Кровотечения. Кровотечение Гемостаз Шок. Составитель м м. н. Серикова Салтанат Нуржановна кровотечение
 Скачать 2.78 Mb.
|
|
Временная остановка артериального кровотечения методом форсированного положения конечности Цель: остановка кровотечения. Показания: артериальное кровотечение. Приготовить: 1. Стерильные салфетки. 2. 70% р-р спирта, 1% р-р йодоната. Бинт, ватно-марлевый валик. Ножницы-1. Ремень. Перчатки. Методика выполнения манипуляции Успокоить пациента. Объяснить пациенту смысл манипуляции и правила поведения больного во время манипуляции. Придать пациенту удобное положение. Надеть перчатки. Применить метод пальцевого прижатия сосуда. В область сгиба сустава выше раны вложить тугой ватно-марлевый валик. Кровотечение из артерий предплечья (рис.17) останавливается при сгибании в локтевом суставе с последующей фиксацией конечности в этом положении. Этот прием может быть использован при артериальном кровотечении из кисти и предплечья. При артериальном кровотечении вследствие повреждения подключичной, под- мышечной и плечевой артерий (рис. 20) рекомендуется оба локтя отвести назад, за спину до возможного их соприкосновения и зафиксировать в таком положении бинтом. При этом подключичная артерия сдавливается между ключицей и пер- вым ребром. Бедренная артерия (рис. 19) сдавливается максимальным прижатием бедра к животу. Кровотечение из артерий голени (рис. 18) останавливается при максимальном сгибании в коленном суставе. Этот способ может быть применен при кровотечении из артерий стопы и голени. Наложить асептическую повязку на рану.  Рис. 17  Рис. 18  Рис. 19  Рис. 20Тампонада раны Цель: остановка кровотечения. Показания: венозное кровотечение или кровотечение из артерий мелкого калибра. Приготовить: 1. Стерильные салфетки, тампоны. 2.. 70% р-р спирта, 1% р-р йодоната. Бинт. Лоток. Ножницы-1. Пинцет или зажим. Перчатки. Методика выполнения манипуляции: Успокоить пациента. Объяснить пациенту смысл манипуляции и правила поведения больного во время манипуляции. Придать пациенту удобное положение. Надеть перчатки. Обработать кожу вокруг раны кожными антисептиками. Пинцетом или зажимом туго тампонировать рану марлевыми тампонами или салфетками. Наложить асептическую, при необходимости давящую повязку, соблюдая пра- вила бинтования. Примечания: 1. Для проведения обработки кожи временно используют пальцевое прижатие сосуда. 2. При промокании повязки кровью её не меняют, а подбинтовывают сверху. 3. При ранении вен шеи накладывается повязка с противоупором. Наложение кровоостанавливающих зажимов на оба конца кровоточащего сосуда Цель: остановка кровотечения. Показания: венозное или артериальное кровотечение. Приготовить: 1. Стерильные салфетки, тампоны. 70% р-р спирта, 1% р-р йодоната. Бинт. Лоток. Ножницы-1. Кровоостанавливающие зажимы-2. Пинцеты-2. Перчатки. Методика выполнения манипуляции Успокоить пациента. Объяснить пациенту смысл манипуляции и правила поведения больного во время манипуляции. Придать пациенту удобное положение. Надеть перчатки. Обработать кожу вокруг раны кожными антисептиками. Прижать стерильной салфеткой край раны, располагая II-IV пальцы кисти параллельно ране. После остановки кровотечения осторожно ослаблять давление пальцев и при возобновлении кровотечения на кровоточащий сосуд наложить зажим. Аналогичным образом наложить зажим на другой конец кровоточащего сосуда. Пинцетом или зажимом туго тампонировать рану марлевыми тампонами или салфетками. Наложить асептическую повязку на рану. Примечания Манипуляция выполняется фельдшером или врачом. Для проведения обработки кожи временно используют пальцевое прижатие со- суда. Зажимы всегда накладываются на оба конца кровоточащего сосуда. Геморрагический шок Этиология: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; предлежание плаценты; гипотония матки; разрыв матки; эмболия околоплодными водами; коагулопатическое кровотечение; интимное прикрепление плаценты; печеночная недостаточность; -  Патогенез: В ответ на снижение ОЦК при кровопотере организм отвечает рядом компенсаторных реакций, которые при неустраненной причине шока трансформируются в патологические (табл.). При прогрессировании шока формируется полиорганная недостаточность: РДСВ, ОППН, декомпенсация синдрома ДВС крови, сердечная недостаточность, отек головного мозга и процесс вступает в необратимую фазу, летальность при которой составляет 70-80%. В акушерской практике, особенно при наличии гестоза, переход в стадию полиорганной недостаточности происходит очень быстро, поскольку предпосылки для ее развития уже сформированы. Единственная физиологическая компенсаторная реакция при беременности - увеличение ОЦК - и та отсутствует при гестозе.  Реакции организма при массивной кровопотере и формировании шока.
Классификация: Для оценки тяжести при геморрагическом шоке практическое значение имеет не абсолютная величина кровопотери, а то, как организм женщины на это реагирует, от резерва адаптации, который резко снижен при гестозе, экстрагенитальной патологии. Степени тяжести геморрагического шока.
Компенсированный шок - снижение ОЦК до 20%. Артериальное давление в пределах 70-90 мм рт. ст., тахикардия до 110 в мин, ЦВД нормальное или умеренно снижено, СИ - 3-3,5 л/мин м2. Сознание ясное, бледные теплые кожные покровы, жажда, сухость во рту, темп диуреза более 30 мл/ч. Активация коагуляции и может быть компенсированный ДВС-синдром, компенсированный метаболический ацидоз. Гемоглобин 80-90 г/л. Декомпенсированный шок - снижение ОЦК более 20%. Артериальное давление ниже 70 мм рт. ст., тахикардия более 120 в мин, ЦВД отрицательное, СИ менее 3 л/мин м2. Эйфория, бледные, мраморные кожные покровы, холодный пот, акроцианоз. Резкая жажда. Олигоанурия (темп диуреза менее 30 мл/ч). Явные признаки ДВС-синдрома, декомпенсированный метаболический ацидоз. Резкая одышка, поверхностное дыхание. Интенсивная терапия геморрагического шока в стадии компенсации Мероприятия первой очереди Манипуляции: 1. Катетеризация центральной вены. 2. Ингаляция увлажненного кислорода. 3. Контроль диуреза. 4. Для остановки кровотечения акушерами должно быть выполнено: ручное обследование полости матки, наложение клемм по Генкелю, введение утеротонических средств (окситоцин, метилэргометрин). 5. Развертывание операционной. Обследование: Обязательное: 1. Эритроциты, Hb, Ht, тромбоциты, фибриноген. 2. Диурез. 3. ЦВД. При стабилизации состояния: 1. R-графия легких. 2. ЭКГ. 3. КЩС и газы крови. Медикаментозная терапия: 1. Восполнение ОЦК: полиглюкин 400 мл (реополиглюкин), гелофузин 500 мл, рефортан 500 мл, стабизол 500 мл, глюкоза 10%, кристалойды. Объем инфузионной терапии: 200% от объёма кровопотери. 2. Восполнение кислородной ёмкости крови: эритроцитарная масса (взвесь) до трех суток хранения. Основная задача - обеспечить адекватный транспорт и потребление кислорода.  При неэффективной гемодинамике нормальные показатели гемоглобина не свидетельствуют о нормальном потреблении кислорода и оксигенации тканей. 3. Ингибиторы протеаз 4. Мембраностабилизаторы: преднизолон до 300 мг, Вит.С 500 мг, троксевазин 5 мл, этамзилат Na 250-500 мг, эссенциале 10 мл, токоферол 2 мл, цито-мак 35 мг. 5. Стимуляция диуреза и профилактика ОПН: реоглюман 400 мл, маннитол, лазикс дробно до 200 мг при явлениях олигоанурии, в/в эуфиллин 240 мг. 6. Актовегин 10-20 мл в/в. 7. Антигистаминные препараты. 8. Дезагреганты: трентал до 1000 мг при устраненном источнике кровотечения. Классификация кровезаменителей
Показания к ивл при геморрагическом шоке: кровопотеря более 30мл/кг; коагулопатическое кровотечение; артериальная гипотония более 30 мин; повторные операции по поводу остановки кровотечения; при сочетании с гестозом - продленная ИВЛ при кровопотере более 15 мл/кг; сочетание с шоком другого типа (анафилактический, кардиогенный, гемотрансфузионнный, септический). С первых минут ИВЛ проводится малыми объемами ( можно ВЧ ИВЛ) с соотношением вдоха и выдоха 1:2,1:3,1:4, без использования ПДКВ. В дальнейшем параметры вентиляции корригируются в зависимости от показателей газов крови и гемодинамики. Продолжительность ИВЛ будет определяться эффективностью остановки кровотечения, восстановлением кислородной емкости крови (гемоглобин более 100 г/л, эритроциты более 3*1012, гематокрит в пределах 30%), стабилизацией гемодинамики и достаточным темпом диуреза. Должны отсутствовать гипоксемия и рентгенологические признаки РДСВ. Пpи кровопотере, превышающей 30 мл/кг, не следует планировать прекращение ИВЛ в течение первых суток.  Интенсивная терапия при геморрагическом шоке в стадии декомпенсации Мероприятия первой очереди Манипуляции: 1. Катетеризация двух-трех вен (центральной и венесекция). 2. Развертывание операционной. 3. Вызов доноров. 4. Перевод на ИВЛ или ВЧ ИВЛ. |