текст 1. текст1. Содержание Введение раздел. 1

• Название: Содержание Введение раздел. 1
• Анкор: текст 1
• Дата: 29.07.2022
• Размер: 0.64 Mb.
• Имя файла: текст1.doc
• Тип: Реферат; #637824
• страница: 9 из 9

2.10. Микробиология инфекций кожи

Инфекции кожи могут быть первичными, когда процесс возникает в здоровой коже и вторичными, когда инфекция развивается в предварительно патологически измененной коже.

Нормальная микрофлора кожи

В норме кожные покровы обильно заселены микроорганизмами, особенно на тех областях, которые защищены от действия света и высыхания (подмышечные впадины, межпальцевые промежутки, паховые складки, промежность).

В кожном микробиоценозе выделяют постоянных обитателей: S. aureus, S. epidermidis, Micrococcusspp, Sarcinaspp , Propionibacteriumspp и транзиторнуюмикрофлору Streptococcusspp, Peptococcusspp, B. subtilis, E .coli, Enterobacterspp, Acinetobacterspp, Moraxellaspp , Branhamellaspp, Pseudomonadoceaespp, C. albicans.

В зонах скопления сальных желез имеются увлажненные участки (лицо, волосяной покров, грудь, спина, гениталии, наружнее ухо, подмышечные ямки, межпальцевые промежутки, концевые фаланги пальцев) где бактерий мало. Однако,встречаются кислотоустойчивые непатогенные микобактерии. С пылью на кожу заносятся бациллы, клостридии, споры грибов. Большое количество микробов находится в устье волосяных фолликулов, это в основном коринебактерии и стафилококки.

Существенное влияние на состав микрофлоры кожи оказывает пребывание в больничных стационарах, где происходит колонизация госпитальными штаммами.

Первичные инфекции кожи
Фурункул – острое гнойно-некротическое воспаление фолликула сальной железы, подкожной жировой клетчатки и окружающей их ткани. Вызывается S.aureus , S.epidermidis, S. pyogenes .

Карбункул – гнойное воспаление группы волосяных фолликулов и окружающей ткани. Наиболее частым возбудителем является S. aureus, S. epidermidis, S. pyogenes , Pseudomonas spp и ассоциации перечисленных видов.
Флегмона – острое четко не отграниченное гнойное воспаление жировой клетчатки. Гнойные формы флегмоны чаще всего вызываются S. aureus, Spyogenes. Гнилостные формы флегмоны вызывают P. aeruginosaProteussppи другие Гр (-) бактерии. Гангренозную форму флегмоны вызывают анаэробы. Возникает самостоятельно или как осложнение фурункула, карбункула.
Панариций – острое гнойное воспаление тканей пальца, которое возникает при их инфицировании через мелкие повреждения кожи. В этиологии панарициев главная роль принадлежит Saureus ,S. epidermidis в монокультуре или в ассоциации между собой с Гр (-) бактериями (E. coli, Proteusspp) и Streptococcusspp.
Целлюлит - фиброзное воспаление подкожной клетчатки, вызываемое S. pyogenes , реже бактериями рода Clostridium .
Инфекции пупка - развитию пупочной инфекции способствует нарушение правил асептики и содержания пупка, наличие некротизированных тканей, катетеризация пупочной вены, контаминация раны мочой ребенка. Вызывают S. aureus, E .coli, Proteusspp, C. tetani. Инфекция протекает в виде местного воспалительного процесса или тяжелого токсико-септического заболевания. У взрослых в пупочной области отмечаются острые абсцессы, флегмоны или хронические инфекции, в результате распространения процесса с брюшной стенки или с органов брюшной полости.

Импетиго (эктима) – поверхностная пиодермия. Чаще всего вызывается β-гемолитическим стрептококками гр А и S. aureus. Часто сопровождается региональным лимфаденитом.
Гидраденит – гнойное воспаление апокринных потовых желез подмышечных ямок, промежности. Чаще всего вызывается S. aureus. Возбудитель лимфогенно переносятся из одной железы в другую.
Эризипелоид – при повреждении кожи микроорганизм Erysipelothrixrhusiopathiae проникает в дерму и гиподерму.
Эритразмы - псевдомикоз, чаще всего возникают в местах с повышенной влажностью, главным образом на коже промежности и внутренней стороны бедер со стороны половых органов. Чаще всего вызывают эту инфекцию Corynebacteriumminitissimum.
Вторичные инфекции кожи

Суперинфекция - (вторичная инфекция), вызванная другими бактериями, возникающая на фоне уже имеющегося заболевания.

Реинфекция – повторное заражение одним и тем же микроорганизмом.
Микробиологическая диагностика инфекций кожи

Забор материала для бактериологического исследования.:

Забор материала с эрозий / язв кожи и слизистых оболочек

- при заборе материала поверхность язв или эрозий очищается тампоном, смоченным стерильным физиологическим раствором;

- пораженное место осторожно массируют, сдавливают пальцами под основанием до появления на его поверхности серозного отделяемого;

- при подозрении на герпесвирусную инфекцию забор материала проводят специальным дакроновым тампоном, которым забирают содержимое пузырьков и отделяемое эрозивно-язвенной поверхности проявлений на коже и слизистых оболочках.

При диагностики бессимптомных форм делают соскоб эпителия уретры или цервикального канала. Взятие материала проводят в период выделения вируса;

- при диагностике чесотки проводят забор соскобов эпидермиса, полученных из мест наибольшей локализации высыпаний.
Забор материала из глубоких язв или абсцессов:

- перед забором материала поверхность кожи дезинфицируют 70% спиртом, а затем иодистым раствором;

- стерильным пинцетом удаляют поверхностную корку и делают соскоб со материал берут из глубины раны, избегая его контаминации;

- если имеется экссудат, его собирают шприцем или стерильным тампоном, который помещают в транспортную среду.
Забор материала из раны после укуса:

- отсасывают гной из раны шприцом или получают его во время надреза, дренирования или обработки инфицированной раны.
Забор аспират мягких тканей:

- перед забором кожу дезинфицируют;

- берут из наиболее глубоко расположенные участки патологической ткани, избегая контакта с поверхностью раны.

Забор материала с поверхности ожога:

- перед забором поверхность ожоговой раны дезинфицируют;

- материал забирают из глубины ожоговой раны.
Забор биоптатов кожи:

- перед забором кожу дезинфицируют;

- кожным пробойником берут кусочки кожи диаметром 3-4 мм.

- при фурункулезе для исследования желательно взять стерильно удаленный «стержень» фурункула;

- при карбункулезе – берут гной (содержимое карбункула), при септическом состоянии кровь;

- при флегмонах- гной забирают пункцией или после вскрытия;

- при дерматомикозах – для исследования берут пораженные фрагменты кожи и ее придатков (волосы, фрагменты ногтевых пластинок), соскобы чешуи с пораженных органов, соскобы ногтевых пластинок.
Бактериологическое исследование гноя

1 день

- первичная микроскопия обязательна. Исходя из полиэтиологичности гнойно-воспалительных заболеваний, с учетом результатов первичной микроскопии гноя, исследуемый материал засевают на соответствующие среды:

- сахарный, кровяной агар – для стрептококков;

- ЖСА – для стафилококков;

- среду Эндо и МПА для бактерий сем. Enterobacteriacea, Pseudomonadoceae;

- сывороточный агар с ристомицином – для менингококков;

- среду Китт-Тароцци -для анаэробов;

- среду Сабуро - для грибов.

2 день

- просмотр посевов;

- учет роста колоний на питательных средах, изучение культуральных свойств;

- изучение морфолого–тинкториальных свойств возбудителя;

- пересев на скошенный агар для накопления.

3 день-

- просмотр посева на скошенном агаре;

- подтверждение чистоты накопленной культуры;

- постановка биохимических тестов;

- посев на среду Пешкова для определения подвижности;

- определение оксидазной активности;

- постановка ОF – теста;

- тест на чувствительность к антибиотика;

- пересев на скошенный агар для сохранения.

4 день

- учет биохимических тестов.

- окончательная идентификация, внутривидовая дифференциация.

Для доказательства этиологической роли возбудителя при бактериологическом исследовании необходимо подтверждение критериев этиологической значимости.

При дерматомикозах микроскопируют поврежденный волос.
2.11. Микробиология инфекций глаз

Гнойно-воспалительные заболевания в неинфекционной клинике являются одной из приоритетных проблем в практическом здравоохранении. Для современной инфекционной патологии характерно увеличение удельного веса гнойных инфекций, а также появление новых возбудителей с измененными и ранее не известными свойствами.

За последние десятилетия значительно изменился характер инфекционной патологии органа зрения, что в первую очередь связано с использованием для лечения новых антибиотиков и других химиотерапевтических препаратов. Однако если применение этих лекарств позволило значительно снизить уровень бактериальных инфекций, то при этом увеличилась частота поражений органа зрения вирусами, которые не поддаются антибиотикотерапии. На основании клинической картины порой невозможно отличить бактериальную патологию от вирусной, вследствие чего более 80% пациентов получают антибиотикотерапию, что существенно снижает возможность развития бактериальной флоры на поврежденной и ослабленной ткани. С другой стороны, антибиотики не действуют на вирусы, которые оказались этиологическим фактором заболевания, это делает неэффективной борьбу с возникшей патологией.

Основные нозологические формы инфекционного поражения органа зрения включают воспалительные заболевания орбиты, век (ячмень, блефарит), конъюнктивиты; кератиты и склериты (воспаления роговицы и склеры), передние и задние увеиты (воспаления сосудистого тракта), ретиниты (воспаления сетчатки) и невриты.

Наиболее часто инфекционные заболевания органа зрения вызываются бактериальной и вирусной флорой. Однако, в последнее время отмечается увеличение числа воспалительных заболеваний грибковой этиологии. Нерациональное применение антибиотиков приводит к формированию возрастающей устойчивости возбудителя к антибактериальным противогрибковым препаратам. Особую тревогу вызывает рост оппортунистических офтальмомикозов.

Широко распространились инвазии органа зрения, вызванные простейшими и гельминтами, – это токсокароз, нозематоз органа зрения, акантамебный кератит и т.п.

Для этиологической расшифровки возбудителя применяют различные микробиологические методы исследования. Основным методом микробиологической диагностики инфекций глаза остается традиционное культуральное исследование, основанное на выделении и идентификации возбудителя. В настоящее время в лабораторной диагностике инфекционных поражений глаза широко применяются экспресс-методы. При ряде инфекционных заболеваний необходимо как можно быстрее идентифицировать возбудителя, чтобы не допустить вспышку (например, аденовирусная инфекция в больнице, детском коллективе), что позволит так же своевременно начать лечение и избежать возникновения тяжелого течения инфекции, образования грубых рубцов, помутнении роговицы с понижением зрения. К методам экспресс диагностики относятся МФП, ПЦР, метод проточной иммунохроматографии. Метод иммунохроматографии адаптирован для выявления аденовирусов с использованием нового прибора RPS Аденодетектора. Прибор работает на основе качественного выявления аденовирусных антигенов в слезной жидкости на примере проточной иммунохроматографии.

Для диагностики заболеваний паразитарной этиологии наибольшее значение имеет использование микроскопического метода и проведения серологических исследований, с целью обнаружения антител, методом ИФА.

Нормальная микрофлора конъюнктивального мешка и слезных путей. Доминирующими микроорганизмами на слизистой оболочке век и глазного яблока являются дифтероиды, Neisseria spp и Гр (-) бактерии (чаще рода Moraxella spp), Staphyloccocusspp, Streptococcus spp, Mycoplasma spp. Видовой и количественный составы микрофлоры конъюнктивы бедны, на него оказывает влияние слезная жидкость, обладающая антибактериальной активностью.

Слезные пути контаминированы микрофлорой характерной для конъюнктивы и носовых ходов (Staphyloccocusaureus, Streptococcusepidermidis, Streptococcuspneumoniaе, Haemophilusspp, Candidaspp, Mycoplasmaspр) Глазница, передняя камера глаза и стекловидное тело стерильны.

Инфекции глаза

Блефарит - воспаление краев века. Чаще всего вызывается S. aureus, S. epidermidis . реже грибами рода Candida.

Дакриоаденит - воспаления слезной железы.

Дакриоцистит - воспаление слезного мешка, вызываются Staphylococcus spp, Streptococcus spp, гр (-) бактериями.

Конъюнктивит - воспаление конъюнктивы. В зависимости от возбудителя различают бактериальные, вирусные, хламидийные,грибковые конъюнктивиты.

В этиологии конъюнктивитов, кератоконъюнктивитов ведущая роль принадлежит аденовирусам, вирусу простого герпеса, бактериям родов Staphylococcus, Neisseriа , Listeria, Pseudomonas , Mоraxella , C. xerosis.

Кератит - воспаление роговицы. Чаще всего бывает вирусной этиологии (вирусы герпеса, аденовирусы), бактериальные кератиты вызываются P.aeruginosa. Реже могут вызываться Mycobacteriumfortuitum. Встречаются хламидийные, грибковые, паразитарные кератиты.

Мейбомит - острое гнойное воспаление железы хряща века. Вызывают Saureus.

Ячмень – острое гнойное воспаление волосяного мешочка ресницы или сальной железы, вызываемое S .aureus.

Увеит - воспаление увеального тракта (сосудистой оболочки глазного яблока). Их чаще всего вызывают вирусы ЕСHO19, ECHO11, вирусы герпеса 1,2, цитомегаловирусы, микобактерии.

Ретинит - воспалительное заболевание сетчатки. Вызывают Staphylococcusspp, Streptococcusspp, M. tuberculosis, S. pneumoniae, вирусы гриппа, вирусы герпеса.

Склерит - воспаление склеры. В зависимости от локализации процесса выделяют передний и задний склерит, от глубины поражения - поверхностный и глубокий.
Микробиологическая диагностика

Основным методом микробиологической диагностики гнойно - воспалительных заболеваний глаза является бактериологическое исследование.

Забор материала при различных инфекциях органа зрения

Конъюнктивит.

Забор материала.

Проводят с конъюнктивы или при бактериальном конъюнктивите и с края века (при подозрении на блефароконъюнктивит).

- забор проводят стерильным увлажненным тампоном вращательным движением по всей конъюнктиве до применения анестетиков; для разных глаз используют разные тампоны;

- дальнейший посев проводят на кровяной или шоколадный агар горизонтальной штриховкой по одной половине чашки с конъюнктивы правого глаза, на другой половине с конъюнктивы левого глаза;

- посев материала с краев век разных правого и левого глаза производят на разные половины агара на отдельной чашке.

При заборе соскобов с конъюнктивы для приготовления мазка необходимо соблюдать следующие правила:

- в левый и правый глаз закапать 1-2 капли анестетика;

- аккуратно взять соскоб с конъюнктивы шпателем Кимура, проводя им вдоль нижней правой тарзальной поверхности века;

- взятый материал необходимо нанести на чистое предметное стекло и круговыми движениями размазать его по поверхности (одномоментно необхомимо приготовить не менее 2х препаратов), или раздавить его между двумя стеклами;

- препараты необходимо погрузить в 95% спирт на 5 мин;

- таким же образом забрать материал с конъюнктивы другого глаза и приготовить мазок.

Чашки с посевами необходимо немедленно транспортировать в лабораторию.

Бактериальный кератит – воспаление роговой оболочки

Соскобы с роговицы.

-забор материала проводят шпателем Кимура. Для этого короткими движениями в одном направлении стерильным шпателем забирают материал с изъязвленных участков роговицы. При этом глаза пациента должны быть широко раскрыты. При заборе не касаться ресниц;

- каждый соскоб засевают на среды: кровяной и шоколадный агар; для выделения анаэробов – на гемагар и тиогликолевую среду (в анаэробных условиях); для выделения грибов – на среду Сабуро; по показаниям на среду для микобактерий;

- готовят по 2-3 мазка для окраски по Граму;

- препараты немедленно доставляют в лабораторию.

Бактериальный эндофтальмит.

Забор внутриглазной жидкости.

- необходимо взять соскоб с конъюнктивы для контроля возможной контаминации основного образца посторонней флоры;

- забор жидкости проводят путем пункции передней камеры глаза;

- после забора жидкости ее транспортируют в плотно закупоренном шприце (предварительно удалив пузырьки воздуха) или в транспортной среде для анаэробов. Если жидкости удалось забрать мало, то ее засевают (1-2 капли) в кровяной или шоколадный агар и среду для анаэробов непосредственно в процедурном кабинете;

- из полученного материала готовят мазки.

Пресептальный целлюлит

- при заборе материала дезинфицируют кожу спиртом;

- при отсутствии открытой раны делают надрез пораженного верхнего или нижнего века скальпелем;

- при открытой ране врач берет гнойный материал иглой со шприцем;

- посев материала проводят на кровяной и шоколадный агар; часть материала вносят в анаэробную транспортную емкость;

- готовят мазки для окраски по Грамму.

Орбитальный целлюлит

- материал получают при аспирации раны;

- производят посев на кровяной и шоколадный агар и готовят мазки для окраски по Граму, как при пресептальном целлюлите.

- проводят исследование крови на гемокультуру.

Дакриоаденит

- материал с конъюнктивы забирают тампоном;

- проводят пункцию слезной железы;

- полученный материал засевают на питательные среды.

Дакриоцистит

- проводят забор материала с конъюнктивы;

- сдавливают слезный мешок для получения экссудата или экссудат собирают стерильным шприцем;

- производят посев на кровяной и шоколадный агар, готовят препараты и окрашивают по Граму.

Каналикулит

Забор материала:

- при заборе материала сжимают верхний край века для выдавливания гноя;

- проводят посев материала, готовят мазки для окраски по Граму. При микроскопии мазка обнаруживают в препаратах полиморфноядерные нейтрофилы, что свидетельствует о бактериальной инфекции, присутствие мононуклеарных клеток в мазках с конъюнктивы свидетельтвует о вирусном конъюнктивите;

- проводят окраску мазков для выявления хламидий.

Забор материала при внутриглазных инфекциях:

1.Крупные загрязнения конъюктивального мешка забирают пинцетом или с помощью шпателя.

2. Материал с конъюнктивы забирают стерильной платиновой петлей из глубины конъюнктивального мешка.

3. Забор материала с краев раны роговицы или склеры проводят путем соскабливания с использованием петли или тупой иглы для удаления инороднего тела.

4.Забор влаги передней камеры при внутриглазной инфекции проводят путем отсасывания камерной жидкости шприцем с тонкой тупоконечной иглой.

5. Забор хрусталиковых масс для микробиологического исследования осуществляют во время операции с использованием шприца.
Бактериологическое исследование отделяемого глаз (см. исследование гноя.)


2.12. Микробиология инфекционных поражений уха

Воспалительные заболевания уха широко распространены и частота их возникновения постоянно возрастает. Эти заболевания встречаются во всех возрастных группах и характеризуются разнообразием клинических проявлений.

Нормальная микрофлора уха

В среднем и внутреннем ухе в норме микроорганизмы не присутствуют. Однако в среднее ухо они могут проникнуть через евстахиеву трубу. В наружном слуховом проходе присутствовуют обитатели кожи - Staphylococcusspp, Corynebacterium spp, реже Pseudomonasspp, Mycobacterium spp, грибы рода Candida.
Инфекционные болезни уха

1.1.Микробиология инфекционных поражений наружного уха

Отит - воспаление какого-либо отдела уха. Различают ограниченный (фурункул наружнего слухового прохода) и наружний диффузный отит.

Диффузный наружный отит – гнойно-разлитой воспалительный процесс кожи наружного слухового прохода, который имеет тенденцию к распространению на костный отдел, подкожный слой и реже на барабанную перепонку. Этиологическим фактором чаще всего являются Pseudomonasaeruginosa, Streptococcuspyogenes, грибы Candidaspp., Aspergillusspp, , Pseudoallescheriaboydii, Malassessezia.

Для инфекции характерны острая и хроническая формы. Острая стадия отмечаетсяхарактерной болезненностью при надавливании на козелок, зудом кожи и обильным гнойным выделением из уха. Гиперемия и инфильтрация участков кожи уха наиболее выражена в перепончато-хрящевой части наружного слухового прохода. При просмотре более глубоких участков в середине располагается кашицеобразная масса, которая состоит из эпидермиса и гноя, имеющего гнилостный запах. Выявляется умеренная гиперемия барабанной перепонки.

Хроническая стадия характеризуется менее выраженными симптомами. Клинически проявляется утолщением кожи слухового прохода и барабанной перепонки, возникающих как следствие воспалительной инфильтрации.

Фурункул наружнего слухового прохода - острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула или самой железы и окружающей ткани. Инфекция развивается в костно-хрящевом отделе наружного слухового прохода. Местом локализации фурункула может быть любая стенка наружного слухового прохода. В ходе инфекционного процесса кожа гиперемируется, что суживает слуховой проход. Инфекция кожи распространяется на мягкие ткани, которые окружают ушную раковину.

В ходе инфекционного процесса регистрируется увеличение регионарных околоушных лимфатических узлов. Процесс по длительности продолжается около недели. В последний день на верхней части фурункула происходит гнойное расплавление кожи и некротический стержень вместе с током гноя выходит в наружний слуховой проход.

Рожистое воспаление наружного уха - острое инфекционное аллергическое заболевание кожи и подкожной клетчатки, которое поражает поверхностную лимфатическую систему наружного уха и тканей к ней прилегающих. Этиологическим фактором являются бета-гемолитический стрептококк гр. А. Кожа ушной раковины подвергается выраженной инфильтрации, гиперемируется. Образуется валик, отгораживающий пораженный участок от здоровой кожи.

В ходе процесса воспаление распространяется на область сосцевидного отростка. Заболевание может длиться от 5 дней до нескольких недель.

Экзема наружного уха – воспалительное хроническое рецидивирующее заболевание, связанное с инфицированием кожи ушной раковины и наружного слухового прохода. Источником возникновения инфекции являются гнойные выделения, образующиеся в результате острого и хронического отита среднего уха.

Различают острую и хроническую форму экземы. Острая связана с вовлечением в процесс поверхностных слоев кожи. Хроническая форма возникает при поражении более глубоких слоев.

В ходе инфекционного процесса на коже уха появляются мелкие пузырьки серозным содержимым, при спонтанном вскрытии которых серозная жидкость вытекает и кожа постепенно мокнет. При подсыхании на мокнущей коже появляются корки, переходящие в пробку, закрывающую наружний проход.

При присоединении вторичной инфекции развивается ограниченный диффузный наружний отит. Болезненности пораженной области не обнаруживается.

Перихондрит ушной раковины – воспаление надхрящницы, при котором в инфекционный процесс вовлекается кожа наружного слухового прохода, протекающее как ограниченный или диффузный процесс. Этиологическим фактором является Pseudomonasaeruginosa. Выделяют серозный и гнойный перихондриты.

Вначале появляется боль в области ушной раковины или наружнего слухового прохода. На коже уха появляется бугристая припухлость, которая распространяется по ткани ушной раковины. Далее в ходе процесса образуется гнойный экссудат, что приводит к гнойному расплавлению хрящевой ткани с отторжением некротической массы.

При излечении происходит рубцевание и сморщивание ушной раковины.
Микробиология инфекционных поражений среднего уха

Острый средний отит (тубоотит) - воспалительный процесс захватывает слуховую трубку, барабанную полость, антрум, клетки сосцевидного отростка.

Этиологическими факторами отита чаще всего являются Streptococcuspneumoniae, Haemophilusinfluenzae, реже Morаxella catarrhalis, Streptococcuspyogenes, Staphylococcusaureus. Определенную роль в этиологии играет Mycoplasmapneumoniae, Chlamydiatrachomatis, Chlamydiapneumoniaе, респираторно-синтициальный вирус, вирус герпеса, энтеровирусы, риновирусы.

Возбудитель проникает в среднее ухо тубарным путем, но возможен и перитубарный путь (гематогенный и лимфогенный). В патогенезе преобладают явления экссудации и пролиферации, ярко выражен отек слизистой оболочки. В ходе процесса образуется лимфоцитарный и лейкоцитарный инфильтрат. В это время происходит сильное уплотнение слизистой оболочки уха. Барабанная полость наполняется транссудатом, экссудатом, что ведет к нарушению процессов подвижности слуховых косточек. Острый средний отит может протекать как катаральный, аллергический, экссудативный.

Экссудативный средний отит – серозное воспаление слизистой оболочки слуховой трубки и барабанной полости.Как правило, возникает как осложнение заболеваний верхних дыхательных путей или при проникновении возбудителя гематогенно из другого инфекционного очага. Основными возбудителями вызывающими гнойный средний острый отит являются Staphylococcusaureus, Streptococcuspyogenes, Streptococcuspneumoniae. У новорожденных и детей младшего возраста отиты обусловлены преимущественноStreptococcus рneumoniae, Haemophilusinfluenzae, Moraxella сatarrhalis, Escherichia сoli, Klebsiella рneumoniaе подвид рneumoniae.

Выделяют четыре стадии экссудативного гнойного отита:

1 катаральная стадия (евстахеит) характеризуется катаральным воспалением слизистой оболочки слуховой трубы, нарушением вентиляционной функции уха. При таких нарушениях в пространстве барабанной полости нарастает вакуум и появляется транссудат, что приводит к снижению слуха.

2 секреторная стадия. Этот период характеризуется выработкой большого количества секрета и скоплением слизи в барабанной полости. Характерным признаком является метаплазия слизистой оболочки среднего уха, повышением давления в ухе, образованием шума, ощущением плеска жидкости. Перегородка втягивается, ее цвет зависит от содержимого барабанной полости.

3 мукозная стадия. В этот период содержимое барабанной полости становится густым и вязким и липким. Область барабанной перепонки утолщается. 4 фибринозная стадия. В слизистой оболочке барабанной полости начинают преобладать дегенеративные процессы. Количество липкой слизи снижается, а затем полностью прекращается. В это время наступает фиброзная трансформация слизистой. В процесс вовлекаются слуховые косточки. Развивается тугоухость.

Острый гнойный средний отит – это острое гнойное воспаление слизистой оболочки барабанной полости, при котором в процесс вовлекаются все отделы среднего уха. Этиологическим фактором среднего отита, чаще всего, являются Streptococcuspneumoniae и Haemophilusinfluenzae, реже Moraxellacatarrhalis, Streptococcuspyogenes, Staphylococcusaureus. Вирусные отиты регистрируются при эпидемиях вирусных инфекций.

Специфического возбудителя при остром гнойном отите среднего уха не установлено, этот процесс могут вызывать разнообразные микроорганизмы.

Гнойный средний отит стадийный процесс, выделяют три стадии:

1 неперфоративная стадия характеризуется тем, что слизистая оболочка в барабанной полости отечной и инфильтрированной, увеличивается в размере и блокирует отверстие слуховой трубы. В ухе возникает боль, которая иррадирует в зубы, висок и голову.

2 перфоративная стадия начинается через 3-4 дня от начала заболевания. В этой стадии происходит прободение барабанной перепонки, выделение гнойно-слизистого содержимого из наружнего слухового прохода. Происходит сильное гноетечение. Выделения из уха сначала обильные, слизисто-гнойные с примесью крови.

Если болезнь протекает нормально, то она переходит в 3 репаративную стадию. В этот период прекращается гноетечение и перфорация спонтанно закрывается. Боль в ухе стихает, улучшается самочувствие больного. Заболевание длится обычно не более 3 недель.

Острый гнойный средний отит часто является следствием таких инфекционных болезней как грипп, скарлатина, корь, возможен и туберкулезный острый средний отит (Mycobacteriumtuberculosis). Часто возникает после инвазивных вмешательств - тампонада полости носа, хирургические вмешательства. Эта форма протекает тяжелее среднего отита и может осложниться мастоидитом.

При хроническом отите основные возбудители Гр(-) бактерии, чаще всего Pseudomonas aeruginosa, Proteusspp. неферментирующие Гр(-)бактерии Bacteroidesspp., Fusobacteriumspp., реже Stаphylococcusspp. и Streptococcusspp.

Антрит – это распространение гнойно-воспалительного процесса из слуховой трубы или барабанной полости на антрум. Процессу сопутствует субпериостальный абсцесс - когда гной прорывается на наружную или внутреннюю поверхность антральной области. Этиологическим фактором антрита чаще всего, являются Streptococcuspneumoniae и Haemophilusinfluenzae, реже Moraxellacatarrhalis, Streptococcuspyogenes, Staphylococcusaureus, аденовирусы, ортомиксовирусы.

Антрит является одним из наиболее частых проявлений острого отита среднего уха. На первой экссудативной стадии в инфекционный процесс вовлекаются слизистая оболочка и надкостница ячеек сосцевидного отростка. Область ячейки заполняется экссудатом, слизистая оболочка утолщается. Наступающая следом вторая стадия связана с нарастанием пролиферативных изменений, которые распространяются на сосцевидный отросток. Происходит разрушение костной ткани и перегородки между ячейками некротизируются, ячейки сливаются и образуется одна полость заполненную гноем, что может привести к формированию эмпиемы сосцевидного отростка.

Если процесс разрушения костной ткани доходит до твердой мозговой оболочки средней или задней черепной ямки, то возникают внутричерепные осложнения.

По клеточным пространствам шеи гной достигает средостения, что приводит к возникновению мастоидита. Если происходит прорыв гноя через наружнюю стенку верхушки то возникает мастоидит Орлеанского. Дальнейшее распространение гноя с образованием абсцесса шеи – мастоидит Муре. Если инфекционный процесс распространяется на основание скулового отростка – зигоматицит; если на поверхность височной кости – сквамит; если гной распространяется из сосцевидного отростка в пирамиду височной кости – петрозит.
Микробиология инфекционных поражений внутреннего уха

Лабиринтит – возникает, когда инфекционный процесс проникает в лабиринт, чаще всего гематогенным путем или при травме. Различают тимпаногенный, менингогенный, травматический, гематогенный лабиринтит.

Тимпаногенный - чаще всего является осложнением хронического или острого среднего отита. Возбудитель проникает в лабиринт через лабиринтное окно, фистулу лабиринта и другими путями.

Ограниченный лабиринтит чаще всего возникает при фистуле лабиринта.

Диффузный лабиринтит - это воспаление всего лабиринта, возникает при воспалении среднего уха.

Некротический лабиринтит - чаще всего является следствием туберкулеза, скарлатины. В патогенезе на фоне интоксикации происходит тромбирование кровеносных сосудов лабиринта, что приводит к нарушению трофики. Лабиринты некротизируются.

При менингеальном лабиринтите воспалительный процесс проникает из субарахноидального пространства в лабиринт или через внутренний слуховой проход.

Гематогенный лабиринтит возникает при различных инфекциях (грипп, скарлатина). В процесс вовлекаются оба лабиринта.

Травматический возникает при различных травмах черепа, операционном вмешательстве.

Микробиология грибковых поражений уха

Наружний микотический пеницеллезный отит. При плесневом (пеницеллезном) воспалении микотические поражения локализуются в области костной части наружного слухового прохода и на барабанной перепонке. После забора материала отделяемое барабанной перепонки кровоточит. Часто на ней образуются легко кровоточащие грануляции.

При пеницеллезном отите отмечали гиперемию костного отдела наружного слухового прохода и инфильтрацию барабанной перепонки. Барабанная перепонка при плесневом микозе после снятия патологического отделяемого местами кровоточит. На перепонке можно обнаружить мелкие грануляции. Отделяемое имеет вид пробок, иногда порошкообразной консистенции и черно-серого цвета. Возможно наличие серозного жидкого отделяемого в наружнем ухе. На стенках наружного слухового прохода на фоне скудного серозного экссудата имелись желтовато-белые корочки,
Микробиологическая диагностика

Основным методом лабораторной диагностики является бактериологическое исследование.

Забор материала при бактериальных инфекциях уха

Забор гнойного отделяемого:

- при спонтанном гноеистечении после очистки наружного слухового прохода стерильным ватным тампоном забирают гнойное отделяемое;

- если барабанная перепонка не повреждена, то очищают наружный слуховой проход слабым раствором детергента, после прокола барабанной перепонки шприцем отбирают жидкость и помещают ее в стерильный контейнер или отправляют в лабораторию в шприце или с защитным колпачком;

- содержимое барабанной полости получают при тимпанопункции или парацентезе;

- при воспалении наружного уха материал из очага берут стерильным ватным тампоном. При этом кожу обрабатывают 70% этиловым спиртом и промывают стерильным изотоническим раствором хлорида натрия;

- забор материала можно проводить зондом из среднего уха через перфорационное отверстие или послеоперационной полости среднего уха.

Бактериологическое исследование отделяемого уха (см. исследование гноя.).

2.13.Микробиология анаэробной инфекции

Общие показания к обследовании на анаэробную инфекцию:

1.Сепсис.

2.Гангрена, абсцессы, флегмоны.

3.Перитонит.

4.Экссудативный плеврит.

5.Нагноение ран с подозрением на анаэробную инфекцию.

6.Фекальный запах отделяемого (при клостридальной инфекции- запах прогорклого масла из-за продукции жирных кислот).

7.Некроз инфицированной ткани.

8.Наличие газа в тканях.

9.Черное окрашивание экссудата.

10.Отрицательные результаты обычного бактериологического исследования.
Микробиологическое исследование

Забор материала

При подозрении на анаэробную инфекцию соблюдают особые правила забора и транспортировки материала. Материалом для бактериологического исследования служит гной, серозно-гнойный экссудат, некротические массы, которые забирают из очага поражения;

- материал берут из глубинных отделов ран, свищевых ходов специальным ватным длинным тампоном, пропитанном составом лизированной крови. стерильным шприцом При снятии повязки очищают поверхность раны от лекарств, отмерших тканей, затем забирают материал;

- для транспортировки в лабораторию используют заполненные бескислородной газовой транспортной смесью и герметизированные флаконы с резиновыми пробками. Шприц с содержимым пунктата заполняют газом и для герметизации конец иглы закрывают парафином.

Бактериологическое исследование при подозрении на анаэробную инфекцию.

1 этап

- посев на гемагар;

- посев на селективную среду или среду для анаэробов - анаэробный агар.

- посев на обогащенные жидкие среды;

- посевы культивируют в анаэростатах. В дальнейшем проводят микроскопию приготовленного мазка. Можно провести хромотографическое исследование, для обнаружения характерных пиков в спектре жирных кислот.

2 этап

Начинается с изучения выделенных чистых культур. Просматривают выросшие колонии и рассеивают их на 2 чашки- с анаэробным гемагаром и 5% кровяным агаром. Готовят мазки и проводят микроскопию. Чашки с первичным посевом изучают в УФ свете. Для возбудителей B. melaninogenicus- характерно красное свечение, для колоний Fusobacterium- зеленое. С жидкой среды делают высевы на анаэробный гемагар и кровяной агар. Все высевы инкубируют.

3 этап

Просматривают посевы. Аэробы идентифицируют по общепринятой схеме бактериологического исследования. Если выросли колонии на анаэробном гемагаре - выдают предварительный ответ о наличие анаэробной инфекции. Далее устанавливают родовую и видовую принадлежность, проводя соответствующие тесты для биохимической идентификации.

Интерпретация результата

Если в результате бактериологического исследования материала выделена культура условно-патогенных микроорганизмов, то для доказательства ее роли в качестве возбудителя данного заболевания необходимо пользоваться критериями этиологической значимости.


РАЗДЕЛ 4

4.1. Ситуационные задачи

№1. В хирургическом отделении больницы у больных в послеоперационной палате появились случаи нагноения ран. Какой материал подлежит микробиологическому исследованию. Что может служить доказательством единого источника этих осложнений?
№2. При исследовании отделяемого из длительно незаживающей операционной раны выделена культура стафилококка. Можно ли считать, что данный микроорганизм является этиологическим фактором инфекции. осложнившей течение послеоперационного периода?
№3. В детской палате родильного дома среди новорожденных зарегистрирована вспышка стафилококковой инфекции. Как доказать единый источник ее возникновения?
№4. В больницу доставили больного с подозрением на пневмонию. Какой материал необходимо взять для бактериологического исследования?
№5. К врачу обратился больной с симптомами острого гнойного уретрита, признаки которого появились уже через три дня после случайного полового контакта. Укажите основных возбудителей, вызывающих уретрит?
№6. К врачу обратился больной с жалобами на головную боль, общую слабость, повышенную температуру. При бактериологическом исследовании крови выделены Гр (-)палочки. Служит ли это основанием для постановки диагноза «сепсис»?
№7. При бактериологическом исследовании материала из раны больного обнаружены Гр (-) палочки с выраженной протеолитической активностью, образующие капсулу. Какой это может быть возбудитель?.
№8. При осмотре раны отмечены отек, крипитация, неприятный запах. При микроскопии гноя обнаружено незначительное количество лейкоцитов, волокна поврежденной ткани, выявлены отдельные Гр(+) бактерии. Аэробная или анаэробная инфекция может быть предположительно установлена у больного? Каков должен быть ход исследования?
№9. При осмотре раны обнаружен гной зеленоватого цвета, который направлен в лабораторию. Какие предположительно бактерии могут вызвать данный инфекционный процесс? Как их идентифицировать? Как правильно определить тактику химиотерапии?
№10. В детском коллективе зарегистрирована вспышка ОКИ. Какой материал для бактериологического исследования необходимо взять у больных ?
№11. После проведения криминального аборта у женщины появился озноб, повысилась температура. Какой материал необходимо взять для бактериологического исследования для подтверждения диагноза « сепсис»?
№12. В мазках из мокроты больного с хроническим бронхитом обнаружены Гр (+) кокки расположенные цепочкой и беспорядочно. Можно ли на основании полученных данных поставить этиологический диагноз?
№13. У больного вяло текущее гнойно-воспалительное заболевание среднего уха. Какие микроорганизмы могли вызвать данную инфекцию?
№14. Санавиация доставила в областную детскую больницу ребенка первого полугодия жизни с подозрением на сепсис. Какой материал и на какую среду необходимо посеять для выделения возбудителя? Назовите основных возбудителей сепсиса у детей первого года жизни?.
№15. Через две недели после термического поражения у пациента развился сепсис. Какие микроорганизмы чаще всего вызывают ожоговый сепсис?
№16. У больного выявлена первичная атака ревматизма. С какими микроорганизмами связывают этиологию этого заболевания ?
№17. У больного обнаружен хронический тонзиллит. Укажите основных возбудителей этого заболевания?
№18. В мазке из гнойного отделяемого уретры больного с симптомами острого уретрита гонококков не обнаружено. Какие исследования необходимо провести, чтобы подтвердить отсутствие гонореи?.
№19. При бактериологическом исследовании отделяемого из трофической язвы нижней конечности выделены S .pyogenes и P. aeruginosa. Какие возможны варианты микробиологического диагноза и как его обосновать?
№20. Больной обратился с жалобами на отек и болезненность в области десны, появившейся к вечеру после утренней операции по удалению зуба. Какой материал надо взять для бактериологического исследования. Как правильно провести его забор ? Какой метод используют для выделения возбуди


Список литературы

1. Основные методы лабораторных исследований в клинической бактериологии»..J. Vandcpitte, K. Englak, P. Piot, C.C. Heuck.» ВОЗ, Женева,1884 г.

2.Клиническая микробиология. Издат. «Медицина и физкультура», София , 1977 г. – 317 с. (перевод с болгарского).

3.Медицинская микробиология. Гл. ред. В.И. Покровский, О.К. Поздеев - М. : ГЭОТАР Медицина, 1999 г.,-1200 стр.

4.Терапевтический справочник Вашингтонского университета, Практика, Москва, 1995 г. 832 стр.

5.В.А. Цинзерлинг, М.Л. Чухловина. «Инфекционные поражения нервной системы»- СПб.: «Элби - СПб», 2005 г. 448 стр.

6.Дмитриенко Т.И., Семенов В.И., Стручанский Л.С. и др. «Материалы VІ Российского съезда врачей- инфекционистов. СПБ, 2003 г. 109-110 стр.

7.Л.З.Скала, С.В. Сидоренко, А.Т. Нехорошева. «Практические аспекты современной микробиологии».

8.М.Н. Зубков. «Сбор, транспортировка биологического материала и трактовка результатов микробиологических исследований». МАКМАХ, 2004 г., т. 6.№2 стр. 143-155.

9.Б.В. Беретковский, А.А. Жевнеров. «Катетер–ассоциированные инфекции кровотока». (Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия т. 8 №2, 2006 год4130-142 стр.).

9.Новое в профилактике госпитальной инфекции. Информационный бюллетень. Общество контроля больничной инфекции. №1.Москва , 1997г. 35стр.

10.В.И. Краснопольский, С.Н. Буянова, Н.А.Щукина. Гнойная гинекология. Москва, .Мед.пресс- информ, 2006г. 304стр.

11.Антибактериальная терапия. Практическое руководство под редакцией Л.С.Страчунского, Ю.Б.Белоусова, С.Н.Козлова. 191стр. Москва, 2000г. РЦ » Фармединфо.
Учебное издание

Основы клинической микробиологии.
Учебное пособие

Авторы

Донецкая Э. Г-А., Швиденко И. Г., Шуб Г. М.

Редактор Алехнович Л.А.

Подписано к печати Формат Печать офсетная

Бумага Тираж 200 Заказ №

Саратовский государственный медицинский университет

410012, Саратов, ул. Б. Казачья, 112
Отпечатано в типографии