Аляев, Пушкарь: Учебные материалы по урологии. Аляев Ю. Г., Пушкарь Д. Ю. Учебные материалы по урологии. Учебные Материалы по урологии (Ю. Г. Аляев, Д. Ю. Пушкарь) содержание
 Скачать 1.07 Mb.
|
|
Стандартные ошибки в неотложной терапии почечной колики Медикаментозное лечение почечной колики может быть начато только после точного установления ее диагноза. По статистике, 20—25% больных ошибочно подвергаются аппендэктомии вследствие гипердиагностики аппендицита на высоте почечной колики. Выраженный гастроинтестинальный синдром на фоне почечной колики симулирует кишечную непроходимость. Ряд острых заболеваний органов брюшной полости (перфоративная язва желудка, двенадцатиперстной кишки, острый панкреатит и др.) сопровождаются сосудистыми нарушениями, в частности развитием коллаптоидного состояния. Это позволяет дифференцировать их с почечной коликой, при которой, несмотря на резчайшие боли, не бывает снижения АД, резко выраженной тахикардии и других признаков расстройств общей геодинамики. При почечной колике возможно повышение АД; несмотря на боли и тяжелое состояние больного, никогда не наблюдаются потеря сознания или обморочное состояние. Наличие у пациента на высоте почечной колики повышения количества мочевины в сыворотке крови (обычно 9,0-13,0 ммоль/л) или однократного повышения температуры тела с ознобом свидетельствует о возникновении лоханочно-венозного рефлюкса и требует не только медикаментозной терапии, но и служит показанием к проведению срочных лечебных мероприятий, направленных на восстановление пассажа мочи из почки. Клиническая фармакология препаратов, используемых у больных почечной коликой Спазмолитические средства разных групп ПАПАВЕРИН Фармакологическое действие: является миотропным спазмолитическим средством. Понижает тонус и уменьшает сократительную деятельность гладкой мускулатуры. Механизм действия папаверина связан с ингибированием фермента фосфодиэстеразы и внутриклеточным накоплением циклического 3,5-аденозинмонофосфата. Накопление цАМФ в конечном итоге приводит к нарушению сократимости гладкой мускулатуры и ее расслаблению при спастических состояниях. Показания. При почечной колике вводят 1—2 мл 2% раствора папаверина парентерально (подкожно, внутримышечно, реже в вену) или в сочетании с промедолом, платифиллином или другими анальгезирующими и спазмолитическими препаратами. Внутривенно папаверин следует вводить очень медленно и осторожно, учитывая возможность атриовентрикулярного блока, желудочковых экстрасистол и фибрилляции желудочков. Противопоказания: атриовентрикулярная блокада. Побочные действия: атриовентрикулярная блокада, желудочковая экстрасистолия, гипотония, запоры, сонливость. НО-ШПА Состав и фармакологическое действие. По химическому строению и фармакологическому действию близка к папаверину, обладает несколько более сильной и продолжительной спазмолитической активностью. Показания. При приступах почечной колики вводят 2-4 мл 2% раствора внутримышечно или внутривенно (медленно!), нередко в сочетании с другими спазмолитическими и анальгетическими препаратами (промедолом). Противопоказания. Глаукома, доброкачественная гиперплазия простаты. Побочные действия: при парентеральном введении возможны чувство жара, головокружение, сердцебиение, потливость, аллергические дерматиты. Комбинированные спазмолитические средства БАРАЛГИН Состав и форма выпуска: Ампулы по 5 мл содержат 2,5 г анальгина; 0,01 г 4-(пипериди-этокси)-карбметокси-бензо-фенона гидрохлорида (спазмолитика, действующего подобно папаверину) и 0,0001 г 2,2-дифенил-4-пиперидил-ацетамида бромтилата (ганглиоблокатора). Фармакологическое действие: комбинированный препарат, обладающий быстрым и длительным обезболивающим эффектом. Вызывает ослабление мышечных спазмов за счет прямого миотропного и частично антихолинергического действия. Показания и способ применения: при почечной колике внутривенно медленно в течение 5—8 мин вводят 1 ампулу препарата (5 мл). Повторное введение возможно через 6—8 ч. При внутримышечном введении действие наступает через 20—30 мин. МАКСИГАН Состав и форма выпуска. Раствор для инъекций (1 мл содержит метамизола натрия 500 мг, Р-пиперидиноэтокси-о-карбметокси-бензофенон гидрохлорида 2 мг, дифенилпипе-Ридиноэтил ацетамидбромометилата 0,02 мг) в ампулах по 2и5мл. Фармакологическое действие: метамизол натрия оказывает анальгетическое и умеренное спазмолитическое действие. Р-пиперидиноэтокси-о-карбметокси-бензофенон гидрохлорид оказывает спазмолитическое действие и дифенилпипери-диноэтил ацетамидбромометилат — холиноблокирующее действие. Показания и способ применения: при почечной колике 5 мл максигана вводят внутривенно одномоментно со скоростью 1—1,5 мл/мин, при сохранении болей повторное введение возможно через 6—8 ч. СПАЗГАН Фармакологическое действие. Комбинированный препарат, оказывающий быстрое и продолжительное спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру, а также анальгетическое действие. Активные вещества — метамизол натрия 0,5 г, питофенона гидрохлорид 5,0 мг, фенпивериния бромид 0,1 мг. Показания и способ применения: при почечной колике вводят внутримышечно 1 ампулу - 5 мл. Повторное введение возможно через 6—8 ч. Антихолинергические средства ПЛАТИФИЛЛИН Фармакологическое действие. Алкалоид платифиллин относится к производным гелиотридана (1-метил-пирролизидина). В медицинской практике применяют платифиллина гидротартрат. Платифиллин оказывает холинолитическое действие. По влиянию на периферические холинореактивные структуры организма близок к атропину. Обладает спазмолитическими (папавериноподобными) свойствами, применяется при спазмах гладкой мускулатуры органов брюшной полости и почечной колике. Сравнительно с атропином влияние на аккомодацию малозаметно. Показания и способ применения: для купирования почечной колики платифиллин вводят подкожно по 1—2 мл 0,2% раствора. Побочные действия. Передозировка платифиллина может вызвать такие же явления, как передозировка атропина (сухость во рту, сердцебиение, расширение зрачков, возбуждение ЦНС и др.). Противопоказан при глаукоме. ВОЛЬТАРЕН В последнее время значительный интерес урологов привлекло использование при почечной колике и камнях мочеточника препаратов, влияющих на сократительную активность стенки мочеточника, наиболее перспективным из которых является вольтарен. Фармакологическое действие и фармакодинамика. Являясь ингибитором простагландинсинтетазы, вольтарен препятствует избыточному синтезу простагландинов, что наблюдается при острой окклюзии верхних мочевых путей. В результате уменьшаются избыточная сократительная активность мочеточника и давление в мочевых путях выше места окклюзии, наблюдаются противовоспалительный и противоотечный эффекты. Эти свойства препарата способствуют эффективному купированию приступа почечной колики. Показания: приступ почечной колики. Противопоказания: гиперчувствительность к диклофенаку, язва желудка или кишечника. Взаимодействие: влияет на эффективность препаратов лития, дигоксина, метотрексата, циклоспорина, диуретиков, антикоагулянтов, оральных противодиабетических средств, хинолоновых производных. Способ применения и дозы: 1 ампула (75 мг) внутримышечно, суточная доза 150-200 мг. VII Гидронефроз Гидронефроз — заболевание почки, характеризующееся расширением чашечно-лоханочной системы, атрофией почечной паренхимы и прогрессирующим снижением всех основных функций почки. Первичный (врожденный) гидронефроз возникает в результате высокого отхождения мочеточника от лоханки, наличия добавочного сосуда к нижнему полюсу почки, стеноза лоханочно-мочеточникового сегмента. Различают 3 стадии заболевания. При гидронефрозе часто возникают боли, может прощупываться опухолевидное образование. Возможные осложнения: присоединение пиелонефрита, образование вторичных камней. Основные методы диагностики: -пальпируемая почка, - экскреторная урография, - УЗИ с фармакопробой. Многочисленные операции при гидронефрозе можно разделить на 4 основные группы: а) устранение внешнего препятствия без вскрытия мочевых путей; б) улучшение проходимости лоханочно-мочеточникового соустья; в) пластические операции, направленные на создание нового лоханочно-мочеточникового сегмента; г) эндоскопические операции. VIII ПиелонефритЫ Пиелонефрит – это неспецифический инфекционный воспалительный процесс, поражающий перенхиму и чашечно – лоханочную систему почки. Пиелонефрит подразделяется на острый и хронический, первичный и вторичный. Первичный пиелонефрит возникает при отсутствии обструктивного фактора (камень мочеточника, стеноз мочеточника). Для вторичного пиелонефрита характерно наличие обструкции. При первичном пиелонефрите инфекция в почку заносится из отдаленного от мочеполовой системы очага. Предрасполагающие факторы: наличие гнойных очагов в организме (фурункул, гайморит, мастит, грипп, ангина, пневмония). Формы острого пиелонефрита: серозная и гнойная. Формы острого гнойного пиелонефрита: апостематозный нефрит, пиелонефрит, карбункул почки, абсцесс почки.
Основные положения 1) Характерные проявления первичного и вторичного острого пиелонефрита: - повышение температуры тела, - боль в поясничной области, - ознобы, интоксикация, головная боль, - изменения в моче - лейкоцитурия (при полной закупорке мочеточника, лейкоцитурия может отсутствовать); - изменения лабораторных показателей крови: лейкоцитоз и палочко-ядерный сдвиг формулы. 2) Осложнения острого пиелонефрита: - бактериологический шок, - карбункул почки, - поражение контралатеральной почки, - сепсис. 3) Данные ультразвукового исследования и урографии (дилатация чашечно – лоханочной системы на стороне поражения, отсутствие дыхательной подвижности почки на стороне поражения или отсутствие тени контрастного вещества на урограммах) позволяют дифференцировать острый первичный пиелонефрит от вторичного. 4) В случае аллергии на контрастные вещества или отсутствие контрастного вещества или отсутствие выделения контрастного вещества пораженной почкой может быть информирована магнитно – резонансная урография (МРУ). 5) Компьютерная томография (КТ) позволяет выявить очаговые изменения в паренхиме почек при остром пиелонефрите. 6) Вазографические методы исследования в диагностике хронического пиелонефрита (симптом «обгорелого дерева» на артериограммах, признаки венной почечной гипертензии на флебограммах). Лабораторные тесты: проба Нечипоренко, проба Амбурже, активные лейкоциты, провокационные тесты с пирогенадом или преднизолоном. 7) Лечение острого первичного пиелонефрита: антибактериальная терапия, катетеризация доханки при отсутствии эффекта, нефростомия. 8) Лечение острого вторичного (обструктивного) пиелонефрита начинается с незамедлительного восстановления оттока мочи из верхних мочевых путей при серозной форме - путем катетеризации, стентирования мочеточника или пункционной нефростомии; при развитии гнойного пиелонефрита - нефростомия, декапсуляция почки или нефрэктомия. 9) Применение антибактериальных препаратов без восстановления пассажа мочи недопустимо во избежание бактериотоксического шока! Поэтому, если предполагается острый пиелонефрит, прежде всего, нужно выяснить, - он первичный (необструктивный) или вторичный (обструктивный). Обзорный снимок мочевых путей и обязательной УЗИ почек позволяет ответить на этот вопрос. Широко используемая ранее хромоцистоскопия для оценки эвакуации мочи из верхних мочевых путей может быть проведена в учреждениях, не располагающих УЗИ – аппаратурой. При отсутствии эффекта от указанных вмешательств показана операция – нефростомия, декапсуляция почки, рассечение карбункулов. После восстановления оттока мочи необходимо назначение антибиотиков широкого спектра действия и химических антибактериальных препаратов с учетом чувствительности микрофлоры (препараты налидиксовой кислоты, нитрофураны), нестероидных противовоспалительных препаратов (вольтарен), препаратов улучшающих микроциркуляцию (трентал, троксевазин), мер, направленных на повышение защитных сил организма. 10) Причины перехода острого пиелонефрита в хронический: недостаточное лечение острого пиелонефрита; сохранение факторов, препятствующих оттоку мочи (мочекаменная болезнь, стриктура уретры или мочеточника, доброкачественная гиперплазия простаты и др.) способствуют длительному интермиттирующему течению болезни. Поэтому первым этапом в лечении должно быть устранение обструктивного фактора и восстановление нормального оттока мочи (реконструктивные операции при стенозах мочеточников, удаление камней, аденомэктомия и т.д.). 11) Лечение хронического пиелонефрита также начинается с восстановления оттока мочи (удаления камней почек и мочеточников, ликвидация стенозов мочеточников или уретры, аденомэктомия); также проводят антибактериальную терапию, назначают мочегонные лекарственные растения, санаторно-курортное лечение. 12) Возможные осложнения хронического пиелонефрита: сморщенная почка, хроническая почечная недостаточность, нефрогенная гипертония. Дополнения 1) В беседе с больным выяснить место жительства, профессию. При выяснении жалоб и анамнеза уточнить локализацию и характер боли, ее иррадиацию, изменение цвета и количества мочи, расстройства мочеиспускания при этом, повышение температуры тела, озноб, сухость во рту, утомляемость, снижение работоспособности, почечные колики. 2) При каких обстоятельствах появились болезненные проявления (связь с простудными заболеваниями, гриппом, беременностью). Дальнейшее течение заболевания (у женщин период первой менструации, дефлорации, беременности и их течение). Наличие врожденных аномалий развития, болезней мочевой системы у близких. Проявления почечной недостаточности: бледность кожных покровов, сухость во рту, полиурия и олигоурия, головная боль, повышение артериального давления, особенно диастолического. 3) При оценке объективных данных определить тяжесть состояния, повышение температуры тела, озноб, гиперемия кожных покровов, вынужденное положение, признаки обезвоживания (при остром пиелонефрите). 4) Бледность кожных покровов, субфебрильная температура тела, потеря веса, носовые кровотечения (при хроническом пиелонефрите). 5) Оценка состояния сердечно-сосудистой системы и высоты артериального давления (исследование артериального давления при различных положениях тела, после физической нагрузки на обеих руках). 6) Пальпация почек в горизонтальном и вертикальном положении тела, в положении на боку. Симптом Пастернацкого (острожно при обследовании больного с острым пиелонефритом). Бимануальный симптом острого пиелонефрита. 7) Изменение цвета, прозрачности мочи, расстройства мочеиспускания. 8) Лабораторные показатели: анемия, лейкоцитурия, гипо-изостенурия, бактериурия. Определение мочевины и креатинина сыворотки крови. 9) Оценка инструментальных и рентгенологических данных, результатов ультразвукового исследования. Изменение размеров почки и чашечно-лоханочной системы при ультразвуковом исследовании. На обзорном снимке мочевой системы определение четкости контуров поясничных мышц, наличие теней конкрементов в проекции мочевых путей. Тени почек, их величина, форма. 10) На урограммах: своевременность выделения контрастного вещества почками (отсутствие тени контрастного вещества, симптом Лихтенберга). Урография на вдохе и выдохе, при вертикальном положении тела больного. Катетеризация мочеточника со стороны поражения, при необходимости ретроградная пиелография. 11) На компьютерных или магнитно-резонансных томограммах выявление деструктивных участков в паренхиме почек. 12) На нефросцинтиграммах — диффузное или локальное снижение накопления радиофармпрепарата (одно- и двустороннее). 13) Объем необходимого лечения: катетеризация мочеточника для восстановления оттока мочи (если имеет место обструкция мочеточника), антибактериальное лечение, назначение противовоспалительных препаратов. Оперативное лечение — нефростомия, декапсуляция почки, при необходимости вскрытие карбункулов. 14) При хроническом пиелонефрите и отсутствии обструктивного фактора: антибактериальное, противовоспалительное лечение (антибиотики, препараты налидиксовой кислоты, нитрофураны, вольтарен, троксевазин). 15) Надо дифференцировать острый пиелонефрит с острым аппендицитом, абсцессом печени, поддиафрагмальным абсцессом. Правильно собранный анамнез, дизурия, изменения в моче, данные ультразвукового исследования (дилатация чашечно-лоханочной системы, нарушение подвижности пораженной почки), данные рентгенологического исследования (отсутствие дыхательной подвижности почки, отсутствие тени контрастного вещества с больной стороны) позволяют подтвердить диагноз острого пиелонефрита. 16) Также надо дифференцировать хронический пиелонефрит от хронического нефрита. Наличие гломерулярно-го типа протеинурии, преобладание эритроцитурии, отсутствие характерных для пиелонефрита ультразвуковых и рентгенологических изменений позволяет исключить хронический пиелонефрит. 17) Необходимо знать, что при остром пиелонефрите беременных назначение антибиотиков на фоне нарушенного оттока мочи может привести к бактериотоксическому шоку. Изучение анамнеза, проведение ультразвукового исследования, при необходимости магнитно-резонансной урографии (кроме первого триместра беременности), хромоцистоскопии, катетеризации мочеточника (при наличии дилатации чашечно-лоханочной системы и задержке выделения индигокармина со стороны поражения) — вот последовательность диагностических мероприятий. 18) Необходимо дифференцировать острый пиелонефрит с инфекционными заболеваниями, сопровождающимися повышением температуры тела, ознобом. Анамнез, урография на вдохе и выдохе позволят уточнить истинную причину гипертермии. Острый пиелонефрит Пиелонефрит — неспецифический инфекционно-воспалительный процесс с преимущественным поражением интерстициальной ткани почек и ее чашечно-лоханочной системы. Пиелонефрит является самым частым урологическим заболеванием в любых возрастных группах. У детей пиелонефрит занимает 2-3-е место по частоте после заболеваний органов дыхания. У взрослых его частота составляет 100 на 100 000 населения. У женщин молодого возраста пиелонефрит наблюдается в 5 раз чаще, чем у мужчин. В 75% случаев заболевание у женщин возникает в возрасте до 40 лет, нередко во время беременности, что связано с анатомо-физиологическими и гормональными особенностями женского организма. Инфекция развивается чаще восходящим путем. Обструкция мочевых путей (стриктуры, камни, опухоли, ДГПЖ, нейрогенный мочевой пузырь, аномалии развития, пузырно-мочеточниковый рефлюкс) предрасполагает к инфекции. Бактериурия нередко наблюдается в пожилом возрасте: у мужчин из-за обструктивных уропатий и снижения бактерицидной активности мочи, а у женщин из-за нарушения опорожнения мочевого пузыря в связи с цистоцеле (грыжа мочевого пузыря), пролапсом матки. Существенную роль играют нервно-мышечные поражения, инструментальные исследования и катетеризации мочевого пузыря. У больных с сахарным диабетом, особенно с нейрогенным мочевым пузырем, риск развития восходящей мочевой инфекции и острого пиелонефрита значительно выше. Наиболее часто выделяемый возбудитель - Escherichiacoli, с которым связывают около 75% внебольничных инфекций. В остальных случаях выявляют Klebsiella, Proteusmirabilis, Enterobacter. На долю стафилококков и Streptococcusfaecalis(энтерококков) приходится 2-3% инфекций. У больных, подвергавшихся различным инструментальным исследованиям, получавших антибиотики, иммунодепрессанты и кортикосте-роиды, наиболее вероятна колонизация сразу несколькими возбудителями. В последние годы отмечают рост заболеваемости пиелонефритом и нередко атипичное его течение. Обусловлено это не столько улучшением диагностики, сколько возросшей вирулентностью микроорганизмов в результате приобретенной ими устойчивости к антибактериальным препаратам, а также изменением течения инфекционного процесса в почке вследствие подавления иммунных реакций при антимикробной терапии, на фоне изменения реактивности организма и отрицательного влияния экологических и социальных факторов. Классификация Существует множество различных классификаций острого пиелонефрита: по течению болезни, по путям проникновения инфекции, по особенностям течения, обусловленного возрастом больного и состоянием его организма. В 1974 г. на I Всесоюзном съезде нефрологов была принята классификация, в которой выделены первичный и вторичный пиелонефрит. Первичному пиелонефриту не предшествуют никакие нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей, в основе вторичного пиелонефрита лежат органические или функциональные процессы в почках и мочевых путях, снижающие сопротивляемость почечной ткани к инфекции и нарушающие пассаж мочи. Пути проникновения инфекции в почку: гематогенный, уриногенный и др. При гематогенном пути проникновения первичным очагом инфекции является любой гнойно-воспалительный процесс в организме. Уриногенный, восходящий, путь проникновения инфекции в почку реализуется при пузырно-мочеточниковых и особенно пиелоренальных рефлюксах. Нарушение оттока мочи и повышение внутрилоханочного давления ведут к разрыву свода чашечек и мочевой инфильтрации интерстициальной ткани почки, что сопровождается острым нарушением кровообращения в почке и гипоксией органа. Для возникновения острого пиелонефрита недостаточно лишь проникновения микроорганизмов в почку. Необходимы предрасполагающие факторы, такие как снижение иммунореактивности организма, тяжелые сопутствующие заболевания, например, сахарный диабет, при котором пиелонефрит встречается в 4-5 раз чаще. РЦ местных факторов, предрасполагающих к развитию острого пиелонефрита, основным является нарушение уродинамики. Этому способствуют мочекаменная болезнь, различные аномалии почек и мочевых путей, доброкачественная гиперплазия простаты. У женщин нарушение оттока мочи часто наблюдается при беременности, когда происходят выраженные изменения гормонального баланса организма. Клиническая картина Различают две стадии течения острого пиелонефрита: серозного и гнойного воспаления. Гнойные формы развиваются у 25—30% больных. К ним относят апостематозный (гнойничковый) пиелонефрит, карбункул и абсцесс почки. Симптоматика острого пиелонефрита складывается из общих и местных признаков. К общим симптомам относятся повышение температуры тела, потрясающий озноб, сменяющийся проливным потом, тошнота, рвота, воспалительные изменения в анализах крови. Местные симптомы: боль и напряжение мышц в поясничной области на стороне поражения, иногда дизурия. Клинически острый пиелонефрит вначале проявляется признаками инфекционного заболевания, что нередко служит причиной диагностических ошибок. Исследование периферической крови указывает на острый воспалительный процесс: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Важными диагностическими признаками острого пиелонефрита служат лейкоцитурия и бактериурия, однако при односторонней окклюзии мочеточника в анализах мочи может не быть изменений. Ценным скрининговым методом диагностики острого пиелонефрита является ультрасонофафия (УЗИ), при которой выявляются увеличение размеров почки на стороне поражения, утолщение и неоднородность ее паренхимы. При обструкции мочеточника можно определить характер окклюзирующего фактора (камень, стеноз и др.) и уровень окклюзии, степень выраженности нарушения уродинамики. Обзорная и экскреторная урофафия, хромоцистоскопия также остаются важными методами обследования больных с острым пиелонефритом. При оценке состояния паренхимы почек путем радионуклидной нефросцинтифафии можно выявить снижение накопления радиофармпрепарата пораженной почкой, диффузно неравномерное его распределение, дефекты изображения с деформацией контура органа. Компьютерная и магнитно-резонансная томофафия позволяют получить более полную информацию о состоянии пораженных почки и окружающих тканей, что особенно важно при гнойно-деструктивном процессе. Лечение острого пиелонефрита В основе патогенеза острого пиелонефрита лежат нарушения уродинамики и почечной гемодинамики. Поэтому лечение больных обязательно включает следующие этапы: ликвидация нарушений уродинамики в зависимости от характера и уровня обструкции; антибактериальная терапия с учетом микрофлоры и ее чувствительности к препаратам; инфузионная терапия, стимуляция диуреза; коррекция нарушений иммунного статуса; противоишемическая защита почки. В случае первичного пиелонефрита у женщин лечение должно начинаться с дренирования мочевого пузыря уретральным катетером в целях профилактики пузырно-мочеточникового рефлюкса. Выбор антибиотика зависит в первую очередь от возбудителя и его чувствительности. Могут быть использованы цефалоспорины III и IV поколений (цефтриаксон, цефтазидим, цефотаксим и др.), аминогликозиды (нетромицин, амикацин), фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин, флероксацин), новые беталактамы (имипенем и меропенем), антисинегнойные пенициллины в комбинации с ингибиторами бета-лактамаз (пиперациллин-тазобактам и др.) и другие препараты, которые обычно относят к категории резервных. При анализе активности антибиотиков других классов наиболее активными препаратами остаются амикацин и ципрофлоксацин. Наблюдается очень высокий уровень резистентности к гентамицину, варьирующий от 13% у Е. со//до 91% у Acinetobacterspp., что может быть связано с неоправданно широким его применением. Очень низкой является активность пиперациллина и его комбинации с ингибитором бета-лактамаз (пиперациллина/тазобактама) в отношении энтеробактерий. Высокий уровень резистентности к коамоксиклаву - от 20% у P. mirabilisдо 88% у Entero-bacterspp. — ограничивает возможность его применения, особенно при нозокомиальных инфекциях. Это относится и к цефалоспоринам II поколения (цефуроксиму). В первые несколько суток при неосложненном течении предпочтителен парентеральный путь введения. Необходимо также учитывать тяжесть инфекции, состояние иммунитета больного, его возраст, пол, функцию почек. При остром пиелонефрите продолжительность антибактериальной терапии составляет в среднем около 2 нед. Для эффективного воздействия на возбудителя на этапе распространения инфекции в лимфатической системе и создания высоких концентраций антибиотика в лимфатических узлах в ряде случаев целесообразно использовать метод эндо-лимфатического введения препарата путем пункции и дренирования лимфатического сосуда тыльной поверхности стопы. Обструкция верхних мочевых путей у больных с острым пиелонефритом, отсутствие положительного эффекта консервативной терапии в течение 2 сут. при первичном пиелонефрите служат показаниями к срочному оперативному вмешательству - декапсуляции и дренированию почки. Только в случаях тотального гнойно-деструктивного поражения почки при наличии функционирующей контралатеральной почки возможна нефрэктомия. В комплексной терапии острого пиелонефрита, помимо рациональной антибактериальной терапии, должны использоваться все современные методы экстракорпоральной детоксикации, такие как гемосорбция, плазмаферез, ультрафиолетовое и лазерное облучение крови. Стандартные ошибки в лечении больных острым пиелонефритом Больные с острым пиелонефритом нуждаются в срочной госпитализации для проведения детального обследования и определения дальнейшей лечебной тактики. Назначение современных антибактериальных препаратов широкого спектра действия без уточнения состояния уродинамики верхних мочевых путей и восстановления пассажа мочи ведет к развитию крайне тяжелого осложнения — бактериотоксического шока, летальность при котором составляет 50—80%. | ||||||||||||||||||||||||