Аляев, Пушкарь: Учебные материалы по урологии. Аляев Ю. Г., Пушкарь Д. Ю. Учебные материалы по урологии. Учебные Материалы по урологии (Ю. Г. Аляев, Д. Ю. Пушкарь) содержание
 Скачать 1.07 Mb.
|
|
Учебные Материалы по урологии (Ю.Г. Аляев, Д.Ю. Пушкарь) СОДЕРЖАНИЕ - Список сокращений I Симптоматика урологических заболеваний II Методы обследования урологических больных (физикальные и лабораторные) III Инструментальные методы исследования и лечения в урологии IV Аномалии мочевой системы и мужских половых органов V Мочекаменная болезнь VI Почечная колика VII Гидронефроз VIII Пиелонефриты. Острый пиелонефрит. Пионефроз IX Паранефрит X Острая и хроническая почечная недостаточность XI Циститы. Острый цистит XII Уретрит XIII Простатит XIV Эпидидимит XV Фимоз, баланит, баланопостит, парафимоз XVI Туберкулез мочеполовых органов XVII Травма органов мочевой системы XVIII Неотложная помощь при гематурии XIX Опухоль почки XX Опухоль мочевого пузыря XXI Гиперплазия (аденома) предстательной железы XXII Острая задержка мочи XXIII Рак предстательной железы XXIV Опухоли яичка XXV Варикоцеле XXVI Нефрогенная артериальная гипертензия XXVII Нефроптоз XXVIII Водянка оболочек яичка XXIX Бесплодный брак XXX Эректильная дисфункция - Заключение - Схема студенческой истории болезни по урологии Список сокращений IPSS - международная шкала симптомов нарушений мочеиспускания L — шкала оценки качества жизни TNM - международная классификация злокачественных новообразований АД - артериальное давление ДГПЖ - доброкачественная гиперплазия предстательной железы ДЛТ - дистанционная литотрипсия КЩС - кислотно-щелочное состояние МРТ — магнитно-резонансная томография НПВС — нестероидные противовоспалительные средства ОПН — острая почечная недостаточность ПСА — простат-специфический антиген КТ — компьютерная томография СОЭ - скорость оседания эритроцитов ТУР — трансуретральная резекция УЗИ - ультразвуковое исследование ХПН — хроническая почечная недостаточность ЦНС - центральная нервная система ЧЛС — чашечно-лоханочная система ЧПНС — чрескожная пункционная нефростомия I Симптоматика урологических заболеваний - Боль - Расстройство мочеиспускания (дизурия), - Изменение количества мочи, - Изменение качества мочи, - Выделения из уретры - Изменения спермы (эякулята) и секрета простаты - Изменение размеров, формы, месторасположения и консистенции органов - Другие симптомы урологических заболеваний Основные жалобы урологических больных: боль, расстройство мочеиспускания, изменения мочи (её количества и качества). Боль Характеристика боли: - Локализация, иррадиация и интенсивность. - Локализация и характер боли при заболеваниях почек, мочевого пузыря, предстательной железы, органов мошонки. - Клиническая симптоматология почечной колики. - Боль в костях таза при урологических заболеваниях. - Отсутствие боли при ряде урологических заболеваний. Боль может иметь разную локализацию, разную иррадиацию и разную интенсивность. Она может быть острой, тупой, кратковременной или постоянной. - Заболевания почек и мочеточника: боль в поясничной области, иррадиирующая вниз живота, половые органы, нередко дизурия. - Заболевания мочевого пузыря: боль над лоном, дизурия - Заболевания простаты: боль в промежности, крестце, дизурия Причинами болей в пояснице являются, повышение давления мочи в верхних мочевых путях, ответное спастическое сокращение мочевых путей и сопутствующие ему ишемические изменения в почке. Другими словами, боль в пояснице является следствием нарушения оттока мочи, что приводит к расстройству кровотока в почках, и обусловлена повышением давления мочи в верхних мочевых путях и спастическим сокращением их мускулатуры. Вершиной боли является почечная колика, которая возникает при остром нарушении продвижения (пассажа) мочи по верхним мочевым путям, что может быть обусловлено самыми разными причинами, чаще вследствие закупорки (окклюзии) мочеточника камнем. Причиной почечной колики могут быть внезапно возникающие механические препятствия оттоку мочи из лоханки или мочеточника (камень, сгусток крови, сгусток солей, слизи и гноя, перегибы мочеточника при нефроптозе, спазмы, острые сосудистые заболевания - эмболия, инфаркт почки). В патогенезе колики лежит спазм (длительное стойкое сокращение) мышц верхних мочевых путей, резкое повышение давления мочи в чашечно-лоханочной системе, нарушения кровотока (гемодинамические расстройства) в почке, интерстициальныи отёк паренхимы и периренальный отек, что приводит к ущемлению почки в собственной фиброзной капсуле (которая снабжена множеством болевых рецепторов), еще большим расстройствам почечной гемодинамики и возникновению ишемической боли. В момент колики больные беспокойны, мечутся, не находя положения тела, в котором бы боль уменьшилась. Почечная колика характеризуется резкими болями в поясничной области, часто иррадиирующими в паховую область, бедро, половые органы. Нередко при этом возникают тошнота, рвота, учащенное мочеиспускание. При заболеваниях мочевого пузыря боль локализуется в надлобковой области, усиливается при мочеиспускании, которое становится учащенным (поллакиурия) и болезненным. Более интенсивная гематурия, усиление боли и дизурии при ходьбе и сотрясении тела особенно характерны для камней мочевого пузыря. Локализация и характер боли при заболеваниях предстательной железы зависят от выраженности воспалительного процесса. При хроническом воспалении предстательной железы и семенных пузырьков боль тупая, ноющая, нечетко локализованная в области промежности, крестце, отдающая (иррадиирущая) иногда в половой член, мошонку. При остром воспалении простаты боль весьма интенсивна, сопровождается значительным повышением температуры тела. Возможна острая задержка мочеиспускания. При остром воспалении яичка и его придатка боль в области мошонки (в яичке и его придатке) весьма сильная. При хроническом воспалении яичка и его придатка боль тупая, ноющая. Расстройство мочеиспускания (дизурия) Виды дизурии: - Учащённое мочеиспускание (поллакиурия), - Болезненное мочеиспускание, - Затруднённое мочеиспускание. - Странгурия. - Олигакиурия. - Острая и хроническая задержка мочеиспускания (ишурия), парадоксальная ишурия, - Императивные позывы к мочеиспусканию, - Неудержание и недержание мочи, ночное недержание мочи (энурез), - Никтурия, - Опсоурия. Среди расстройств мочеиспускания необходимо отметить учащенное мочеиспускание — поллакиурию. При каждом мочеиспускании выделяется небольшое количество мочи. При ночной поллакиурии отмечается учащение мочеиспускания ночью. Когда больной не способен удержать мочу в мочевом пузыре из-за императивных (повелительных) позывов имеет место неудержание мочи. При недержании мочи она выделяется непроизвольно без позывов к мочеиспусканию. При стрессовом недержании происходит непроизвольное выделение мочи без позывов к мочеиспусканию (нейрогенный мочевой пузырь, недержание мочи при физическом напряжении у женщин, аномалии мочеполовых органов, отсутствии выработанного условного рефлекса на мочеиспускание в ночное время при энурезе). Недержание может быть истинным и ложным. В первом случае выделение мочи происходит из-за несостоятельности сфинктера мочевого пузыря. Во втором случае моча выделяется постоянно из-за аномального расположения устья мочеточника (например, в области наружного отверстия уретры). Некоторые заболевания мочевой системы вызывают задержку мочеиспускания (ишурию), которая может протекать остро и хронически. При острой задержке мочи мочевой пузырь переполняется в результате внезапно возникшего нарушения оттока мочи, сопровождаясь резко болезненными позывами к мочеиспусканию. Хроническая задержка мочи возникает при длительном нарушении оттока мочи, снижении тонуса детрузора и, несмотря на то, что происходит мочеиспускания, после мочеиспускания в пузыре остается моча. При парадоксальной ишурии при переполненном мочевом пузыре, вследствие перерастяжения детрузора и сфинктера, у больного постоянно по каплям непроизвольно выделяется моча по уретре. Ночное недержание мочи — энурез — наблюдается главным образом у детей вследствие невротических состояний, после перенесенных инфекций. При переполненном мочевом пузыре во время сна акт мочеиспускания осуществляется автоматически. При никтурии больной отмечает, что основное количество мочи у него выделяется в ночное время. Изменение количества мочи В нормальных условиях здоровый взрослый человек выделяет в сутки 1500 мл мочи. С мочой выделяется приблизительно 75 % принятой жидкости. В течение суток взрослый человек мочится 4-5 раз. Ночью, как правило, здоровый человек не мочится. Полиурия — выделение в течение суток свыше 2 л мочи. Потребление большого количества жидкости вызывает полиурию, при этом удельный вес мочи снижается. В патологических условиях полиурия имеет место при сахарном и несахарном диабете. Олигурия — уменьшение объема выделяемой мочи до 500 - 100 мл в сутки. Анурия — это отсутствие мочи в мочевом пузыре. Различают аренальную, преренальную, ренальную и постренальную анурию. Причина аренальной анурии — врожденное отсутствие почек или ошибочное удаление единственной почки. Преренальная анурия — результат нарушенного кровоснабжения почек: шока, коллапса, сопровождающегося падением артериального давления, тромбоза и эмболии почечных сосудов, обильной кровопотери, нарушения водно-электролитного обмена. Ренальная анурия — это острая почечная недостаточность в результате острого гломерулонефрита, пиелонефрита, переливания несовместимой крови, отравления ядами, лекарственными веществами (сульфаниламидами — сульфадемизин, этазол и др.), при ожогах, синдроме длительного сдавления, массивных размозжениях мышц. В основе постренальной анурии лежит механическое препятствие оттоку мочи в верхних мочевых путях при закупорке их камнями, сгустками крови, сдавлении опухолью и т. д. Изменение качества мочи - Цвет мочи (изменение цвета мочи при приеме некоторых лекарств и пищевых продуктов), - причины помутнения мочи: уратурия, фосфатурия (подогревание мочи или добавление в нее кислоты – дифференциальная диагностика уратурии и фосфатурии), примесь слизи. - Пиурия (лейкоцитурия), трехстаканная проба мочи для выявления локализации воспалительного процесса в мочевых и половых путях. - Бактериурия, характеристика активных лейкоцитов (клетки Штернгеймера - Мальбина). - Асептическая пиурия. - Изменение общего анализа мочи у больных туберкулезом мочевой системы. - Протеинурия (истинная и ложная), цилиндрурия. - Гематурия и ее виды (микроскопическая и макроскопическая: инициальная, тотальная, терминальная). - Гемоглобинурия, миоглобинурия, хилурия, липурия, пневматурия, глюкозурия, гиперурикемия, сперматурия. - Гиперстенурия, гипостенурия, гипоизостенурия. Соли, находящиеся в растворенном виде в моче, определяют ее относительную плотность, которая колеблется в различные периоды суток от 1010 до 1025. Относительная плотность мочи также определяется концентрацией растворенных в ней органических и неорганических соединений, продуктов метаболизма, гормонов, микроэлементов. Нарушение концентрационной способности почек приводит к снижению удельного веса мочи (гипостенурия). Постоянное понижение удельного веса носит название гипоизостенурии и указывает на хроническую почечную недостаточность. Нормальная моча прозрачна. Помутнение мочи происходит при наличии в ней большого количества тех или иных солей. Различают уратурию — наличие солей мочевой кислоты, карбонатурию — солей угольной кислоты, фосфатурию — солей фосфорной кислоты, оксалурию — солей щавелевой кислоты. При воспалительном процессе в мочевых путях моча мутнеет от избыточного содержания в ней лейкоцитов (лейкоцитурия). Для определения источника лейкоцитурии прибегают к трехстаканной пробе, которая заключается в следующем: больной мочится последовательно в два сосуда, при этом в первый сосуд выделяется немного мочи (50-60 мл), во второй приблизительно то же количество мочи. Третью порцию мочи получают после массажа предстательной железы. Лейкоцитурия в первой порции свидетельствует о воспалительном процессе в уретре. Изменения в третьей порции — результат воспаления простаты. Если лейкоцитурия во всех порциях — поражены мочевой пузырь или почки. Для выявления «скрытой» пиурии используют провокационные тесты с пирогеналом или преднизолоном. Воспалительные и дегенеративные процессы в почках являются причиной протеинурии — наличия белка в моче. При истинной протеинурии белок в мочу попадает при фильтрации плазмы крови через измененный клубочковый аппарат почки, содержание белка в моче может достигать 20%. При ложной протеинурии — белок в мочу попадает из поврежденной слизистой оболочки мочевых путей (за счет элементов осадка мочи) — не превышает 1 %. Протеинурии часто сопутствует цилиндрурия — наличие цилиндров в моче. Серьезным симптомом является гематурия — кровь в моче. Гематурия, определяемая только микроскопией, называется микрогематурией. Видимая на глаз примесь крови в моче рассматривается как макрогематурия. Прежде чем приступить к устранению гематурии необходимо установить ее источник, применив для этого трехстаканную пробу. Наличие крови в первой порции - в начале мочеиспускания (инициальная гематурия) свидетельствует о патологическом процессе в уретре. Кровь в третьей порции - в конце мочеиспускания (терминальная гематурия) появляется при локализации патологического процесса в шейке мочевого пузыря и простатическом отделе уретры. При тотальной гематурии (кровь во всех трех порциях мочи) патологический процесс локализуется в почках или мочевом пузыре. Гематурия чаще всего является свидетельством опухолевого процесса в мочевых путях или повреждения мочевых путей. Ценным и обязательным пособием в момент «безболевой» гематурии является цистоскопия, позволяющая уточнить источник кровотечения. Обширные ожоги тела, заболевания крови, отравления сопровождаются выделением с мочой гемоглобина — гемоглобинурия. При обширном разможжении мягких тканей возникает миоглобинурия, вызванная поступлением в кровь, а затем в мочу пигмента миоглобина. Попадание воздуха или газа в мочу (пневматурия) отмечается при кишечно-пузырных свищах, при дрожжевой инфекции мочевых путей. При жировой эмболии почечных капилляров, после массивных переломов трубчатых костей, при обильном потреблении жира с мочой выделяются различные жировые вещества — липурия, а при сообщении крупных лимфатических сосудов с просветом мочевых путей лимфа, попадая в мочу, придает ей молочно-белую окраску (хилурия). В эндемических районах эхинококкоза при эхинококке почек наблюдается эхинококкурия, вызванная отхождением с мочой эхинококковых пузырьков. Выделения из уретры - гнойные, - слизистые, - кровянистые, - уретроррагия, - сперматорея, - простаторея. Изменения спермы (эякулята) и изменения секрета простаты Изменения спермы (эякулята) - Олигозооспермия - Азооспермия - Аспермия - Некроспермия - Гемоспермия - Пиоспермия Аспермия — отсутствие в эякуляте сперматозоидов вследствие непроходимости семявыносящих путей из-за пороков развития их, повреждения или воспалительных процессов различной этиологии. Некроспермия — наличие в эякуляте более 25 % неподвижных, хотя внешне нормальных сперматозоидов. Некроспермия возникает при воспалительных изменениях в простате, семенных пузырьках, придатках яичек. Азооспермия — сперматозоидов в эякуляте нет, но есть клетки сперматогенеза. Азооспермия может возникнуть вследствие поражения сперматогенного эпителия при гипоплазии яичек, крипторхизме, тяжёлом варикоцеле, травме яичек, а также в результате эпидемического паротита, различных интоксикациях. Олигозооспермия — уменьшение количества сперматозоидов в эякуляте (в 1 мл эякулята менее 50 млн. сперматозоидов) — при угнетении сперматогенного эпителия различными факторами, теми же, что и при азооспермии. Гемоспермия — кровь в эякуляте. Гемоспермия бывает истинная (кровь примешивается к семени в яичках и семенных путях) и ложная (кровь примешивается к эякуляту в мочеиспускательном канале). Это часто является проявлением эпидидимита, простатита, везикулита, колликулита, аденомы и рака простаты. Изменения секрета простаты Количество в секрете простаты лейкоцитов и лецитиновых зерен. |