Аляев, Пушкарь: Учебные материалы по урологии. Аляев Ю. Г., Пушкарь Д. Ю. Учебные материалы по урологии. Учебные Материалы по урологии (Ю. Г. Аляев, Д. Ю. Пушкарь) содержание
 Скачать 1.07 Mb.
|
|
Изменение размеров, формы, месторасположения и консистенции органов - Пальпируемая почка: патологическая подвижность, увеличение в размерах, аномалия положения, симптом баллотирования. Поверхность почки – гладкая, бугристая. Консистенция – эластичная, плотная. - Предстательная железа: увеличение, уменьшение, консистенция, характеристика поверхности, состояние междолевой борозды, изменение формы. - Яички и их придатки: размеры, консистенция, характеристика поверхности. Симптом диафаноскопии. Другие симптомы урологических заболеваний - симптом Пастернацкого, - бимануальный симптом. Дифференциальная диагностика Симптомы, имеющиеся у урологических больных, могут быть ведущими не только при урологических заболеваниях, но и при ряде неврологических, хирургических, гинекологических, эндокринных, нефрологических заболеваний, болезней крови. Поэтому врачу (фельдшеру) необходимо ориентироваться в некоторых заболеваниях из пограничных дисциплин. Боль в поясничной области, имеющаяся у неврологических больных, страдающих остеохондрозом с вторичным пояснично-крестцовым радикулитом, зачастую трактуется как боль почечного происхождения. В тоже время, боль при заболеваниях почек может симулировать различные радикулопатии. Радикулоалгия наблюдается при метастазировании рака почки или простаты в кости таза и позвоночник. Больные, длительное время получающие лечение по поводу неясной этиологии сакроилеитов, радикулитов, должны быть осмотрены урологом. Необходимо также помнить, что различные расстройства мочеиспускания могут быть обусловлены врожденными и приобретенными заболеваниями и травмами спинного мозга. Гематурия далеко не всегда является симптомом урологического заболевания. Она может возникать при болезнях крови, при применении антикоагулянтов, нефротоксических веществ, у больных гломерулонефритом. В то же время полиурия может быть проявлением не только почечной недостаточности, но также сахарного диабета, несахарного мочеизнурения. Наиболее частой причиной протеинурии являются не урологические, а нефрологические заболевания (гломерулонефрит, амилоидоз и т. д.). Некоторые острые урологические заболевания, а также почечную колику (для оказания адекватной помощи) необходимо дифференцировать с острыми заболеваниями органов брюшной полости: острые аппендицит, холецистит, панкреатит, перфоративная язва желудка и 12-перстной кишки, кишечная непроходимость, желчнокаменная болезнь и т.п. Острая задержка мочеиспускания может возникать также в послеоперационном периоде и носить рефлекторный характер. Дизурия нередко является проявлением гинекологических болезней, а при патологической беременности могут возникать количественные и качественные изменения мочи, правильная интерпретация которых, вовремя поможет распознать эти патологические состояния. II Методы обследования урологических больных Обследование больных в момент поступления проводится, как правило, в приемном отделении урологического стационара и направлено на быстрое установление диагноза и своевременное проведение адекватной терапии. Обследование должно занимать максимально короткое время, но проводиться в достаточно полном объеме, позволяющем при необходимости применить оперативное лечение. При осмотре больных необходимо придерживаться определенной схемы, устанавливающей последовательность сбора данных, что способствует формированию правильного диагноза: • жалобы больного; • осмотр; • исследование по органам (перкуссия, аускультация); • пальпация мочеполовых органов; • клиническое и биохимическое исследование мочи и крови, определение группы крови и резус-фактора; • ультразвуковое исследование; • определение функции органов мочевой системы (инструментальные и эндоскопические методы); • рентгено- и радиологическое исследования. Необходимо, чтобы каждый последующий этап исследования являлся дальнейшим развитием предыдущего, углубляя его. Как правило, большинство урологических заболеваний сопровождается известной триадой симптомов, а именно болями, расстройством мочеиспускания, количественным и качественным изменением состава мочи. В связи с этим расспрос больного должен быть нацелен на выяснение этих изменений. Так, при наличии жалоб на боль уточняются ее характер (острая, тупая), локализация, иррадиация в соседние органы, периодичность возникновения. Выяснение характера дизурии и патологической примеси в моче (гематурия, пиурия и т.д.) позволяет заподозрить заболевания верхних или нижних мочевых путей. Наряду с физикальными методами исследования применяют лабораторные, инструментальные, эндоскопические, рентгено- и радиологические методы диагностики. Обязательным для всех больных в последнее десятилетие стало ультразвуковое исследование, которое позволяет провести дифференциальную диагностику многих заболеваний и в значительной степени способствует повышению точности постановки диагноза. Несмотря на диагностическую ценность перечисленных методов, информативность их применения не всегда бывает достаточной из-за анатомо-функциональных изменений в органах мочевой системы, а при травмах нижних мочевых путей (разрывы уретры и мочевого пузыря) инструментальные исследования противопоказаны. При некоторых неотложных урологических заболеваниях большое значение имеют физикальные методы в сочетании с рентгено- и радиологическими исследованиями. Правильно собранный анамнез, данные, полученные с помощью физикальных, лабораторных, инструментальных, эндоскопических и рентгенологических методов исследования, позволяют в максимально короткий срок установить диагноз заболевания или повреждение мочевой системы и своевременно (в экстренном порядке) решить вопрос о выборе соответствующего лечения. Таблица 1 Методы обследования урологических больных
Физикальные методы исследования Осмотр больного позволяет выявить не только грубые изменения строения тела, но и едва заметные, внешние проявления заболевания. Осмотр должен быть всегда сравнительным, поэтому не следует ограничиваться обзором лишь той части тела, на которую указывает больной. Например, при паранефрите отмечается выбухание одной половины поясничной области; при раке предстательной железы - изменения в костях позвоночника, метастазы в лимфатических узлах; при травмах почек, мочевого пузыря, уретры определяются гематомы в поясничной области, промежности и т.д. После методично проведенного осмотра, имея уже определенное представление о больном, приступают к пальпации почек. Как при пальпаторном исследовании других органов и систем, в урологической практике пользуются давлением и легким поколачиванием. Нормально расположенные и неизмененные почки пальпируются не всегда. У пациентов с астеническим телосложением удается пропальпировать нижний полюс почки, когда больной лежит на спине с полусогнутыми в коленных суставах и слегка отведенными ногами. При показаниях пальпация осуществляется в положении больного на боку, в вертикальном положении или сидя. Следует помнить, что пальпируемая почка не всегда оказывается больной, а пораженная почка не всегда прощупывается. В связи с этим только на основании данных пальпации нельзя судить о патологическом процессе в почках. Определенное значение придается «симптому поколачивания»: при нанесении коротких ударов ребром ладони в поясничной области возникает боль вследствие сотрясения пораженного органа (почки). Мочеточникв норме пропальпировать не удается. При наличии конкрементов в юкставезикальном или интрамуральном отделе мочеточника их можно пропальпировать у мужчин через прямую кишку, а у женщин - через переднюю стенку влагалища. Мочевой пузырь, свободный от мочи, не пальпируется. Однако при различных заболеваниях (рак или ДГПЖ, стриктура уретры), когда имеется остаточная моча или острая задержка мочи, в надлобковой области прощупывается шаровидное образование эластической консистенции, а при перкуссии получают тупой звук. Следует помнить, что при перкуссии мочевой пузырь определяется над лоном только если содержит более 200-300 мл мочи. Иначе говоря, не определяющийся при перкуссии мочевой пузырь не всегда пуст. Предстательная железа. При ректальном исследовании пальцем различают правую и левую доли, разделенные бороздой. Особое внимание обращают на консистенцию и однородность пальпируемых долей, их размеры, определение границ, наличие инфильтратов, очагов флюктуации, крепитации, подвижности слизистой оболочки прямой кишки над железой. Исследование производится после опорожнения мочевого пузыря и кишечника в положении больного на боку или в коленно-локтевом положении. Семенные пузырькипри ректальном исследовании, как правило, не прощупываются. Однако в некоторых случаях (при туберкулезе, гонорее, неспецифических воспалительных процессах, опухолях) удается их прощупать по обе стороны от средней линии за предстательной железой. Консистенция зависит от характера патологического процесса, в который вовлечены семенные пузырьки. Куперовские железыпальпируются только при развитии в них воспалительного процесса, чаще гонорейной этиологии. Мочеиспускательный каналдоступен для пальпации у мужчин (за исключением простатического отдела), а у женщин на всем протяжении. Внимание обращают и на состояние наружного отверстия мочеиспускательного канала, наличие или отсутствие камней, парауретральных инфильтратов, стриктур, дивертикулов. Пальпацию органов мошонкиначинают с ощупывания яичка, придатка, семявыносящего протока, семенного канатика. Особое внимание уделяют присутствию в мошонке яичек и их консистенции. Устанавливают также состояние головки, тела и хвоста придатка. При значительном увеличении мошонки дифференциальный диагноз проводят между грыжей, варикоцеле, опухолью, специфическими и неспецифическими воспалительными процессами. Ультразвуковое исследование, а при невозможности его проведения диафаноскопия позволяет решить вопрос о наличии водянки или новообразования. Пальпация полового члена устанавливает наличие в кавернозных телах узловатых, пластинчатых безболезненных образований с четкими границами, плотной консистенции — фибропластическую индурацию полового члена (болезнь Пейрони), а также наличие или отсутствие флебита или метастатических узлов. Лабораторные методы исследования В условиях приемного отделения урологического стационара должен быть налажен забор материала для проведения необходимых лабораторных анализов. К ним относятся общий анализ крови с определением уровня гемоглобина и количества лейкоцитов в периферической крови, а также лейкоцитарной формулы. Минимальный объем биохимических анализ крови должен включать определение уровня мочевины, креатинина, основных анионов и катионов, билирубина, альфа-амилазы, уровня глюкозы крови. Анализ осадка мочи позволяет определить наличие и выраженность лейкоцитурии, гематурии, пиурии, цилиндрурии и примесь различных солей. Пациенту, нуждающемуся в экстренном оперативном вмешательстве, в приемном отделении определяют группу крови и резус-принадлежность. III ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ В УРОЛОГИИ А Методы лучевой диагностики в урологии: рентгенологическая, радиоизотопная и ультразвуковая диагностика урологических заболеваний В Эндоскопические методы диагностики и лечения урологических заболеваний С Уродинамические методы исследования. А Методы лучевой диагностики в урологии: рентгенологическая, радиоизотопная и ультразвуковая диагностика урологических заболеваний В урологии среди большого числа разнообразных способов диагностики рентгенологические методы имеют весьма важное и часто доминирующее значение. Рентгенологические методы диагностики позволяют распознать не только морфологические изменения в почках, мочевых путях и половых органах, но и функциональные нарушения в них, притом часто в ранних стадиях болезни, что обеспечивает своевременную диагностику многих урологических заболеваний и позволяет предпринять соответствующее раннее лечение. Из радиоизотопных методов исследования наибольшее распространение получили изотопная ренография, сканирование и сцинтиграфия. Ультрасонография часто является первичным методом обследования и позволяет получить информацию о размерах, глубине расположения, взаимоотношениях органов и тканей, а также локализации, величине и структуре патологических образований. Современные методы визуализации (КТ, МРТ) дают наиболее четкую информацию о патологических процессах в органах мочеполовой системы. Методы лучевой диагностики в урологии - Обзорный снимок мочевой системы. Рентгенологическое обследование, как правило, начинается с обзорной рентгенографии мочевой системы, на которой можно увидеть состояние пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза, контуры поясничных мышц и почек, форму, размеры и положение почек, определить тени, подозрительные на наличие конкремента, флеболиты, обызвествленные лимфатические узлы и т.д. Для получения качественных рентгенограмм необходимы тщательная подготовка кишечника и правильная укладка больного. - Экскреторная урография дает представление о функции почек и о пассаже контрастного вещества. Для более полного представления о состоянии чашечно-лоханочной системы целесообразно использовать инфузионную или компрессионную модификации экскреторной урографии. - Ретроградная уретеропиелография выявляет морфологические изменения в чашечно-лоханочной системе и мочеточнике. Для выявления уратных камней и опухоли лоханки применяются пневмопиелография или введение 5—10% раствора контрастного вещества. - Антеградная пиелография (чрезкожная или по пиело – или нефростомическому дренажу). Антеградную пиелоуретерографию выполняют путем непосредственного введения рентгеноконтрастного вещества в почечную лоханку с помощью ее пункции или через пиело-нефростомическую дренажную трубку. Она проводится для оценки пассажа мочи в верхних мочевых путях в тех случаях, Когда невозможно выполнить ретроградную пиелографию, или при наличии почечно-кожного свища. - Уротомография. При уротомографии получают послойные рентгенологические срезы, что позволяет более четко видеть очаг поражения. Метод чаще всего применяется в комбинации с экскреторной урографией. - Урокимография, телевизионная пиелоскопия, урокинематография. - Пневморен. После введения кислорода в забрюшинное пространство (пневморен, пресакральный пневморетроперитонеум) можно получить изображение контуров почек и надпочечников. - Почечная артериография. Почечную артериографию выполняют транслюмбально или по методу Сельдингера путем пункции бедренной артерии. Затем для более детального исследования одной из почек можно использовать селективную артериографию. Различают артериальную, нефрографическую, венозную и экскреторную фазы. - Нижняя кавография, почечная флебография. Венокавография, тазовая флебография позволяют выявить состояние нижней полой вены и вен таза, обнаружить тромбы, метастазы злокачественных опухолей. - Цистография бывает нисходящей (при экскреторной урографии) и восходящей. Для диагностики заболеваний мочевого пузыря (камень, дивертикул, доброкачественная гиперплазия и рак простаты, опухоль и др.) применяют различные модификации восходящей цистографии — пневмоцистография, осадочная, лакунарная, полицистография. - Простатография. - Уретрография:восходящая, нисходящая. Уретрография чаще всего применяется для выявления стриктур мочеиспускательного канала, а везикулография - при бесплодии, туберкулезе половой системы и раке простаты. - Генитография. - Лимфография. |