Аляев, Пушкарь: Учебные материалы по урологии. Аляев Ю. Г., Пушкарь Д. Ю. Учебные материалы по урологии. Учебные Материалы по урологии (Ю. Г. Аляев, Д. Ю. Пушкарь) содержание
 Скачать 1.07 Mb.
|
|
Другие дополнения 1) Расспрос а) При выяснении жалоб, прежде всего, необходимо выявить учащенное мочеиспускание, особенно ночную поллакиурию, длительное, затрудненное мочеиспускание, императивные позывы, неудержание мочи. б) Прерывистое мочеиспускание, опорожнение мочевого пузыря при перемене тела, резь в конце мочеиспускания, частые позывы днем, особенно при движениях, терминальная гематурия, отхождение конкрементов с мочой без предшествовавших почечных колик характерны для аденомы предстательной железы, осложненной камнями мочевого пузыря. в) Тотальная макрогематурия, возможно с бесформенными сгустками, иногда с тампонадой мочевого пузыря может быть проявлением гиперплазии (аденомы) простаты, но обязательно должна настораживать в плане дифференциальной диагностики с новообразованиями мочевого пузыря, верхних мочевых путей и почек. г) Необходимость натуживания для более полного опорожнения мочевого пузыря, долгое мочеиспускание с перерывами, "поэтапное" опорожнение мочевого пузыря по утрам и при его переполнении, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря являются признаками остаточной мочи и наблюдаются во II стадии заболевания. д) При наличии жажды, сухости во рту, полиурии следует подозревать и дифференцировать сахарный диабет и почечную недостаточность. Для хронической почечной недостаточности более характерны снижение аппетита, тошнота, рвота, запоры, понос, постепенное истощение. е) Собирая анамнез, следует определить время появления ночной поллакиурии, затрудненного мочеиспускания, признаков остаточной мочи, осложнений, в том числе острой задержки мочи, признаков хронической почечной недостаточности. ж) Если больной ранее обращался к врачу, следует уточнить поставленный диагноз, лечебные мероприятия, их эффективность дальнейшую динамику развития заболевания. и) Из перенесенных заболеваний важно выявить уретрит, простатит, орхоэпидидимит, острый пиелонефрит, нефролитиаз. к) Из сопутствующих заболеваний — болезни легких, системы кровообращения, пищеварения и др., которые могут препятствовать оперативному лечению. 2) Объективное исследование. При обнаружении сухого обложенного коричневым налетом языка подумайте об интоксикации на фоне хронической почечной недостаточности. Обратите внимание на возможное выбухание внизу живота, которое может быть переполненным мочевым пузырем. Исследование мочевого пузыря следует проводить после мочеиспускания. Возникновение позыва при глубокой пальпации над лобком, перкуторное определение притупления над лоном свидетельствует об остаточной моче, что характерно для II стадии заболевания. Если вы определяете переполненный мочевой пузырь, а по уретре непроизвольно непрерывно или небольшими порциями поступает моча, подумайте о парадоксальной ишурии. Для осуществления пальцевого ректального исследования больной должен находиться на правом боку с согнутыми в коленях и приведенными к животу ногами. Указательный палец правой руки в перчатке, смазанный вазелином, осторожно, без насилия введите в анальное отверстие, оцените состояние геморроидальных узлов и тонус анального сфинктера, непосредственно за передней стенкой дистального отдела ампулы прямой кишки пальпаторно определите предстательную железу, оцените ее размеры, форму, контуры, поверхность, консистенцию, срединную бороздку, болезненность, состояние семенных пузырьков, парапростатической клетчатки, подвижность слизистой прямой кишки. Если железа симметрично увеличена, имеет четкие контуры, гладкую поверхность, равномерную тугоэластическую консистенцию, сглаженную срединную бороздку и безболезненна при пальпации, вы можете поставить диагноз гиперплазии (аденомы) предстательной железы. 3) Лабораторные данные. При выявлении изогипостенурии, повышении уровня мочевины и креатинина сыворотки крови необходимо думать о хронической почечной недостаточности, которой часто сопутствует гипохромная анемия. Выявление гематурии требует уточнения ее источника — камни, папиллярные новообразования мочевого пузыря и верхних мочевых путем, опухоль почки и т. д. Выявление лейкоцитурии требует исследования мочи в 3 порциях и секрета простаты для выявления уретрита, простатита, пиелонефрита. Повышение уровня ПСА — простатического специфического антигена в сыворотке крови может указывать на рак простаты и заставляет выполнить ее биопсию. 4) Рентгеновское исследование. На обзорном снимке мочевой системы найдите тени подозрительные на конкременты в проекции мочевого пузыря. На экскреторной урограмме возможно расширение верхних мочевых путей, симптом "крючков". На нисходящей цистограмме — дефект наполнения в основании пузыря и дефекты наполнения за счет конкрементов. На снимке после мочеиспускания — остаточная моча. На цистограмме необходимо выявить фестончатые контуры гипертрофированной стенки и ложный дивертикулез мочевого пузыря, дефект наполнения в виде "холма" в основании мочевого пузыря, дефекты наполнения за счет конкрементов, провести дифференциальный диагноз с новообразованиями мочевого пузыря, диагностировать пузырно-мочеточниковый рефлюкс. На восходящей уретроцисто-грамме можно увидеть стриктуру уретры и признаки склероза шейки мочевого пузыря, опухоль и камень уретры. 5) При ультразвуковом исследовании можно увидеть увеличение размеров простаты, определить ее массу, количество остаточной мочи, ориентировочно оценить состояние почек и верхних мочевых путей. 6) Уретроцистоскопия. При осмотре следует выявить удлинение и сдавление простатического отдела уретры гиперплазирован-ной простатой, наблюдают симптом "занавески", ложный дивертикулез и трабекулярность стенки мочевого пузыря. Возможно выявить новообразования и камни уретры и мочевого пузыря. 7) Функциональные исследования. При урофлоуметрии следует выявить снижение объемной скорости потока мочи и увеличение времени мочеиспускания, признаки характерные для препятствия к оттоку мочи из мочевого пузыря. XXII Острая задержка мочи Острая задержка мочи — полное прекращение акта мочеиспускания при переполненном мочевом пузыре. Классификация Задержка мочеиспускания может возникнуть вследствие: 1. механических причин, так называемая инфравезикальная обструкция (доброкачественная гиперплазия или рак простаты, острый простатит, травма уретры, камни шейки мочевого пузыря или уретры, опухоль шейки мочевого пузыря или уретры, рак полового члена, фимоз), склероз шейки мочевого пузыря; 2. заболеваний ЦНС (опухоль головного или спинного мозга, травматические поражения спинного мозга и позвоночника, шок, контузия головного мозга, инсульт); 3. рефлекторных нарушений функции мочевого пузыря (частичная его денервация после операций на прямой кишке, женских половых органах, промежности, при травме промежности, таза и нижних конечностей, при сильных эмоциональных потрясениях, алкогольном опьянении, испуге, истерии); 4. медикаментозной интоксикации. Клиническая картина Больные страдают от переполнения мочевого пузыря, что объясняет их поведение. Появляются мучительные и бесплодные попытки к мочеиспусканию, боль в надлобковой области, поведение больных крайне беспокойно. Иначе реагируют больные с заболеваниями ЦНС и спинного мозга, которые, как правило, обездвижены и не испытывают сильных болей. При осмотре в надлобковой области определяется характерное выбухание, обусловленное переполненным мочевым пузырем («пузырный шар»), который при перкуссии дает притупление звука. Основные направления терапии Больные с острой задержкой мочеиспускания нуждаются в срочной медицинской помощи. Лечебная тактика зависит от характера и длительности заболевания, а также наличия осложнений предшествующих лечебных и диагностических манипуляций. Необходимо срочно эвакуировать мочу из мочевого пузыря, однако способ должен быть выбран с учетом основного заболевания и последующей тактики лечения больного. Эвакуация мочи может быть осуществлена тремя способами: катетеризацией мочевого пузыря; наложением надлобкового мочепузырно-кожного свища (цистостомией); надлобковой капиллярной пункцией мочевого пузыря (рис. 9).  Рис. 9. Катетеризация мочевого пузыря (а) и капиллярная пункция (б) Чтобы оказать своевременную и квалифицированную помощь, необходимо четко представлять механизм развития острой задержки мочи в каждом отдельном случае. К катетеризации мочевого пузыря следует относиться как к серьезнейшей процедуре, приравнивая ее к операции. У больных без анатомических изменений нижних мочевых путей (заболевания ЦНС и спинного мозга, послеоперационная ишурия и т.д.) катетеризация мочевого пузыря обычно не представляет затруднений. Для этой цели используют различные резиновые и силиконовые катетеры. Действия врача (фельдшера) при катетеризации мочевого пузыря Половой член захватите по венечной борозде с боков средним и безымянным пальцами левой руки. Большим и указательным пальцами левой руки раздвиньте наружное отверстие уретры. Пинцетом в правой руке чуть выше клюва возьмите катетер, смочите клюв вазелином. Конец катетера поместите между мизинцем и безымянным пальцем правой руки. После обработки наружного отверстия уретры введите клюв катетера в уретру и, перехватывая пинцетом, проведите его до простатического отдела. Половой член вместе с катетером опустите вниз между ног тренажера, продвигая при этом катетер далее. Ощутив свободное движение катетера, прекратите продвижение его. Приподнимая половой член и катетер кверху к передней брюшной стенке, извлеките катетер. Наибольшую сложность представляет катетеризация у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ). При этом удлиняется задняя уретра и увеличивается угол между простатическим и бульбозным ее отделами. Учитывая эти изменения уретры, целесообразно использовать катетеры с кривизной Тимана или Мерсье. При грубом и насильственном введении катетера (особенно использовании металлического катетера) возможны серьезные осложнения: образование ложного хода в уретре и предстательной железе (рис. 10), уретроррагия, уретральная лихорадка. Подъем температуры тела с потрясающим ознобом (уретральная лихорадка) объясняется массивным поступлением в сосудистое русло через поврежденную слизистую оболочку уретры бактерий и их токсинов, чему способствуют уретровенозные рефлюксы. Бактериемия может быть причиной шока и уросепсиса.  Рис. 10. Осложнения катетеризации металлическим катетером: варианты ложных ходов Профилактика указанных осложнений заключается в тщательном соблюдении асептики и техники катетеризации. При сложной катетеризации целесообразнее оставить катетер постоянно (катетер Фоли), используя время его пребывания для обследования и подготовки больного к возможному оперативному вмешательству. Поскольку однократная катетеризация мочевого пузыря у больных с ДГПЖ редко приводит к восстановлению адекватного мочеиспускания, целесообразно назначение больным альфа-адреноблокаторов, что приводит к снижению тонуса гладкомышечных структур шейки мочевого пузыря и предстательной железы, благодаря чему уменьшается уретральное сопротивление. Быстрое наступление клинического эффекта применять альфа-адреноблокаторы (альфузозин, доксазозин, теразозин, тамсулозин) при острой задержке мочеиспускания для восстановления самостоятельного мочеиспускания. Не вдаваясь в детали сравнительного анализа этих препаратов, необходимо подчеркнуть, что все они обладают практически одинаковым клиническим действием при сопоставимом количестве побочных реакций. На фоне терапии альфа-адреноблокаторами после удаления уретрального катетера, которое проводят на 3-4-й день лечения, у значительного числа пациентов восстанавливается самостоятельное мочеиспускание. При возникновении уретральной лихорадки катетер удаляют, не дожидаясь указанного срока. Клиническая фармакология используемых препаратов ДАЛЬФАЗ (альфузозин) Состав и форма выпуска: 1 таблетка содержит 5 мг альфузозина гидрохлорида. Фармакологическое действие: альфа1- адреноблокирующее. Фармакодинамика. Дальфаз блокирует преимущественно альфа1-адренорецепторы в зоне предстательной железы и практически не оказывает влияния на альфа1-адренорецепторы сосудистой стенки. Это приводит к снижению давления в уретре и уменьшает сопротивление току мочи. Показания: расстройства мочеиспускания при ДГПЖ. Противопоказания: гиперчувствительность, ортостатическая гипотония в анамнезе. Побочные действия: тошнота, диарея, головные боли, головокружение, слабость, сонливость, тахикардия, ортостатическая гипотония, кожные высыпания, обострение симптомов стенокардии у больных ишемической болезнью сердца. Взаимодействие. Несовместимость с другими альфа1-адреноблокаторами. Усиливает эффекты антигипертензивных препаратов и общих анестетиков. Способ применения и дозы: внутрь по 1 таблетке утром и вечером (суточная доза 10 мг). ОМНИК (тамсулозин) Состав и форма выпуска: 1 капсула содержит 0,4 мг тамсулозина гидрохлорида. Фармакологическое действие: селективный альфа1-адреноблокатор. Фармакокинетика: полностью абсорбируется в желудочно-кишечном тракте, биодоступность — около 100%. Период полувыведения после однократного приема —10 ч. Показания и противопоказания: те же, что у дальфаза. Побочные действия: редко — головокружение, головная боль, ортостатическая гипотензия, сердцебиение, астения. Взаимодействие. Усиливает гипотензивный эффект альфа1-адреноблокаторов. Циметидин повышает, а фуросемид понижает концентрацию альфа1-адреноблокаторов в плазме крови. Диклофенак и варфарин увеличивают скорость выведения. Способ применения и дозы: внутрь по 1 капсуле в день. При наличии противопоказаний к применению альфа1-адреноблокаторов, выраженного уретрита или отсутствии тенденции к восстановлению самостоятельного мочеиспускания после периода итермиттирующей или постоянной катетеризации мочевого пузыря выполняют троакарную цистостомию. Эта операция позволяет подготовить больного к радикальному оперативному вмешательству (трансвезикальной простатэктомии, трансуретральной резекции простаты). Механизм задержки мочи при раке простаты также связан с появлением инфравезикальной обструкции. В таких случаях адекватная гормональная терапия на фоне постоянного катетера в мочевом пузыре может привести к восстановлению мочеиспускания или в дальнейшем для этого может быть выполнена трансуретральная резекция простаты. Эпицистостомия проводится только по витальным показаниям (острый пиелонефрит, невозможность катетеризации или тампонада мочевого пузыря сгустками крови, почечная недостаточность). При остром простатите, особенно с исходом в абсцесс острая задержка мочи возникает за счет девиации уретры и ее сдавления воспалительным инфильтратом, отека слизистой оболочки. Катетеризация мочевого пузыря при этом заболевании опасна и противопоказана. Абсцесс необходимо дренировать трансректально, сочетая эту операцию с троакарной цистостомией. Острая задержка мочи при камнях мочевого пузыря наступает тогда, когда камень вклинивается в шейку мочевого пузыря или обтурирует уретру в различных ее отделах. Диагностировать камни помогает пальпация уретры или рентгенологическое исследование (обзорный снимок и уретрография). Камни передней уретры удаляют с помощью пинцета или зажима. При узком наружном отверстии уретры производят меатотомию. В случае локализации ущемленного камня шейке мочевого пузыря или задней уретре надо попытаться металлическим катетером сместить камень в мочевой пузырь, после чего мочеиспускание восстанавливается. Если указанными манипуляциями восстановить мочеиспускание не удается, то в порядке неотложной помощи проводят надлобковую пункцию мочевого пузыря иглой. При правильном выполнении пункция мочевого пузыря безопасна и ее можно проводить повторно. Надлобковую капиллярную пункцию мочевого пузыря производят по средней линии живота, отступя на 2 см от верхнего края лонного сочленения при тугом наполнении мочевого пузыря. Иглу вводят строго перпендикулярно передней брюшной стенке, с учетом ее толщины до момента появления из иглы мочи. При стриктурах уретры, приведших к задержке мочи, следует попытаться осуществить катетеризацию мочевого пузыря тонким эластическим катетером. Если катетеризация оказалась успешной, катетер оставляют на 2—3 сух, проводят антимикробную и противовоспалительную терапию. За это время обычно отек уретры спадает и может восстановиться мочеиспускание. При невозможности катетеризации следует выполнить цистостомию, которая станет первым этапом последующих пластических операций на уретре. Острая задержка мочи является одним из ведущих симптомов у больных с травмой уретры. В этом случае катетеризация мочевого пузыря с диагностической или лечебной целью недопустима. Больному следует выполнить троакарную цистостомию и дренировать гематомы на промежности. Причиной острой задержки мочи у женщин пожилого и старческого возраста может быть выпадение матки. В этих случаях необходимо восстановить нормальное анатомическое положение внутренних половых органов (тампонирование влагалища) и мочеиспускание восстанавливается обычно без предварительной катетеризации мочевого пузыря. К казуистическим случаям острой задержки мочи относятся инородные тела мочевого пузыря и уретры, которые травмируют или обтурируют нижние мочевые пути. Неотложная помощь заключается в удалении инородного тела. Способ удаления зависит от величины и локализации инородного тела, а также от наличия сопутствующей травмы мочевого пузыря или уретры. Стандартные ошибки при острой задержке мочи Отсутствие произвольного мочеиспускания заставляет дифференцировать острую задержку мочи с острой почечной недостаточностью — анурией. При последней отсутствует позыв к мочеиспусканию и мочевой пузырь пуст, что подтверждается при перкуссии и ультрасонографии. Острый воспалительный процесс в нижних мочевых путях и простате (уретрит, простатит), уретроррагия или уретральная лихорадка у больных с острой задержкой мочи являются абсолютными противопоказаниями к катетеризации мочевого пузыря. XXIII Рак предстательной железы Симптоматика ограниченного, местно-распространённого и диссеминированного рака предстательной железы
|