, вмонтированным в ватную пробку пробирки; - фекальные массы можно забирать из прямой кишки с помощью ректальной трубки, которую вводят на 8-10см; - при профилактическом обследовании здоровых людей на тифо- паратифозное носительство, обследуемому необходимо давать за 3 часа до начала сбора материала 25-30гр сернокислой магнезии, которая является желчегонным и слабительным; - забор материала проводят при появлении первых признаков заболевания, до начала лечения антибиотиками. Забор и первичный посев материала желательно проводить в приемном покое, в лабораторию он должен быть доставлен не позже 2-х часов после взятия, в противном случае его необходимо сохранять в холодильнике. При невозможности немедленного посева собранный материал помещают в пробирки с консервирующим раствором; - транспортировка должна проводиться с соблюдение необходимых правил осторожности - в биксах, пеналах; - из пищевода и желудка материал берут при эзофагоскопии и гастроскопии; - забор содержимого тонкого отдела кишечника проводят при использовании зонда. Пробу исследуют не позже часа после ее забора; - при энтеральных эшерихиозах - это фекалии, материал розеол, моча, желчь, рвотные массы; - при парентеральных’эшерихиозах - гнойное отделяемое, моча, мокрота, кровь при септических формах; - тифо-паротифные инфекции выбор материала определяется фазой патогенеза: - фаза бактериемии (1 неделя) кровь, - разгар заболевания (2,3 неделя): кровь, пунктат костного мозга, соскоб с розеол; - выделительно-аллергическая фаза (4 неделя): кровь (при рецидиве), фекалии, моча, желчь; желчь отбирают в стерильные пробирки при зондировании 12 перстной кишки. При этом отдельно собирают дуоденальное содержимое, пузырную желчь и желчь из желчных протоков (партии А, В, С); - розеолы скарифицируют, взятый материал засевают на желчный бульон; - забор мочи, СМЖ, биоптатов костного мозга, мокроты - описано в соответствующих разделах. Микробиологическая диагностика Лабораторное исследование фекалий начинается с предварительного капрологического исследования, для этого необходимо: - приготовить мазки из фекалий, окрасить их метиленовым синим для выявления лейкоцитов, что свидетельствует о поражении слизистой кишечника; - провести микроскопический анализ нативного мазка из фекалий на яйцеглист, так как гельминтозы могут протекать с клиникой острых кишечных инфекций; - провести микроскопический анализ на простейших (амебы, лямблии, криптоспоридии). Бактериологическое исследование фекалий при подозрении на ОКИ Особенности проведения 1- ого этапа бактериологического исследования при подозрении на ОКИ состоят в следующем: - первичная микроскопия мазков из фекалии не проводится; - учитывая полиэтиологичность ОКИ для выделения чистой культуры посев разведений фекалий делают на дифференциально-диагностические среды ( Эндо, Левина, Плоскирева, висмут-сульфит агар и среды обогащения). На 2 этапе бактериологического исследования - отбирают выросшие лактозонегативные колонии (бесцветные). Их образуют сальмонеллы, шигеллы; - лактозоположительные (окрашенные) колонии, которые дали эшерихии аккуратно снимают петлей и с ними ставят реакцию агглютинацию с комплексной поливалентной эшерихиозной сывороткой к различным патогенным серогруппам. Колонии, с которыми был зарегистрирован положительный результат, при реакции с соответствующей сывороткой, отсеивают для накопления на скошенный агар. Накопленную культуру идентифицируют до рода и вида по комплексу биохимических свойств: - в случае подозрения на иерсиниоз, первичный посев проводится на среду Серова с последующим холодовым обогащение (посевы помещают в холодильник с последующим высевом на плотные питательные среды); - в случае подозрения на кампилобактериоз, первичный посев проводится на специальные для них питательные среды с добавление антибиотиков. Посевы инкубируют в анаэростатах; - при бактериологической диагностике холеры материал от больного засевают на элективную среду (1%-ная пептонная вода, щелочной агар); - для диагностики заболеваний, вызванных C. difficile в фекалиях больных обнаруживают экзотоксин. Используют ИФА или молекулярно - генетические методы. При подозрении на пищевую токсикоинфекцию первичный посев материала проводится на несколько определенных сред: - посев на среду Эндо - для выделения энтеробактерий; - посев по Щукевичу - для выделения протея; - посев на ЖСА - для выделения S. aureus, - посев на кровяной агар - для выделения стрептококков; - посев на среду Китт – Тарроци - для выделения анаэробов. - посев на среду Сабуро – для выделения грибов. Для микробиологической диагностики ОКИ также используется: серодиагностика - чаще проводится ретроспективно. Иммуноиндикация - реакция иммунофлюоресценции, латекс- агглютинация, Ко-агглютинации. 2.9. Микробиология инфекций ЦНС В настоящее время благодаря достижениям фундаментальных естественных наук и практической медицины достигнуты значительные успехи в изучении инфекционной патологии нервной системы и лечении больных с нейроинфекциями. Это связано с рядом причин: 1.Прогресс в развитии разнообразных лабораторных методов исследования, внедрение современных методик позволили на новом, более высоком, качественном уровне решать вопросы диагностики нейроинфекций. 2.Динамичное развитие иммунотерапии и иммунопрофилактики. Широкое внедрение в лечение новых экстракорпоральных методов лечения и использование химиотерапевтических средств, внедрение новых вакцин. 3.Успехи в развитии методов и технологий реанимации и интенсивной терапии больных с нейроинфекций. 4.Глубокий патоморфологический анализ инфекционных поражений нервной системы. Несмотря на успехи, достигнутые в борьбе с инфекционными заболеваниями ЦНС, они представляют большую опасность для человечества. Среди инфекций ЦНС на первом месте находится менингококковая инфекция, вторым по частоте заболевания является пневмококковый менингит. В последнее время значительно усилился интерес к гемофильным менингитам, так как их удельный вес за последние 30 лет увеличился практически в три раза в структуре инфекционных болезней нервной системы. Возбудители инфекций ЦНС первично репродуцируются в периферических тканях, затем лимфогенно или гематогенно проникают в ЦНС. При травмах и хирургических вмешательствах патогенные микроорганизмы непосредственно попадают в нервную систему, вызывая нейроинфекции. При внутриутробном инфицировании возникают аномалии развития нервной системы. Частота инфицирования плода составляет от 10% до 75%, однако, признаки поражения ЦНС выявляются не более чем у 10% инфицированных. Это послужило основанием для того, чтобы выделить особую область в медицине «перинатальную неврологию». Широкое внедрение передовых лабораторных и инвазивных лечебных мероприятий в перинатальную практику помогло уточнить этиологию, механизмы патогенеза, локализацию церебральных нарушений, характерных для различного срока гестации. Нейроинфекции – инфекционные полиэтиологичные заболевания, в клинической картине которых преобладают симптомы поражения нервной системы. Классификация нейроинфекций: 1.По этиологии – вирусные, бактериальные, микоплазменные, микотические, протозойные, смешанной и неустановленной этиологии. 2.По топографии воспалительных изменений: - менингит (воспаление оболочек головного и спинного мозга); - энцефалит (поражение тканей головного мозга); - миелит (поражение тканей спинного мозга); - энцефаломиелит (поражение головного и спинного мозга); - вентрикулит (поражения желудочков мозга); - неврит (поражения нервных стволов); - полиомиелит (избирательное поражение серого вещества спинного мозга). 3.По характеру воспалительных изменений: - серозные, гнойные, фибринозно-гнойные, серозно-геморрагические, гнойно-геморрагические. 4.По длительности течения инфекционного процесса: молниеносные, острые, затяжные, хронические, латентные. 5. По путям инфицирования: - первичные; - вторичные (из существующего воспалительного очага); - неврогенные (вторичные – по периневральным пространствам); - смешанные. Инфекции нервной системы, имеющие хроническое течение, характеризуются дистрофическими изменениями различной степени выраженности с очагами выпадения нервных клеток, диффузно или очагово расположенным глиазом. Основные признаки нейроинфекций: 1.Болезнь начинается с неспецифического общеинфекционного синдрома, который обусловлен гематогенной диссеминацией возбудителя и действием его токсинов. 2.Возникновение патогномоничных для данной инфекции симптомов: менингококкемическая, краснушная, коревая, ветряночная экзантема; герпетические высыпания на слизистых оболочках, поражения слюнных желез при паротитной инфекции. 3.Наиболее частым поражением ЦНС является менингеальный синдром, обусловленный воспалительным поражением оболочек мозга. 4.Важное место в клинике нейроинфекций занимает общемозговой синдром, который включает расстройство сознания, психические нарушения и генерализованные судороги. 5.Для энцефалитов и миелитов наиболее характерна очаговая неврологическая симптоматика. Доминируют двигательные нарушения, чаще всего наблюдаются парезы конечностей и черепных нервов. 6.Расстройства функций тазовых органов (задержка мочеиспускания, недержание мочи и кала). 7.Тяжелые бульбарные нарушения и парез дыхательных мышц. 8.Патологические рефлексы. Достижения в изучении нейроинфекций в последнии годы ХХ столетия ознаменовались открытием нового класса инфекционных агентов, поражающих нервную систему, это белки прионы. Эти инфекционные агенты способны к саморепликации. Они вызывают инфекционные болезни в основе которых лежат изменения в конформационной структуре белка – «конформационные» болезни. Открытие этого агента и изучение процессов, которые он вызывает в организме, повлияло на пересмотр некоторых ключевых общебиологических представлений о природе инфекционных заболеваний и четко продемонстрировало различия патогенеза нейроинфекционного и нейроинфекционного нейродегенеративного проградиентного процессов. Если инфекция имеет прогредиентное течение, то отмечаются дистрофические изменения нейронов и их последующее выпадение, диемилизация волокон, воспалительные изменения. При прионных болезнях выражена губкообразная энцефалопатия в виде выраженной вакуолизации дендритов, аксонов, тел нейронов, гипертрофия и пролиферация астроглии, выпадение нейронов. Изучение прионных инфекций стало новым пластом в изучении медленных инфекций нервной системы. . Бактериальные менингиты Ведущими возбудителями бактериальных менингитов считаются N. meningitidis, H.influenzaе типа В, S. pneumoniaе. Около 20% случаев менингитов обусловлены: - при гнойных формах: Listeriamonocytogenes (у детей до года и ослабленных и пожилых людей), Enterobacteriaceaespp, S. аureus, S. epidermidisS. рyogenes, Pasteurellamultocida.; - при асептических формах: M.tuberculosis, Leptospiraspp , Mycoplasmaspp, Bacteroidesspp. Вирусные менингиты и энцефалиты Для клиники вирусных поражений характерно вовлечение в процесс тканей головного мозга (энцефалит) и мозговых оболочек, в связи с чем их называют вирусные менингоэнцефалиты. Основные возбудители - энтеровирусы (Коксаки, ЕСНО, полиовирусы), вирус эпидемического паротита, реже герпесвирусы, ЦМВ, вирус бешенства, вирус коревой краснухи. Менингиты, вызываемые грибами Многие виды грибов обладают тропизмом к тканям мозговых оболочек. Они проникают в ЦНС гематогенно из первичного очага инфекции. Основными возбудителями подобных поражений являются грибы Cryptococcusneoformans , вызывающие криптококковый менингит, при котором, проявляются симптомы характерные для менингоэнцефалита; грибы Coccidioidesimmitis, вызывающие менингит, при котором проявляются гранулематозные поражения ЦНС. Микозы ЦНС вызывают: также различные представители родов ZygomycetesAbsidia , Mucor, Rhizopus реже грибы родов Entomophthora , Conidiobolus , Basidiobolus, грибы рода Aspergillus (A. fumigatis, A. niger, A. flavus). Паразитарные инфекции ЦНС Эти заболевания ЦНС наблюдают при малярии, таксоплазмоде, амебиазе. Протекают с клиникой менингоэнцефалита, возможно образование абсцессов мозга. Возбудитель свободноживущая амеба Naegleri fowleri.. Инфекции ЦНС другой этиологии Встречаются редко, носят чаще вторичный характер с локализацией первичного очага в различных органах. Нейросифилис Поражения ЦНС характерны для третичного периода сифилиса, в 8% наблюдается у больных с первичным сифилисом, у 2% с вторичным сифилисом. Характерны проявления ассетического менингита. Абсцессы головного мозга Обычно являются следствием хронического остеомиелита костей черепа или септической эмболии из других очагов инфекции (легких, сердца, почек). Основные возбудители абсцессов S. aureus , S.pyogenes, N.meningitidis, H. influenzae, L. monocytogenis , E. coli , Proteusspp, P. aeruginosa, Klebsiellaspp, Bacteroidesspp, Actinomycesisraellii, Aspergillusspp , Nocardiaspp. Если в случае травмы образуются очаги скопившейся крови, образующие застойные зоны не связанные с общим кровотоком, то создаются благоприятные условия для развития инфекции. В этом случае выделяют Staphylococcusspp, E .coli , дифтероиды. Микробиологическое исследование При инфекционных заболеваниях ЦНС основным материалом для исследования является СМЖ и пунктат абсцесса головного мозга. Методы диагностики менингитов Проводят бактериоскопическое, бактериологическое исследование, методы иммуноиндикации. СМЖ - в норме стерильна и поэтому, если при микроскопии осадка в ней обнаружены бактерии, то это и есть возбудитель заболевания. Бактериологические исследования СМЖ Забор СМЖ - взятие материала производят при люмбальной пункции. Ее проводит врач до начала антибиотикотерапии. Место пункции отрабатывают йод - содержащим антисептиком и этиловым спиртом. Для забора используют иглу с мандреном, которую вводят между L3-L4 или L5- S1 пояснично-кресцовым позвонками. Достигнув субарахноидального пространства, удаляют мандрен, и ликвор вытекает из иглы под давлением; - ликвор собирают в стерильную пробирку с герметично закрытой крышкой. Обычно материал собирают в три пробирки для микробиологического, клинического и биохимического анализа; - собранный ликвор необходимо срочно доставить в лабораторию. Сохранить его можно при 37 0 С в течение нескольких часов, избегая охлаждения (так как менингококки гибнут при других температурах); - при подозрении на туберкулезную или грибковую инфекцию берут не менее 10 мл исследуемого материала; - доставленный в лабораторию образец СМЖ (мутную или опалесцирующую) первоначально центрифугируют, используя осадок для мазка и посева; - мазок окрашивают метиленовым синим. При обнаружении в мазке бактерий возможна выдача предварительного ответа; - независимо от результатов микроскопии осадок засевают на чашки- с шоколадным агаром, 20% сывороточным агаром и МПА; - засеянные чашки инкубируют в эксикаторе в атмосфере 5 %- 7 % СО2 ( со свечой) строго при 37 0С. Через 24 часа посевы просматривают, учитывают культуральные свойства. Из выросших колоний делают мазки, окрашивают по Граму и микроскопируют; - делают пересев на специальные среды, для подозреваемых видов, с целью накопления чистых культур; - если на агаровых средах через 24 часа инкубации рост колоний отсутствует, посевы оставляют еще на 24 часа; - из флакона с посевом СМЖ на среде обогащения делают высевы по 0.3-0.5 мл, на упомянутые выше среды; Результаты регистрируют через 24 - 48 ч. Окончательную идентификацию менингококка проводят по биохимическому и антигенному строению. В надосадочной жидкости центрифугата с помощью РПГА, ИФА можно обнаружить АГ менингококка или других возбудителей. |