текст 1. текст1. Содержание Введение раздел. 1

• Название: Содержание Введение раздел. 1
• Анкор: текст 1
• Дата: 29.07.2022
• Размер: 0.64 Mb.
• Имя файла: текст1.doc
• Тип: Реферат; #637824
• страница: 4 из 9

Пневмония

Пневмония - острое инфекционное заболевание, характеризующееся очаговым поражением легких, наличием внутриальвеолярной экссудации, выявляемой при физикальном или инструментальном исследовании, выраженными в различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией.

Пневмонии - это полиэтиологичные заболевания, которые вызывают различные группы микроорганизмов-бактерии, вирусы, грибы.

В зависимости от места возникновения различают внебольничные и госпитальные пневмонии, имеющие различных возбудителей и различные клинические проявления.
Госпитальные (внутрибольничные) присоединяются к основному заболеванию, послужившему причиной госпитализации и развивается у больного через 2 или более дней после поступления в стационар. Факторы роста числа этих заболеваний: хирургические вмешательства, искусственная вентиляция легких, длительное пребывание в стационаре.

Среди внутрибольничных пневмоний особое место занимают вентилятор ассоциированные пневмонии, то есть легочное воспаление, развивающееся у лиц, находящихся на искусственной вентиляции легких. Наиболее важными факторами для прогнозирования вероятной этиологии НП ИВЛ (нозокомиальная пневмония, связанная с искусственной вентиляцией легких) являются предшествующая антибактериальная терапия и продолжительность механической вентиляции. Так, у больных «ранней» НП ИВЛ (пневмония, развивающаяся при продолжительности искусственной вентиляции менее 5-7 дней), не получавших предшествующей антибактериальной терапии, ведущими этиологическими агентами являются S. pneumoniaе, H. influenzae, S. aureus, S. epidermidis. Burkholderia cepacia, Proteus spp, Citrobacter freundii, Klebsiella spp, Escherichia coli, грибы.

В этиологии « поздних» НП ИВЛ ведущую роль играют P. aeruginosa, Enterobacteriaceae spp, Acinetobacter spp, S. aureus.

Внебольничная пневмония - поражение легких патогенными или условно-патогенными микроорганизмами, развивается как первичное острое заболевание до поступления в стационар. Основные возбудители внебольничных пневмоний: S.pneumoniaе, M. pneumoniaе, E.сoli, K. pneumoniaе, H. influenzae, M. catarrhalis, C. pneumoniaе.
Атипичные пневмонии - для них характерно отсутствие выраженных характерных рентгенологических изменений, поражение интерстициальной ткани с усилением легочного рисунка. Основным возбудителем внебольничных пневмоний являются M.pneumoniae, C.pneumoniae,C. trachomatis, C. psittaci, Legionellapneumophila ,Coxiella burnetii, то есть в основном это микоплазмы, легионеллы, хламидии, все они являются внутриклеточными агентами.
Аспирационные пневмонии возникают на фоне энцефалопатий, тяжелых травм, психической заторможенности, алкоголизма. Основными возбудителями являются облигатные неклостридиальные анаэробные бактерии, чаще бактероиды.
Микробиология плеврита - воспаление листков плевры с образованием на поверхности фибрина или скопление в плевральной полости жидкости. Различают острые и хронические плевриты. Острые - развиваются как осложнения инфекционных заболеваний легких, грудной клетки, средостения., диафрагмы их вызывают Staphylococcusspp, Streptococcus spp, S.pneumoniaе, Klebsiella spp, Proteus spp, Pseudomonas spp, Bacteroides spp, Fusobacterium spp, Clostridium spp, вирусы, риккетсии, микоплазмы.
Методы лабораторной диагностики пневмоний. Для бактериологической диагностики используют бактериологическое исследование, методы серодиагностики и иммуноиндикации. Материалом для исследования является мокрота, лаважная жидкость, материал полученный при бронхоскопии и при использовании защищенных щеточек.

Забор материала при инфекциях нижних дыхательных путей

- при проведении микробиологической диагностики отделяемого нижних дыхательных путей трудно провести правильный забор материала, так как пробы часто бывают контаминированы микрофлорой ротоглотки, трахеи, эндотрахеальной трубки. В связи с этим, при выделении бактерий из мокроты обязательно подтверждение критериев этиологической значимости;

- перед забором утренней порции мокроты больной должен прополоскать рот кипяченой водой или слабым раствором антисептика, почистить зубы. Мокроту собирают в стерильную банку с бусами для проведения гомогенизации материала. Пробу хранят в холодильнике при 4 ⁰С не более 2-3 часов, если исследование не может быть начато в течение 4 часов. Перед посевом мокроту тщательно растирают в ступке. В стерильную банку с бусами помещают 1 мл мокроты, добавляют туда 9 мл пептонной воды или пептонного бульона. Смесь тщательно встряхивают в течение нескольких минут, получают гомогенат мокроты, из которого готовят последовательные десятикратные разведения:

- при заборе материала из глубины бронхов используют защищенные щеточки, что предохраняет материал от контаминации флорой верхних дыхательных путей;

- при исследовании трахеобронхиального содержимого при заборе материала используют стерильный шприц, который вводят в трахею. Для этого вводят 10 мл стерильного физиологического раствора, вызывая рефлекс кашля, откашливаемый смыв помещают в стерильную посуду;

- тяжелое течение пневмонии или ее предполагаемая «госпитальная» этиология является абсолютным показанием для посева крови по общепринятым методикам ;

- кровь исследуют 2-3 кратно не только на высоте лихорадки, но и в разные интервалы подъема температуры, не позднее 3-4 дней от начала заболевания.


Бактериологическое исследование

При бактериальных пневмониях бактериологическое исследование проводится с количественной оценкой результатов (посев мокроты выполняется из разведения 10^-5).

Микроскопический метод.

Микроскопический метод используют в качестве ориентировочной экспресс диагностики. Мазки готовят из исследуемого материала - гнойные комочки мокроты без разведения. В соответствии с общепринятыми рекомендациями от бактериологического исследования мокроты следует отказаться, если в мазке содержится менее 10 полиморфно - ядерных нейтрофилов на одну эпителиальную клетку. Для повышения информативности исследования до культурального микробиологического анализа проводят микроскопию проб. Это помогает определить происхождение материала (верхние и нижние дыхательные пути) и дифференцировать этиологическую роль обнаруженных микроорганизмов. Если в поле зрения обнаружено 25 чешуйчатых эпителиальных клеток, то это показывает, что проба контаминирована секретом ротоглотки и непригодна для бактериологического исследования. Если же в пробе присутствует хотя бы один альвеолярный макрофаг- это достоверно свидетельствует о происхождении материала из нижних дыхательных путей, что позволяет использовать его для культурного исследования. Эластичные волокна, обнаруженные в эндотрахеальном аспирате или мокроте, подтверждают легочное происхождение пробы и свидетельствуют о некротизирующем характере пневмонии. Если в материале присутствует более 25 нейтрофилов в поле зрения, то это указывает на инфекционный характер патологического процесса в легких, однако, это не позволяет дифференцировать пневмонию и гнойный трахеобронхит

Результат микроскопии мазков из мокроты дает существенную информацию о природе возбудителя.

Так, обнаружение гр (+) кокков ,окруженных неокрашенным фоном, позволяет предположить наличие S.pneumoniaе;

- мелких гр (-) бактерий - H. influenzae;

- гр (-) диплобактений, расположенных интрацеллюлярно или экстрацеллюлярно - Branhamella сatarrhalis;

- гр (+) , гроздевидно расположенных кокков - S. аurеus;

- гр (-) палочек, с закругленными концами – энтеробактерий или псевдомонад.

- цепочек гр (+) кокков- стрептококков .
Бактериологическое исследование проводят в первые 4 -5 дней от начала заболевания, желательно до начала антибиотикотерапии. Повторное исследование проводят в случае, неэффективности антибактериальной терапии, при затяжном течении пневмонии при сохранении рентгенологических, клинических и лабораторных данных.
В выборе среды для первичного посева ориентируются на результаты микроскопии;

- для выделения S.pneumoniaе, H. influenzae, B.catarrhalis используют 5% кровяной агар;

- для стафилококков ЖСА;

- для выделения энтеробактерий используют среду Эндо,

- для выделения дрожжеподобных грибов среду Сабуро;

Дальнейшую идентификацию выделенного возбудителя проводят по общепринятой схеме. Определяют чувствительность к антибиотикам. Диагностическую значимость оценивают, учитывая критерии этиологической значимости условно – патогенных бактерий.

Интерпретация результатов исследования мокроты

- обнаружение микроорганизмов в разведении 10 ⁵ КОЕ/мл расценивают как контаминацию мокроты;

- в случае исследования эндотрахеального аспирата диагностическим считают выделение микроорганизмов из разведения 10⁶ /КОЕ мл;

- инвазивный метод забора материала возможен с помощью защищенной щетки – рост при разведении 10³ КОЕ/ мл служит доказательством инфекционного процесса.

- альтернативным способом считается защищенный бронхоальвеолярный ла важ, при котором обнаружение более 10⁴ / КОЕ мл считается доказательством инфицирующей роли микроорганизмов.
Диагностика атипичных пневмоний

Для диагностики атипичных пневмоний используются методы иммуноиндикации (РИФ, РПГА) и серодиагностики (ИФА, РПГА).

2.6. Микробиология инфекций мочеполовых путей

Инфекции мочевыводящих путей являются частыми заболеваниями, как в амбулаторной практике, так и в стационарах. Частота инфекций увеличивается с возрастом и при наличии хронических заболеваний. В мочеполовую систему условно - патогенные бактерии проникают гематогенным путем, при травмах мочеполового аппарата, а также восходящим путем через уретру. Дальнейшее развитие инфекции зависит от инфицирующей дозы возбудителя и состояния местного и общего иммунитета.

Нормальная микрофлора мочеполового тракта мужчин. Постоянными микроорганизмами половых органов мужчин являются M. stegmatis, Corynebacteriumspp, Fusobacteriumspp в ассоциации со Streptococcus spp, S. epidermitis, S. aureus. Очень разнообразна добавочная флора Peptococcusspp, Peptostreptococcusspp, Bacteroidesspp, Micrococcusspp; Nеisseriaspp, Enterococcus spp, Mycoplasma spp, Staphylococcusspp, сем. Enterobacteriaceae. Анаэробы : Bacteroidesspp, Fusobacteriumspp.

Нормальная микрофлора мочеполового тракта женщин. Видовой состав микрофлоры женских половых органов достаточно стабилен. Определенные различия обусловлены возрастом, беременностью, фазой менструального цикла. Полость матки, маточные трубы и яичник в норме стерильны. Микрофлора влагалища начинает формироваться через 12-14 ч после рождения. Сначала она состоит из молочнокислых бактерий, полученных от матери при родах, затем в микробиоценоз влагалища включается анаэробная флора, Staphylococcus spp, Streptococcus spp, Corynebacterium spp, при этом pН среды равна 7,6. С наступлением половой зрелости под влиянием эстрогенов влагалищный эпителий увеличивается, в нем сильно возрастает уровень гликогена, а гликоген идеальный субстрат для лактобактерий. В связи с этим происходят изменения микробиоценоза влагалища, которые характеризуются преобладанием лактобацилл и рН среды снижается до 4,5 и на этом уровне сохраняется в течение детородного периода. В период менопаузы снижается продукция эстрогенов, вагинальный эпителий становится тоньше, рН среды поднимается до 6,0, снижается количество лактобацилл и восстанавливается смешанная флора: анаэробные бактерии, стафилококки, стрептококки, дифтероиды.

Микробиоценоз женской половой системы представлен Staphylococcusspp, Corynebacteriumspp, Streptococcusspp, Neisseriaceaespp, Enterobacteriaceaespp, Lactobacillusspp, Bacteroidesspp, Fusobacterium spp, Peptococcusniger, Peptostreptococcusspp , Bifidobacteriumspp, Gardnerella vaginalis, Micoplasmaspp, Candidaspp.

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) занимают первое место в структуре других инфекционных заболеваний. Воспалительными неспецифическими заболеваниями страдают пациенты всех возрастнфх групп. Диапозон их велик, и они охватывают большой круг болезней, которые имеют как самостоятельное значение, так и являются частными осложнениями. Среди больных с ИМП чаще встречаются женщины, что связано с анатомическими особенностями строения уретры – у женщин она короче мужской, и это открывает более короткий путь для проникновения возбудителя в мочевой пузырь и близко расположена к влагалищу и прямой кишке, которая колонизирована различными микроорганизмами. Кроме того, секрет простаты обладает антибактериальным действием, что снижает частоту возникновения ИМП у мужчин с этим связано увеличение частоты возникновения ИМП у мужчин пожилого возраста при снижении функции простаты. ИМП у женщин чаще всего представляют собой имеют восходяций путь инфицирования, когда микроорганизмы из перианальной области проникают в уретру, мочевой пузырь, в мочеточник и попадают в почки. ИМП у мужчин чаще вторичны, возникают на фоне каких-либо структурных изменений мочеполовых органов.

Специфика контингента урологических больных с ИМП заключается в том, что значительная его часть это люди пожилого и старческого возраста. Частота возникновения ИМП увеличивается при наличии хронических заболеваний у пациентов, таких как сахарный диабет, мочекаменная болезнь, аденома предстательной железы.

ИМП понятие, охватывающее широкий круг заболеваний, при которых отмечается микробная колонизация мочи (свыше 10 ⁴ КОЕ/мл) и микробная инвазия с развитием инфекционного процесса в какой либо части мочевыводящих путей от наружного отверстия уретры до коркового вещества почек. Гистологическое строение мочевыводящий путей (МП) такое, что от дистального отдела уретры до канальцев почек они выстланы многослойным плоским эпителием, который по сути являетяся продолжением эпителия кожных покровов и представляет собой потенциальные входные ворота для внедрения микробов из внешней среды. Основным местом локализации микроорганизмов , вызывающих инфекции мочевыводящих путей является периутральная область.

Более 90% всех инфекций МВП вызывают уропатогенные микроорганизмы, которые относятся в первую очередь к Гр (-) бактериям сем. Enterobacteriaceae (Proteus spp, Klebsiella spp, Enterobacter, Serratia, Acinetobacter spp), Enterococcus spp, Staphylococcus saprophyticus, Pseudomonas aeruginosa.

При анализе данных литературы было выявлено, что в этиопатогенезе гнойно-воспатилельной инфекции (ГВЗ) можно выделить следующие закономерности:

1. Количество различных видов микроорганизмов, выделенных при ГВЗ из верхних отделов урогенитального тракта значительно выше, чем при поражении нижнего отдела.

2. При ГВЗ нижниж отделов урогенитального тракта наиболее часто выделялись Гр(+) кокки (уретра, влагалище). Этиологическая роль Гр(+) кокков в развитии ИМП уменьшается по направлению снизу вверх (15,9% при ГВЗ уретры, 23,6% при ГВЗ влагалища, 63,5% при ГВЗ почек).

3. При ГВЗ верхних отделов (почки, мочевой пузырь) – энтеробактерии. Этиологическая роль энтеробактерий в развитии ГВЗ урогенитального тракта увеличивается по направлению снизу вверх, составляя 18,2% при ГВЗ уретры, 11,3% при ГВЗ влагалища и 5% при ГВЗ почек.

4.Этиологическая роль неспорообразующих Гр(-) бактерий (НГОБ) при ИМП составляет 6,55 % при ГВЗ уретры, 6,9% при ГВЗ почек, 1,8% при ГВЗ влагалища. При ГВЗ уретры и почек наиболее часто выделяется из НГОБ –Pseudomonasaeruginosa.

5. Этиологическая роль грибов в развитии ИМП значительно выше при поражениях нижних отделов (5,3% ГВЗ уретры, 10,8% ГВЗ влагалища). Основная роль принадлежит дрожжеподобным грибам рода Candidaalbicans.

В зависимости от преимущественного поражения какого-либо органа выделяют:

- инфекции верхних отделов МП обуславливают пиелонефрит, пионефроз, паранефрит;

- инфекции нижних отделов МП - уретрит , цистит.

Инфекции МВП делятся на две группы неосложненные и осложненные. Неосложненные инфекции МП развивается у больных без каких-либо анатомических структурно-функциональных повреждений в почке, чаще всего это острый цистит, острый необструктивный пиелонефрит. Осложненная инфекция МВП возникает на фоне различных обструктивных уропатий, анатомических аномалий мочевой системы, мочекаменной болезни, после оперативных вмешательств, при наличие инородных тел в мочевых путях и при сопутствующих заболеваниях (сахарный диабет, иммунодефицитные состояния).

Этиология инфекций мочевыводящей системы (МС) различна, различают инфекции (острые и хронические), внебольничные и госпитальные инфекции. Распределение микроорганизмов, вызывающих ИМП представлено в табл.1 (С.В.Яковлев, 2001).