Аляев, Пушкарь: Учебные материалы по урологии. Аляев Ю. Г., Пушкарь Д. Ю. Учебные материалы по урологии. Учебные Материалы по урологии (Ю. Г. Аляев, Д. Ю. Пушкарь) содержание
 Скачать 1.07 Mb.
|
|
Симптоматика и клиническое течение: Для рака простаты характерны: учащенное и затрудненное мочеиспускание, наличие остаточной мочи, боли в костях таза и позвоночнике, обусловленные метастазами. При сдавлении опухолью мочеточников появляются боли в поясничной области, признаки почечной недостаточности, возможна анурия. I стадия (компенсация): Дизурия, никтурия, ишурия, боли в промежности, крестце, поясничной области. II стадия (субкомпенсация): Хроническая почечная недостаточность слабость, жажда, сухость во рту, полиурия, гиперазотемия. III стадия (декомпенсация): Анурия. Диагностика 1. Клиническая: жалобы и анамнез; перкуторное определение остаточной мочи; пальпация мочевого пузыря; пальцевое ректальное исследование простаты. 2. Лабораторная: анемия; гипоизостенурия; гиперазотемия; ускорение СОЭ; повышение показателей ПСА, общей и простатической фракций кислой фосфатазы в сыворотке крови. 3. Ультразвуковая: абдоминальным и ректальным датчиком; определение остаточной мочи. 4. Рентгенологическая: рентгенография таза и позвоночника; динамическая магнитно – резонансная простатовезикулография; экскреторная урография; нисходящая цистография; нисходящая уретрография. 5. Радиоизотопная: сканирование костей. 6. Эндоскопическая: уретроцистоскопия. 7. Функциональная: урофлоуметрия. 8. Морфологическая: полифокальная пункционная биопсия простаты под ультрафиолетовым контролем. Основные методы диагностики: ректальное исследование (участки уплотнения, нечеткие границы), повышение содержания ПСА и кислой фосфатазы, выявление на рентгенограммах костей таза, позвоночника, ребер, черепа остеобластических метастазов. Абсолютным является гистологическое подтверждение диагноза при трансректальной или промежностной биопсии простаты. Дифференциальная диагностика Гиперплазия (аденома) простаты; Камни простаты; Хронический простатит; Туберкулезный простатит; Опухоль шейки мочевого пузыря; Склероз шейки мочевого пузыря; Нейрогенный мочевой пузырь; Стриктуры уретры; Полип или рак прямой кишки. Лечение Гормональное лечение. Для уменьшения уровня андрогенов в организме назначают препараты для достижения максимальной андрогенной блокады: аналоги лютеинизирующего рилизинг-гормона (либо двухсторонняя орхидэктомия) и нестероидные антиандрогены, которая должна проводиться пожизненно под контролем ПСА сыворотки крови. При развитии гормонально рефрактерного рака простаты назначают препараты второго ряда (эстрацит, эстрадурин и др.). Лучевое лечение. Оперативное: а)радикальное - простатэктомия; б) паллиативное - при нарушениях мочеиспускания и невозможности выполнить радикальную операцию выполняются паллиативные операции: отведение мочи путем пункционной надлобковой цистостомы и пункционной нефростомии, трансуретральная электрорезекция простаты, установка внутриуретрального стента. Симптоматическое лечение. Симптоматика и клиническое течение рака предстательной железы сводятся к дизурии, боли в промежности, нередко наблюдаются макрогематурия, гемоспермия, острая задержка мочи. При сдавлении интрамуральных отделов мочеточников имеет место ноющая боль в пояснице, признаки хронической почечной недостаточности. Метастазы рака простаты проявляются болью в костях и симптомами пояснично-крестцового радикулита, который периодически обостряется и без специфического лечения приобретает нарастающий характер. Условно симптомы заболевания делятся в зависимости от объема поражения простаты, который может быть - ограниченным (в пределах капсулы простаты), - местно-распространенным (вышедшим за пределы капсулы) и - диссеминированным (имеются отдаленные метастазы) и определяют клиническое течение болезни. У 7-10 % больных клинические проявления болезни отсутствуют, и рак предстательной железы выявляется на основании пальцевого ректального исследования или обнаружения повышенных показателей простатического специфического антигена (ПСА). Клиническая диагностика включает выяснение жалоб и анамнеза, пальпацию мочевого пузыря, перкуторное определение остаточной мочи и пальцевое ректальное исследование простаты. Предстательная железа при этом неравномерно увеличена, асимметрична, содержит уплотнения и узлы деревянистой, хрящевой и каменистой консистенции, могут определяться увеличенные, уплотненные семенные пузырьки (симптом "бычьих рогов"), слизистая прямой кишки над опухолью фиксирована, пальпация болезненна. На основании пальпации простаты возможно определение стадии заболевания: Т1 — опухоль не пальпируется, не выявляется при УЗИ; Т2 — опухоль ограничена предстательной железой; ТЗ — опухоль прорастает за пределы капсулы простаты; Т4 — опухоль прорастает в соседние органы. При лабораторных исследованиях обращают внимание на наличие анемии, ускорение СОЭ, признаки нарушения концентрационной способности почек, а также повышение активности ПСА, содержания кислой фосфатазы в сыворотке крови (повышение уровня ПСА подозрительно в отношении рака простаты, а кислой фосфатазы — наличия метастазов, в том и другом случае необходимы целенаправленные дополнительные исследования). На рентгенограммах могут быть выявлены ос-теобластические и остеолитические метастазы в костях таза, позвоночнике, ребрах, черепе. При динамической магнитно-резонансной простатовезикулографии выявляют структуру простаты и семенных пузырьков. На экскреторныхурограммах можно наблюдать дилатацию верхних мочевых путей, дефект наполнения в основании мочевого пузыря с неровными контурами. При генитографии обнаруживают дефекты наполнения и деформацию семенных пузырьков. Ультразвуковое исследование позволяет выявить структуру, деформацию и увеличение простаты, ректальным датчиком более четко определяются опухолевые узлы. Количественно может быть определена остаточная моча. Радиоизотопные исследования подтверждают или выявляют наличие костных метастазов. Урофлоуметрия позволяет выявить снижение объемной скорости потока мочи, увеличение времени мочеиспускания. При цитологическом исследовании в секрете простаты могут быть выявлены атипичные клетки. При биопсии простаты под ультразвуковым контролем в ткани простаты обнаруживают раковые клетки, которые делятся на высоко-, средне- и низкодифференциро-ванные (G1-G2-G3). Степень дифференцировки клеток определяет прогноз заболевания — чем она ниже, тем он хуже. Результаты лечения рака простаты зависят от стадии заболевания. Радикальная операция — простатэктомия осуществляется лишь в стадиях рака Т1-2. Хороший результат можно получить при лучевой терапии (дистанционной или местной). В стадиях Т3- Т4 лечение паллиативное. Оно направлено на снижение уровня андрогенов в организме мужчины и ткани простаты путем кастрации (оперативной или медикаментозной) в сочетании с антиандрогенами (андрокур, флуцином) или эстрогенами (синестрол, хонван, эстрадурин). С целью ликвидации препятствия к оттоку мочи из мочевого пузыря применяют паллиативную операцию — трансуретральную резекцию опухоли, цистостомию. Для обеспечения оттока мочи из блокированных почек опухолью на уровне интрамуральных отделов мочеточников большое распространение получила пункционная нефростомия под ультразвуковым наведением. Дополнения 1) В терапевтических стационарах у больных инфарктом миокарда, язвенной болезнью желудка и т. д. на фоне приема атропина может развиться острая задержка мочи. 2) Нередко поступают больные для обследования по поводу анемии, которая может быть обусловлена раком простаты и являться единственным проявлением заболевания. 3) Нарушение оттока мочи из мочевого пузыря и верхних мочевых путей при раке предстательной железы приводит к гидронефротической трансформации, хроническому пиелонефриту и развитию почечной недостаточности, проявляющейся изменением общего состояния больного, причиной которого является уремическая интоксикация. Как правило, имеется азотемия. Больные бледны, жалуются на жажду, отмечается полиурия. Часто наблюдаются расстройства функции желудочно-кишечного тракта, которые могут быть Настолько выраженными, что нередко отодвигают расстройства мочеиспускания на второй план. Появляются анорексия, жажда, запор или понос, тошнота, рвота. Язык сухой, обложен белым, иногда темным налетом. Развивается анемия и сердечно-сосудистые нарушения, отеки, повышение артериального давления, одышка. С такой симптоматикой больные часто первоначально попадают в терапевтические стационары. 4) У лиц пожилого возраста после операций на органах брюшной полости (аппендэктомия, резекция желудка, холецистэктомия и т. д.) может развиться острая задержка мочи, обусловленная субкомпенсацией мочевого пузыря, наличием остаточной мочи. В подобной ситуации возникает необходимость катетеризации. Изредка расширенный, переполненный мочевой пузырь в связи с неполным его опорожнением пальпируется над лоном и расценивается как объемное образование брюшной полости, киста брыжейки и т. д. 5) Надо помнить, что плановое грыжесечение у пожилого человека недопустимо без предварительного определения параметров мочеиспускания и противопоказано до его восстановления. 6) При наличии большого количества остаточной мочи перерастянутый мочевой пузырь имеет резко истонченную стенку, при травме живота может произойти его внутрибрюшинный разрыв. 7) Значительные трудности представляет дифференциальный диагноз между раком простаты и раком прямой кишки, при которых имеются общие клинические проявления болезни — расстройство мочеиспускания, кровотечения, выявление бугристой опухоли при пальцевом исследовании. В этих наблюдениях помощь оказывает комплексное обследование –определение ПСА, УЗИ и рентгенография костей таза. 8) Иногда больные обращаются к хирургу с жалобами на боль и отечность нижних конечностей, что нередко расценивается как признак тромбофлебита. Анамнез устанавливает наличие расстройств мочеиспускания, а осмотр и пальпация — плотность и бугристость простаты, увеличение паховых лимфоузлов, что указывает на необходимость проведения дифференциального диагноза с раком простаты. 9) Необходимо знать, что рак предстательной железы, как правило, метастазирует в кости, что нередко приводит к патологическим переломам. 10) При раке предстательной железы с метастазами в кости таза и позвоночник развивается клиническая картина пояснично-крестцового радикулита. Такие больные могут ошибочно получать физиотерапевтические процедуры на пояснично-крестцовую область, которые абсолютно противопоказаны. При поступлении в неврологический стационар больного с параплегией, расстройством мочеиспускания (хронической задержкой мочеиспускания) будущим невропатологам необходимо помнить о возможном сдавлении спинного мозга метастазами в позвоночник. 11) На фоне умеренно выраженной дизурии, интоксикации и диспептических расстройств, обусловленных инфравезикальной обструкцией (рак предстательной железы), развитием хронической почечной недостаточности, общее состояние больных ухудшается. Больные теряют вес, худеют, кожные покровы приобретают землистый оттенок, развивается кахексия, при которой можно заподозрить злокачественное образование. Правильная диагностика при этом возможна только при наличии онкологической настороженности. Другие дополнения Расспрос При выяснении жалоб необходимо выявить симптомы нарушения мочеиспускания, обусловленного препятствием к оттоку мочи из мочевого пузыря, аналогичные признакам гиперплазии (аденомы) простаты, неприятные ощущения при мочеиспускании, симптомы наличия остаточной мочи, эпизоды макрогематурии со сгустками и без них, признаки хронической почечной недостаточности (жажда, сухость во рту, полиурия), которые могут быть также следствием сахарного диабета. Особое внимание надо уделить наличию боли в костях, проявлениям пояснично-крестцового радикулита, боли в промежности, заднем проходе, общей слабости, потере веса. При сборе анамнеза, кроме динамики симптомов затрудненного оттока мочи из мочевого пузыря, особое внимание следует уделить быстроте развития симптомов, переломам и боли в костях, острой задержке мочи, ранее проводившемуся лечению и его эффекту. Объективное исследование. При обнаружении сухого обложенного языка подумайте об интоксикации на фоне хронической почечной недостаточности. Обратите внимание на возможное выбухание внизу живота, которое может быть переполненным мочевым пузырем. Возникновение позыва при глубокой пальпации над лобком, перкуторное определение притупления над лоном свидетельствует об остаточной моче. Следует обратить внимание на болезненность при пальпации и поколачивании по костям, признаки вторичного радикулита. Пальцевое ректальное исследование проводится после опорожнения мочевого пузыря в положении больного на правом боку с согнутыми в коленях и приведенными к животу ногами. Указательный палец правой руки в перчатке, смазанный вазелином, осторожно, без насилия введите в анальное отверстие, оцените состояние геморроидальных узлов и тонус анального сфинктера, непосредственно за передней стенкой дистального отдела ампулы прямой кишки пальпаторно определите предстательную железу, оцените ее размеры, форму, контуры, симметрию долей, поверхность, консистенцию, наличие срединной бороздки, болезненность, состояние семенных пузырьков, парапростатической клетчатки, подвижность слизистой прямой кишки. Для рака простаты главными признаками являются наличие уплотнения в одной из долей в начальных стадиях и хрящевидной, деревянистой или каменистой плотности, образованной в одной или обеих долях, с уплотнением парапростатической клетчатки, симптом "бычьих рогов", ограниченной подвижности прямой кишки — в поздних. Лабораторные исследования. При выявлении гипоизосте-нурии, повышении уровня мочевины и креатинина в сыворотке крови необходимо думать о хронической почечной недостаточности. Ускоренная СОЭ и анемия — частые симптомы заболевания. Повышение уровня ПСА в сыворотке крови типично для рака простаты, а показателей кислой фосфатазы (общей и простатической фракции) указывает на возможные метастазы в кости. Инструментальные исследования Рентгенологическое исследование. На обзорном снимке мочевой системы могут быть выявлены остеобластические и остеолитические метастазы в кости таза и позвоночника. На экскреторных урограммах можно наблюдать дилятацию верхних мочевых путей, на нисходящей цистограмме — дефект наполнения с неровными контурами в основании мочевого пузыря, при генитографии — дефекты наполнения и деформацию семенных пузырьков. Ультразвуковое исследование позволяет установить состояние верхних мочевых путей, определить наличие остаточной мочи и ее количество, оценить характер изменений простаты — увеличение, асимметрию, неоднородность структуры (гипоэхогенные участки). Информативность данных возрастает при исследовании ректальным датчиком, во время которого возможна пункционная биопсия подозрительного участка (или секстантная биопсия) под ультразвуковым контролем. Радиоизотопное исследование (остеосцинтиграфия) может подтвердить наличие костных метастазов. При уретероцистоскопии выявляют сужение и прорастание простатического отдела уретры, асимметрию и деформацию шейки мочевого пузыря. Функциональные исследования (урофлоуметрия)выявляют снижение объемной скорости потока мочи, увеличение времени мочеиспускания, признаки препятствия к оттоку мочи из мочевого пузыря. При морфологическом исследовании биоптатов простаты устанавливают разной степени дифференциации раковые клетки. Лечение С учетом полученной информации надо установить основной диагноз, наличие осложнений, сопутствующих заболеваний, наметить характер лечения: 1. оперативный — радикальная простатэктомия; 2. лучевой (дистанционный или местный — брахитерапия); 3. паллиативный: кастрация (хирургическая или медикаментозная), лечение антиандрогенами (флуцином, андрокур, козадекс), лечение эстрагенами (синэстрол, хонван, эстрадурин), цистостомия, нефростомия. XXIV Опухоли яичка Опухоли яичка составляют 1-3 % всех злокачественных новообразований у мужчин преимущественно в молодом возрасте (20-40) лет. К факторам, способствующим возникновению опухолей яичка, относят, прежде всего, крипторхизм, гипоплазию, эктопию яичка, эндокринные нарушения, травму и воспалительные заболевания. Морфологическая классификация (ВОЗ 1977 г.): различают следующие виды опухоли яичка: 1. Герминогенные (из семенного эпителия): а) опухоли одного гистологического типа: семинома: эмбриональный рак; хорионэпителиома; тератома. б) опухоли более чем одного гистологического типа: тератокарцинома; хорионэпителиома. 2. Опухоли стромы полового тяжа: опухоли из клеток Лейдига; опухоли из клеток Сертоли; 3. Опухолеподобные поражения: — гонадобластома. 4. Опухоли канальцев, сети яичка, придатка и др.: аденоматоидная опухоль; мезотелиома; аденома; рак и др. Клиника: опухоль яичка на первых порах протекает бессимптомно, и заболевание в подобных случаях выявляется как неожиданная находка. По мере роста опухоли появляются неприятные ощущения в яичке, а затем умеренная болезненность. Увеличение яичка, как основной и единственный симптом, встречается в 54 % случаев. Характерно увеличение и уплотнение яичка, гормональные нарушения, боли при метастазах, которые чаще наблюдаются в забрюшинных лимфатических узлах и легких. Из общих симптомов заболевания — лихорадка чаще всего при распространенном опухолевом процессе, особенно когда имеются признаки метастазов в легкие и печень. Повышение температуры тела всегда наводит на мысль в первую очередь о воспалительном процессе, при этом проводимая терапия, как правило, бывает неэффективной. Преждевременное половое созревание мальчиков (при опухоли из клеток Лейдига). Феминизация (при опухоли из клеток Сертоли). Гинекомастия в 5-50 % наблюдений. Диагностика — при осмотре и пальпации органов мошонки выявляется увеличенное, плотное, иногда бугристое яичко, чаще безболезненное. При УЗИ выявляется неоднородность паренхимы яичка. Компьютерная и магнитно-резонансная томография позволяют определить структуру яичка и наличие метастазов. Лабораторная диагностика заключается в определении опухолевых маркеров — альфа-фетопротеин и хорионический гонадотропин (ХГ). Биопсия ткани яичка может быть проведена, только если все другие методы не позволяют установить диагноз. Дифференциальная диагностика опухоли яичка проводится с воспалительными заболеваниями яичка (орхит, орхоэпидидимит, туберкулез яичка и придатка), сифилисом, бруцеллезом, и опухолями брюшной полости при брюшной ретенции яичка. Лечение — комбинированное: облучение первичного очага или введение сарколизина, затем хирургическое вмешательство — орхифуникулэктомия и удаление всей забрюшинной клетчатки с лимфатическими узлами на стороне поражения (операция Шевассю). Далее решается вопрос о лучевой и химиотерапии на основании полученного морфологического исследования опухоли. XXV Варикоцеле Варикоцеле— расширение вен семенного канатика. Различают идиопатическое, связанное с недостаточностью венозной системы и симптоматическое (при опухоли почки или забрюшинного пространства в результате сдавления яичковой вены опухолью или закупорки ее опухолевым тромбом). При опросе обращается внимание на возраст больного, длительность заболевания, наличие расширенных вен другой локализации. Варикоцеле следует рассматривать как одно из проявлений почечной венной гипертонии. Наиболее частой причиной сужения левой почечной вены является острый угол отхождения верхней брыжеечной артерии от аорты. Вследствие этого почечная вена ущемляется в, так называемом, аорто-мезентериальном "пинцете". В положении стоя угол уменьшается и вена сдавливается: Отток крови из почки нарушается, и венозное давление повышается до 300-400 мм вод. ст. При органическом стенозе, который наблюдается вследствие рубцового процесса в паранефральной клетчатке, травмы, нефроптоза, кольцевидной почечной вены, опухоли почки и т. д., стойкая почечная венозная гипертензия наблюдается как в орто-, так и в клиностазе (положении лежа). Здесь нередко имеется протеин и гематурия. Однако функция почек существенно не страдает, так как отток крови происходит по венным коллатералям паранефрия, по межреберным и паравертебральным венам. Кроме того, высокое давление в почечной вене постепенно приводит к несостоятельности клапанного аппарата яичковой вены, и кровь оттекает к гроздьевидному сплетению и затем, по наружной яичковой вене в нижнюю полую вену. Иначе говоря, образуется компенсаторный ренокавальный анастомоз. Клинические и морфологические исследования у подростков в период интенсивного роста выявили диспропорцию развития органов и тканей. Пубертатный период характеризуется увеличением яичка в объеме и резким усилением притока артериальной крови по яичковой артерии. В то же время объем внутриорганных артерий может не соответствовать большому количеству притекающей крови к яичку. Возникшее высокое периферическое сопротивление должно было вызвать уменьшение просвета яичковой артерии, тем самым снизить количество поступающей крови до соответствующего увеличения объема внутриорганных артерий, как это обычно бывает. Однако это не происходит у больных варикоцеле, так как при большом периферическом сопротивлении в яичке, кровь легко устремляется по имеющимся у них аномально развитым артериальным анастомозам, находившимся ранее в афункцио-нальном состоянии. Артериальная кровь поступает в яичковую вену, где сопротивление меньше. Перегрузка венозного русла приводит к варикозному расширению вен семенного канатика. Подобные изменения наблюдаются в венах при наличии артериовенозных шунтов. Патологический процесс в яичке на стороне варикоцеле вызывает неадекватную реакцию сосудов в противоположном органе, которая не всегда соответствует тяжести заболевания. В этом усматривают причину поражения контрлатерального органа при варикоцеле. Таким образом, при варикоцеле действуют следующие факторы: 1. Более высокая температура в мошонке. 2. Венозный застой, гипоксемия. 3. Лимфостаз в яичке на стороне поражения. 4. Воздействие на сперматогенный эпителий гормонов и ферментов почки и надпочечников. 5. Поражение контралатерального яичка вследствие неадекватной сосудистой реакции. Выделяют три степени варикоцеле (Н.А. Лопаткин и соавт., 1981): 1 степень — расширенные вены определяются лишь пальпаторно, при натуживании больного в вертикальном положении. 2 степень — расширенные вены выявляются визуально и пальпаторно, размеры и консистенция яичка не изменены. 3 степень — на фоне выраженной дилатации вен гроздьевидного сплетения отмечается явное уменьшение и понижение тургора яичка. Диагностика заболевания относительно проста и ставится на основании пальпаторного исследования органов мошонки, диафаноскопии, УЗИ органов мошонки, допплерографии. Для дифференцирования идиопатического и симптоматического варикоцеле необходимо производить исследование в вертикальном и горизонтальном положении больного, при симптоматическом варикоцеле, расширение вен семенного канатика сохраняется как в клиностазе, так и в ортостазе. Варикоцеле необходимо дифференцировать с фуникулитом, эпидидимитом, кистой семенного канатика, опухолью семенного канатика и придатка. Лечение варикоцеле только оперативное — иссечение и перевязка вен семенного канатика (операция Иваниссевича). Осложнение варикоцеле — нарушение сперматогенеза, атрофия яичка, нарушение половой функции. Надо помнить о том, что если своевременно не оказать лечебную помощь, то сперматогенез будет ухудшаться. XXVI Нефрогенная артериальная гипертензия Больные артериальной гипертонией составляют значительный процент больных. Знание клинического течения заболевания, характерные признаки нефрогенной гипертонии (молодой возраст больных, высокое диастолическое давление, малоэффективность медикаментозного лечения) позволяют выделить больных нефрогенной гипертонией.
|