Аляев, Пушкарь: Учебные материалы по урологии. Аляев Ю. Г., Пушкарь Д. Ю. Учебные материалы по урологии. Учебные Материалы по урологии (Ю. Г. Аляев, Д. Ю. Пушкарь) содержание
 Скачать 1.07 Mb.
|
|
Хроническая почечная недостаточность Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - осложнение прогрессирующих хронических заболеваний почек. Причины: 1. Хронические заболевания почек и мочевых путей 2. Перенесенная острая почечная недостаточность Подробнее о причинах: 1) первичные поражения клубочкового аппарата почек (гломерулонефрит); 2) первичные поражения канальцев; 3) сосудистые заболевания (нефросклероз, стеноз почечных артерий); 4) двусторонние аномалии почек и мочеточников (гипоплазия почек, поликистоз, нейромышечная дисплазия мочеточников); 5) хронический пиелонефрит 6) обструктивные заболевания верхних и нижних мочевых путей; 7) заболевания обменного генеза (амилоидоз, оксалурия, подагра). Стадии клинического течения: Латентная Компенсированная Интермитирующая Терминальная Симптомы поздних фаз ХПН: 1) кожные покровы бледно-желтые, сухие, сильный зуд, кровоизлияния, отечность подкожной клетчатки; 2) «водяные легкие», одышка, бронхопневмония; 3) артериальная гипертензия, сердечно-сосудистая недостаточность: тахикардия, сердечная астма, увеличение печени, отеки, перикардит; 6) икота, судороги, гипокальциемия, психические нарушения; 7) выраженная анемия, гипокоагуляция. 8) язвенный стоматит, паротит, уремический гастроэнтероколит. Диагностика: Клиническая Лабораторная Физическая (ультразвуковая, рентгеновская, радионуклидная) Эндоскопическая Морфологическая Лечение: Лечение заболевания Коррекция нарушений гомеостаза Трансплантация почки Хронический гемодиализ Перитонеальный диализ Симптоматическое Подробнее о лечении: 1) консервативная терапия (малобелковая диета, прием жидкости со стимуляцией диуреза - лазикс, маннитол и 20% глюкоза по 500 мл); 2) при ацидозе — 500 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия, при гипокальциемии — 50 мл 10% раствора глюконата кальция в/м, для снижения ка-таболических процессов — неробол по 0,005 г 3 раза в день, при гиперазотемии — промывание желудка и кишечника; 3) промывание желудка и кишечника, у пожилых, ослабленных больных - перитонеальный диализ; 4) гемодиализ (показания, артериовенозный шунт, хронический гемодиализ); 5) трансплантация почки (подбор донора, иммуно-депрессанты, результаты). Гемодиализ с помощью аппарата «искусственная почка» основан на обмене электролитов и продуктов метаболизма через полунепроницаемую мембрану между кровью больного и специально приготовленной диализирующей жидкостью. Последняя содержит все электролиты в той концентрации, которая необходима для коррекции электролитных нарушений. За счет осмотической диффузии из крови в диализат выводятся продукты азотистого обмена, излишки жидкости и др. Дополнения В клиническом течении хронической почечной недостаточности в зависимости от функциональной способности почек рассматривают 4 стадии: латентную, компенсированную, интермитирующую и терминальную. Последнюю подразделяют на 3 периода. Симптоматика хронической почечной недостаточности позволяет выделить бедный симптомами период компенсации, когда, несмотря на сниженную функцию почек и относительно высокие цифры азотемии, больные нередко годами сохраняют удовлетворительное самочувствие и работоспособность, и терминальную уремию, характеризующуюся общей дистрофией, анемией, изменениями нервной системы, артериальной гипертензией, сердечной недостаточностью, поражением легких. Период перехода от компенсации к уремии развивается постепенно, иногда годами, но может наступать и резко под влиянием инфекционных заболеваний, нарушений диеты, физической иди психической травмы. Это, как правило, совпадает с падением фильтрации и диуреза, нарастанием азотемии. Диагностика хронической почечной недостаточности включает установление ее причины и стадии. Для этого используют клинические, лабораторные, физические (ультразвуковые, рентгенологические, магнитно-резонансные, радионуклидные), а в ряде случаев и морфологические исследования. Лечение больного хронической почечной недостаточностью должно быть направлено на основное заболевание, а также на коррекцию нарушений гомеостаза. Оно индивидуально патогенетически и симптоматически. Лечение больных терминальной хронической почечной недостаточностью — хронический гемодиализ и трансплантация почки — проводят в специализированных центрах. Другие дополнения 1) Если хроническая почечная недостаточность чаще является уделом нефрологов и урологов, с острой почечной недостаточностью может встретиться врач любой специальности и фельдшер. В хирургической практике острая почечная недостаточность возникает как осложнение кишечной непроходимости, острого панкреатита, а также при перитоните и после операций на печени, желчных путях и поджелудочной железе, желудке, кишечнике, магистральных сосудах и пр. 2) При травмах развитие острой почечной недостаточности, как правило, бывает обусловлено шоком, массивной кровопотерей, обширными ожогами и разрушением больших мышечных групп (синдром длительного раздавливания, crush-синдром). 3) Острая почечная недостаточность возникает как результат гемолиза при переливании несовместимой крови и при попадании в кровоток больших количеств гипотонических растворов ТУР-синдром). 4) В акушерско-гинекологической практике острая почечная недостаточность встречается как осложнение криминального аборта, как проявление бактериотоксического шока, а также при билатеральной перевязке мочеточников при гистерэктомии. 5) Острая почечная недостаточность наблюдается при отравлениях нефротоксическими ядами, острых диффузных воспалительных заболеваниях почек, кардиогенном шоке, диабетической коме. 6) Хроническая почечная недостаточность является исходом многочисленных почечных, сосудистых и обменных заболеваний. 7) Острая почечная недостаточность может возникнуть у больных холерой, при энтероколитах другого происхождения, при гемолитических желтухах, тяжелой лихорадке и интоксикации. 8) У детей острая почечная недостаточность протекает крайне тяжело и встречается при желтухе новорожденных и токсической диспепсии. Диагностика (общая для ХПН и ОПН): 1) осмотр (сухая с расчесами кожа бледно-желтого цвета, одышка, тахикардия, паротит, повышение АД); 2) лабораторные методы (анемия, азотемия, пиурия, электролитные нарушения, показатели КЩС); 3) рентгенологические методы (размеры почек на обзорной рентгенограмме, тени конкрементов, «водяные легкие», выпотной перикардит, остеопороз); 4) катетеризация мочеточников с проведением уретеропиелографии при подозрении на наличие обтурации мочевых путей. 5) радионуклидные методы - оценка функционального состояния почек. XI ЦиститЫ Цистит — воспаление мочевого пузыря. Наиболее частыми возбудителями цистита являются кишечная палочка, стафилококк, протей, стрептококк и др. Инфицирование мочевого пузыря у женщин чаще всего происходит восходящим путем, что обусловлено особенностями анатомического строения их мочеполовых органов. У мужчин такой путь распространения инфекции может быть при воспалительном процессе в уретре, предстательной железе, семенных пузырьках. Инфекция может быть внесена в мочевой пузырь при катетеризации или цистоскопии за счет заноса банальной флоры из уретры в мочевой пузырь. Одного попадания инфекции недостаточно для развития цистита. Необходимы дополнительные факторы — переохлаждение, снижение сопротивляемости организма, переутомление, авитаминоз, термические факторы, застой мочи вследствие нарушения опорожнения мочевого пузыря (нарушение уродинамики), вторичные повреждения – микротравмы слизистой оболочки мочевого пузыря (катетеризация, необоснованное назначение антибиотиков и др.), местные нарушения кровообращения и др. Основными признаками острого цистита являются учащенное и болезненное мочеиспускание, пиурия. При этом может быть также и терминальная гематурия. При остром цистите, правило, не отмечается повышение температуры, за счет кои всасывающей способности слизистой мочевого пузыря. Повышение температуры отмечается при присоединении пиелонефрита или при гангренозных формах цистита. Острый цистит делят на очаговый, диффузный, катаральный, геморрагический, язвено-фиброзный, гангренозный, юстирующий, опухолевидный, интерстициальный.  Наиболее упорным течением отличаются интерстициальные циститы. Мучительные, изнуряющие, болезненные мочеиспускания иногда до 50 и более раз в сутки, что обусловлено отеком и воспалительной инфильтрацией стенки мочевого пузыря, нарушением лимфооттока, а позднее проявлением трофических расстройств с изъязвлением слизистой оболочки и распространением воспалительного процесса на околопузырную клетчатку. Очень важно подчеркнуть, что цистоскопия, равно как и введение любого инструмента в мочевой пузырь, при остром цистите противопоказаны из-за опасности развития бактериотоксического шока. Очень важна этиологическая диагностика, которая бывает далеко не простой. Прежде всего, следует определить первичный это или вторичный цистит. Первичный цистит — самостоятельное воспаление слизистой мочевого пузыря. Вторичный цистит — возникает как осложнение различных других заболеваний. Вторичные циститы развиваются при различных заболеваниях женских половых органов, сигмовидной и прямой кишки (сигмоидиты, проктиты), гиперплазии простаты, раке и воспалении простаты, камнях и других инородных телах мочевого пузыря, опухолях мочевого пузыря, стриктуре уретры, травме спинного мозга, атоний мочевого пузыря. "Хронические циститы" обычно вторичные. Под флагом "хронического цистита" может протекать опухоль мочевого пузыря, туберкулез мочевой системы. При этом отмечаются боли внизу живота, дизурия, лейкоцитурия. В каждом случае "хронического цистита" необходимо детальное эндоскопическое, рентгенологическое и комплексное уродинамическое обследование для уточнения причин, вызывающей хроническое воспаление мочевого пузыря, и определения тактики лечения. При хроническом цистите считается необходимым при цистоскопии выполнение полифокальной биопсии мочевого пузыря из 5 мест (боковые стенки, задняя стенка, зоны вблизи расположения устьев мочеточников, на 2 см отступя от них), для определения степени морфологических изменений, тактики лечения. Цистит приходится дифференцировать с цисталгией — заболеванием, связанным с эндокринными нарушениями, нарушениями крово- и лимфообращения в области треугольника Льето и шейки мочевого пузыря. При этом отмечается учащенное болезненное мочеиспускание при отсутствии воспалительных изменений в моче. При цисталгии необходимо исключить заболевания женской половой сферы и прямой кишки. Дифференциальная диагностика цистита проводится почти со всеми урологическими заболеваниями мочевого пузыря, а также предстательной железы, и в первую очередь туберкулезом и новообразованиями. При лечении острого цистита рекомендуется соблюдение диеты (исключение острой пищи), тепло (кроме геморрагической и некротической форм), обильный прием жидкости, диета, антибактериальная терапия, спазмолитики. Антибактериальная терапия проводится в соответствии с антибиотикограммой мочи, весьма эффективны нитрофураны (фурагин, фуродонин), сульфаниламиды (этазол, бисептол). При хроническом цистите показана цистоскопия для выявления причины заболевания. Лечение хронического цистита: устранение вызывающего хронический цистит фактора, промывание и инсталляции мочевого пузыря, грязелечение, антибактериальная терапия в соответствии с антибиотикограммой мочи. Дифференцирование цистита от цисталгии, при которой анализ мочи не изменен. Лечение: устранение вызывающего хронический цистит фактора, промывание и инсталляции мочевого пузыря, грязелечение, антибактериальная терапия в соответствии с антибиотикограммой мочи. Лечение цисталгии: гормонотерапия, устранение гинекологического заболевания, седативные средства, прижигания слизистой оболочки уретры по Кнорру, новокаиновые блокады, физиотерапия (синусоидальные модулированные токи). При лечении цисталгии используют гормонотерапию, тепловые процедуры, новокаиновые блокады, седативные средства, устраняют все моменты, способствующие раздражению мочевого пузыря (щадящая диета, теплая одежда). В последнее время в терапии хронического цистита и цисталгии все чаще применяют препараты, стимулирующие бета2-адренорецепторы или блокирующие М-холинорецепторы стенки мочевого пузыря. К препаратам первой группы относится "гексаприналин" или "гинипрал" по 1 таблетке 4 раза в день, что способствует снижению тонуса гладкой мускулатуры мочевого пузыря. К препаратам второй группы относится детрузитол табл. по 1 мг, который имеет холинолитческое действие (понижает тонус мочевого пузыря и сократимость его стенки) — эти препараты назначаются после предварительного проведения комплексного уродинамического исследования нижних мочевых путей (при гипертонусе мочевого пузыря). Кроме того, большое значение имеет назначение ангиопротекторов — венорутон и трен  тал. К лечению цисталгии необходимо привлекать врачей других специальностей — невропатологов и гинекологов.Нужно помнить, что острый и хронический цистит могут осложняться нарушением уродинамики и пузырно-мочеточниковым рефлюксом с последующим развитием воспаления в почке. Острый цистит Цистит — инфекционно-воспалительный процесс в стенке мочевого пузыря, локализующийся преимущественно в слизистой оболочке. Острый цистит встречается, как правило, у женщин. В той или иной форме его переносит каждая 4—5-я женщина, а 10% страдают рецидивирующим циститом. Ежегодно цистит выявляют у 15—20 тыс. из 1 млн. человек. Этиологическим фактором цистита в 80% неосложненных случаев является кишечная палочка. Другие виды грамотрицательной флоры чаще встречаются у пациенток с госпитальной инфекцией, перенесших различные инструментальные вмешательства на мочевых путях. В ряде случаев возбудителями цистита могут быть анаэробные микроорганизмы, хламидии, уреаплазмы. Инфицирование мочевого пузыря возможно различными путями: восходящим — из мочеиспускательного канала и ано-генитальной области, нисходящим — из почек и верхних мочевых путей, лимфогенным — из соседних тазовых органов, а также возможно попадание микроорганизмов через стенку мочевого пузыря из соседних очагов воспаления. Восходящий путь проникновения инфекции в мочевой пузырь у женщин встречается наиболее часто. Симптоматика и клиническое течение Цистит может протекать в виде единичных эпизодов острого воспаления, не влекущих за собой каких-либо серьезных осложнений, и как воспалительный процесс с выраженным болевым симптомокомплексом, персистирующей симптоматикой и потерей емкости мочевого пузыря, что приводит к инвалидности. При последней форме заболевания (интерстициальный цистит) лечение длительное и трудоемкое. Острый цистит, возникающий обычно внезапно после действия провоцирующего фактора (переохлаждение, инструментальное вмешательство, коитус и др.), характеризуется частым и болезненным мочеиспусканием, болями в области мочевого пузыря и промежности, возможным выделением кров] в конце акта мочеиспускания. При тяжелых формах острого цистита больные вынуждены мочиться через каждые 15—20 мин. Постоянные болевые импульсы с воспаленной слизистой оболочки мочевого пузыря вызывают сокращение его мышечной оболочки (детрузора) и повышение внутрипузырного давления, поэтому скопление в мочевом пузыре даже небольшого количества мочи приводит к повелительному (императивному) позыву на мочеиспускание. Моча, выделяемая больными с острым циститом, может быть мутной за счет наличия в ней большого количества бактерий, лейкоцитов, десквамированного эпителия и эритроцитов. Повышение температуры тела и озноб свидетельствуют о развитии восходящего пиелонефрита, связанного с возникновением пузырно-мочеточникового рефлюкса. Диагностика Диагноз устанавливают на основании жалоб на боли, дизурию, пиурию, терминальную гематурию. При пальпации отмечается болезненность над лоном в проекции мочевого пузыря. Диагноз подтверждают лабораторными данными: наличие большого количества лейкоцитов в средней порции мочи Цистоскопия, как и любое инструментальное исследование при остром цистите противопоказана. Ультрасонография позволяет исключить структурные изменения в верхних мочевых путях (камень, пионефроз и др.), оценить состояние внутренних половых органов у женщин, поскольку цистит может развиться на фоне острого сальпингоофорита и пельвиоперитонита. УЗИ самого мочевого пузыря обычно провести не удается из-за невозможности его достаточного наполнения. Лечение Основной задачей лечения циститов является санации нижних мочевых путей и восстановление естественных за битных антибактериальных механизмов мочевой системы. В качестве антибактериальных средств в настоящее времг Широко используются фторхинолоны, обладающие высоко активностью против грамотрицательных и грамположительных возбудителей, включая резистентные штаммы протея: ципрофлоксацин (ципробай, цифран, ципролет, ципринол) по 500 мг 2 раза в сутки, затем по 250 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней, ломефлоксацин по 400 мг 1 раз в сутки в течение 10 дней, нофлоксацин (нолицин, норилет, баразан) по 400 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней. Поиск эффективных антибактериальных средств привел к синтезу «новых» макролидов — рокситромицина (рулид) и азитромицина (сумамед), у которых за счет изменения химической структуры значительно улучшены фармакологические свойства, в частности биодоступность. Эти препараты также с успехом применяются в лечении острого цистита. Курс лечения рокситромицином составляет 7—8 дней по 300—400 мг в сутки (двукратный прием), его клиническая эффективность составляет 80—89%. Курс лечения азитромицином занимает 3—5 дней: 1 г однократно в 1-е сутки, в дальнейшем — по 500 мг в сутки. Больные с тяжелыми формами острого цистита нуждаются в постельном режиме. Из рациона исключают острые блюда и назначают обильное питье до 2 л в сутки (минеральные воды, клюквенный морс). Благоприятное действие оказывает назначение мочегонных трав: почечный чай, полевой хвощ, шиповник и др. Хороший эффект при остром цистите приносят тепловые процедуры (сидячие ванны, грелки, теплые микроклизмы) и сеансы лазеро-магнитной терапии. При выраженном болевом синдроме больным назначают спазмолитики (но-шпа, баралгин, спазган) и антихолинэстеразные препараты (спазмолит, дитропан, детрузитол и др.) в целях ликвидации гиперрефлексии детрузора. Стандартные ошибки в лечении больных острым циститом Больным с острым циститом противопоказаны любые инструментальные вмешательства, включая катетеризацию и промывания мочевого пузыря. Острый цистит необходимо дифференцировать с дизурией возникающей при локализации камня в нижней 1/3 мочеточника, при воспалительном процессе в матке и придатках, при опухолях органов малого таза, раке мочевого пузыря. XII Уретрит Уретрит — воспаление мочеиспускательного канала. Различают: 1. специфический уретрит (гонорейный, трихомонадный); 2. неспецифический. К неспецифическим уретритам относятся: I. Инфекционные: 1. Бактериальные. 2. Вирусные. 3. Обусловленные микоплазмами. 4 Вызванные хламидиями. 5. Кандидозные. Уретриты бывают первичными и вторичными. Первичный уретрит может возникнуть после инструментальных исследований, после полового сношения со здоровой женщиной во время менструации или в раннем послеродовом периоде, когда повышена вирулентность влагалищной флоры. При вторичном уретрите симптомы заболевания появляются после гриппа, ангин или на фоне имевшихся ранее признаков воспалительных заболеваний половых органов. II. Неинфекционные: 1. Травматические. 2. Аллергические. 3. Вызванные наличием заболевания уретры. 4.Обменные. 5. Конгестивные. Симптоматология уретритов. Жалобы на гнойные выделения из уретры, боли при мочеиспускании. Острый уретрит характеризуется обильными выделениями из уретры, слизистая уретры отечная, ярко-красного цвета, резко выражено жжение, боли в мочеиспускательном канале. При хроническом уретрите клинические проявления могут быть скудными в виде жжения и умеренных выделений из уретры. Диагностика основана на микроскопическом исследовании выделений из уретры и осадка мочи. При трехстаканной пробе первая порция мочи мутная. В первой порции мочи обнаруживается большое количество лейкоцитов (инициальная пиурия) и микроорганизмов. Обязательно исследовать мазок выделений уретры, и бактериологическое исследование. Категорически противопоказаны инструментальные манипуляции на уретре (катетеризация и др.). Терапия: выбор лекарственных препаратов зависит от характера возбудителя. Обязательно нужно произвести комплексную терапию: антибиотиками, противовоспалительными препаратами, соблюдать диету (исключение алкоголя, острой пищи). При неправильной терапии заболевание может перерасти в хроническую форму. При торпидном течении хронического уретрита показана уретроскопия. Диагностика: мазок из уретры. Лечение комплексное: на фоне антибактериальной и иммуномодулирующей терапии провидится инстилляция уретры диоксидином и другими антисептиками, физиотерапия. Лечение должно базироваться на правильном и этиологическом диагнозе. Лучшие результаты дают препараты тетрациклинового ряда, макролиды и фторхинолоны. Цефалоспорины для лечения уретрита применяются редко. В случаях неэффективной лекарственной терапии применяют местное лечение: промывания уретры мирамистином, введение в нее антибиотиков в желатиновом растворителе или тампонов, смоченных раствором антибиотиков (1% синтомициновая эмульсия). XIII Простатит Простатит — воспаление предстательной железы. Простатит возникает в результате проникновения в простату инфекции гематогенным или лимфогенным путем, а также перехода воспалительного процесса из соседних органов (уретрит, цистит, орхоэпидидимит). Возбудители, вызывающие неспецифическое воспаление в предстательной железе, по частоте встречаемости располагаются в следующем порядке: стафилококк, кишечная палочка, стрептококк, пневмококк, трихомонада. Нарушение оттока крови из малого таза, венозный застой в области простатического венозного сплетения (запоры, геморрой, мастурбация, половые извращения, погрешности в диете, переохлаждение, злоупотребление алкоголем) способствует вовлечению в патологический процесс предстательной железы. Гистологически выделяют следующие формы острого простатита: катаральный, фолликулярный, паренхиматозный и абсцедирующий. По клиническому течению различают простатит острый и хронический. Острый простатит — отмечается боль в промежности и в области крестца, дизурия, высокая температура тела. При остром воспалительном процессе в предстательной железе наблюдаются жжение в уретре, учащенное мочеиспускание, особенно в ночное время, боли в промежности, дискомфорт и жжение в конце акта мочеиспускания. Боли усиливаются во время дефекации. Паренхиматозный простатит сопровождается высокой температурой с потрясающим ознобом, общей слабостью, нарушением аппетита. Больные жалуются на боли в промежности и надлобковой области. Мочеиспускание и дефекация затруднены и болезненны. Нередко наступает острая задержка мочи. Абсцесс простаты. При абсцедировании выше перечисленные выше симптомы более выражены. как правило, сопровождается задержкой мочи. Может быть острая задержка мочи, септическое состояние. При ректальном исследовании, простата отмечается резкая болезненность, пастозность, контуры железы неровные, пальпируется очаг расплавления (флюктуации). Абсцесс может вскрыться в уретру, мочевой пузырь или прямую кишку. Диагностика острого простатита: Диагнозострого простатита основывается на жалобах, данных анамнеза и результатах ректального исследования пальцем, при котором обнаруживается пастозность, болезненность и неровность контуров предстательной железы. Большое значение для постановки правильного диагноза имеют результаты трансректального УЗИ. Лабораторные данные: Исследование осадка мочи и секрета простаты. При остром простатите получение секрета предстательной железы, массаж простаты противопоказаны!!! При трехстаканной пробе лейкоциты обнаруживаются в первой и третьей порциях мочи. Пиурия бывает в последней порции, так как сокращение мышц промежности в конце акта мочеиспускания способствует опорожнению гнойного содержимого выводных протоков простаты в уретру. Лечение острого простатита: - больной должен соблюдать постельный режим; - антибактериальная терапия; - применяют болеутоляющие и спазмолитические средства: свечи с экстрактом красавки, микроклизмы с 2% раствором новокаина, антипирина, подогретого до 38°С; также местно — тепловые процедуры (микроклизмы с отваром ромашки 3-4 раза в день, теплые ванны). - общеукрепляющее лечение; - витаминотерапия. При остром простатите массаж простаты противопоказан. В случае образования абсцесса простаты требуется оперативное лечение: пункция под ультразвуковым контролем, вскрытие гнойника через промежность или через прямую кишку. При задержке мочи — капиллярная пункция мочевого пузыря или троакарная цистостомия. Хронический простатит — отмечается многообразие жалоб: - боль внизу живота, над лоном, в паховых областях, в промежности, в крестце; - дизурия, - выделения из уретры по утрам; - половая слабость; - неврастения. При ректальном исследовании отмечается пастозность железы, неравномерность ее консистенции. Необходимо: - исследование мочи в 3 порциях (третья порция после массажа простаты), - УЗИ, в том числе трансректальное, что позволяет диагностировать такие формы хронического простатита, как кистозный, при этой форме простатита в комплексе лечения необходимо проводить пункцию кисты и обработку их полости диоксидином. Лечение хронического простатита: - антибактериальная терапия, согласно результатам посева секрета простаты (антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны), длительность лекарственной терапии зависит от течения заболевания; - массаж предстательной железы; - местно — тепловые процедуры (микроклизмы с отваром ромашки 3-4 раза в день, теплые ванны); - физиотерапия, грязелечение; - общеукрепляющее лечение; аутогемотерапия; - витаминотерапия. - санаторно-курортное лечение. Воспалительные заболевания мочеполовых органов
XIV Эпидидимит Эпидидимит - воспаление придатка яичка. Наиболее частым заболеванием органов мошонки является воспаление придатка яичника. Инфекция чаще проникает в придаток яичка из уретры, простаты по семявыводящему протоку в результате антиперистальтических его сокращений, либо проникает гематогенным путем. Заболевание часто начинается остро с болей в области яичка и придатка, повышения температуры тела. Боли иррадируют по ходу семявыносящего протока в паховую область. При этом отмечается отечность, гиперемия кожи соответствующей половины мошонки, значительное увеличение и уплотнение придатка яичка, резко болезненного при пальпации. При бурно протекающем воспалении отмечается резкое увеличение придатка и появление реактивного выпота. Реже заболевание начинается медленно и проявляется незначительным увеличением придатка, его болезненностью. Может произойти абсцедирование придатка. Хронический банальный эпидидимит необходимо дифференцировать от гонорейного (анамнез) и туберкулезного (анамнез, свищи мошонки, четкообразный семявыносящий проток, изменения простаты), от бруцеллёзного эпидидимита (первоначальное поражение яичка, положительная реакция Райта-Хеддельсона). Диагноз эпидидимита может быть поставлен уже в начале обследования. Диагнозосновывается на увеличении размеров мошонки и болезненности придатка при пальпации. У больного отмечаются постепенно нарастающие боли в мошонке и иногда односторонние боли внизу живота и в боку. Дизурия и выделение из уретры могут иметь место, но довольно редко. Мошонка отечная, покрасневшая, напряженная вдоль придатка. Нормальное яичко пальпируется спереди, приподнимание яичка может облегчить боль (признак Прена), что при перекруте яичка вызывает резкую болезненность. В сомнительных случаях, для дифференциальной диагностики перекрута яичка и эпидидимита применяется ультразвуковой допплеровский метод — характерный признак перекрута яичка — отсутствие кровотока. В случае если нет уверенности в диагнозе — нельзя откладывать проведение оперативного вмешательства. Лечение. В острой стадии эпидидимита показан постельный режим, суспензорий. Проводится антибактериальная терапия (антибиотики, химиопрепараты). Хорошее действие при остром эпидидимите оказывает повторная блокада семенного канатика (по Лорину-Эпштейну) на стороне поражения 0,5% раствором новокаина с добавлением антибиотика. При болях показаны обезболивающие средства. После стихания острых явлений назначают рассасывающую терапию (УВЧ, тепловые процедуры, экстракт алоэ, аутогемотерапию, инъекции пирогенала). У молодых людей отсутствие эффекта от консервативной терапии служит показанием для оперативного вмешательства — эпидидимотомии. Операция заключается в крайне осторожном продольном рассечении капсулы придатка яичка по направлению от головки придатка к хвосту. Эта манипуляция позволяет восстановить адекватное кровоснабжение в придатке, что благотворно сказывается на исходе заболевания. В случае образования абсцесса придатка яичка показано оперативное вмешательство — вскрытие абсцесса или эпидидимэктомия, на фоне антибактериальной терапии. XV Фимоз, баланит, баланопостит, парафимоз Фимоз- сужение крайней плоти. Проявляется затруднением обнажения головки полового члена, иногда мочеиспускания. При выраженном фимозе может развиваться острая задержка мочи, уретерогидронефроз. Фимоз часто осложняется баланитом или баланопоститом. Лечение при фимозе: операция циркумцизия «круговое иссечение крайней плоти». Баланопостит - воспаление кожи головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти. Баланит (воспаление кожи головки полового члена) чаще всего сочетается с воспалением внутреннего листка крайней плоти (постит). Развитию баланопостита способствует скопление смегмы в препуциальном мешке, которая со временем разлагается. Вначале появляются зуд и жжение, покраснение и отек головки полового члена и крайней плоти. Внутренний листок крайней плоти и кожа головки полового члена резко гиперемированы, с поверхностными эрозиями и изъязвлениями. Из препуциального мешка отмечается отделение гноя. При установке диагноза необходимо учитывать возможность гонорейного уретрита, сахарного диабета, твердого и мягкого шанкра головки и крайней плоти, опухоли и т. д. Лечение (при баланите и баланопостите)состоит в осторожном обнажении головки, удалении смегмы и гноя из препуциального мешка, применении местных ванночек с теплым раствором перманганата калия 1:5000 и последующем смазывании головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти 0,5—1% раствором нитрата серебра. Во избежание парафимоза вправляют головку полового члена в препуциальный мешок. Парафимоз— ущемление головки полового члена крайней плотью. Причинами могут быть мастурбация, баланопостит, фимоз. При этом наблюдается отек, возможное развитие гангрены крайней плоти. Лечение: консервативное — вправление головки полового члена. Оперативное — продольное рассечение ущемляющего кольца крайней плоти по тыльной поверхности полового члена. XVI Туберкулез мочеполовых органов Туберкулез мочеполовых органов занимает по частоте первое место среди внелегочных форм туберкулеза. Симптоматика туберкулеза почек: - боль в поясничной области на стороне поражения, - пиурия, гематурия, - кислая реакция мочи, - отсутствие роста флоры при посеве мочи, - протеинурия, - учащенное и болезненное мочеиспускание. Основную роль в диагностике играет обнаружение в моче микобактерий туберкулеза, которые определяются при бактериоскопии, бактериологических посевах и биопробах (заражение животных с последующим гистологическим исследованием). Провокационный тест с туберкулином. Рентгенологические признаки туберкулеза: деформация чашечно-лоханочной системы (в недеструктивной стадии), изъеденность контуров почечных сосочков и сводов чашечек (при начинающейся деструкции паренхимы), каверна (полость с неровными краями, сообщающаяся с чащечно-лоханочной системой), множественные каверны, туберкулезный пионефроз (при тотальном поражении). При поражении Мочеточника — множественные сужения, натяжение мочеточника. Методы диагностики — обзорная и экскреторная урография, ретроградная уретеропиелография, артериография почек, радионуклидные методы. Цистоскопия позволяет обнаружить характерные для туберкулеза изменения (бугорки, язвы, изменения устья мочеточника на стороне поражения), выполнить биопсию слизистой оболочки. При подозрении на туберкулез простаты показана ее биопсия, при эпидидимите — биопсия придатка. Консервативное лечение: туберкулостатические препараты первого ряда (циклосерин, канамицин, тибон и др.). Туберкулостатическая терапия проводится систематически в течение длительного срока, при необходимости сочетается с оперативным лечением. Оперативное лечение. Нефрэктомия показана при пионефрозе, нефункционирующей почке при наличии гипертонии или стойкой бациллярности с учетом состояния второй почки. Органосохраняющие операции — кавернотомия, кавернэктомия, резекция почки. При стойко нарушенном пассаже мочи применяют пластические операции: уретероцистоанастомоз, операции Демеля, Боари, кишечную пластику мочевого пузыря при сморщенном мочевом пузыре. При туберкулезе половых органов после курса химиотерапии выполняют эпидидимэктомию, иногда - перевязку семявыносящего протока на противоположной стороне. XVII ТРАВМА ОРГАНОВ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ Повреждение почек Симптоматология: Боль в поясничной области. Макрогематурия (микрогематурия). Деформация поясничной области. Анемизация. Диагностика: Клинические данные. Лабораторные данные. Рентгенологическая диагностика. Компьютерная томография. Лечение: Ушивание разрыва. Резекция почки. Нефрэктомия. Повреждения мочевого пузыря Симптоматология:
Диагностика: Полипозиционная ретроградная цистография. Лечение:
Разрыв уретры Симптоматология: Боль над лоном, в промежности. Ишурия. Уретроррагия. Диагностика: Ретроградная уретрография. Лечение: Эпицистостомия, первичный шов уретры. Повреждение почек Повреждения почек бывают открытые и закрытые. В мирное время закрытые повреждения почек составляют около 0,2-0,3 % по отношению к больным урологических стационаров. У 70-80 % травмы почек сочетаются с повреждением внутренних органов брюшной полости. К закрытым повреждениям почек относятся: - ушиб почки; - подкапсульный разрыв паренхимы, не проникающий в лоханку и чашечки; - разрыв капсулы почки с образованием околопочечной гематомы; - повреждения почки, сопровождающиеся разрывом паренхимы с проникновением в чащечно-лоханочную систему; - множественные разрывы почки; - отрыв почки от почечной ножки. В патогенезе разрывов почки большое значение имеет ее паренхиматозное строение и наличие в ней водной среды (мочи в лоханках и чашечках). Симптоматология травмы почки во многом зависит от степени повреждения; наиболее частыми признаками являются: - боль в поясничной области; - гематурия (микро-, макро-), причём гематурия носит тотальный характер; - припухлость (гематома) поясничной области; - сколиоз; - признаки внутреннего кровотечения (при тяжелых травмах этого органа). - ограничение подвижности диафрагмы с пораженной стороны; Ранние осложнения повреждений почки: - артериальная гипертензия, как следствие сдавления почечной ножки параренальной урогематомой; - двухфазный разрыв почки; - нагноение урогематомы; - острый посттравматический пиелонефрит; - почечная колика, обусловленная окклюзией мочеточника сгустками крови. Диагностика: а) лабораторные методы (гемоглобин крови, анализ мочи и др.); б) обзорная рентгенография мочевой системы; в) экскреторная урография, желательно в инфузионной модификации; г) почечная артериография; д) радионуклидные методы (сканирование, динамическая сцинтиграфия); е)УЗИ. Диагностика повреждений почки складывается из - анамнеза (указание на травму), цистоскопии (установление источника кровотечения), - экскреторной урографии (позволяет выяснить состояние контралтеральной стороны, установить затекание рентгенконтрастного вещества за пределы чашечно-лоханочной системы), - сосудистых исследований почки (позволяет решить вопрос о диагностической и лечебной тактике), - ультразвукового эхосканирования почек (установление наличия контралатеральной почки, величины ее паренхимы, наличие в ней конкрементов, дилатации чашечно-лоханочной системы), - компьютерной томографии, которая позволяет решить вопрос о величине, распространении гематомы (урогематомы), характере повреждения паренхимы, определить характер возможного оперативного пособия. При КТ с контрастированием можно судить о состоянии контралатеральной почки. Если имеется возможность, то это исследование должно выполняться сразу после УЗИ почек. КТ позволяет оценить состояние рядом лежащих органов: печени, селезенки. Для квалифицированного оказания помощи больным травмой почки всегда следует выяснить функциональное состояние контралатеральной почки с помощью: определения удельного веса мочи, исследования мочевины сыворотки крови, радиоизотопньгх методов исследования, экскреторной урографии, хромоцистоскопии, ангиографии. Ретроградная пиелография применяется для диагностики повреждения почки в тех случаях, когда экскреторная урография не  ответила на поставленные вопросы, а сосудистые исследования почек по каким-либо причинам выполнить нельзя.Анатомическая защищенность почки объясняет высокий процент консервативного ведения закрытых травм почки. Лишь около 25 % больных с закрытыми повреждениями почки подвергаются операциям. Лечение консервативное: а) строгий постельный режим; б) холод на поясничную область; в) антибактериальная терапия; г ) гемостатическая терапия; д) симптоматическая терапия Этот вид лечения осуществляется в стационаре, с постоянным контролем над гемодинамическими показателями и степенью гематурии. Оперативное лечение показано при признаках внутреннего кровотечения, нарастании урогематомы, нагноение ее, больших размерах урогематомы, макрогематурии приводящей к анемизации больного. Виды оперативного лечения: а) нефрэктомия (при наличии второй полноценной почки); б) резекция почки; в) ушивание разрывов паренхимы с дренированием чашечно-лоханочной системы (нефростомия, пиелостомия); г) опорожнение околопочечной гематомы; Поздние осложнения повреждения почки: хронический пиелонефрит,"целлофановая почка", артериальная гипертензия, развившаяся вследствие этих осложнений, образование артериовенозного шунта, педункулит, гидронефротическая трансформация, нефролитиаз. Повреждения мочевого пузыря Повреждения мочевого бывают внутрибрюшинные, внебрюшинные, смешанные. Внебрюшинные повреждения мочевого пузыря чаще всего имеют место при переломах костей таза; они сопровождаются внутритазовой урогематомой. В патогенезе внутрибрюшинных повреждений мочевого пузыря большое значение имеет степень наполнения мочевого пузыря в момент травмы — гидравлический удар. Внутрибрюшной разрыв мочевого пузыря может иметь место при отсутствии указаний на травму у лиц, находившихся в состоянии алкогольного опьянения. Признаками внутрибрюшинных разрывов мочевого пузыря является: невозможность самостоятельного мочеиспускания, ложные позывы, признаки раздражения брюшины, наличие в брюшной полости большого количества жидкости (мочи), симптом "ваньки-встаньки". Признаками внебрюшинных разрывов мочевого пузыря является: невозможность самостоятельного мочеиспускания, при наличии частых позывов с выделением небольшого количества окрашенной кровью мочи, боль над лоном. Позднее присоединяются признаки мочевых затеков. Основным методом диагностики разрывов мочевого пузыря (внутрибрюшинных, внебрюшинных) являются УЗИ и ретроградная цистография (затек контрастного вещества). Количество контрастного вещества должно быть не менее 200 мл. Большое значение имеет полипозиционная цистография, "отсроченная" цистография. При установлении диагноза разрыв мочевого пузыря показана экстренная операция. Лечение внутрибрюшинных разрывов мочевого пузыря у мужчин: лапаротомия, осушивание и дренирование брюшной полости, ушивание разрыва, цистостомия. У женщин дренирование мочевого пузыря осуществляется постоянным катетером, проведенным по уретре. Лечение больных внебрюшинным разрывом мочевого пузыря: обнажение мочевого пузыря, ушивание разрывов, цистостомия (у женщин — постоянный катетер), дренирование клетчатки таза по Буяльскому-МакУортеру либо по Куприянову (через седалищно-пря-мокишечную ямку). При подозрении на повреждение мочевого пузыря во время гинекологической операции, в последний следует ввести раствор индигокармина или метиленовой сини в количестве не менее 200 мл. Разрыв уретры Повреждения луковичного отдела уретры чаще всего возникают при падении на промежность, при ударе в промежность. Повреждения мембранозного отдела уретры чаще всего возникают при переломах костей таза. Симптомами разрыва уретры являются: уретроррагия, ишурия (задержка мочи), боль, наличие гематомы на промежности. При подозрении на повреждение уретры катетеризация мочевого пузыря противопоказана. Для диагностики повреждений уретры основное значение имеет уретрография. Лечение: а) первичный шов уретры; б) цистостомия; в) вскрытие гематомы на промежности, первичный шов уретры; г) пластические операции на уретре (операции Хольцова, Соловова) через несколько месяцев после травмы; д) внутренняя оптическая уретротомия. Показаниями к первичному шву уретры являются: удовлетворительное состояние пациента, небольшое время, прошедшее с момента травмы (не более 6 часов), отсутствие урогематомы (больной после травмы не мочился), высокая квалификация хирурга, владеющего операциями на уретре. При отсутствии вышеизложенных условий, показана цистостомия и при необходимости — дренирование урогематомы. Наиболее частым осложнением разрыва уретры является стриктура мочеиспускательного канала. Для диагностики стриктур уретры необходима уретрография. Лечение стриктур уретры: операция Хольцова, Соловова, Фронштейна, оптическая уретротомия. Дополнения 1) Повреждения почек нередко сопровождаются повреждением других внутренних органов. Распознавание повреждения почки, решение вопроса о сопутствующем повреждении внутренних органов, представляет собой сложную задачу. 2) При повреждении почки могут быть признаки раздражения брюшины, наличие притупления в боковых отделах живота, ограниченность экскурсии грудной клетки, признаки внутреннего кровотечения. 3) Особенно затруднительна диагностика, когда больной находится в бессознательном состоянии вследствие алкогольного опьянения, шока. Тщательный анамнез, выявление механизма травмы, исследование мочи, нередко позволяют врачу быстро сориентироваться и произвести ультразвуковое исследование почек и экскреторную урографию. 4) При повреждении органов брюшной полости, врач обязан выяснить состояние органов мочевой системы: наличие гематурии, неясный характер свободной жидкости в животе, особенно у пациентов, находящихся в состоянии алкогольного опьянения, настоятельно диктует необходимость проведения ультразвукового и рентгенологического обследования органов мочевой системы. 5) Повреждение почки весьма часто сопровождается переломами ребер (Х-ХI-ХII). В тех случаях, когда имеется повреждения нижних ребер, необходимо выяснить состояние почки произвести рентгеноурологическое обследование. 6) Одним из частых осложнений переломов костей таза, особенно лонных и седалищных, является внебрюшинный разрыв мочевого пузыря. В этих ситуациях выполняют полипозиционную цистографию. 7) При повреждении костей таза у 18 % больных имеет место разрыв мембранозного отдела уретры. При наличии уретроррагии, гематурии, необходимо произвести уретрографию. Показаниями к уретрографии у больных с переломами костей таза являются: ишурия, которая нередко бывает объяснена разрывом уретры, либо отрывом ее от мочевого пузыря. Наличие затекания рентгеноконтрастного вещества за пределы мочеиспускательного канала, является признаком разрыва уретры. При обнаружении затекания рентгеноконтрастного вещества за пределы мочеиспускательного канала, необходима срочная консультация уролога, либо хирург выполняет цистостомию, а в случае необходимости, и дренирование промежностной урогематомы. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||