Аляев, Пушкарь: Учебные материалы по урологии. Аляев Ю. Г., Пушкарь Д. Ю. Учебные материалы по урологии. Учебные Материалы по урологии (Ю. Г. Аляев, Д. Ю. Пушкарь) содержание
 Скачать 1.07 Mb.
|
|
Основные положения 1) Нефрогенная гипертония может быть вазоренальной, паренхиматозной и смешанной. 2) Вазоренальная гипертония может возникать вследствие: а) фибромускулярной дисплазии почечных артерий, атеросклеротических бляшек; б) стеноза (врожденного или приобретенного) почечной артерии; в) венной почечной гипертензии, вызванной перекрутом почечных вен (нефроптоз) или сдавление вен рубцовыми перетяжками. 3) Причиной паренхиматозной гипертонии может быть нарушение васкуляризации почки, ишемия ее, вызванная склерозирующим процессом в результате хронического пиелонефрита, нефрита, также при поликистозе, опухоли почки и др. 4) Смешанный тип гипертонии возникает вследствие сочетания двух вышеописанных вариантов. 5) Симптоматология зависит от характера изменений. Наиболее характерные симптомы: тупая боль в поясничной области, повышение АД с выраженным повышением диастолического давления, головная боль. Вместе с тем могут иметь место характерные клинические проявления основного заболевания, послужившего толчком к возникновению нефрогенной гипертонии (нефролитиаз, опухоль почки, травма). При вазоренальной форме прослушивается систолический шум в проекции почечных артерий, на артериограммах — стеноз с постстенотическим расширением; при паренхиматозной форме — изменение формы и размеров почек, симптом «обгорелого дерева» на артериограммах. 6) Диагностика заболевания складывается из учета данных анамнеза (пиелонефрит, нефроптоз, травма поясничной области), данных лабораторных исследований (длительная лейкоцитурия), микрогематурия, изогипостенурия, бактериурия), урорентгеновского и ультразвукового обследования (изменение формы и размеров почки, деформация чашечно – лоханочной системы, характерная для сморщенной почки, нефроптоз), допплерографии, вазографических признаков (стеноз с постстенотическим расширение, симптом «обгорелого дерева», наличие на венограммах) расширения внутриорганных почечных вен, свидетельствующего о венной гипертензии. Может применяться МР и КТ – ангиография. 7) Лечение нефрогенной гипертензии, вызванной хроническим пиелонефритом, заключается в лечении пиелонефрита. При наличии сморщенной почки или участка почки с явлениями сморщивания – нефрэктомия или резекция почки соответственно. 8) При вазоренальной гипертонии – реконструктивные операции на сосудах почки (анастомоз артерии конец в конец после резекции измененного участка, пересадка почечной аретерии в аорту, спленоренальный анастомоз). Дополнения 1) При выяснении паспортных данных обратить внимание на возраст больного, профессию. Обратить внимание на несоответствие высоты артериального давления и возраста больного. Отметить какими симптомами проявляется гипертония. Проследить связь артериальной гипертонии с заболеваниями почек в детском возрасте, наличие врожденных аномалий вообще и мочевой системы в частности. Длительная лейкоцитурия тоже должна быть учтена. Эффективность проводимого лечения. 2) При осмотре больного обратить внимание на цвет кожи, определение артериального давления в различных положениях тела больного, а также после физической нагрузки (ортостатическая гипертония!). Наличие расширения границ сердца, глухость тонов, акцент второго тона на аорте. Пальпация почек в горизонтальном, вертикальном положении тела больного и на боку. Аускультация места проекции почечных артерий. 3) При осмотре рентгенограмм оценить размеры почек, наличие в проекции почек и мочеточников теней, подозрительных на конкременты. 4) При ультразвуковой допплерографии сосудов почек отметить признаки стеноза почечной артерии, снижение интраорганной перфузии или признаки венной почечной гипертензии. 5) На экскреторных урограммах проследить за своевременностью выделения рентгенконтрастного вещества почками (задержка на стороне поражения). Наличие деформации чашечно-лоханочной системы при уменьшенных размерах почки, колбовидное расширение чашечек. 6) На ангиограммах обратить внимание на сужение просвета сосудов с постстенотическим расширением, наличие аневризм, симптома "обгорелого дерева". В нефрографической фазе наличие участков ишемии, определяемых по сниженному нефрографическому эффекту. На феномене Вальсальвы определить степень смещения почки, расширение внутриорганных вен из-за перекрута их (венная почечная гипертензия). 7) С учетом имеющихся данных определить вид лечения. Консервативное лечение пиелонефрита (длительность лечения, вид медикаментов). Оперативное лечение (резекция почки, нефрэктомия). Реконструктивные вмешательства на сосудах (резекция измененного участка, обходной сосудистый анастомоз, нефропексия при нарушенном венозном оттоке). XXVII Нефроптоз Нефроптоз — опущенная, патологически подвижная почка (значительно чаще встречается у женщин). Причины: - тяжелая физическая нагрузка, - резкое похудание, - слабость связочного аппарата почки. Нефроптоз вызывает - боли, - артериальную гипертензию, -пиелонефрит, - форникальное кровотечение. Методы диагностики: - УЗИ, - экскреторная урография (в горизонтальном и вертикальном положениях больного), - аортография, выявление спланхноптоза. Консервативное лечение нефроптоза: - бандаж, - комплекс гимнастических упражнений, - усиленное питание. Оперативное лечение — нефропексия по способу Пытеля—Лопаткина. XXVIII Водянка оболочек яичка (гидроцеле) Водянка оболочек яичка (гидроцеле) – заболевание, характеризующееся скоплением серозной жидкости между висцеральным и париетальным листками внутренней оболочки яичка. Классификация
Заболевание проявляется увеличением соответствующей половины мошонки (при одностороннем гидроцеле), ощущением тяжести в ней, иногда умеренной болезненностью при ходьбе. При осмотре цвет мошонки не изменен, складки кожи мошонки сглажены. При пальпации яичко и придаток не определяются. При диафаноскопии (осмотр образования в проходящем свете) наблюдается равномерное просвечивание всего опухолевого образования. Гидроцеле необходимо дифференцировать от паховой или пахово-мошоночной грыжи, варикоцеле, опухоли яичка, орхоэпидидимита, кисты или опухоли семенного канатика. Крайне важно в диагностике заболевания органов мошонки имеет УЗИ. Лечение: Оперативное. Операция по Бергману — опорожнение содержимого гидроцеле, иссечение париетального листка собственной оболочки яичка. Операция по Винкельману — париетальный листок собственной оболочки яичка рассекается, выворачивается, и края его ушиваются позади яичка непрерывным кетгутовым швом. Паллиативное лечение — пункция и аспирация содержимого гидроцеле. Пиоцеле — нагноение водянки яичка — осложнение абсцедирующего орхита и эпидидимита, травматического некроза и инфаркта яичка. Показана диагностическая пункция оболочек яичка с последующим бактериологическим исследованием жидкости. Лечение — оперативное. Гематоцеле — кровоизлияние в оболочки яичка (как правило, вследствие травмы, может быть при геморрагических диатезах, заболеваниях крови, после неудачной пункции гидроцеле). Лечение — оперативное. XXIX Бесплодный брак Частота бесплодного брака 10-15 % (ВОЗ 1998 г.). В 30-50 % случаев причины бесплодного брака связаны с нарушением фертильности мужчины. Мужское бесплодие подразделяется на 5 форм: - секреторную; - экскреторную; - смешанную; - иммунологическую; - идиопатическую. Секреторная форма — в основе этой формы лежит внутренние и внешние факторы. Из внутренних (врожденные генетические, аномалия развития органов репродуктивной системы, эндокринные заболевания органов мошонки). Из внешних факторов (экологические неблагоприятные, профессиональные вредности, вредные привычки, лекарственные препараты). Экскреторная форма: в основе ее лежит непроходимость семявыносящих протоков. Причины этих нарушений могут быть самые различные — (врожденные, посттравматические, постинфекционные, неопластические, ятрогенные). Иммунологическая форма: как правило, возникает в результате повреждения гематотестикулярного барьера. Причины ее могут быть — травма ткани яичка, воспалительные заболевания, аутоиммунные процессы. Диагноз иммунологической формы ставиться в случае обнаружения в эякуляте агглютинации сперматозоидов. Смешанная форма: возникает, как правило, в условиях частичной обструкции, с последующим присоединением секреторных сдвигов. Диагностика: выделяют следующие методы обследования при бесплодном браке: клинические (первичный осмотр, общее медицинское обследование, урогенитальное обследование). Лабораторно-диагностические методы (анализ спермы, анализ секрета простаты, исследование на инфекции передающиеся половым путем, УЗИ органов мошонки, гормональное исследование (тестостерон, ФСГ, ЛГ, эстрадиол, пролактин, Т4, Т3 и др.). Лечение: выбор метода лечения мужского бесплодия зависимости от формы нарушения. Существуют хирургические и консервативные методы коррекции этих нарушений. При варикоцеле, как одной из наиболее частых причин снижения фертильности у мужчин, выполняют операцию Иваниссевича. При гидроцеле выполняют операцию по Винкельману или Бергману. При воспалительных процессах (простатит, эпидидимит и др.) проводят целенаправленную терапию. При гормональных нарушениях проводят их коррекцию. Кроме того, назначают витаминотерапию (вит. А и Е) и физиотерапию. XXX Эректильная дисфункция Эректильная дисфункция – невозможность развития или поддержания эрекции на уровне, необходимом для пенетрации. Виды эректильной дисфункции: - Гормональная. - Нейрогенная. - Психогенная. - Васкулогенная (органическая): а) артериальная недостаточность полового члена; б) венозная недостаточность полового члена; в) склероз кавернозной ткани. Диагностика: осмотр пациента (конституционные особенности, степень развития вторичных половых признаков, исследование органов мошонки). Лабораторные исследование гормонального статуса и секрета простаты. Определение бульбокавернозного рефлекса. Проводятся методы фармакологической эрекции — интракавернозные инъекции папаверином, простогландином Е и фентоламином для оценки скорости эрекции и характера кровотока (эходопплерогрфическое исследование сосудов полового члена и кавернозных тел). Запоздалая эрекция свидетельствует об артериальной недостаточности полового члена. Быстрая детумесценция отмечается при избыточной венозной утечке. Кавернозография — метод оценки структурно-функционального состояния кавернозных тел. Артериография полового члена — знание уровня поражения артериальной системы необходимо для выбора рационального метода реконструктивной операции. Лечение: консервативное лечение основано на этиопатогенезе данного состояния и должно быть комплексным. Патогенетическая терапия направлена на восстановление пенильной гемодинамики. Психогенная терапия является неотъемлемой частью патогенетического лечения любых видов эректильной дисфункции. Медикаментозная терапия включает также ангиопротектры, сосудорасширяющие, витамины, адаптогены и др. Оперативное лечение включает операции на сосудах таза и реваскуляризацию пещеристых тел. Прогрессивными являются методы анастомозирования с сосудами полового члена с использованием микрохирургической техники. Среди последних, следует выделить эпигастрально-кавернозные анастомозы. Заключение Не вызывает сомнений важность работы фельдшера. Большая часть пациентов при первых проявлениях заболевания обращается за медицинской помощью на ФАП и вызывает «Скорую помощь». Фельдшеру необходимо знание основных проявлений урологических заболеваний для своевременного направления больного к специалисту. Необходимо знать, что боль в поясничной области может быть следствием заболевания почек, в результате метастазирования при злокачественных заболеваниях почки и простаты. Вот почему при неясном характере боли необходимо исключить новообразовательный процесс в мочевой системе. При обследовании больного обращать внимание на состояние наружных половых органов, проводить пальпаторное обследование предстательной железы, исключить в анамнезе микро- и макрогематурию. Нужно иметь в виду, что микро-и макрогематурия, альбуминурия могут быть проявлением как нефрита, так, в особенности, и опухоли мочевой системы (почки и др.). Самым частым урологическим заболеванием у женщин является цистит, а у мужчин простатит, основным проявлением которых является дизурия. По поводу расстройства мочеиспускания больные обращаются не только к урологу, но, прежде всего к участковому терапевту, а в сельской местности к фельдшеру. Знание вопросов этиологии и патогенеза, клинического течения, диагностики, лечения и профилактики цистита и простатита, специалистам общего профиля крайне необходимо. Воспалительные заболевания женских половых органов (сальпингоофорит, аднексит) могут сопровождаться дизурией. Таким больным иногда ошибочно ставят диагноз цистит, в то время как речь идет о цисталгии. Одним из частых симптомов, с которыми встречается врач любой специальности, является гипертермия. Следует учесть, что длительное, стойкое повышение температуры может быть одним (а иногда единственным) из симптомов опухоли почки. Гипертермия встречается и при ряде других урологических заболеваний других урологических заболеваний — туберкулезе мочевой системы, остром пиелонефрите, остром простатите, орхоэпидидимите. Не менее частый симптом — артериальная гипертония. Фельдщеру следует помнить о возможности артериальной гипертонии вследствие поражения паренхимы почек или ее магистральных сосудов. Заподозрить нефрогенный генез гипертонии можно у лиц молодого возраста при высоких диастолических цифрах. Своевременное направление таких пациентов к специалисту позволит выявить ранние формы заболевания, что соответственно улучшит результаты лечения. Пальпируемая через переднюю брюшную стенку опухоль нередко является предметом консилиума в составе хирурга, гинеколога, уролога. Наряду с онкологическими заболеваниями, следует помнить об аномалиях структуры и положения почек. Известно, что аномалии почек и мочевой системы являются самыми частыми в человеческом организме. СХЕМА СТУДЕНЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ПО УРОЛОГИИ Фамилия, имя, отчество больного. Год рождения. Место работы. Профессия. Диагноз направившего лечебного учреждения. Клинический диагноз. Дата курации. Студент –куратор Преподаватель Жалобы больного. При беседе с больным студент выясняет, что беспокоит пациента, что его привело к врачу. Боль. Одной из частых причин обращения больного к врачу является боль. Куратор выясняет характер боли – острая, ноющая, приступообразная. Обращает внимание больного на локализацию боли – поясничная область, подреберье, надлобковая область, крестец, наружные половые органы, промежность. Спрашивает когда появляется или усиливается боль – в покое, при физической нагрузке, в вертикальном положении тела, при тряской езде, во время мочеиспускания (в начале акта, в конце, на всем протяжении). Изменяется ли интенсивность боли при перемене положения тела. Сопровождается ли боль дизурией. Акцентрирует внимание на иррадиацию боли – в соответствующую половину живота, бедро, наружные половые органы. Следует помнить, что при урологических заболеваниях боль не всегда определяется в соответствии с локализацией пораженного органа (поясничной области и подреберье при заболеваниях почек; соответствующей половине животе при патологическом процессе в мочеточнике; надлобковой области при заболевании мочевого пузыря; крестцовой области при заболеваниях простаты; в половом члене, уретре, мошонке – при заболеваниях этих органов), но и нередко больной указывает и лишь место иррадиации боли – при заболевании почки и верхней 1/3 мочеточника часто внимание больного фиксируется на надлобковую область, наружные половые органы, мошонку; при заболевании простаты пациент указывает на боль в мошонке, яичке и т.д. Расстройства мочеиспускания (дизурия). Куратор выясняет у больного, имеются ли расстройства мочеиспускания. Обращает его внимание на частоту мочеиспускания, болезненность, учащение мочеиспускания в ночное время, затруднение мочеиспускания. Спрашивает, нет ли позыва к мочеиспусканию спустя 10 – 15 минут после опорожнения мочевого пузыря, изменяется ли характер струи в зависимости от положения тела, нет ли ощущения неполного опорожнения мочевого пузыря, приходится ли больному натуживаться при мочеиспускании, изменится ли характер струи, имеется ли недержание мочи. Выяснение дизурии позволяет куратору заподозрить клинические проявления заболеваний почек, мочеточников, мочевого пузыря, простаты, уретры. Учащение мочеиспускания – поллакиурия, позволяет предположить воспалительный процесс в мочевом пузыре, простате. Этот признак нередок и при локализации камней в нижнем отделе мочеточника. Если учащение мочеиспускания сопровождается увеличением диуреза, куратор может предположить о начальной стадии почечной недостаточности, сахарном диабете. Болезненность мочеиспускания характерна для воспалительного процесса мочевого пузыря, простаты, уретры. При учащении мочеиспускания в ночное время (ночной поллакиурии) следует задуматься о наличии у больного гиперплазии простаты. Затруднение мочеиспускания с натуживанием позволяет заподозрить у больного гиперплазию простаты, рак простаты, склероз шейки мочевого пузыря, сриктуру уретры, клапан уретры, фимоз. Если пациент обращает внимание на «двойное» мочеиспускание – появление позыва через 10 – 15 мин. после опорожнения мочевого пузыря, куратору следует думать о дивертикуле мочевого пузыря. При камнях мочевого пузыря, больному легче мочиться в горизонтальном положении, нежели стоя, ему нередко приходится менять положение тела на протяжении акта мочеиспускания, так как конкремент вклинивается в шейку мочевого пузыря. Ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря позволяет предположить у больного остаточную мочу вследствие какой – либо инфравезикальной обструкции – гиперплазии простаты, рака простаты, склероза шейки мочевого пузыря, сриктуры уретры. Установление наличия недержания мочи при напряжении, позволяет подумать о слабости сфинктера уретры вследствие гипотонии тазового дна, что нередко имеет место после тяжелых родов, при выпадении передней стенки влагалища. Олигурия. Особое внимание куратор уделяет выяснению количества суточной мочи. За сутки здоровый человек выделяет 1200 – 1500 мл мочи. Уменьшение выделения мочи (менее 500 мл за сутки) – олигоурия. Она наблюдается при лихорадочных состояниях, потерях жидкости при рвоте, поносе. Олигурия может иметь место при снижении артериального давления, терминальной стадии почечной недостаточности, билатеральном нефролитиазе. Анурия. Чрезвычайно грозный симптом, характеризующийся отсутствием мочи в мочевом пузыре. Наблюдается при нарушении оттока мочи из почек или единственной почки. Причинами нарушения оттока мочи чаще всего могут быть конкременты в лоханках почек или мочеточниках, сдавление мочеточников извне - рак шейки матки со сдавлением устьев мочеточников, запущенный рак простаты, перевязка или пересечение мочеточников во время гинекологической операции. Это так называемая экскреторная анурия. В то же время анурия возникает при отравлениях нефротоксическими ядами, переливанием несовместимой крови, синдроме длительного раздавливания, шоке. Этот вид анурии носит название секреторной и не сопровождается нарушением проходимости мочеточников, что легко проверить проведением катетеров в лохани почек. Эту манипуляциюнеобходимо прводить уже в приемном отделении стационара, чтобы не терять времени для осуществления дальнейшего лечения. Ишурия. Острая задержка мочи. Характеризуется невозможностью самостоятельного мочеиспускания припереполненном мочевом пузыре. Она обусловлена наличием какого – либо препятствия для оттока мочи из пузыря – гиперплазии простаты 1 – 2 ст., рака простаты, стриктуры уретры и др. В то же время ишурия может быть при поражениях ЦНС, у больных после операции, особенно если последняя выполнялась под наркозом, при истерии, во время беременности при инкарцерации матки в тазу, после родов и др. Изменение цвета мочи. Куратор спрашивает больного об изменении цвета мочи. Обращает его внимание на наличие в моче крови. Если пациент указывает на имевшую место макрогематурию, куратор выясняет, какой вид гематурии – инициальная, тотальная, терминальная. Спрашивает, не было ли в моче сгустков крови, и какой вид они имели (бесформенные или червеобразные). Обращает внимание больного на возможное наличие крови в сперме (гемоспермия). Делает акцент на появление крови из мочеиспускательного канала помимо акта мочеиспускания (уретроррагия). Спрашивает, не было ли у пациента мочи белого цвета (фосфатурия, хилурия, уратурия). Выяснение изменения цвета мочи позволяет куратору заподозрить урологическое заболевание и нередко опухоль мочевых путей различной локализации. Так инициальная гематурия позволяет думать о наличии патологического процесса в передней уретре. Терминальная гематурия позволяет думать о наличии патологического процесса в задней уретре, шейке мочевого пузыря, простате, семенных пузырьках. При тотальной – поражение мочевого пузыря, мочеточников, почек. При тотальной макрогематурии необходима срочная цистоскопия для выяснения источника кровотечения. Выделение с мочой бесформенных сгустков большей частью указывает на наличие источника кровотечения в мочевом пузыре; при червеобразных сгустках – поражение почек, мочеточников. Гемоспермия локализует патологический процесс в простате, семенных пузырьках, семенном бугорке. |