Сепсис(методичка). Современная классификация
![]()
|
Сепсис клиника, диагностика, лечение. СОВРЕМЕННАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ Сепсис — слово греческого происхождения, означает разложение, гниение. Распространенность его в разных клиниках и особенно в разных странах различна. В западных странах он выявляется в 15—20% наблюдений и является одной из главных причин летальных исходов в отделениях интенсивной терапии, в России на его долю приходится менее 1% от всех леченных больных. Такая разница в заболеваемости и летальности объясняется не различием в качестве медицинской помощи, а разными классификациями и критериями диагностики. В нашей стране была принята следующая классификация системных проявлений гнойной инфекции: Гнойно-резорбтивная лихорадка (наличие гнойного очага + общей симптоматики). Начальная фаза сепсиса, или токсемия (наличие гнойного очага + общей симптоматики без недостаточности какого-либо органа + бактериемия). Септицемия (наличие гнойного очага + общей симптоматики с моно- или полиорганной недостаточностью + бактериемия). Септикопиемия — бактериемия с наличием гнойных метастазов. Гнойно-резорбтивная лихорадка не расценивалась как сепсис, положительные посевы крови лаборатория выявляет редко, поэтому сепсис чаще всего диагностировался при наличии септикопиемии и то не всегда. Так, например, пиемический очаг в легком обычно рассматривается как абсцедирующая пневмония или вероятный результат аспирации во время наркоза, а не как проявления сепсиса. Септический шок не был включен в классификацию и рассматривался не как фаза течения сепсиса, а как его осложнение. В последнее десятилетие большинство зарубежных клиник и ведущие отечественные клиники начали пользоваться принятой на Согласительной конференции в Чикаго (1991 г.) терминологией и классификацией: Бактериемия — наличие жизнеспособных бактерий в крови. Синдром системной реакции на воспаление — ССРВ (systemic inflammatory response syndrome SIRS) — системная реакция на воспаление, вызванная цитокинами и проявляющаяся 2 или более из следующих 4 признаков: 1) температура более 38 или менее 36°С, 2) тахикардия более 90 у д./мин, 3) частота дыхания более 20 в мин, 4) количество лейкоцитов крови — более 12*109 / л или менее 4*109/л, палочкоядерных форм — больше 10%. Сепсис — системный ответ на воспаление инфекционного генеза. Тяжелый сепсис, или сепсис-синдром — системный ответ на воспаление с дисфункцией хотя бы одного органа или гипотензией менее 90 мм рт.ст. Септический шок — сепсис с гипотензией, сохраняющейся несмотря на адекватную коррекцию гиповолемии. Московская согласительная конференция хирургов 13-10.1998 г. опубликовала резолюцию, призывающую принять Международную классификацию сепсиса за основу в работе отечественных хирургов. В формулировке диагноза предложено разграничить 2 вида сепсиса. Первый, часто встречающийся, являющийся осложнением хирургической инфекции, выставлять в конце диагноза, например: «Перфорация ободочной кишки, забрюшинная флегмона, сепсис». И второй, редко встречающийся и существующий уже в качестве самостоятельного страдания, не зависящего от первичного очага, выставлять в начале диагноза, например: «Сепсис, забрюшинная флегмона, гнойные метастазы в мозг». Таким образом, согласно новой классификации, следует исключить из обихода такие понятия, как «гнойно-резорбтивная лихорадка», «септическое состояние», а пользоваться терминами ССРВ, «сепсис», «тяжелый сепсис», «септический шок». Септический шок считать одной из фаз сепсиса, а не его осложнением. ПАТОГЕНЕЗОсновным пусковым механизмом сепсиса является взаимодействие бактерий или фрагментов бактериальной клетки с макрофагами и нейтрофилами. Под влиянием избыточной микробной нагрузки из них высвобождаются и поступают в кровоток медиаторы воспаления цитокины, интерлейкины, лейкотриены, тромбоксаны, простагландины. Чем больше количество бактериальных клеток и чем выше их вирулентность, тем активнее происходит процесс высвобождения биологически активных веществ. Они и определяют наличие и выраженность системного ответа на воспаление, вызывая вазодилатацию, гиповолемию и ишемию тканей, способствуя повышению температуры тела, воспалительным изменениям крови, обусловливая гиперкоагуляцию крови. Гиповолемия и тканевая ишемия ведут к гипоперфузии органов и в конце концов к полиорганной недостаточности и летальному исходу. В патогенезе септического шока большая роль отводится интерлейкинам. При адекватной микробной нагрузке их количество возрастает в первые 2 сут, но затем быстро снижается. Чрезмерная микробная нагрузка приводит к длительному сохранению ингерлейкинов, их непрерывное воздействие на эндотелий сосудов ведет к вазодилатации, стойкой гипотонии и, следовательно, шоку. Избыточная микробная нагрузка приводит и к иммунологическим сдвигам. В ишемизированных клетках синтезируются белки теплового шока, нарушающие функцию Т-лимфоцитов и ускоряющие их гибель. Снижается активность В-лимфоцитов, что способствует снижению синтеза иммуноглобулинов. Таким образом, главными патогенетическими факторами возникновения сепсиса являются большое количество бактерий, их вирулентность и истощение защитных сил организма. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАДля сепсиса характерны гипертермия, гектическая лихорадка, сотрясающий озноб. В терминальную фазу нередко наблюдается снижение температуры тела ниже нормы. Нарушения ментального статуса — дезориентация, сонливость, спутанное сознание, возбуждение или заторможенность, кома. Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдаются тахикардия, вазодилатация, падение сосудистого тонуса, снижение артериального давления, депрессия миокарда и уменьшение сердечного выброса. Со стороны системы дыхания превалируют одышка, респираторный алкалоз, ослабление дыхательной мускулатуры, диффузные инфильтраты в легких, отек легких, респираторный дистресс-синдром взрослых. Последний представляет собой интерстициальный отек межальвеолярных перегородок, препятствующий газообмену в легких и требующий принудительной вентиляции аппаратом искусственного дыхания. Изменения в почках проявляются в виде гипоперфузии, повреждения почечных канальцев, азотемии, олигурии. Патологические процессы в печени, селезенке манифестируются в виде желтухи, повышения уровня билирубина и трансаминаз. Объективно и при инструментальном исследовании наблюдаются гепато- и спленомегалии. Желудочно-кишечный тракт реагирует на сепсис тошнотой, рвотой, поносами, появляются или усиливаются боли в животе. В этих случаях опасна гипердиагностика перитонита, так как определить, первичны или вторичны абдоминальные симптомы, может быть крайне сложно, особенно у пациента, недавно перенесшего операцию на органах брюшной полости. Характерны изменения показателей крови: нейтрофильный лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, вакуолизация и токсическая зернистость нейтрофилов, тромбоцитопения, ДВС-синдром, эозинонения, снижение сывороточного железа, гипонротеинемия. Клиническая картина зависит и от характера микробной флоры: грамположительная чаще вызывает поражение сердечно-сосудистой системы, например, инфекционный эндокардит с поражением клапанов сердца, грамотрицательная — гектическую лихорадку, ознобы, вторичное поражение желудочно-кишечного тракта. Локализация гнойных метастазов в организме также зависит от вида возбудителя (табл. 1). Таблица 1Преимущественная локализация метастазов в зависимости от вида возбудителя сепсиса (SiegenthalerW., 1972)
Метастатические абсцессы могут быть практически в любом участке организма, в том числе в ткани мозга, мозговых оболочках, в легких и плевре, в суставах. Если абсцессы крупные, то возникают дополнительные симптомы поражения соответствующего органа. По частоте возникновения гнойных метастазов в органах и тканях принято выделять 3 группы (табл.2). Септический шок — это сепсис с гипотензией при систолическом АД ниже 90 мм рт.ст. и гипоперфузией органов, несмотря на адекватную инфузионную терапию. Септический шок возникает у каждого четвертого больного сепсисом, чаще вызывается грамотрицательной флорой и анаэробными микроорганизмами (кишечной палочкой, синегнойной палочкой, протеем, бактероидами). В иностранной литературе это понятие определяется как состояние, при котором ткани организма получают неадекватное количество кислорода в результате гипоперфузии, обусловленной высвобождением большого количества токсинов и биологически активных веществ под влиянием инфекции. Гипоксия является важнейшей причиной развития полиорганной недостаточности. Характерная клиническая картина шока, как правило, позволяет распознать сепсис без особых затруднений Таблица 2 Частота появления гнойных метастазов в органах и тканях организма (Кузин М.И., Костюченок Б.М., 1981)
В целях объективизации оценки органной недостаточности предложены различные шкалы. Одной из наиболее доступной в клинической практике является шкала SOFA, принятая Европейским обществом интенсивной терапии (Париж, октябрь, 1994)— табл. 3. Таблица 3 Шкала SOFA
ДИАГНОСТИКАКлиническая картина сепсиса играет важную роль в постановке правильного диагноза и рациональном выборе антибиотикотерапии, назначаемой эмпирически. О возбудителе сепсиса можно судить по локализации первичного очага и характеру течения раневого процесса: • Первичный очаг инфекции в виде острого артрита, остеомиелита, неосложненные инфекции кожи и мягких тканей, эндокардит, вероятно, свидетельствуют о грамположительной флоре, чаще это стафилококк. • Расположение первичного очага в области небных миндалин, в зоне рожистого воспаления свидетельствует о наличии стрептококка. В ране при этом нередко преобладают не-крозы, окруженные зоной серозно-фибринозного воспаления. • Пневмококковый сепсис встречается редко, преимущественно у детей. Он может развиться при воспалительных процессах в верхних дыхательных путях и легких. • Менингококковый сепсис обычно возникает при гнойном менингите. • Синегнойный сепсис чаще является результатом иммунодепрессивной или гормональной терапии. Протекает он в виде острой или подострой септикопиемии с гнойно-деструктивными процессами в первичном септическом очаге характерной сине-зеленой окраски. Метастатические фокусы обычно немногочисленные, мелкие, зеленоватые, окружены красноватым ободком. Отмечаются дистрофические изменения внутренних органов, паретическое вздутие желудка и кишечника, слабо или умеренно выраженные геморрагические реакции. Тромбофлебиты, септические инфаркты, эндокардит, перикардит встречаются редко. • Колибациллярный сепсис, сепсис, обусловленный протейной инфекцией: чаще всего входными воротами возбудителя являются кишечник или раны кожи и мягких тканей. При этом характерны геморрагическая сыпь на коже, истощение. Рана покрыта вялыми бледными водянистыми грануляциями, отделяемое грязно-серое, имеет неприятный запах. Метастатические очаги вероятны для протейной инфекции и маловероятны для колибациллярного сепсиса. • При анаэробном сепсисе источник инфекции чаще расположен в толстой кишке, ротовой полости или на коже. Отмечается желтый цвет кожи с бронзовым оттенком, в подкожной клетчатке образуются метастатические очаги, особенно в местах давления, уколов, ушибов. Наблюдаются явления гемолиза, миолиза, воспалительные и дегенеративно-некротические изменения в ране. • Среди грибковых форм сепсиса наиболее часто встречается кандидамикозпая и аспергиллезная, реже актиномикозная. При грибковом сепсисе преимущественно наблюдается септикопиемия с формированием метастатических абсцессов легких, головного мозга и других органов. Предположительная диагностика возбудителя сепсиса по локализации сыпи следующая: при стафилококковом сепсисе сыпь преимущественно расположена на ладонной поверхности пальцев; пневмококковом сепсисе кожные высыпания локализуются на грудной клетке; менингококковом и кол и бациллярном сепсисе сыпь равномерно распределяется по туловищу и конечностям. Следует, однако, учитывать, что микрофлора из первичного очага не всегда соответствует возбудителю сепсиса, что может быть следствием ее изменения в процессе лечения больного. Кроме того, в очаге чаще присутствуют ассоциации микробов, а в крови — монокультура. Поэтому клиническая оценка этиологии сепсиса носит не абсолютный, а предположительный характер. Микробиологическая диагностика: • Посевы крови берутся до начала антибактериальной терапии. • Оптимальное количество взятой крови во время 1 пробы — 10 мл. • Кровь берется троекратно на пике подъема температуры с интервалом 30—60 мин. • Кровь берется из разных вен. • Кожа в месте взятия проб обрабатывается трижды. • При наличии внутривенного катетера кровь берется как из катетера, так и путем венепункции для проведения сравнительного анализа и исключения катетерассоциированного сепсиса. • Эффективность исследования венозной и артериальной крови одинакова. • Использование стандартных коммерческих флаконов с питательными средами более эффективно по сравнению с пробирками, закрытыми ватным тампоном. • При выделении микроорганизмов, которые являются кожными сапрофитами, посев рекомендуется повторить. Только повторное выделение того же сапрофита следует считать достаточным для постановки этиологического диагноза. • Отсутствие роста микроорганизмов не отвергает клинический диагноз. • Наличие роста микроорганизмов при отсутствии системной реакции на воспаление не дает основания диагностировать сепсис, случай расценивается как бактериемия. ЛЕЧЕНИЕХирургическое лечение — санация очагов инфекции, некрэктомия, дренирование гнойных ран и полостей, перевязки. Применение озонированных растворов и гипербарической оксигенации — важная составляющая санации гнойных ран с анаэообными возбудителями. Желательно удаление внутривенных катетеров, которые могут быть причиной сепсиса. Обязательно удаление катетеров при доказанном катетсрассоциированном сепсисе. Антибактериальная терапия — 2—3 препарата вводят, не дожидаясь результатов посева. При перитоните и забрюшин-ных флегмонах целесообразно внутриаортальное введение. При планировании антибиотикотерапии сепсиса наибольшее значение имеют карбапенемы, цефалоспорины в комбинации с аминогликозидами, гликопептиды и фторхинолоны в комбинации с линкозамидами или метронидазолом. Карбапенемы. (имипенем и меропенем) характеризуются наиболее широким спектром антимикробной активности, применяются в наиболее тяжелых случаях: при сепсис-синдроме и септическом шоке. Отказ от имипенема обоснован только в 2 случаях — при менингите из-за возможных побочных реакций (в этих случаях возможно лечение меропенемом) и при наличии микрофлоры, нечувствительной к карбапенемам (например, метициллин-резистентный стафилококк — МРСА, E.faecium). Цефалоспорины III и IVпоколения — широко применяются в лечении разных видов сепсиса. Следует учитывать их слабую активность в отношении анаэробных микроорганизмов и комбинировать с метронидазолом или линкозамидами. Среди цефалоспоринов III поколения целесообразно выделить 2 подгруппы. В первую входят цефотаксим и цефтриаксон, они обладают выраженной активностью против грамотрицатель-ной флоры, но слабо воздействуют на синегнойную палочку; во вторую подгруппу — цефтазидим и цефонеразон, которые высокоактивны в отношении синегнойной палочки, но менее активны против грамотрицательных бактерий. Целесообразно применение цефалоспоринов III поколения с аминогликозидами и метрагилом. При сепсисе, вызванном энтеробакте-рией и клебсиеллой, более рационально лечение цефепимом (IV поколение). Гликопептиды (ванкомицин и тейкопланин) назначаются при сепсисе, вызванном нозокомиальной грамположительной инфекцией, например метициллин-резистентным стафилокок- ком (МРСА). При ванкомицин-резистентпом МРСА применяют рифампицин. Линезолид — первый представитель нового класса синтетических антимикробных средств. Представляет сходную с ванкомицином активность в отношении МРСА, Е. faecium, клостридиальной инфекции, но, выгодно отличаясь от него, действует на грамотрицательные анаэробы, в частности на бактероиды, фузобактерии. При большом спектре грамотрипа-тельной флоры целесообразно сочетание линезолида с цефа-лоспоринами III—IV поколения или фторхинолонами. Фторхинолоны высокоактивны в отношении грамотрица-тельной флоры, но малоактивны в отношении анаэробов, поэтому чаще назначаются в сочетании с метронидазолом. Благоприятно их сочетание с линезолидом. В последние годы чаще применяются фторхинолоны II поколения, обладающие большей активностью против грамположительных бактерий (левоф-локсацин), что позволяет проводить монотерапию сепсиса. В лечении грибковых форм сепсиса эффективны амфотерицин В и флуконазол, чаще назначаемые последовательно. Особенности назначения некоторых антибиотиков в условиях почечной недостаточности представлены в табл. 4. Таблица 4 Особенности назначения некоторых антибиотиков в условиях почечной недостаточности
Экстракорпоральная детоксикация применяется при тяжелом сепсисе. Используются плазмаферез, гемосорбция, УФО крови, гемодиализ. Плазмаферез с последующим введением донорской плазмы эффективно выводит цитокины из сосудистого русла. Рекомендуемым способом детоксикации также является изолированная ультрафильтрация — выведение жидкости из крови через полупроницаемую мембрану с использованием градиента давления. Метод требует коррекции доз антибиотиков, так как часть из них выводятся из организма. При выраженной почечной недостаточности полезен гемодиализ. С целью иммунокоррекции назначаются гипериммунная плазма, лейкоцитарная взвесь, Т-активин, препараты иммуноглобулинов — пентаглобин, интраглобин. Инфузионная терапия — неотъемлемая часть лечения сепсиса. Проводится коррекция гиповолемии плазмозамещающи-ми и водпо-электролитными растворами. При выраженной гиповолемии, требующей введения более 3 л жидкости в сутки, целесообразны внутриаортальные инфузии. Трансфузионная терапия — проводится коррекция анемии и диспротеинемии эритроцитарной массой, альбумином, плазмой. Важным в лечении сепсиса является улучшение реологических свойств крови, лечение ДВС-синдрома. Вводится гепарин в среднем по 5 тыс. ЕД 3 раза в день, осуществляется механическая профилактика тромбофлебита вен нижних конечностей. Инотропная поддержка сердечной деятельности заключается в своевременном применении норадреналина, добутамина, допамина в виде монотерапии или комбинации этих лекарственных препаратов. Применение допамина с целью улучшения кровообращения почек не рекомендуется. Оксигенотерапия, ИВЛ направлены на поддержание оптимального уровня оксигенации крови. Искусственная вентиляция легких со стандартным дыхательным объемом и высоким положительным давлением в конце выдоха может спровоцировать выделение дополнительного количества цитокинов альвеолярными макрофагами. Поэтому предпочтительна ИВЛ со сниженным дыхательным объемом и невысоким положительным давлением в конце выдоха. Рациональный дыхательный объем - 6 мл на 1 кг массы тела. Энтеральное питание при сепсисе - предпочтительный метод нутритивной поддержки. Тем не менее в раннем послеоперационном периоде при выраженном парезе кишечника приходится прибегать к парентеральному введению питательных веществ. При парентеральном питании глюкоза должна покрывать около 50% энергетической потребности организма. Проводится также медикаментозная профилактика стрессовых гастродуоденальных язв. По поводу применения стероидных гормонов единые рекомендации отсутствуют. При исключении у больного надпочечниковой недостаточности многие авторы отказываются от их применения. В то же время введение кортикостероидов в начальной фазе заболевания в ряде случаев способно предотвратить развитие септического шока за счет того, что они препятствуют высвобождению медиаторов воспаления из макрофагов и моноцитов. Комплексное этиопатогенетическое лечение больных сепсисом способствует снижению летальности, создаст предпосылки для скорейшего выздоровления. |