Аляев, Пушкарь: Учебные материалы по урологии. Аляев Ю. Г., Пушкарь Д. Ю. Учебные материалы по урологии. Учебные Материалы по урологии (Ю. Г. Аляев, Д. Ю. Пушкарь) содержание
 Скачать 1.07 Mb.
|
|
Основные положения Опухоли мочевого пузыря различают доброкачественные и злокачественные. Такое деление обусловлено гистологической структурой. В известной степени распределение опухолей мочевого пузыря на доброкачественные и злокачественные условно, так как клинически все опухоли мочевого пузыря принято считать злокачественными из-за склонности фиброэпителиом к перерождению, а также из-за частого рецидивирования гистологически доброкачественных новообразований. Имеет значение классификация по стадиям заболевания в зависимости от глубины прорастания стенки мочевого пузыря, вовлечение в процесс регионарных лимфатических узлов и наличия отдаленных метастазов. Характерна триада симптомов: а) гематурия; б) дизурия; в) боли внизу живота. 1) Основным диагностическим методом, позволяющим увидеть опухоль в мочевом пузыре, определить ее распространенность и отношение к устьям мочеточников является цистоскопия. Она же определяет тактику лечения и объем оперативного пособия, позволяет произвести взятие кусочка ткани для гистологического исследования. 2) Однако, при цистоскопии практически невозможно судить о степени прорастания опухоли в стенку пузыря. Поэтому для определения стадия заболевания цистоскопия имеет низкую информативность. Широкое распространение получило трансабдоминальное и трансректальное ультразвуковое исследование. 3) Для установления стадии рака используют компьютерную и магнитно-резонансную томографию, которые являются наиболее чувствительными методами, особенно в оценке степени инвазии опухоли стенки мочевого пузыря.. 4) В диагностике используется также нисходящая и восходящая цистография (в различных модификациях — осадочная, по Кнейзе-Шоберу и т. д.), полицистография для выявления прорастания опухоли в стенку мочевого пузыря, тазовая артериография, исследование осадка мочи на атипичные клетки. Однако отсутствие атипичных клеток не исключает наличия опухоли. В последнее время более предпочтительными являются такие лабораторные тесты как: BARD-BTA-тест позволяющий обнаружить опухолевое поражение слизистой мочевого пузыря еще до появления видимых при цистоскопии изменений. Чувствительность теста около 90 % и тест на опухолевый рост (РО-тест) позволяющий в 92 % случаев заподозрить опухоль. Недостатком данного теста является его неспецифичность для конкретного органа. 5) Метастазирование опухолей мочевого пузыря происходит гематогенным и лимфогенным путями. Наиболее частые метастазы возникают в легких, костях, печени, лимфатических узлах. 6) Лечениеопухолей мочевого пузыря комбинированное: оперативное, лучевое и химиотерапевтическое. Показания и методика проведения лучевой и химиотерапии определяется индивидуально, в зависимости от стадии и распространенности процесса Виды оперативных пособий: - трансуретральная резекция мочевого пузыря с опухолью, резекция мочевого пузыря с уретеростомией или без нее, - цистэктомия с пересадкой мочеточника на кожу, в сигмовидную кишку или изолированный сегмент кишки (артифициальный мочевой пузырь). - эндовезикальная электрокоагуляция доброкачественных опухолей мочевого пузыря (фиброэпителиома). Большая вероятность рецидивирования диктует необходимость контрольных цистоскопии каждые 3 месяца в первый год после операции, 4 месяца — второй и третий годы. Дополнения 1) Иногда пациентки не могут отличить кровотечение из половых органов от гематурии. Влагалищное исследование и цистоскопия позволяют установить источник кровотечения. 2) Боль внизу живота, дизурия могут наблюдаться как при фибромиоме матки, так и при поражении мочевого пузыря. Возникает необходимость в совместном осмотре пациенток гинекологом и урологом. Особенности обследования больного при подозрении на опухоль мочевого пузыря 1) При сборе анамнеза необходимо выяснить: а) Локализацию и характер боли, связь его с актом мочеиспускания. б) Характер мочеиспускания (частота, болезненность, задержка, прерывание или разбрызгивание струи). в) Бывает ли кровь в моче. Выявить характер гематурии (анициальная, тотальная, терминальная), без сгустков или со сгустками; форма сгустков - червеобразная, круглая, бесформенная. Последовательность возникновения боли и гематурии. Продолжительность и интенсивность гематурии. Выполнялась ли в момент гематурии цистоскопия и ее результаты. г) Выяснить наличие или отсутствие боли в поясничной области. При наличии таковых выяснить сторону возникновения боли, характер их и связь с гематурией. д) Узнать профессию пациента. Выяснить, не связан ли он по роду работы с анилиновыми красителями, какие профессиональные вредности имеются на производстве. е) Время проявления первых симптомов, история развития заболевания. 2) При оценке объективных данных: а) Определить состояние кожных покровов. б) Поведение больного, проявление болезни по выражению лица. в) Оценить тяжесть состояния больного (активность, частота пульса, число дыханий). г) При осмотре живота отметить, не контурирует ли опухолевидное образование над лоном, нет ли рубцов в нижних отделах живота (при наличии таковых, выяснить происхождение). д) При пальпацию живота отметить, пальпируется ли мочевой пузырь над лоном. Имеется болезненность при пальпации нижних отделов живота. е) При перкуссии живота отметить, не выступает ли мочевой пузырь над лоном. Если выступает, отметить на сколько. ж) Если больной не тучный, произвести бимануальную пальпацию области мочевого пузыря. Больного поместить на гинекологическое кресло, указательный палец правой руки, одетой в резиновую перчатку, ввести в прямую кишку. Пальпацию живота осуществлять левой рукой, одновременно с этим подавая переднюю стенку прямой кишки кпереди. Отметить, пальпируется или нет опухолевидное образование. и) Получить из истории болезни данные о трансабдоминальном и трансректальном ультразвуковом исследовании мочевого пузыря. Совместно с лечащим врачом пациента произвести ультразвуковое исследование и оценить его результаты. 3) При оценке рентгенологических данных: а) На обзорной рентгенограмме органов мочевой системы определить тени поясничных мышц, тени почек, их расположение и размеры. Нет ли участков остеолизиса или остеосклероза в позвоночнике, ребрах, костях таза. б) На экскреторных урограммах отметить своевременность выделения контрастного вещества обеими почками, обратить внимание на наличие или отсутствие деформации чашечно – лоханочных систем обеих почек. Отметить, нет ли расширения верхних мочевых путей на той или другой стороне. На нисходящей цистограмме определить контур мочевого пузыря, проследить его на всем протяжении. Отметить, нет ли дефекта контура, и если есть, зафиксировать его локализацию. Обратить внимание на заполнение мочевого пузыря контрастным веществом. Отметить, нет ли на фоне контрастного вещества дефектов наполнения. При наличии таковых фиксировать их локализацию. XXI Гиперплазия (аденома) предстательной железы Гиперплазия (аденома) предстательной железы — доброкачественная опухоль, наиболее часто встречается у мужчин пожилого возраста. Таблица «Симптоматика гиперплазии предстательной железы»
Симптоматика и клиническое течение: I стадия (компенсация): дизурия, никтурия, ишурия, повелительные позывы к мочеиспусканию, нет остаточной мочи; II стадия (субкомпенсация): симптом «остаточной мочи», ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, жажда, полиурия III стадия (декомпенсация): парадоксальная ишурия, признаки почечной недостаточности Осложнения Острая задержка мочеиспускания. Цистит. Вторичное камнеобразования в мочевом пузыре. Макрогематурия, обусловленная варикозным расширением вен шейки мочевого пузыря. Воспалительный процесс в предстательной железе и аденоме. Пузырно – мочеточниковый рефлюкс, восходящий пиелонефрит. Дилатация (расширение) верхних мочевых путей, гидроуретеронефроз. Хроническая почечная недостаточность Диагностика Клиническая: Жалобы и анамнез; Перкуторное определение остаточной мочи; Пальпация мочевого пузыря; Пальцевое ректальное исследование простаты. Лабораторная: Гипоизостенурия; Гиперазотемия; Исследование секрета предстательной железы; Исследование простатического специфического антигена (ПСА) сыворотки крови. Ультразвуковая: Абдоминальным и ректальным датчиком. Определение остаточной мочи. Рентгенологическая: Экскреторная урография; Нисходящая цистография; Восходящая уретроцистография. Эндоскопическая: Уретроцистоскопия. Функциональная: Урофлоуметрия; Комплексное уродинамическое исследование. Морфологическая. Дифференциальная диагностика Рак простаты. Опухоль шейки мочевого пузыря. Стриктура уретры. Склероз шейки мочевого пузыря. Нейрогенная гипотония мочевого пузыря. Лечение 1. Консервативное (медикаментозное): ингибиторы 5 - редуктазы; 1 – адреноблокаторы; растительные препараты. 2. Малоинвазивные операции: - трансуретральная микроволновая термотерапия; - трансуретральное применение лазера; - трансуретральное рассечение простаты; - трансуретральное игольчатое разрушение аденомы простаты. - баллонная дилатация, - установка внутриуретрального стента 3. Оперативное: а) Радикальное: аденомэктомия (трансуретральная, позадилобковая, чреспузырная). Радикальная операция заключается в вылущивании доброкачественной гиперплазии чреспузырным или позадилобковым доступами. «Золотым» стандартом является трансуретральная электрорезекция простаты. Двухэтапная простатэктомия выполняется при тяжелом терапевтическом статусе, хронической почечной недостаточности или остром пиелонефрите. б) Паллиативное: пункционная цистостомия; открытая цистостомия. Этиопатогенез Ведущую роль в генезе этого заболевания имеют гормональные факторы. Повышенное образование дигидротестостерона из тестостерона в клетках предстательной железы под воздействием фермента 5альфа-редуктазы, приводит к активации тканевых факторов роста и пролиферации клеток простаты. Кроме того, повышение количества и функциональной активности альфа-1-адренорецепторов предстательной железы лежит в основе спазма и динамического компонента инфравезикальной обструкции. При гистологическом исследовании различают железистую гиперплазию, фиброаденому и смешанную форму. В клиническом течении заболевания различают 3 стадии: I — компенсации; II — субкомпенсации, основным признаком этой стадии является наличие остаточной мочи; III — декомпенсации деятельности нижних мочевых путей и почечной недостаточности, характеризуется парадоксальной ишурией. К осложнениям гиперплазии (аденомы) простаты относят - острую задержку мочеиспускания, - вторичное камнеобразование в мочевом пузыре, - макрогематурию, обусловленную варикозным расширением вен шейки мочевого пузыря, - воспалительные заболевания (уретрит, цистит, простатит, эпидидимит, эпидидимоорхит, острый и хронический пиелонефрит). Клиническая диагностика гиперплазии (аденомы) предстательной железы включает - жалобы и анамнез, - данные осмотра, - пальпацию мочевого пузыря, - перкуторное определение остаточной мочи, - пальцевое ректальное исследование простаты, которая увеличена, с гладкой поверхностью, плотно-эластичной консистенции с четкими контурами и сглаженной срединной бороздкой. При лабораторных исследованиях обращают внимание на гиперазотемию, гипоизостенурию, наличие признаков воспаления при исследовании мочи в 3 порциях и секрета простаты. Также важно определить содержание ПСА (простатического специфического антигена) в сыворотке крови. Повышение уровня ПСА может указывать на рак простаты. При ультразвуковом исследовании обнаруживают увеличение размеров простаты, определяют ее массу вместе с аденомой, определяют количество остаточной мочи. Форму, характер, локализацию и структуру аденоматозных узлов уточняют с помощью ультразвукового ректального датчика. Рентгенологическое исследование начинают с обзорного снимка мочевой системы, на которых в проекции мочевого пузыря могут быть обнаружены тени подозрительные на конкременты. На урограммах могут наблюдаться уретерогидронефроз, симптом "крючков", на нисходящих цистограммах — дефект наполнения в виде "холма" в зоне шейки мочевого пузыря, после мочеиспускания — остаточная моча. При уретроцистоскопии определяют удлинение и сдавление простатического отдела уретры гиперплазированной простатой, наблюдают симптом "занавески", ложный дивертикулез и трабекулярность стенки мочевого пузыря. При урофлоуметрии выявляют снижение объемной скорости потока мочи и увеличение времени мочеиспускания. При цистометрии могут быть выявлены изменения физиологической, максимальной и эффективной емкости мочевого пузыря. Исследование внутрипузырного и детрузорного давления в момент мочеиспускания, позволяет судить о наличии и степени выраженности инфравезикальной обструкции. Профилометрия уретры позволяет выявить увеличение максимального внутриуретрального давления и удлинение функционального участка уретры. При цитологическом исследовании мочи и секрета простаты атипические клетки отсутствуют. Дифференциальную диагностику гиперплазии (аденомы) простаты проводят с карциномой простаты, стриктурой уретры, склерозом шейки мочевого пузыря и ее опухолью, нейрогенной гипотонией мочевого пузыря. Основным способом лечения аденомы простаты служит оперативное вмешательство, которое может быть радикальным (аденомэктомия) и паллиативным (отведение мочи путем пункционной цистостомии или эпицистостомии). Консервативная терапия осуществляется - ингибиторами 5альфа-редуктазы (финастерид, сереноа репенс), - альфа-1-адреноблокаторами (альфузозин, доксазозин, тамсулозин), - препаратами растительного происхождения (таденан, трианол). - Лечение больных гиперплазией простаты должно также включать терапию хронического простатита. Дополнения 1) У больных, страдающих инфарктом миокарда, язвенной болезнью желудка и т. д., получающих атропиноподобные препараты, при наличии аденомы простаты может развиться острая задержка мочи. 2) Нарушение оттока мочи из мочевого пузыря и верхних мочевых путей при гиперплазии (аденоме) приводит к хроническому пиелонефриту (с исходом в нефросклероз) и развитию хронической почечной недостаточности. 3) В III стадии заболевания при аденоме предстательной железы развиваются многочисленные разнообразные симптомы, характеризующие изменения общего состояния больного. Их причиной является уремическая интоксикация, развивающаяся в результате почечной недостаточности. Как правило, имеется азотемия, достигающая иногда высоких цифр (до 200 мг %). Больные бледны, жалуются на жажду, появляется полиурия. Часто наблюдаются отеки нижних конечностей, расстройства функции желудочно-кишечного тракта (так называемая "мочевая диспепсия"). Иногда она выражена настолько сильно, что может отодвинуть расстройства мочеиспускания на второй план. Появляются анорексия, жажда, запор или понос, тошнота, рвота. Язык сухой обложен белым, иногда темным налетом. Развивается анемия и сердечно-сосудистые нарушения с расширением сердца, отеками, повышением артериального давления, одышкой. С такой симптоматикой больные часто первоначально попадают в терапевтические стационары. 4) У лиц пожилого возраста после операций (аппендэктомия, резекция желудка, холецистэктомия и пр.) может развиться острая задержка мочи, обусловленная гиперплазией (аденомой) предстательной железы. Для опорожнения мочевого пузыря возникает необходимость его катетеризации. 5) Расширенный переполненный мочевой пузырь у больного гиперплазией (аденомой) предстательной железы II стадии при большом количестве остаточной мочи принимают за объемное образование брюшной полости, кисту брыжейки и пр. 6) Надо помнить о том, что плановое грыжесечение у больного гиперплазией (аденомой) предстательной железы противопоказано до восстановления адекватного мочеиспускания. 7) При наличии большого количества остаточной мочи перерастянутый мочевой пузырь имеет резко истонченную стенку, при травме живота может произойти ее внутрибрюшинный разрыв. 8) Расстройства мочеиспускания могут быть обусловлены не только гиперплазией (аденомой), но и раком предстательной железы, а также быть результатом заболеваний центральной нервной системы. 9) Вследствие снижения чувствительности мочевого пузыря позывы к мочеиспусканию обычно редки, к врачу эти больные обращаются уже при наличии резко выраженной гипотонии детрузора. Для нее характерно отсутствие обструкции и "башенная" форма мочевого пузыря на цистограммах. 10) На фоне интоксикации и диспепсических расстройств, обусловленных хронической почечной недостаточностью, общее состояние больных гиперплазией (аденомой) предстательной железы резко ухудшается. Они худеют. Кожные покровы приобретают землистый оттенок, развивается так называемая "мочевая кахексия", при которой можно заподозрить злокачественное образование, правильная диагностика при этом в руках онколога. | ||||||||||||||||