Аляев, Пушкарь: Учебные материалы по урологии. Аляев Ю. Г., Пушкарь Д. Ю. Учебные материалы по урологии. Учебные Материалы по урологии (Ю. Г. Аляев, Д. Ю. Пушкарь) содержание
 Скачать 1.07 Mb.
|
|
- Компьютерная томография, мультиспиральная компьютерная томография. - Магнитно – резонансная томография (включая МР – артериографию, венографию, урографию, динамическую простатовезикулографию). - Радиоизотопные методы исследования: радиоактивные изотопы, ренография и сканирование почек, динамическая сцинтиграфия почек, непрямая радиоизотопная ангиография почек. Радионуклидное сканирование и динамическая сцинтиграфия позволяют не только оценить функциональное состояние почек, но и выявить их очаговое поражение. - Ультразвуковые методы исследования (эхография): эхосканирование почек, мочевого пузыря, предстательной железы, органов мошонки, допплерография. Ультразвуковое сканирование основано на использовании свойств звуковых волн отражаться от тканей различной плотности с различной скоростью. С помощью радиоэлектронной аппаратуры получается графическое изображение тканей, органов и патологических очагов. Дополнения Рентгенологические методы исследования Рентгенологическое исследование больных, нуждающихся в оказании неотложной урологической помощи, имеет свои особенности. Обзорный снимок мочевой системы производят без подготовки больного. Устранение газов и кишечных наслоений осуществляется с помощью томографии и зонографии. На основании обзорной урограммы можно судить о наличии дополнительных теней в проекции органов мочеполовой системы, их размерах и положении и, по четкости контуров поясничных мышц, о возможном образовании (опухоли, гематоме и др.) в забрюшинном пространстве. При экскреторной урографии20-40 мл 60-75% раствора контрастного вещества (урографин, триомбраст, омнипак, ультравист) вводят внутривенно вместе с антигистаминными препаратами. Для повышения качества снимков вместе с рентгеноконтрастным веществом можно внутривенно ввести 20—40 мл 40% раствора глюкозы, что повышает осмотический диурез. Следует учитывать, что рентгендконтрастные препараты могут вызывать аллергические реакции вплоть до отека Квинке и анафилактического шока. В качестве антидота в этих случаях используется тиосульфат натрия. Большую информацию дает инфузионная урография. Внутривенно капельно в течение 6-10 мин вводят 60-100 мл (в зависимости от массы тела больного) 60-75% раствора рентгеноконтрастного вещества, разведенного равным количеством 5% раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия. Инфузионная экскреторная урография особенно показана больным, которым противопоказано обычное исследование в связи с умеренно выраженной гиперазотемией (при уровне мочевины от 8,3 до 11,0 ммоль/л). При нормальной функции почек контрастное вещество выделяется почками максимум в 5% концентрации, которой вполне достаточно для получения изображения мочевой системы. Снимки выполняют в прямой проекции через 5-10-30 мин после введения контрастного вещества, а при необходимости и в более поздние сроки (рис.1).  Рис. 1. Экскреторная урограмма, выполненная через 30 мин после введения рентгеноконтрастного вещества При анализе рентгенограмм большое значение имеют время начала контрастирования чашечно-лоханочных систем, их форма и положение. Несколько позднее контрастируются мочеточники и мочевой пузырь. Данные экскреторной урографии позволяют судить о строении верхних мочевыводящих путей и мочевого пузыря, а также адекватности «пассажа мочи. Ретроградная уретеропиелография. Метод основан на заполнении чашечно-лоханочной системы почки и мочеточника рентгеноконтрастным веществом по катетеру, который предварительно введен с помощью катетеризационного цитоскопа в устье мочеточника на 25—30 см. После обзорного снимка по катетеру вводят 5—6 мл 20—25% раствора контрастного вещества и делают второй снимок. В ряде случаев этот метод исследования является единственным, который позволяет выявить причину заболевания (при ОПН) и решить вопрос о выборе тактики лечения. Следует отметить, что с широким внедрением ультразвукового исследования, компьютерной томографии уретеропиелография стала применяться несколько реже. Цистография. Экстренным показанием к выполнению цистографии является, как правило, подозрение на внутрибрюшинное и внебрюшинное повреждение мочевого пузыря. Этот метод позволяет своевременно распознать травму мочевого пузыря и тем самым предупредить тяжелые осложнения. С точки зрения уменьшения инвазивности исследования более ценной является отсроченная нисходящая цистография, в рамках экскреторной урографии через 25—30 мин после введения рентгено-контрастного вещества. Цистография подразумевает выполнение снимков в прямой, боковой проекциях и после опорожнения мочевого пузыря (рис. 2).  Рис. 2. Цистограмма. Норма Уретрография - один из наиболее информативных методов исследования мочеиспускательного канала в случае подозрения на наличие его стриктуры (рис. 3). При острой травме мочеиспускательного канала это исследование применяется крайне редко. Первичная пластика мочеиспускательного канала возможна только при отсутствии уриномы или урогематомы в пери- и парауретральных тканях. В остальных случаях следует отказаться от инструментального и рентгеноконтрастного исследования мочеиспускательного канала, так как лечебная тактика должна заключаться в срочном отведении мочи путем высокого сечения мочевого пузыря.  Рис. 3. Уретрограмма. Облитерация уретры на уровне ее мембранозного отдела Кавернозография— введение контрастного вещества в кавернозные тела также очень редко выполняющееся исследование, показанием к которому является подозрение на разрыв белочной оболочки полового члена. Одним из наиболее перспективных и информативных рентгенологических методов исследования является компьютерная томография. Этот метод может применяться как самостоятельно, так и в сочетании с внутривенным введением рентгеноконтрастного вещества. Это сочетание делает выполнение экскреторной урографии ненужным. Высокая точность компьютерной томографии позволяет проводить диагностику в особо сложных случаях. Компьютерная томография необходима при обследовании больных с подозрением на травму почки. Тем ни менее компьютерная томография не должна применяться как единственный метод диагностики и не заменяет другие методы, такие как УЗИ и радионуклидное исследование. Магнитно-резонансная томография реже применяется в обследовании урологических больных, и в большинстве случаев находит применение в онкоурологии. Радионуклидные методы исследования За последние годы в неотложной урологии стала применяться радионуклиднаяренография. Принцип этого метода исследования заключается во внутривенном введении гипурана, меченного радионуклидом йода-131, который выводится из организма только почками и в других органах не накапливается. Концентрация радиоактивного меченого вещества в почке регистрируется наружным измерением с помощью лучевого детектора, расположенного над областью почек. Полученные результаты фиксируются в виде кривой, в которой различают 3 фазы (сегмента): сосудистую, секреторную и экскреторную. Этот метод исследования позволяет применить его для определения степени функционального поражения почек, преимущественно у больных с ОПН и ХПН, когда рутинные рентгенологические методы исследования малоинформативны или противопоказаны. Безопасность радионуклидной ренографии, сравнительно быстрая интерпретация полученных результатов, а также достоверность определения функционального состояния почек диктуют необходимость внедрения этого метода исследования» в арсенал неотложных урологических методов. Динамическая нефросцинтиграфия- более информативный метод радионуклидной диагностики. Принципиальная идея исследования аналогична ренографии, но за счет применения более точной сканирующей аппаратуры возможно получение таких показателей функции почек, как клубочковая фильтрация, равномерность распределения и время захвата радиофармпрепарата в ткани почки, относительный вклад каждой почки в процентах к суммарной функции. Ультразвуковое исследование Ультразвуковое исследование (УЗИ) является обязательным скрининг-методом и применяется в обследовании всех без исключения урологических больных (рис. 4). В процессе сканирования выявляются структурные изменения органов мочеполовой системы - наличие камней, опухолей, кист, гематом, урогематом, аномалий развития и положения исследуемых органов. Расширение чашечно-лоханочной системы почки и мочеточника может являться свидетельством нарушения пассажа мочи по верхним мочевым путям с исследуемой стороны. Хорошо видны при ультрасонографии карбункулы и абсцессы почки.  Рис. 4. Ультрасонограммы почки (а) и мочевого пузыря (б) Под контролем УЗИ выполняется целый спектр хирургических вмешательств, получивших названия перкутанные, например, чрескожные пункционные нефро- и цистостомия, пункция кист почки, литолопаксия и многие другие. В зависимости от технических возможностей аппаратуры для УЗИ стандартное сканирование может дополняться допплерографией, а также получением трехмерных изображений исследуемого органа с помощью компьютерной обработки данных. В Эндоскопические методы диагностики и лечения урологических заболеваний - Катетеризация мочевого пузыря: резиновым катетером Нелатона, Тимана, Померанцева-Фоли; металлическим катетером. - Цистоскопия (ригидный цистоскоп, фиброцистоскоп): при опухолях мочевого пузыря; при туберкулезе мочевой системы; при гематурии; при камнях, инородных телах мочевого пузыря; при пузырно – влагалищных свищах; при аномалиях мочевого пузыря и устьев мочеточников. Осмотр мочевого пузыря: • емкость мочевого пузыря; • состояние слизистой оболочки (гиперемия, отек, язва); • трабекулярность стенки; • состояние устьев мочеточников (симметричность, зияние, уретероцеле); • наличие дивертикула, опухоли, язвы, камня, свищей, туберкулезных бугорков, выделения крови или гноя из устья мочеточника. Дробление камней мочевого пузыря: • механическая цистолитотрипсия; • цистолитотрипсия аппаратом «Литокласт». - Хромоцистоскопия (цистоскоп смотровой): • дифференциальная диагностика почечной колики и острых заболеваний органов брюшной полости; • дифференциальная диагностика острого первичного и вторичного пиелонефрита; • оценка функциональной сохранности почек и проходимости верхних мочевых путей. - Катетеризация мочеточников (катетеризационный цистоскоп, мочеточниковый катетер, мочеточниковая петля Цейса, Дормиа): а) односторонняя: для купирования почечной колики; для установления уровня препятствия в мочеточнике; для выполнения ретроградной пиелографии; для выявления симптома Шевассю. проведение экстрактора для извлечения камня мочеточника б) двустороняя: для отличия ренальной анурии от постренальной; для раздельного сбора мочи из почек. - Катетеризация почечных лоханок катетером - стентом: - Установка в простатический отдел уретры уретрального стента: - Уретроскопия (сухой уретроскоп, ирригационный уретроскоп): • Состояние слизистой оболочки уретры; • состояние семенного бугорка; • наличие мягкого или переходного и твердого инфильтрата, полипа, папилломы, опухоли, стриктуры. - Уретероскопия (фиброуретероскоп, ригидный уретероскоп): • Осмотр слизистой оболочки мочеточника; • выявление стриктур, опухолей мочеточника; • контактная уретеролитотрипсия; • уретеролитоэкстракция. - Биопсия мочеполовых органов: • Почка (чрескожный, полуоткрытый, операционный способы биопсии); • мочевой пузырь (эндовезикально с помощью операционного цистоскопа); • яичко; • простата (иглой-троакаром, трансректально или промежностно). Эндоскопические операции в урологии При гиперплазии простаты: трансуретральное электровыпаривание резекция гиперплазии (рака) простаты. При опухоли мочевого пузыря: электрокоагуляция опухоли мочевого пузыря; трансуретральная резекция мочевого пузыря; При стриктуре уретры: оптическая уретротомия. - При нефролитиазе: контактная цистолитотрипсия; контактная уретеролитотрипсия; эндоскопическое удаление камней из почки. Дополнения 1) Наиболее частым инструментальным методом, применяемым врачами всех специальностей, фельдшерами, является катетеризация мочевого пузыря. У пациентов, особенно пожилого возраста, после различных операций (грыжесечение, резекция желудка, холецистэктомия и др.) возникает острая задержка мочи, которая может быть обусловлена как аденомой простаты, так и действием на мышцу мочевого пузыря холиноблокаторов применяемых в ходе наркоза. Возникает необходимость в катетеризации мочевого пузыря для опорожнения его. Катетеризация мочевого пузыря с последующим проведением пробы Зельдовича применяется при подозрении на внутри- или внебрюшинное повреждение — количество введенной в мочевой пузырь через катетер жидкости должно равняться количеству вылившейся обратно. 2)Большое практическое значение в экстренной урологии отводится цистоскопии. Цистоскопия позволяет осмотреть мочевой пузырь, определить проходимость верхних мочевых путей на основании индигокарминовой пробы. При остром гнойном процессе в почках по выделению гноя из устья мочеточника иногда можно установить сторону поражения и, при необходимости, катетеризировать мочеточник. Как известно, боль внизу живота у женщин, может наблюдаться как при гинекологических заболеваниях, так и урологических. Частым "общим" симптомом при этом является также дизурия. Порой трудно бывает решить, чем обусловлена клиническая картина заболевания, — поражением матки и придатков, или поражением мочевого пузыря. Осмотр мочевого пузыря (цистоскопия) при таких ситуациях часто дает ценную информацию и позволяет установить истинный характер заболевания. При эндометриозе процесс может распространиться на мочевой пузырь и прорастать последний. Для определения объема оперативного пособия возникает необходимость в установлении степени поражения мочевого пузыря. В таких ситуациях с помощью цистоскопии можно определить объем и характер оперативного пособия. При гематурии цистоскопия выявляет источник кровотечения (мочевой пузырь, правая или левая почка). Тотальная гематурия является абсолютным показанием для проведения экстренной цистоскопии. Экстренность обусловлена тем, что гематурия, раз возникнув, вскоре может прекратиться. Цель исследования – установление источника кровотечения. Цистоскопия является основным методом диагностики и определения тактики лечения у больных опухолью мочевого пузыря. При цистоскопии у больных опухолью мочевого пузыря определяется план и объем оперативного пособия, решается вопрос о необходимости лучевой терапии. Цистоскопия у больных опухолью мочевого пузыря часто сочетается с взятием кусочка ткани для гистологического исследования. При доброкачественных папилломах цистоскопия часто заканчивается диатермокоагуляцией образования. Этот же метод позволяет осуществить контроль, т. к. известна склонность опухолей мочевого пузыря к рецидивированию. Трудно перечислить все заболевания мочевых путей, при которых осмотр мочевого пузыря дает ценную информацию. Это и различные инородные тела мочевого пузыря, и дивертикулы мочевого пузыря, и пузырно-кишечные фистулы, и лейкоплакии, и специфические поражения мочевого пузыря при паразитарных заболеваниях и многие другие патологические процессы. 3) Хромоцистоскопия — метод, позволяющий не только осмотреть мочевой пузырь, но и выяснить проходимость верхних мочевых путей, а также в какой-то степени функциональное состояние почек. Этот метод позволяет провести дифференциальный диагноз между острым первичным и острым вторичным пиелонефритом. Известно, что острый вторичный пиелонефрит возникает на фоне нарушенного пассажа мочи из почки. Таким образом, если выделение индигокармина замедленно или отсутствует из устья пораженной почки, устанавливается диагноз вторичного пиелонефрита. В таком случае усилия уролога направлены на восстановление оттока мочи из пораженной почки путем катетеризации (при небольшом сроке заболевания) двумя мочеточниковыми катетерами или катетером-стентом или нефростомии. 4) Катетеризация мочеточника является обязательной при подозрении на анурию и позволяет дифференцировать секреторную и экскреторную ее формы. При острой травме мочеточников, обтурации их рентгенонегативными конкрементами, сгустком крови или слизи хромоцистоскопия и катетеризация мочеточника позволяют определить сторону и уровень повреждения. Анурия — грозный симптом, требующий выяснения его причины. В случаях ренальной анурии (отравление ядовитыми грибами, веществами, содержащими соли тяжелых металлов или нефротоксические яды) больные лечатся у нефрологов путем проведения дезинтоксикационных мер или применения гемодиализа. Однако не во всех случаях бывает ясен характер анурии. Необходимо проведение дифференциального диагноза между ренальной и постренальной анурией. Так как следствием анурии часто является азотемия, исключающая проведение экскреторной урографии, единственным методом, позволяющим установить истинный характер анурии, является двусторонняя катетеризация почечных лоханок. Если при выполнении этого метода, катетеры беспрепятственно проникнут в лоханки и по ним не будет поступать моча, можно с уверенностью утверждать, что это анурия ренальная. Если же катетеры будут встречать препятствия или после преодоления их моча струйно будет поступать по катетерам, следует установить постренальный характер анурии, выяснить причину и устранить препятствия для оттока мочи из почек, либо восстановить пассаж мочи путем нефростомии. При определенных ситуациях, как односторонняя, так и двусторонняя диагностическая катетеризация может принять характер лечебной, и тогда будет именоваться лечебно-диагностической. Так, при анурии для установления характера ее, производится двусторонняя катетеризация мочеточников и лоханок. Если анурия носит характер постренальной, и введенные катетеры осуществляют адекватный пассаж мочи из почек, они могут быть оставлены постоянно и на определенный срок с лечебной целью. Катетеризация мочеточников может быть односторонней и двусторонней. Выделяют катетеризацию диагностическую, лечебную и лечебно-диагностическую. -Односторонняя диагностическая катетеризация производится при выполнении ретроградной пиелографии, для установления уровня препятствия в мочеточнике. -Двусторонняя диагностическая катетеризация применяется для раздельного сбора мочи из почек при билатеральном поражении для решения вопроса о стороне операции, для дифференциальной диагностики анурии (ренальной и субренальной). - Односторонняя лечебная катетеризация выполняется для купирования почечной колики и восстановления пассажа мочи из почки при остром вторичном пиелонефрите и небольшом сроке заболевания. - Двусторонняя лечебная катетеризация применяется при гестационном пиелонефрите. Восстановленный пассаж мочи позволяет в таких случаях проводить целенаправленную антибактериальную терапию. В лечении острого вторичного пиелонефрита при сроке заболевания не более 6 часов может применяться восстановление пассажа мочи из почки путем проведения мочеточникового катетера в лоханку пораженной почки. При больших гинекологических операциях, выполняемых по поводу новообразований матки, сложные патологически измененные топографо-анатомические взаимоотношения органов малого таза и нижних отрезков мочеточников, а также мочевого пузыря, служат причиной повреждения последних, что встречается нередко даже у опытных операторов. Опасность повреждения мочеточников при расширенных оперативных пособиях на органах малого таза, делает крайне целесообразной двустороннюю катетеризацию мочеточников перед операцией. Плотные мочеточниковые катетеры хорошо определяются при пальпации через стенку мочеточников и служат достаточно четким ориентиром, предупреждающим повреждение мочевых путей. |