Аляев, Пушкарь: Учебные материалы по урологии. Аляев Ю. Г., Пушкарь Д. Ю. Учебные материалы по урологии. Учебные Материалы по урологии (Ю. Г. Аляев, Д. Ю. Пушкарь) содержание
 Скачать 1.07 Mb.
|
8) Нередким поздним осложнением травмы почки является артериальная гипертензия, которая развивается вследствие склерозирующего паранефрита и возникновения «панцирной почки».9) Поздним осложнением разрывов уретры является ее стриктура. В свою очередь стриктура уретры приводит к затруднению мочеиспускания, повышению внутрипузырного давления и развитию двустороннего уретерогидронефроза, хронической почечной недостаточности. Эти больные обращаются к терапевту с жалобами на слабость, жажду, снижение работоспособности.Фельдшер должен знать и уметь использовать в практической работе симптоматологию, диагностику и принципы лечения повреждений почки, мочевого пузыря, уретры и их поздние осложнения.XVIII Неотложная помощь при гематурии Одним из характерных симптомов многих урологических заболеваний является появление примеси крови в моче. Различают гематурию микроскопическую и макроскопическую. Возникновение интенсивной макрогематурии нередко приводит к необходимости оказания неотложной помощи. Классификация Макрогематурия может быть трех видов: 1) инициальная (начальная), когда только первая порция мочи окрашена кровью, остальные порции нормального цвета; терминальная (конечная), при которой в первой порции мочи визуально примеси крови не обнаруживается и только последние порции мочи содержат кровь; тотальная, когда моча во всех порциях одинаково окрашена кровью. Прежде чем принимать меры к остановке кровотечения из мочевой системы, необходимо попытаться выявить его источник. Возможные причины гематурии приведены в таблице 8. Таблица 8 Причины кровотечения из органов мочевой системы (Пытель А.Я. и др., 1973)
Клиническая картина и диагностика Для выяснения локализации патологического процесса при гематурии нередко применяется трехстаканная проба (рис. 7), при проведении которой больному необходимо помочиться последовательно в три сосуда. Если патологический процесс (повреждение, полип, рак, воспалительный процесс) располагается в мочеиспускательном канале, то моча окрашивается кровью только в первом сосуде, первая порция мочи вымывает кровь из просвета уретры (инициальная гематурия). Окрашивание мочи только в третьем сосуде (терминальная гематурия) наблюдается при заболеваниях шейки мочевого пузыря, заднего отдела уретры и предстательной железы. Наиболее грозной, нередко требующей проведения экстренных мероприятий, является тотальная макрогематурия. Она возникает при опухолях почки, мочевого пузыря, доброкачественной гиперплазии и раке предстательной железы, геморрагическом цистите и др.  Рис. 7. Трехстаканная проба: а — инициальная гематурия; б — терминальная гематурия; в— тотальная гематурия Форма кровяных сгустков также позволяет определить локализацию патологического процесса. Червеобразные сгустки, формирующиеся при прохождении крови по мочеточнику, свидетельствуют о заболевании верхних мочевых путей. Бесформенные сгустки более характерны для кровотечения из мочевого пузыря, хотя возможно их формирование в пузыре при выделении крови из почки. Нередко макрогематурия сопровождается приступом болей в области почки, так как образовавшийся в мочеточнике сгусток нарушает отток мочи из почки. При опухоли почки кровотечение предшествует боли («бессимптомная гематурия»), а при мочекаменной болезни боль появляется до начала гематурии. Локализация боли при гематурии также позволяет уточнить локализацию патологического процесса. Так, боль в поясничной области характерна для заболеваний почек, а в надлобковой области — для поражений мочевого пузыря. Наличие дизурии одновременно с гематурией наблюдается при поражении предстательной железы, мочевого пузыря или задней уретры. При возникновении макрогематурии, особенно безболевой, показана немедленная цистоскопия для установления источника кровотечения или хотя бы стороны поражения, так как при опухолевых процессах гематурия может внезапно прекратиться и будет потеряна возможность определить очаг поражения. Полностью сохраняет свою актуальность положение, сформулированное в 1950 г. И.Н.Шапиро, что всякое одностороннее значительное почечное кровотечение должно считаться признаком опухоли, пока не обнаружится иная причина гематурии. Гематурия является самым характерным симптомом и закрытой травмы почки (рис. 8). Продолжительность и интенсивность ее различны. Длительное и интенсивное кровотечение вызывает тяжелую анемию и даже может угрожать жизни больного. Следует отметить, что, наряду с гематурией, при травме почки возможно значительное внутреннее кровотечение, сопровождающееся тяжелой формой шока, нарастающей гематомой. А при повреждении сосудов почечной ножки наблюдается быстрое падение показателей гемоглобина и уровня АД, нарастает тахикардия. Гематурия в этих случаях отсутствует.  Рис. 8. Варианты травмы почки: а — разрыв почечной паренхимы без повреждения ЧЛС; б — размозжение почки; в — разрыв паренхимы почки с образованием подкапсульной гематомы без повреждения ЧЛС; г — разрыв почечной паренхимы с повреждением ЧЛС и образованием подкапсульной гематомы; д — разрыв почечной паренхимы с повреждением ЧЛС и тампонадой лоханки сгустками крови; е — множественные разрывы паренхимы почки с образованием подкапсульных гематом без повреждения ЧЛС При поступлении больного с закрытой травмой почки необходимо решить вопрос о тактике лечения и установить функцию контралатеральной почки на случай возможного удаления пораженного органа. С этой целью после выведения больного из шока выполняют экскреторную урографию. Консервативное лечение показано при удовлетворительном состоянии больного, стабильных показателях АД и гемоглобина, при отсутствии повреждения органов брюшной полости, профузной гематурии, признаков нарастающей гематомы и мочевой инфильтрации. Оно состоит в назначении строгого постельного режима, холода на поясничную область, введении антибиотиков, коагулянтов, переливании крови. Вид оперативного вмешательства зависит от тяжести травмы и может заключаться в органосохраняющих операциях (ушивание раны почки, резекция почки и др.) или нефрэктомии. Основные показания к нефрэктомии — размозжение почки или отрыв ее от почечной ножки. Возникновение макрогематурии у больных с септическим эндокардитом позволяет заподозрить наличие инфаркта почки, для которого характерны, кроме гематурии, появление боли, значительной альбуминурии, повышение температуры и АД. При мочекаменной болезни гематурия возникает в результате продвижения конкремента, травмирующего слизистую оболочку мочевых путей. Часто она появляется после физического напряжения. Появлению крови в моче предшествуют боли. Макрогематурия характерна и для некоторых других заболеваний почек: туберкулез, пиелонефрит, гломерулонефрит, гидронефроз, поликистоз, эссенциальная гематурия. Нередко профузные кровотечения происходят из морфологически неизмененной почки. Почечные гематурии, генез которых остается нераспознанным, несмотря на использование всех диагностических методов, называют «эссенциальными». С внедрением сосудистых методов исследования почек оказалось, что в основе многих эссенциальных гематурии лежат поражения почечных сосудов и нарушения почечной гемодинамики. К ним относятся: артериальная гипертония, артериовенозные свищи, стенотические поражения почечной вены, возникшие вследствие патологической подвижности почки, травмы, пиелонефритического педун-кулита и др. Эти изменения приводят к возникновению венной гипертензии в почке, которая и служит причиной кровотечения из «неизмененной» почки (Лопаткин Н.А., 1976). Такая гематурия может длиться от нескольких часов до нескольких месяцев. Возникновение кровотечения нередко сопровождается повышением АД. Основная роль в диагностике принадлежит ангиографическим исследованиям (аортография, селективная артерио- и венография). Один из снимков рекомендуется делать в вертикальном положении больного. Многочисленны и заболевания нижних мочевых путей, для которых характерно возникновение тотальной макрогематурии. Наиболее часто она возникает при опухолях мочевого пузыря. Кровотечение начинается внезапно. В зависимости от расположения опухоли гематурия может быть тотальной или терминальной (при расположении опухоли в области шейки мочевого пузыря). При злокачественных опухолях мочевого пузыря гематурия повторяется значительно чаще, принимая угрожающий характер. Часто присоединяются дизурия и боль. О характере и расположении опухоли можно судить по данным цистоскопии, осадочной цистографии, полицистографии и др. В зависимости от стадии злокачественной опухоли выполняют трансуретральную резекцию, открытую резекцию мочевого пузыря или цистэктомию. Интенсивная гематурия нередко возникает у больных доброкачественной гиперплазией и раком предстательной железы Причина ее возникновения - разрыв варикозно-расширенных вен в области шейки мочевого пузыря и задней уретры. Возникновению кровотечения способствуют также застойные явления в венозных сплетениях малого таза и значительное кровенаполнение предстательной железы. У больных доброкачественной гиперплазией или раком предстательной железы, страдающих задержкой мочи, при быстром опорожнении мочевого пузыря возможна интенсивная гематурия вследствие резкого изменения внутрипузырного давления. С целью профилактики этого осложнения мочу необходимо выпускать медленно, периодически пережимая катетер. Довольно значительной может быть гематурия при геморрагической форме острого цистита, при которой к обычной терапии добавляют применение коагулянтов. Прогноз заболевания благоприятный. Намного хуже прогноз при язвенном и лучевом циститах, при которых также возможна гематурия. При кровотечениях из мочевых путей нередко возникают неотложные состояния. В случаях профузной тотальной гематурии мочевой пузырь нередко заполняется сгустками крови и самостоятельное мочеиспускание становится невозможным. У больных появляются болезненные тенезмы вследствие раздражения нервных окончаний слизистой оболочки мочевого пузыря с последующими беспорядочными сокращениями детрузора. Развивается тампонада мочевого пузыря. У худощавых людей становится заметным выбухание в надлобковой области, обусловленное резко увеличенным, заполненным сгустками крови мочевым пузырем. Нередко у больных развивается коллаптоидное состояние. Возникновение тампонады мочевого пузыря требует немедленно проведения лечебных мероприятий. Одновременно переливанием крови и введением кровоостанавливающих аратов приступают к удалению сгустков из мочевого пузыря. Для этой цели лучше использовать эвакуаторы №22—24 СН. ,После удаления мандрена начинают промывать мочевой пузырь любым горячим дезинфицирующим раствором при помощи шприца Жанэ, чередуя промывание с аспирацией сгустков этим же шприцом. Нужно промывать мочевой пузырь до тех пор, пока выводимая жидкость не станет прозрачной. После этого мочевой пузырь вновь наполняют промывной жидкостью, удаляют эвакуатор и вводят цистоскоп. При кровотечении из опухоли или из вен шейки мочевого пузыря можно использовать для его остановки электрокоагуляцию. Если, несмотря на упорное промывание, тампонада мочевого пузыря сохраняется, необходимо провести экстренную цистостомию и эвакуировать сгустки. В ряде случаев у больных доброкачественной гиперплазией простаты при тампонаде, вызванной кровотечением из варикозно-расширенных вен в области шейки пузыря и задней уретры, приходится выполнять экстренную трансвезикальную простатэктомию. Уретроррагия также требует оказания неотложной помощи, так как может быть весьма интенсивной. К нарушению целости уретры приводят травматический разрыв, инструментальное исследование, бужирование, опухоли уретры, воспалительный процесс. Степень уретроррагии не всегда соответствует объему травмы. При данных о наличии опухоли уретры или воспалительного процесса необходима уретроскопия. Кровотечение легко останавливается после электрокоагуляции полипа или прижигания раствором нитрата серебра воспалительного очага, выполняемых с помощью уретроскопии. Для закрытых повреждений мочеиспускательного канала характерны уретроррагия, задержка мочеиспускания и промежностная гематома. При подозрении на разрыв уретры категорически противопоказана попытка проведения катетера, так как это способствует еще большей травматизации уретры. При травме чаще поражается задний отдел уретры. Лечение разрывов уретры состоит в отведении мочи путем цистостомии и, при необходимости, вскрытии гематомы на промежности. Первичную пластику уретры (уретроуретроанастомоз) можно проводить в срок до 6 ч с момента травмы при отсутствии выраженной мочевой инфильтрации и парауретральной гематомы. Кровотечение, возникшее в результате инструментальной травмы вен задней уретры, иногда удается остановить только введением в мочевой пузырь постоянного катетера большого диаметра, действующего как давящий тампон на кровоточащие сосуды. Можно наложить на промежность давящую 8-образную повязку. Только после установления диагноза или хотя бы стороны поражения можно начинать применение кровоостанавливающих средств. Основные направления терапии Помимо установления характера и локализации патологического процесса, важным фактором, определяющим объем неотложных мероприятий, является выяснение интенсивности кровотечения. Для оценки опасности возникшей гематурии ценным является определение уровня и динамики АД, показателей гемоглобина крови, выраженности тахикардии, определение объема циркулирующей крови. Особенно важно исследование этих показателей, когда, кроме гематурии, возможно и внутреннее кровотечение (например, при травме почки). Таким образом, тактика лечения при гематурии зависит от характера и локализации патологического процесса, а также интенсивности кровотечения. 1. Гемостатическая терапия: а) внутривенное вливание 10 мл 10% раствора хлорида кальция; б) внутривенное вливание 100 мл 5% раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты; в) внутривенное введение 4 мл (500 мг) 12,5% раствора дицинона. 2. Покой и холод на пораженную область. 3. Переливание свежезамороженной плазмы. 4. При профузной тотальной гематурии может развиться тампонада мочевого пузыря, требующая, параллельно с переливанием крови, аспирации сгустков из мочевого пузыря с помощью катетера-эвакуатора и шприца Жане. 5. Угрожающее жизни больного кровотечение и отсутствие эффекта от консервативного лечения является показанием к срочному оперативному вмешательству (нефрэктомия, резекция мочевого пузыря, перевязка внутренних подвздошных артерий, экстренная трансвезикальная простатэктомия и др.). Стандартные ошибки в неотложной терапии гематурии От гематурии следует отличать уретроррагию, при которой кровь выделяется из уретры вне акта мочеиспускания. Уретроррагия чаще возникает при нарушении целости стенки мочеиспускательного канала или развитии его опухоли. При наличии данных о воспалительном процессе или опухоли уретры необходимы срочная уретроскопия и остановка кровотечения путем электрокоагуляции или лазерной аблации пораженного участка. Во избежание ошибок следует помнить, что изменение цвета мочи может быть вызвано приемом ряда лекарственных препаратов или пищевых продуктов (свекла). Гематурия встречается при внепочечных заболеваниях, она наблюдается при ряде инфекций (брюшной тиф, корь, скарлатина и др.), болезнях крови, болезни Крона, при передозировке антикоагулянтов. XIX Опухоль почки Следует различать опухоль почечной паренхимы и опухоль почечной лоханки. Опухоли паренхимы встречаются в 10 раз чаще опухолей лоханки. Классификация: а) доброкачественные; б) злокачественные; в) по стадиям с учетом TNM.
|