Аляев, Пушкарь: Учебные материалы по урологии. Аляев Ю. Г., Пушкарь Д. Ю. Учебные материалы по урологии. Учебные Материалы по урологии (Ю. Г. Аляев, Д. Ю. Пушкарь) содержание
 Скачать 1.07 Mb.
|
|
Основные положения Следует различать опухоль почечной паренхимы и опухоль почечной лоханки. Среди опухоли почечной паренхимы чаще всего встречается почечноклеточный рак (ранее именовался гипернефроидный рак), среди опухоли почечной лоханки — папиллярный рак. Опухоль почечной паренхимы встречается в 10 раз чаще опухоли почечной лоханки. I Опухоль почечной паренхимы: 1) Ренальные симптомы: а) гематурия (тотальная, иногда со сгустками крови в виде «червячков»); б) пальпируемое в подреберье образование; в) боль в поясничной области области и (или) в подреберье на стороне пораженной почки. 2) Экстраренальные симптомы: а) повышение температуры; б) артериальная гипертензия; в) эритроцитоз; г) варикоцеле; д) амилоидоз почек; е) гиперкальциемия; ж) увеличение СОЭ, анемия; и) симптомы интоксикации В последние годы в клинических проявлениях почечноклеточного рака все большее значение приобретают экстраренальные симптомы: повышение температуры, артериальная гипертензия, эритроцитоз, варикоцеле, амилоидоз почек, гиперкальциемия, резко ускоренная СОЭ, анемия. Вместе с тем, широкое внедрение в повседневную практику УЗИ, компьютерной, магнитно-резонансной томографии, спиральной компьютерной томографии, привело к значительному увеличению количества выявляемых новообразований почки, нередко никак себя не проявляющих. Основными методами диагностики опухоли почечной паренхимы являются: ультразвуковое эхосканирование, компьютерная и (или) магнитно-резонансная томография, спиральная компьютерная томография, сосудистое исследование почек, эходопплерография. В учреждениях, не располагающих аппаратурой для выполнения этих методов обследования, диагноз устанавливается на основании данных ультразвукового исследования, экскреторной урографии, ретроградной пиелографии. Эти методы обладают меньшими диагностическими возможностями, и имеется вероятность ошибочного заключения о наличии или отсутствии опухоли почки. Происходит прорастание опухоли в паранефральную клетчатку и прилегающие фасции. Метастазирование почечноклеточного рака происходит гематогенным и лимфогенным путем. Наиболее часто поражаются метастазами легкие, кости, печень, регионарные лимфатические узлы. Основным методом лечения почечноклеточного рака является оперативный (нефрэктомия единым блоком с паранефральной клетчаткой и прилегающими фасциями, также выполняется регионарная лимфаденэктомия). При операции должны быть соблюдены два требования: а) Абластичность — перевязка почечных сосудов до мобилизации почки и удаление ее единым блоком с паранефральной клетчаткой и прилежащими фасциями. б) Радикальность — обязательная регионарная и юкстарегионарная лимфаденэктомия. Возможно удаление единичных метастазов в легких. В последнее время увеличилось количество органосохраняющих операций: резекция почки с опухолью (клиновидная, фронтальная, плоскостная), а также энуклеация и энуклеорезекция. Наиболее оптимальными оперативными доступами являются торакоабдоминальный и трансперитонеальный. Также применяют гормонотерапию, химиотерапию, иммунотерапию. Прогноз для почечноклеточного рака всегда сомнительный в связи с онкологическим характером заболевания и возможностью появления метастазов в отдаленные сроки после нефрэктомии. Трехлетняя выживаемость по данным ряда авторов колеблется от 27,7 до 62%, 5-летняя — от 17 до 56,1 %, 10-летняя — от 11,1 до 29,3 %. В последние годы результаты лечения значительно улучшилось благодаря более раннему выявлению заболевания. II Опухоль почечной лоханки: 1) Для папиллярного рака лоханки характерны следующие ренальные симптомы: а) гематурия (тотальная); б) боль в поясничной области на стороне пораженной почки; в) пальпируемое образование (при возникновении гематонефроза, гидронефроза). 2) Основными методами диагностики являются экскреторная урография, ретроградная пиелография и уретеропиелоскопия. Для дифференциальной диагностики папиллярной опухоли и уратного камня лоханки находит применение ультразвуковое эхосканирование. Сосудистые методы исследования при папиллярном раке почки малоинформативны. В диагностике используется также цитологическое исследование осадка мочи на атипические клетки. В последние годы успешно применяется спиральная компьютерная томография и виртуальная уретеропиелоскопия с 3D-реконструкцией и эндолюминальное ультразвуковое исследование верхних мочевых путей. 3) Метастазирование при раке почечной лоханки чаще всего происходит нисходящим путем. Наиболее часто метастазы возникают в мочевом пузыре, реже - в мочеточнике. 4) Ведущий метод лечения — оперативный. а) нефроуретерэктомия с резекцией мочевого пузыря; б) лучевое и химиотерапевтическое Нисходящий путь метастазирования определяет характер операции — удаление почки, мочеточника на всем протяжении и части мочевого пузыря с устьем мочеточника на стороне поражения (нефруретерэктомия с резекцией мочевого пузыря). Операция осуществляется из 2 доступов: - Нефрэктомия: разрез в X или XI межреберье экстраплеврально, экстраперитонеально; - Уретерэктомия с резекцией мочевого пузыря из дополнительного клюшкообразного подвздошно-пахового доступа. 5) Прогноз сомнительный в связи с онкологическим характером заболевания. В связи с большой вероятностью возникновения метастаза в мочевом пузыре показаны контрольные цистоскопии каждые 4 месяца в течение первых трех лет после операции. Дополнения 1) Одним из распространенных симптомов опухоли почечной паренхимы является длительная гипертермия. Пациенты с неясным генезом повышения температуры, как правило, находятся на обследовании и лечении у терапевтов. Нередко гиперпирексия является единственным симптомом опухоли почки. Если причина длительной лихорадки остается неизвестной, следует направлять таких пациентов на консультацию к урологу. 2) Следует помнить о возможности диагностической ошибки при наличии у пациентов повышенного содержания эритроцитов крови. Такие больные нередко находятся на лечении в гематологических отделениях с диагнозом болезни Вакеза или истинной эритремии. Кроме эритроцитоза у таких больных, как правило, наблюдается увеличение печени и селезенки, чем иногда и объясняется пальпируемое образование в подреберье. Следует помнить, что в 3% опухоль почки проявляется эритроцитозом, следовательно, необходимо тщательно обследовать пальпируемое образование, которое может быть почечноклеточным раком. При перкуссии над образованием, локализующимся в забрюшинном пространстве, будет определяться тимпанит, так как впереди образования располагается толстая кишка. Если образование локализуется в брюшной полости, будет отмечаться притупление перкуторного звука. В сомнительных случаях следует прибегать к ультразвуковому исследованию, рентген-урологическому обследованию. У пациентов при опухоли, располагающейся в области верхнего сегмента почки и нижнего прикрепления диафрагмы, нередким симптомом является упорный кашель. При рентгеноскопии грудной клетки патологических изменений может не выявиться. Имеются наблюдения, когда у таких пациентов наблюдается реактивный плеврит и жидкость в плевральной полости. Следует помнить о подобном генезе кашля и выпотного плеврита. У 25 % пациентов с опухолью почки проявлением ее может быть артериальная гипертензия. Этот симптом должен служить поводом для проведения урологического обследования. При опухолевом тромбозе нижней полой вены возможны явления флебостаза и отеков нижних конечностей. Такие пациенты могут обращаться к врачам и даже нередко лечатся в терапевтических стационарах по поводу предполагаемой сердечной недостаточности. Высокая протеинурия, иногда с микрогематурией и цилиндрурей, часто является поводом для установления диагноза хронического нефрита или амилоидоза почек. Необходимо учитывать, что амилоидоз внутренних органов встречается при опухоли почки. Чувство тяжести и увеличение одной из половин мошонки является поводом для обращения к хирургам в связи с предположением о пахово-мошоночной грыже. Эти явления могут быть обусловлены варикоцеле, являющимся симптомом опухоли почки у 3-8 % больных. Наличие извитых, расширенных, червеобразных вен, особенно увеличивающихся в вертикальном положении, должно послужить поводом для урологического обследования. Пальпируемая через переднюю брюшную стенку опухоль нередко является предметом консилиума в составе хирурга и уролога, а у женщин и гинеколога. Нередко возникает необходимость в использовании различных методов обследования для исключения опухоли почки или забрюшинного пространства. Имеются наблюдения, когда пациентки не могут дифференцировать кровотечение из половых органов от гематурии. Влагалищное исследование и цистоскопия позволяют установить источник кровотечения. Рекомендации по обследованию больного при подозрении на опухоль почки При сборе анамнеза необходимо выяснить: 1) Локализацию и характер боли. 2) Наличие гематурии, как в настоящий момент, так и в анамнезе. Характер гематурии (инициальная, тотальная, терминальная), без сгустков или со сгустками. Форма сгустков – червеобразная, круглая, бесформенная. Последовательность возникновения боли и гематурии. Продолжительность и интенсивность гематурии. Выполнялась ли в момент гематурии цистоскопия и ее результаты. 3) Не прощупал ли сам больной или медицинский персонал опухолевидное образование в той или иной половине живота. Когда впервые? 4) Не наблюдается ли повышение температуры. Как длительная гипертермия, каких цифр достигает, сопровождается ли ознобом? 5) Не страдает ли пациент артериальной гипертонией. Если да, то, с какого времени и каковы цифры артериального давления? 6) Не страдает ли пациент болью в правом подреберье, болью в животе с неясной локализацией. Бывают ли тошнота, запоры, поносы? 7) Какой аппетит у пациента, не появилось ли отвращение к мясной пище? 8) Какова работоспособность пациента? Не наблюдается ли слабость, быстрая утомляемость? 9) Бывают ли отеки на ногах, лице? Чем объяснить отеки врачами поликлиники? 10) Не отмечал ли боль, чувство тяжести в мошонке? Не было ли увеличения мошонки? 11) При амбулаторных анализах крови и мочи, какие были изменения? 12) Время появления первых симптомов, история развития заболевания? При оценке объективных данных: 1) Обратить внимание на кожные покровы (бледность или напротив багрово – синюшный цвет). 2) Определить тяжесть состояния больного (частота пульса, число дыханий, активность). 3) При осмотре живота отметить симметричность его, наличие расширенных вен на передней брюшной стенке. 4) При пальпации живота особое внимание обратить на область подреберий, провести как поверхностную, так и глубокую пальпацию. Отметить пальпируются ли почки. 5) Произвести пальпацию почек в положении на спине, боку и стоя. 6) Если пальпируется образование, определить симптом баллотирования, размеры опухоли, ее консистенцию, болезненность, смещаемость. Произвести перкуссию над опухолью – отметить наличие тимпанита или притупления перкуторного звука. 7) При осмотре наружных половых органов обратить внимание на наличие или отсутствие расширенных вен в мошонке (варикоцеле). Осмотр произвести в горизонтальном и вертикальном положениях. 8) Определить наличие или отсутствие отеков и расширенных вен на ногах. 9) Определить состояние подмышечных, надключичных, паховых лимфатических узлов. 10) Получить сведения из истории болезни о результатах ультразвукового исследования, являющегося скрининг – методом при объемных образованиях почки. Совместно с лечащим врачом пациента произвести УЗИ, дать характеристику обнаруженному образованию (плотное, жидкостное, смешанное; размеры; локализацию). При оценке рентгенологических данных: 1) На обзорной рентгенограмме органов мочевой системы определить тени поясничных мышц, тени почек, их расположение и размеры. Отметить, нет ли теней обызвествления в проекциях почек. Нет ли участков остеолизиса или остеосклероза в позвоночнике, ребрах, костях таза. 2) На экскреторных урограммах отметить своевременность выделения контрастного вещества обеими почками, обратить внимание на наличие или отсутствие деформации чашечно – лоханочных систем обеих почек. Определить контуры почек. Отметить, нет ли смещения мочеточников (медиально, латерально). 3) На основании полученной информации установите диагноз. При выявлении опухоли оформите диагноз по междугородной номенклатуре с применением символов TNM. Определите характер течения. Примерный план диагностического поиска у больного с тотальной безболевой гематурией 1. Производится цистоскопия для установления источника кровотечения. а) Если выявляется опухоль мочевого пузыря, диагноз становится ясен, определяется лечебная тактика. б) При выявлении поступления крови из устья одного из мочеточников, дальнейшие диагностические поиски направляют на выяснение причины гематурии. 2. В первую очередь следует исключить рак почечной паренхимы. С этой целью проводят ультразвуковое исследование почек. а) Если в почке, из устья мочеточника которой выделялась кровянистая моча, выявляется объемное образование, дальнейший поиск направлен на уточнение сосудистой архитектоники почки, указанного образования и распространенности процесса. б) Если в почке не определяется объемных образований, необходимо исключить рак почечной лоханки. 3. При обнаружении объемного образования производят: а) компьютерную томографию для оценки регионарных лимфатических узлов или мультиспиральную компьютерную томографию. Уточняют структуру образования, распространенность процесса по венам и в другие органы. б) В случае отсутствия патологических изменений при ультразвуковом исследовании производят экскреторную урографию, а в случае нечеткого изображения мочевых путей, то и ретроградную пиелографию на стороне кровотечения. При этом может быть обнаружен дефект наполнения в чашечках, лоханке или мочеточнике, что позволит заподозрить рак почечной лоханки. В таком случае дифференциальный диагноз следует проводить между раком почечной лоханки и рентгенонегативным камнем почки. Уточнению диагноза могут способствовать уретеропиелоскопия, повторное целенаправленное УЗИ (рентгенонегативный камень проявляется специфической дорожкой, папиллярный рак патологических изменений не дает), эндолюминальное ультразвуковое исследование верхних мочевых путей (путем введения специального эндоскопического ультразвукового датчика), исследование мочи на атипичные клетки, рН и соли. При отсутствии патологических изменений на урограммах и пиелограмме, производят комплексное сосудистое исследование и (или) цветную эходопплерографию для исключения вазоренальных конфликтов, могущих быть причиной кровотечения. 4. В случае выявления рака почечной паренхимы или рака почечной лоханки для исключения отдаленных метастазов производят рентгенограммы легких, костей таза, черепа. Для уточнения степени распространенности процесса в лимфатические узлы выполняют компьютерную томографию, MP-ангиографию, спиральную компьютерную томографию. Уточнению состояния контрлатеральной почки способствуют изотопные методы исследования, эходопплерография. XX Опухоль мочевого пузыря Опухоли мочевого пузыря различают доброкачественные и злокачественные.
|