симптомы урологических заболеваний. Основные симптомы урологических заболеваний
 Скачать 1.09 Mb.
|
|
О Г Л А В Л Е Н И Е
ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Для правильной оценки состояния больного, этиологии и патогенеза урологического заболевания, выработки тактики лечения очень важно умение врача собрать анамнез, уточнить характер жалоб и грамотно выполнить осмотр обратившегося за помощью человека [14]. СБОР АНАМНЕЗА И ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Характер жалоб, связанных со спецификой урологических заболеваний (в особенности болезней половых органов) нередко таков, что больной не может о них рассказать о них никому, кроме лечащего врача. Вследствие этого врач должен проявить максимум внимания и такта при беседе о начале заболевания, его течении и клинических симптомах. При осмотре необходимо обратить внимание на положение и поведение больного. Например, вынужденное положение на больном боку с приведённой к туловищу и согнутой в коленном и тазобедренном суставах ногой может указывать на воспалительный процесс в паранефральной клетчатке. При почечной колике больной беспокоен, мечется, не может найти удобное положение. При осмотре поясничной области оценивают её симметричность, выявляют наличие припухлости, гиперемии, следов травмы. Осматривая область живота, можно обнаружить его асимметрию при опухоли почки больших размеров, поликистозе почек, выбухание в надлобковой области при задержке мочи. Осмотр наружных половых органов производят в вертикальном и горизонтальном положении больного. При этом в определённых условиях удаётся обнаружить изменение размеров мошонки в вертикальном положении тела (варикоцеле), и отсутствие такого изменения при водянке. При исследовании необходимо раскрыть препуциальный мешок полового члена и тщательно осмотреть головку и внутреннюю поверхность крайней плоти. Для дифференцирования заболеваний органов мошонки (опухоль яичка, водянка и др.) проводят диафаноскопию. Нарушение акта мочеиспускания, выявленное при непосредственном наблюдении за ним, в ряде случаев позволяет предположить характер заболевания. При фимозе акт мочеиспускания может осуществляться в два этапа. У больных с камнем в мочевом пузыре, камень периодически «закладывает» струю мочи. Почки доступны пальпации у здоровых людей только при астеническом телосложении и тонкой передней брюшной стенке. У больных почки прощупываются при их смещении или увеличении (нефроптоз, опухоль). Почки следует пальпировать в положении больного на спине, на боку и стоя. Для расслабления мышц передней брюшной стенки больного просят немного согнуть ноги в тазобедренных и коленных суставах, а в положении стоя слегка наклониться вперёд. Пальпацией мочевого пузыря при задержке мочи можно определить его границы. Пальпируя органы мошонки, отмечают состояние семенного канатика, яичка и его придатка с обеих сторон. При отсутствии одного или обоих яичек следует искать их в паховом канале. В диагностике урологических заболеваний важную роль играет трансректальное пальцевое исследование предстательной железы (осмотр per rectum). Его можно проводить в положении больного на боку или в коленно-локтевом положении. Указательным пальцем, введённым в прямую кишку, определяют размеры предстательной железы (обычно 2-3 см в поперечнике и 3-4 см в продольном направлении), консистенцию (обычно эластичная), наличие срединной междолевой бороздки, которая при неизменённой предстательной железе чётко определяется. Границы железы обычно чёткие. Одновременно следует определить смещаемость слизистой оболочки прямой кишки над предстательной железой, наличие в последней очагов уплотнения или размягчения, флюктуации или крепитации. Обязательным при обследовании урологического больного является определения симптома поколачивания: нанесение коротких несильных ударов ребром ладони по поясничной области в рёберно-мышечном углу поочерёдно с каждой стороны. Симптом поколачивания считается положительным при появлении болезненных ощущений, связанных с сотрясением поражённой почки. Наиболее резко он выражен при почечной колике. Нормально расположенные почки перкуторно не определяются. Перкуссию мочевого пузыря производят по средней линии живота, начиная от эпигастрия, кончая лобком. При наполненном мочевом пузыре определяется тупой перкуторный звук, над лобком.  Рис. 1. Больной К., Острая задержка мочеиспускания. Над лонным сочленением определяется увеличенный мочевой пузырь. Аускультация является обязательным при всех формах артериальной гипертензии у урологических больных. Лёгкий систоличиский шум, который отчётливее всего выслушивается в правом или левом верхних квадрантах живота и сзади в области костовертебральных углов, указывает на возможность стеноза почечной артерии. Основные симптомы урологических заболеваний можно разделить на шесть групп: 1 - изменения наружных половых органов у мужчин; 2 – общие проявления (системные); 3 – боли; 4 – расстройства мочеиспускания; 5 – изменения мочи; 6 – патологические выделения из мочеиспускательного канала и изменения спермы. ИЗМЕНЕНИЯ НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ У МУЖЧИН Половой член (penis) – непарный орган, служит для совершения полового акта, проведения эякулята и выведения мочи. Длинна эрегированного полового члена у мужчин европеоидной расы в среднем составляет 13-16,6 см. Различают врожденный микропенис и мегалопенис. Микропенис (длинна при эрекции менее 9 см) – следствие фетального дефицита тестостерона. Мегалопенис – симптом гиперактивности коры надпочечников в сочетании с опухолью интерстициальных клеток яичка. За исключением нормальной эрекции, увеличение полового члена может быть острым и хроническим. Острое увеличение полового члена возникает при приапизме или травме. Хроническое увеличение полового члена при перемежающимся приапизме или слоновости. Искривление полового члена бывает врожденным, чаще при недоразвитии одного из кавернозных тел или при болезни Пейрони (фибропластическая индурация полового члена). Мошонка (scrotum) непарное кожно-мышечное мешковидное образование, содержит яички их придатки и дистальные отделы семенных канатиков. Увеличение мошонки может быть односторонним и двухсторонним. Болезненность или боль при пальпации мошонки, особенно при повышенной температуре тела, свидетельствует о воспалительном процессе в придатках или яичках. Если болезненность не определяется, необходимо предположить существование у больного двустороннего гидроцеле или слоновости. Увеличение мошонки часто наблюдается при сердечно-сосудистой недостаточности. Болезненное увеличение одной из половин мошонки указывает на вероятность острого эпидидимита, острого орхита. При безболезненном увеличении одной из половин мошонки можно думать о гидроцеле, хроническом орхоэпидидимите или об опухоли яичка. Увеличение полового члена и мошонки с наличием индурации и отечности наблюдается при слоновости половых органов. Определение при осмотре и пальпации гроздьевидного выбухания кожи мошонки, обычно слева, особенно у молодых людей, в положении стоя, исчезающего или уменьшающегося в положении лежа, говорит о варикозном расширении вен семенного канатика. Отсутствие обоих яичек в мошонке свидетельствует о двустороннем крипторхизме или агенезии яичек. Определение в мошонке только одного яичка — признак одностороннего крипторхизма (с противоположной стороны). Фимоз - сужение крайней плоти, препятствующее освобождению головки из препуциального мешка. При фимозе часто возникает баланопостит. При резко выраженном сужении отверстия крайней плоти может развиться задержка мочеиспускания и уретерогидронефроз. Фимоз является предрасполагающим фактором развития новообразований полового члена. Различают врожденный и приобретенный фимоз. К врожденному фимозу относят также физиологический, отмечаемый в первые годы жизни ребенка, к приобретенным - фимоз, развившийся на фоне баланопостита, сахарного диабета. Если больной жалуется на боли в области промежности и головки полового члена, боли в области яичка или его придатка и при этом врач не находит причин, объясняющих появление этих жалоб, необходимо помнить, что эти боли могут быть следствием иррадиации из пораженной воспалительным процессом предстательной железы или семенных пузырьков. В этом случае необходимо провести ректальное исследование. Кроме того, такие симптомы нередко имеются при заболеваниях позвоночника или спинного мозга. ОБЩИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ К ним относят: повышение температуры тела, потерю массы тела и гинекомастию у мужчин. Обычно высокая температура тела (до 38-40 °С) имеет место у больных острым пиелонефритом или острым простатитом, причем нередко сопровождается так называемым «потрясающим» ознобом. Если у взрослых больных эти симптомы могут сочетаться с другими признаками заболевания, в частности с локальной болью, учащенным мочеиспусканием, то у детей, например, острый пиелонефрит протекает без локальных симптомов. Нередко «необъяснимая» лихорадка сопровождает развитие ребенка в течение многих лет, вплоть до взрослого возраста, что должны учитывать врачи общего профиля, нередко рассматривающие это заболевание как острую респираторную инфекцию или какое-либо другое, но не урологическое заболевание. Лихорадка аналогичного характера может быть проявлением острого воспаления яичка или его придатка. Потеря массы тела - может наблюдаться при прогрессирующей хронической почечной недостаточности. Гинекомастия – может быть симптомом опухоли клеток Сертоли яичка, проявлением синдрома Клайнфелтера (Klinefelter) или как следствие эстрогенотерапии у больных раком простаты. БОЛИ Боли в поясничной области, могут быть острыми и тупыми. Они чаще возникают при заболеваниях почки, с иррадиацией в пах - при заболеваниях мочеточника, боль в надлобковой области более характерна для болезней мочевого пузыря, в промежности - для заболеваний предстательной железы и семенных пузырьков. Характер болевых ощущений, их локализация и иррадиация, условия их возникновения имеют большое значение для правильной постановки диагноза. Рецепторы, которые воспринимают болевые импульсы из почки, находятся во внутренней оболочке артерий, фиброзной оболочке почки и лоханке. Воспринятые раздражения проводятся по симпатическому нерву. Из мочевого пузыря болевые импульсы поступают преимущественно от мочепузырного треугольника (образуемого устьями мочеточников и внутренним отверстием мочеиспускательного канала) по соматическим нервам брюшной стенки, проекция болей - над симфизом. Болевые раздражения со стороны предстательной железы и заднего отдела мочеиспускательного канала передаются по сакральным нервам. Локализация боли - в промежности, прямой кишке. Боль из яичка передается по сакральным нервам, в их сплетение. Такая обширная иннервация мочеполовой системы создает возможность передачи раздражения и на другие органы, что вызывает иррадиирующие боли и вегетативные расстройства. Весьма частый и наиболее яркий симптом заболеваний почек и мочеточника – почечная колика: острый болевой приступ, возникающий при нарушении оттока мочи из почки. Термин «колика» происходит от слова “colon” (кишка), поскольку в древности характерные для почечной колики боли в животе принимали за признак болезни кишечника. Почечную колику чаще всего вызывают следующие причины: камни почки и верхних мочевых путей, скопление песка после камнедробления, отходящие с мочой конгломераты солей, внезапные резкие перегибы мочеточника, сгустки крови, скопления слизи, гнойные массы, аллергический отек мочеточника. Острая окклюзия верхних мочевых путей приводит к внезапному повышению давления в чашечно-лоханочной системе, что в свою очередь ведет к сдавлению тонкостенных вен и застою венозной крови в почке, отеку паренхимы и тем самым к растяжению фиброзной капсулы и ишемии ее паренхимы. Последние два фактора и вызывают острую боль в области почки. Симптомы со стороны пищеварительного тракта обусловлены рефлекторным раздражением солнечного нервного сплетения и заднего листка париетальной брюшины. Нарушение венозного оттока из почки без предварительного расстройства оттока мочи может послужить причиной почечной колики при нефроптозе (чрезмерной подвижности почки), а нарушение артериального кровоснабжения – при тромбоэмболии почечной артерии и инфаркте почки. Боль при почечной колике возникает неожиданно, локализуется в области поясницы и подреберья, в связи с чем больные обычно показывают место боли рукой, большой палец которой расположен на пояснице, а остальные в подреберье. Боль очень сильная, нестерпимая, имеет схваткообразный характер и распространяется вниз по ходу мочеточника, т. е. ощущается и в соответствующей половине живота, а также еще ниже – в области паха, наружных половых органов и внутренней поверхности бедра. Чем ниже место окклюзии мочеточника, тем ниже распространяется (иррадиирует) боль. Для почечной колики типично беспокойное поведение больного, он беспрерывно меняет положение тела, мечется, катается по постели или по полу. К болям в животе нередко присоединяются тошнота, рвота, вздутие живота (метеоризм). При наличии камня в предпузырном отделе мочеточника характерны расстройства мочеиспускания (его учащение, болезненность). Типичны макро- или микроскопические изменения мочи (гематурия или эритроцитурия). На высоте почечной колики изменений в моче может не быть, так как из блокированной почки моча в мочевой пузырь не поступает и исследуется моча лишь из непораженной почки. После прекращения приступа и восстановления оттока мочи из пораженной почки в моче может появиться кровь. При поколачивании в поясничной области возникает болезненность (симптом Пастернацкого). Необходимо отметить, что дети раннего возраста при почечной колике нередко жалуются на боль в животе, что может служить причиной диагностической ошибки. В симптомокомплексе почечной колики имеется ряд симптомов со стороны пищеварительного тракта, которые создают трудности при дифференциальной диагностике, между заболеваниями почки, мочеточника и органов брюшной полости (острого аппендицита, печеночной колики, острого холецистита и панкреатита, прободной язвы желудка, кишечной непроходимости, тромбоза мезентериальных сосудов, острого воспаления придатков матки, внематочной беременности, перекрута кисты яичника). При наличии резких болей в яичке и придатке необходимо отличать почечную колику от острого эпидидимита, острого орхита и перекрута семенного канатика. От них почечную колику отличают беспокойное поведение больного, характерная иррадиация (распространение) боли, наличие симптома Пастернацкого, изменения мочи, выявляемые при ее осмотре и анализе. Тупые ноющие боли в области почки наблюдаются при многих заболеваниях этого органа – почечно-каменной болезни между приступами почечной колики или вовсе без них, при хроническом пиелонефрите, туберкулезе, гидронефрозе, нефроптозе и др. При большинстве этих заболеваний наблюдаются усиление болей в вертикальном положении тела больного, при движении, тряской езде и отсутствие в покое. Это отличает заболевания почек от спондилита и спондилеза, пояснично-крестцового радикулита. При нефроптозе особенно характерна связь боли с вертикальным положением тела и с физической нагрузкой. После нефрэктомии в области оставшейся почки могут ощущаться умеренные тупые боли, причиной которых является не заболевание, а компенсаторная гипертрофия единственной почки. Боли в области почки, появляющиеся в момент мочеиспускания, характерны для пузырно лоханочного рефлюкса (обратный ток мочи из мочевого пузыря по мочеточнику в лоханку). Пузырно-мочеточниковый и пузырно-лоханочныи рефлюксы часто встречаются в детской урологической практике. У большинства детей они исчезают самостоятельно по мере роста и созревания. В случае осложнения рефлюкса мочи пиелонефритом может потребоваться оперативное лечение. Для болей в области мочеточника любой интенсивности характерна их иррадиация сверху вниз: от поясничной области по правой или левой половине живота в сторону мочевого пузыря и половых органов. Боль в области мочевого пузыря может быть проявлением заболевания этого органа или носить отраженный характер при заболеваниях почки, мочеточника, предстательной железы, мочеиспускательного канала, женских половых органов, копчика. Поэтому если при боли в области мочевого пузыря не удается найти ее причину со стороны самого пузыря, то ее следует искать в указанных выше органах. При хронических заболеваниях в зависимости от степени поражения мочевого пузыря боль может быть постоянной, иногда с мучительными позывами на мочеиспускание; локализуется в области лобка либо в глубине малого таза. Боль может появляться или усиливаться в связи с актом мочеиспускания. В последнем случае она возникает либо перед началом мочеиспускания вследствие растяжения стенок мочевого пузыря, либо во время акта мочеиспускания, но чаще всего - в конце его. В последнем случае боль обусловлена острым воспалением мочевого пузыря. Боль, возникающая в области мочевого пузыря при движении и стихающая в покое, чаще всего обусловлена камнями в мочевом пузыре и объясняется изменением их положения в пузыре с травматизацией обычно воспаленной слизистой оболочки. Боль в области мочевого пузыря может быть обусловлена и задержкой мочеиспускания. При наличии хронической задержки мочеиспускания появляется ощущение тяжести внизу живота. При острой задержке мочеиспускания боль носит резкий, нестерпимый характер. Боль в мочевом пузыре у больных с нарушением акта мочеиспускания может возникнуть при воспалительных заболеваниях женских половых органов. У детей боль в мочевом пузыре чаще всего обусловлена поражением самого органа. Острые боли в большинстве случаев возникают при остром цистите и камнях в мочевом пузыре. Эти боли усиливаются в конце мочеиспускания. Дети, имеющие камни в мочевом пузыре, жалуются на боль в головке полового члена и перед мочеиспусканием сдавливают головку члена пальцами для уменьшения болевых ощущений. Боль в мочеиспускательном канале обычно вызвана воспалительным процессом, прохождением по просвету канала камня или солей. Боль может возникать в начале мочеиспускания, в конце его, или отмечается в течение всего акта. При остром уретрите боли бывают резкими и мучительными, при хроническом они менее сильны и воспринимаются как ощущение жжения. Боль может быть не связана с актом мочеиспускания и носить постоянный характер - это обычно бывает при колликулите (т. е. воспалении семенного бугорка в заднем отделе мочеиспускательного канала). Боль при заболеваниях этого отдела уретры локализуется в промежности. При заболеваниях семенного бугорка боль может возникать или усиливаться в конце полового акта. Боль в области предстательной железы возникает при остром и хроническом простатите, камнях, раке предстательной железы, заболеваниях прямой кишки. При хронических воспалительных заболеваниях предстательной железы и семенных пузырьков (специфических и неспецифических) появляются постоянные ноющие боли в промежности, заднем проходе. Эти боли могут иррадиировать в яички, а при пальпации предстательной железы - в головку полового члена и надлобковую область. При остром простатите боли в промежности бывают резкими, усиливаясь при дефекации. При раке предстательной железы боли могут иррадиировать в крестец, поясницу и в бедра. Подобного рода боли могут быть и при костных метастазах рака предстательной железы. При болях в промежности, прямой кишке и заднем проходе важным диагностическим приемом является исследование прямой кишки пальцем, которое позволяет выявить болезненность при ощупывании предстательной железы и семенных пузырьков. При этом исследовании можно также установить причину болей в промежности, когда они зависят от воспаления куперовых (бульбо-уретральных) желез, заболеваний копчика, полипов прямой кишки, парапроктита. Осмотр анального отверстия и ректороманоскопия позволяют исключить заболевания ануса и прямой кишки. Боль в области наружных мужских половых органов ощущается в мошонке, иррадиирует по ходу семенного канатика в паховую и поясничную область. Острый воспалительный процесс в яичке и его придатке сопровождается весьма интенсивными болями, которые усиливаются при движении. Подобные боли возникают и при перекруте яичка и семенного канатика. При хронических заболеваниях наружных половых органов боли значительно слабее, иногда в виде ощущения тяжести в мошонке. Если при жалобах на боли в наружных половых органах объективных изменений в последних не обнаруживается, то следует исключить возможность иррадиации болей из предстательной железы, семенных пузырьков, мочевого пузыря, почек. Острые боли в половом члене могут возникнуть при разрыве кавернозных тел, переломе полового члена, воспалительном процессе кавернозных тел, головки полового члена, болезненном напряжении полового члена (приапизм). Искривление полового члена и ноющие боли отмечаются при фиброзной индурации полового члена (болезнь Пейрони). РАССТРОЙСТВА МОЧЕИСПУСКАНИЯ В течение суток здоровый человек выделяет в среднем 1500 мл. мочи, что составляет 75% принятой им за сутки жидкости (остальные 25% выделяются лёгкими, кожей, кишечником). Частота мочеиспускания в норме колеблется от 4 до 6 раз в сутки. Мочевой пузырь опорожняется полностью. Мочеиспускание у человека акт произвольный, т. е. полностью зависит от сознания. Среди расстройств акта мочеиспускания (дизурия) выделяют следующие: Поллакиурия – учащение мочеиспускания до 15-20 раз в сутки и более (хронические заболевания мочевого пузыря). Олигакиурия – ненормальное редкое мочеиспускание, связанное с нарушением инервации мочевого пузыря на уровне спинного мозга, в результате его повреждения или заболевания. Никтурия – преобладание ночного диуреза над дневным (доброкачественная гиперплазия предстательной железы). Странгурия – затруднение мочеиспускания, сочетающееся с болезненностью (особенно выражена при патологических процессах в шейке мочевого пузыря). Недержание мочи – непроизвольное выделение мочи без позывов на мочеиспускание. 1. Истинное недержание мочи - нет нарушения анатомической целостности мочевых путей, есть недостаточность сфинктера мочевого пузыря. 2. Ложное недержание мочи – моча выделяется наружу в следствие врождённых или приобретённых дефектов мочеточника, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала. Неудержание мочи – неспособность удерживать мочу при императивных позывах (острый цистит, поражение шейки мочевого пузыря опухолью и т. д.). Энурез – ночное недержание мочи, наблюдается главным образом вследствие невротических состояний, в результате интоксикации на почве перенесённых инфекционных заболеваний либо имеющихся в организме очагов воспаления (хронический тонзиллит,холецистит и т. п.). Затруднение мочеиспускания – при этом состоянии струя мочи бывает вялой или моча выделяется не струёй, а каплями (стриктура уретры, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, рак предстательной железы). Задержка мочеиспускания (ишурия) бывает острой и хронической. 1. Острая задержка мочеиспускания– отсутствие акта мочеиспускания при позывах и полном мочевом пузыре (доброкачественная гиперплазия предстательной железы, рак предстательной железы). 2. Хроническая задержка мочеиспускания – вся моча не изгоняется, а часть её остаётся в мочевом пузыре (остаточная моча), возникает при частичном препятствии в области шейки мочевого пузыря или в мочеиспускательном канале (доброкачественная гиперплазия предстательной железы, рак предстательной железы, склероз шейки мочевого пузыря, стриктура уретры). ИЗМЕНЕНИЯ МОЧИ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||