Аляев, Пушкарь: Учебные материалы по урологии. Аляев Ю. Г., Пушкарь Д. Ю. Учебные материалы по урологии. Учебные Материалы по урологии (Ю. Г. Аляев, Д. Ю. Пушкарь) содержание
 Скачать 1.07 Mb.
|
|
Пионефроз Пионефроз — конечная стадия гнойного деструктивного воспалительного процесса в почке. Почка состоит из отдельных полостей, заполненных гноем, мочой и продуктами тканевого распада. Характерны тупая боль, интенсивная пиурия, выделение при цистоскопии из устья мочеточника густого гноя. На экскреторных урограммах почка практически контрастное вещество не выделяет. На ретроградных пиелограммах (которые надо делать в день операции) - полости различной величины. Лечение — нефроуретерэктомия. IX Паранефрит Паранефрит — воспалительный процесс в околопочечной жировой клетчатке. Различают первичные и вторичные паранефриты. Первичный паранефрит возникает при отсутствии почечного заболевания в результате гематогенного проникновения инфекции из отдаленных очагов. Вторичный паранефрит развивается как осложнение гнойно-воспалительного процесса в почке или в окружающих органах. Заболевание чаще всего начинается с внезапного повышения температуры до 39—40°С, которая через несколько дней принимает гектический характер. Состояние больных тяжелое: общая слабость, интоксикация, повышенная температура тела, сухой язык, пульс учащен соответственно температуре. Отмечаются боли в поясничной области, усиливающиеся при движениях, напряжении брюшного пресса и надавливании на поясничную область. Нога на стороне поражения согнута в коленном и тазобедренном суставах и приведена к животу. При выпрямлении ноги возникают резкие боли в подвздошной области — так называемый псоас-симптом. Иногда можно наблюдать сколиоз позвоночника в сторону, противоположную поражению, сглаженность контуров талии или даже припухлость в поясничной области. В более поздних стадиях появляются гиперемия, отечность кожи и выбухание в поясничной области. При пункции паранефральной клетчатки получают гной. В крови - анемия, высокий лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличенная СОЭ. При вторичных паранефритах моча инфицирована. На обзорном снимке мочевой системы видно искривление позвоночника в сторону поражения, отсутствие контура поясничной мышцы и диффузное затемнение в области почки. Экскреторная урография, произведенная в момент вдоха и выдоха, показывает резкое ограничение дыхательной подвижности почки на стороне поражения. Лечение в ранней стадии острого паранефрита: антибактериальная терапия, трентал, витамины и др. При гнойном паранефрите — люмботомия, дренирование забрюшинного пространства и массивная антибиотикотерапия. X Острая и хроническая почечная недостаточность Основные положения Острая и хроническая почечная недостаточность — осложнения патологических процессов, при которых нарушается деятельность почек или отток мочи по мочевым путям. Несмотря на множество причин острой и хронической почечной недостаточности, каждое из этих осложнений характеризуется сходством клинических проявлений. Это позволило даже выделить их в самостоятельные нозологические формы. Острая почечная недостаточность Причины: Преренальные Ренальные Постренальные Аренальные Стадии развития: Начальная Олигоанурическая Диуретическая Реконвалесценции (выздоровления) Клинические симптомы ОПН: - тошнота, рвота, понос, - отеки, - сухость кожи, - тахикардия, - шум трения перикарда, - артериальная гипотензия, - одышка, - психоз, - жажда. Различают 4 стадии клинического течения ОПН: - начальная стадия (адинамия, расстройства гемодинамики, снижение АД, расстройства ЦНС); - олигоанурическая стадия (количество мочи не превышает 200—300 мл, парезы, параличи, полисерозит, сердечно-сосудистая недостаточность, нарушение дыхательной деятельности, паротит и др., гипоизостенурия, ацидоз, анемия, гиперазотемия, гиперкалиемия, гипергидратация); - стадия восстановления диуреза (полиурия, гипоизостенурия, гипокалиемия, гипонатремия и другие электролитные нарушения, гипотония мышц, анемия), - стадия выздоровления (остается снижение концентрационной способности почек). Диагностика: - анамнез (травма, переливание крови, аборт, прием лекарственных препаратов, инфекция), - исключение обтурационного фактора (катетеризация мочеточников с уретеропиелографией), - лабораторные исследования (азотемия, анемия, лейкоцитурия, уровень электролитов, КЩС и др.), - рентгенография легких и мочевой системы (отек легких, размер почек, наличие конкрементов). Лечение: Ликвидация обструкции мочевых путей (катетеризация, пункция, операция) Гемодиализ Контролируемая трансфузионная терапия Симптоматическое Подробнее о лечении: 1) заменное переливание крови (при гемолизе); 2) борьба с шоком; 3) диета, водный режим; 4) промывание желудка, сифонные клизмы; 5) введение антидота (при отравлении); 6) введение антибиотиков(при наличии инфекции); 7) гемодиализ; 8) трансплантация почки (при необратимых изменениях); 9) катетеризация мочеточников, уретеролитотомия, нефростомия при окклюзии мочеточников. Лечение по стадиям ОПН: Лечение в начальной стадии: устранение этиологического фактора, ликвидация шока, коллапса, при кровопотере — переливание крови, при поражении нефротоксическими ядами — введение антидота, промывание желудка и кишечника. Лечение в олигоанурической стадии: введение больших доз диуретиков, гидрокарбоната натрия для коррекции ацидоза, ежедневное вливание до 500 мл 20% глюкозы. Если анурия продолжается 5—6 дней, применяется гемодиализ. Лечение в диуретической стадии: необходимо компенсировать потери жидкости, электролитов, проводить антибактериальную терапию. Дополнения В этиологии острой почечной недостаточности следует выделять группы факторов, обусловливающих анурию (преренальные, ренальные, постренальные и аренальные). При рассмотрении процессов, лежащих в основе острой почечной недостаточности необходимо помнить о гипоксии почечной коры в результате обходного кровотока (шунт Труета), его замедления и прекращения в медуллярной зоне с последующим некрозом канальцевого эпителия и тубулорексисом. Важно понимать, почему может наблюдаться несоответствие между характером и тяжестью изменений нефронов и нарушением функции почек. Изменения элементов нефрона лежат в основе длительности олигоанурического периода, т. е. в конечном итоге являются критерием тяжести течения и исхода острой почечной недостаточности. Необходимо также учитывать роль аллергических реакций, а также нарушения, возникающие в почках при острой окклюзии проксимального отдела экстраренальных мочевых путей. Развивающееся остро прекращение деятельности почек, как органа гомеостаза, независимо от причины, прежде всего, ведет к нарушениям во внеклеточном секторе организма. При этом развиваются интоксикация на фоне усиления процессов катаболизма, внеклеточная гиперволемия, дисбаланс электролитов и нарушения кислотно-щелочного равновесия с развитием ацидоза. Каждый из этих взаимосвязанных процессов обусловливает клинические проявления острой почечной недостаточности. Клиническая картина начальной стадии острой почечной недостаточности обусловлена причиной развития олигоанурии. Наиболее ярким проявлением острой почечной недостаточности является вторая — олигоанурическая стадия, во время которой проявляются нарушения гомеостаза, вызванные прекращением деятельности почек. Третья—диуретическая стадия острой почечной недостаточности обусловлена диспропорциями во внеклеточном секторе организма, развивающимися в ходе восстановления диуреза. Она не менее опасна, т. к. быстро возникающие нарушения гомеостаза требуют постоянной динамичной и адекватной коррекции под контролем основных констант внеклеточного сектора организма. Стадия выздоровления (реконвалесценции) характеризуется постепенным увеличением концентрационной способности почек, степень восстановления которой находится в непосредственной зависимости от тяжести поражения элементов нефрона и длительности олигоанурического периода. Лечебные мероприятия при острой почечной недостаточности должны начинаться как можно раньше. В начальной стадии они направлены на скорейшую ликвидацию причины олигоанурии: восстановление объема циркулирующей крови, выведение нефротоксических ядов, введение антидотов, применение гемосорбции, восстановление нарушенного оттока мочи и пр. В олигоанурической стадии, кроме медикаментозной терапии, должны быть использованы методы внепочечного очищения, наиболее распространенным из которых является гемодиализ. При направлении больного для лечения гемодиализом должны быть учтены показания и противопоказания к этому лечению. В диуретической стадии, как и в олигоанурической, должна проводиться коррекция объема внеклеточного сектора, уровня электролитов, показателей КЩС, уровня белка под контролем результатов биохимических и других исследований крови. В стадии выздоровления показаны симптоматическая терапия и диспансерное наблюдение. Острая почечная недостаточность Почечная недостаточность — клинико-гуморальный синдром, развивающийся вследствие заболеваний или повреждения почек и характеризующийся нарушениями гомеостаза. Классификация Острая почечная недостаточность (ОПН) включает в себя ряд болезненных состояний, которые различаются по своей этиологии, но близки в отношении патогенеза и клинической симптоматики. Ведущие этиологические факторы ОПН могут быть условно разделены на три группы: преренальные, ренальные и постренальные. Преренальные факторы: шоковые состояния (травма, операция, кровопотеря, инфаркт миокарда, поражение мозга и т.п.); гемолиз и миолиз (переливание несовместимой крови, синдром длительного сдавления тканей); потери электролитов, гипогидратация (неукротимая рвота, профузный понос, длительное применение диуретиков); эндо- и экзогенные интоксикации (кишечная непроходимость, гепаторенальный синдром); • аллергические состояния. Ренальные факторы: нефротоксические и нефросенситивные поражения почек (отравление четыреххлористым углеродом, бензолом, солями тяжелых металлов — сулемой), антибиотики, рентгеноконтрастные вещества; инфекция (анаэробная, лептоспироз, геморрагическая лихорадка, некротический папиллит, пиелонефрит, сепсис). Постренальные факторы: процессы, окклюзирующие мочевые пути (мочекаменная болезнь, повреждение мочеточников, сдавление мочеточников опухолями, исходящими из органов малого таза и забрюшинного пространства); различные этиологические факторы, обусловливающие развитие ОПН, вызывают тяжелые нарушения почечного кровообращения с более или менее выраженной и продолжительной ишемией. Различие между преренальной и ренальной формами ОПН заключается в том, что при преренальной форме нарушение кровообращения носит в основном глобальный характер, а при ренальной — чаще местный, почечный. Патогенез ОПН может быть определен следующей схемой: вазоспазм лобулярных и клубочковых артериол → почечная ишемия → почечная гипоксия → некроз эпителия канальцев → острая почечная недостаточность. Клиническая картина В развитии ОПН различают период «мнимого» благополучия (фаза толерантности), длящийся от нескольких часов до нескольких дней, и период (фазу) интоксикации, характеризующийся проявлениями нарушений гомеостаза, «анурия» - это состояние, когда за сутки в мочевой пузырь поступает не более 50 мл мочи. Основные клинические симптомы ОПН: тошнота; рвота; боли в животе; понос; симптомы раздражения брюшины; отеки; сухость и истеричность кожи, снижение ее тургора; увеличение печени и селезенки; боли в пояснице; положительный симптом поколачивания; тахикардия; аритмия; шум трения перикарда; систолический шум на верхушке сердца; артериальная гипертензия; патологические дыхательные ритмы; психозы. Таким образом, симптоматика ОПН, вне зависимости от вызвавших ее причин, отличается полиморфизмом признаков, которые обусловлены клиническими проявлениями нарушений 5 основных почечных функций, обеспечивающих гомеостаз: изоволемии, изоионии, изоосмии, изогидрии, азотемии. Водно-электролитные нарушения, изменения кислотно-щелочного состояния и азотовыделительной функции почек и определяют клиническую картину ОПН (табл. 4). Таблица 4 Клиническая симптоматика основных водно-электролитных нарушений при ОПН
В урологической практике чаще приходится встречаться со случаями ОПН, возникающей вследствие острого нарушения оттока мочи из верхних мочевых путей в мочевой пузырь, — так называемой экскреторной или обтурационной (хирургической) анурией. Основные причины обтурационной ишурии: 1) мочекаменная болезнь (калькулезная анурия), возникающая при обструкции конкрементами обоих мочеточников или мочеточника единственной оставшейся либо единственной функционирующей почки; 2) повреждения мочеточников в ходе оперативного вмешательства на органах малого таза; 3) опухоли забрюшинного пространства и органов малого таза, сдавливающие мочеточники. Распознавание ОПН обычно не вызывает затруднений. Основные симптомы — прекращение выделения мочи и отсутствие позывов к мочеиспусканию. Общее состояние больных в первые часы и даже сутки обтурационной анурии может существенно не меняться (фаза толерантности) и, несмотря на отсутствие клинических проявлений ОПН, следует ввести катетер в мочевой пузырь или выполнить УЗИ, чтобы убедиться в том, что он не содержит мочи. В дифференциальной диагностике анурии важное значение приобретает тщательно собранные данный анамнез. Окончательный диагноз устанавливают с помощью следующих методов исследования: обзорная рентгенография почек; ультрасонография (УЗИ); радионуклидная ренография; цистоскопия и катетеризация мочеточников; ретроградная уретеропиелография. При цистоскопии и катетеризации мочеточников обнаруживают наличие окклюзии мочеточников и ее уровень. Рентгенологические методы и УЗИ позволяют в ряде случаев определить наличие и локализацию конкрементов, оценить размеры почек и морфологическое состояние верхних мочевых путей. Радионуклидная ренография, особенно в олигоанурической стадии, позволяет оценить функциональное состояние почечной паренхимы, а также в первые 48—72 ч дифференцировать различные формы ОПН. Основные направления терапии Лечение больных с ОПН зависит от причин и проявлений анурии. Больные с ОПН нуждаются в срочной госпитализации. Лечение в случаях преренальной или ренальной анурии заключается, главным образом, в нормализации водно-электролитных нарушений, восстановлении общей гемодинамики, устранении ишемии почек, ликвидации гиперазотемии. Показаниями к проведению гемодиализа при анурии служат электролитные нарушения, особенно гиперкалиемия, азотемия и внеклеточная гипергидратация. Дезинтоксикационная терапия включает переливание 10—20% раствора глюкозы до 500 мл с адекватным количеством инсулина, 200 мл 2—3% раствора натрия гидрокарбоната. Введение растворов следует сочетать с промыванием желудка и сифонными клизмами. При анурии, вызванной отравлением препаратами ртути (сулема), показано применение унитиола подкожно и внутримышечно по 1 мл на 10 кг массы тела. В 1-е сутки выполняют 3-4, в последующие — по 2—3 инъекции. Лечение больных с ОПН должно проводиться в диализном центре, где есть возможность выполнения экстракорпоральной детоксикации (гемодиализ, перитонеальный диализ). При обтурационнои (субренальной) анурии ведущими в лечении являются меры, направленные на восстановление нарушенного пассажа мочи: катетеризация мочеточников, чрескожная пункционная нефростомия под УЗ-контролем, открытая нефростомия. Катетеризация мочеточников, как правило, является паллиативным вмешательством, позволяющим кратковременно ликвидировать ОПН, улучшить состояние больных и обеспечить необходимое обследование для уточнения характера и локализации обструкции и, при показаниях, в более благоприятных условиях произвести адекватное оперативное вмешательство. Лечение больных с обтурационной анурией не ограничивается только ликвидацией окклюзии и восстановлением нормального пассажа мочи, а продолжается и в период восстановления диуреза. Основной принцип терапии заключается в строгой коррекции нарушений водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния. Принципы инфузионной терапии 1. Обязательным является введение воды в количестве, достаточном для восполнения внепочечных потерь и с учетом диуреза, особенно важно постоянно точно измерять количество теряемой жидкости и взвешивать больного. 2. Выбор переливаемого раствора должен зависеть от характера потерянной жидкости. Обязательно введение 100 г глюкозы в сутки для профилактики кетоза и уменьшения белкового метаболизма. 3. Кристаллоиды и растворы глюкозы быстро выходят из капилляров, пока не установится динамическое равновесие с внеклеточной жидкостью. При отсутствии выведения с мочой до 75% введенной дозы этих растворов переходит в интерстициальную ткань в течение 2 ч после инфузии. 4. Соли калия следует вводить лишь в том случае, если установлен его дефицит. 5. Общее количество вводимой жидкости должно быть ограничено до величины суточной потребности. 6. Для коррекции метаболического ацидоза применяются буферные растворы лактата и гидрокарбоната натрия, а также ТНАМ (трис-буфер). После ликвидации анурии необходимо использовать препараты, изменяющие реологические свойства крови, улучшающие почечный кровоток и венозный транспорт. С этой целью назначают трентал, увеличивающий эластичность эритроцитов и снижающий агрегацию тромбоцитов. Препарат усиливает натрийуретическое действие, задерживая образование ферментов, имеющих значение в процессе канальцевой реабсорбции натрия. Нормализуя реабсорбцию натрия, трентал усиливает процессы фильтрации и тем самым оказывает диуретический эффект. Трентал назначают по 100 мг (5 мл) внутривенно или по 1—2 табл. 3 раза в день. Наряду с тренталом в комплексной терапии расстройств циркуляции крови в почках используется венорутон — полусинтетический водорастворимый дериват витамина Р, капилляропротектор. Препарат уменьшает капиллярную проницаемость и отек, ингибирует агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, является антиоксидантом. Венорутон назначают по 300 мг в капсулах или по 500 мг в инъекциях 3 раза в сутки. В период восстановления диуреза целесообразно применение лазикса, который действует на функцию противоточного концентрирующего механизма почки (петля Генле, терминальный отдел нефрона, интерстиций мозгового вещества почек). Кроме того, лазикс усиливает на 25—30% почечный кровоток. Стандартные ошибки влечении больных с ОПН Необходимо дифференцировать анурию от острой задержки мочеиспускания, при которой также могут наблюдаться признаки почечной недостаточности. При дифференциальной диагностике анурии важное значение имеет тщательно собранный анамнез. Если на основании анамнестических данных и осмотра заподозрена мочекаменная болезнь, то окончательный диагноз ставят с помощью инструментальных и рентгенологических методов. При анурии опасно вводить более 600-800 мл жидкости в сутки из-за возможности развития тяжелой внеклеточной гипергидратации, одним из проявлений которой служит так называемое водяное легкое. Серьезной тактической ошибкой является отказ от оперативного лечения у больных с обтурационной анурией в фазе толерантности в расчете на самостоятельное отхождение конкрементов и восстановление пассажа мочи. Введение лазикса и осмотических диуретиков при обтурационной анурии противопоказано. |