Терапия СД. Современная терапия СД. Современные подходы к лечению сд 2 типа

• Название: Современные подходы к лечению сд 2 типа
• Анкор: Терапия СД
• Дата: 19.12.2022
• Размер: 5.29 Mb.
• Имя файла: Современная терапия СД.ppt
• Тип: Документы; #852570

Современные подходы к лечению СД 2 типа


Исмаилов С.И.

Лечение диабета 2 типа

Диабет – комплексное заболевание
Руководства интерпретируют существующие доказательства для помощи практическим врачам
Рост количества лекарственных препаратов увеличивает выбор терапевтической возможности
Руководства пересматриваются с появлением новых данных
Руководства не заменяют клиническое суждение при работе с индивидуальным больным

Трайловые исследования имеющие отношение к гликемии и исходам

Энтузиазм


Время

Type 2 diabetes is associated with serious complications

Diabetic Retinopathy


Leading cause
of blindness
in adults1,2


Diabetic
Nephropathy


Leading cause of
end-stage renal disease3,4


Cardiovascular Disease


Stroke


2- to 4-fold increase in
cardiovascular mortality and stroke5


Diabetic Neuropathy


Leading cause of non-traumatic lower extremity amputations7,8


8/10 individuals with diabetes die from CV events6


1UK Prospective Diabetes Study Group. Diabetes Res 1990; 13:1–11. 2Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99–S102. 3The Hypertension in Diabetes Study Group. J Hypertens 1993; 11:309–317. 4Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94–S98. 5Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676. 6Gray RP & Yudkin JS. Cardiovascular disease in diabetes mellitus. In Textbook of Diabetes 2nd Edition, 1997. Blackwell Sciences. 7King’s Fund. Counting the cost. The real impact of non-insulin dependent diabetes. London: British Diabetic Association, 1996. 8Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78–S79.

Individuals suffering ‘extreme problems’ in quality of life

0


2.5


5.0


7.5


10.0


Individuals reporting ‘extreme problems’ (%)


Diabetes


General population


Mobility


Self-care


Usual
activities


Pain/
discomfort


Anxiety/
depression


*Significant versus general population


*


*


*


*


*


Williams R, et al. The true costs of type 2 diabetes in the UK. Findings from T2ARDIS and CODE-2 UK, 2002.
Department of Health. Health Survey for England 1996. London: HMSO, 1997.

Costs of diabetes are rising

Indirect costs


Direct costs


Cost per year (US$ billion)


0


20


40


60


80


100


120


19871


19922


19973


$98


$92


$20


Estimated US costs


Year


20024


$132


140


1Huse DM, et al. JAMA 1989; 262:2708–2713. 2Javitt JC & Chiang Y-P. In Diabetes in America, 1995; 601–611. NIH Publication No. 95–1468.
3American Diabetes Association. Diabetes Care 1998; 21:296–309. 4American Diabetes Association. Diabetes Care 2003; 26:917–932.

Hospitalizations account for the majority of the costs of managing type 2 diabetes

Antidiabetic drugs 7%


Hospitalizations
55%


Other drugs 21%


Ambulatory care 18%


= €29 billion/year


Jönsson B. Diabetologia 2002; 45 (Suppl.):S5–S12.

Снижение HbA1C на 1% снижает риск осложнений

Stratton IM, et al. BMJ. 2000:321:405-412.


43%


37%


21%


14%


14%


Cardiovascular complications


Ампутации или смертность от заболеваний
Периф.сосудов (p < 0.0001)


Микроваску- лярные осложнения (p < 0.0001)


Смертность по причине диабета (p < 0.0001)


Инфаркт миокарда (p < 0.0001)


Общая смертность (p < 0.0001)


Корреляция между снижением HbA1C на 1 % и снижением риска осложнений

Барьеры в достижении хорошего гликемического контроля

Недостаточная ясность в определении хорошего гликемического контроля (HbA1c<6 до 7.5%)


Недостаточное вовлечение специалистов из специализированных отделений


Сложность в лечении гипергликемии по сравнению с лечением дислипидемии и гипертензии


Неадекватность мониторинга гликемии

Diabetes management guidelines: HbA1c

ADA (US)1
HbA1c < 7%


IDF (Europe)3
HbA1c  6.5%


CDA (Canada)4
HbA1c  7%


NICE (UK)5
HbA1c 6.5–7.5%


AACE (US)2
HbA1c  6.5%


ALAD (Latin America)6
HbA1c < 6–7%


APPG (Asia Pacific)7
HbA1c < 6.5%


Australia8
HbA1c  7%


1American Diabetes Association. Diabetes Care 2004; 27 (Suppl. 1):S15–S34. 2American Association of Clinical Endocrinologists. Endocr Pract 2002; 8 (Suppl. 1):40–82.
3European Diabetes Policy Group. Diabet Med 1999; 16:716–730. 4Canadian Diabetes Association. Can J Diabetes 2003; 27 (Suppl. 2):S1–S152.
5National Institute for Clinical Excellence. 2002. Available at: http://www.nice.org.uk. 6ALAD. Rev Asoc Lat Diab 2000; Suppl. 1.
7Asian-Pacific Policy Group. Practical Targets and Treatments (3rd Edition). 8NSW Health Department. 1996.

Руководства по лечению СД 2 типа фокусируются на гликемическом контроле и риск-факторах ССЗ

Уровень HbA1c коррелирует с развитием диабетических осложнений
Многочисленные риск факторы ССЗ (такие как дислипидемия, гипертензия и ожирение) являются кластерами СД 2 типа
Следовательно, контроль гипергликемии и риск факторов ССЗ должны быть в фокусе лечения СД 2 типа

Менее чем 50% взрослых с СД 2 типа достигают целевых значений HbA1c NHANES

NHANES III (1988–1994) (n = 1,204)


NHANES (1999–2000) (n = 30)


HbA1c <7%


BP
<130/80 mmHg


Total cholesterol
<200 mg/dL


All 3 goals achieved


CV risk factors


44.3


29.0


33.9


5.2


37.0


35.8


48.2


7.3


0


10


20


30


40


50


60


Adults (%)


Saydah SH, et al. JAMA 2004;291:335–42.

Низкий уровень пациентов достигали цели HbA1c (<6.5%) в STENO-2

Gaede P, et al. N Engl J Med 2003; 348:383–93.


HbA1c <6.5%


Systolic BP
<130 mmHg


Cholesterol
<175 mg/dL


Triglycerides
<150 mg/dL


Diastolic BP
<80 mmHg

Средние показатели HbA1c в ДССТ

DCCT Trial Research Group. New Engl J Med 1993; 329:977–86.


0


1


2


3


4


5


6


7


8


9


10


5


6


7


8


10


9


11


Year of study


HbA1c (%)


Intensive


Conventional

Стойкое прогрессирование ретинопатии при различных уровнях HbA1c в ДССТ

DCCT Trial Research Group. New Engl J Med 1993; 329:977–86.


5.5


5.0


6.0


6.5


7.0


7.5


8.0


8.5


9.5


10.5


9.0


10.0


0


2


4


6


8


10


12


14


16


HbA1c (%)


Rate of progression of retinopathy
(per 100 patient-years)

DCCT Снижение развития осложнений у больных СД 1 типа

Тяжелые гипогликемии
в 2-3 раза чаще


HbA1c (%)


Year


DCCT


11


10


9


8


7


6


0


9


Conventional


Intensive


1


2


3


4


5


6


7


8


1


2


3


4


5


6


7


DCCT end


EDIC


Conventional group encouraged to switch to intensive treatment


Adapted from: N Engl J Med 1993;329:977–86, EDIC: JAMA 2002287:2563–9


The DCCT/EDIC trial

RETINOPATHY	End of DCCT*	EDIC Year 4**
Progression	76% (67-82%) P<0.001	75% (67-81%) P<0.001
Proliferative or severe nonproliferative	68% (45-82%) P<0.001	69% (48-82%) P<0.001
Macular edema	46% (9-68%) P<0.03	58% (31-74%) P<0.001
Laser Rx	56% (25-75%) P<0.004	52% (19-71%) P<0.007

*nonfatal AMI, stroke, or death from CVD


The DCCT/EDIC trial

UKPDS: Трайловые и посттрайловые изменения HbA1c

9


8


7


0


0


3


6


9


12


15


Time from randomisation (years)


HbA1c (%)


Conventional


Intensive


6.2% upper limit of normal


6


Post-trial survey


Conventional


Intensive


0


10


20


30


Any diabetes-
related endpoint


Microvascular
endpoint


Myocardial
infarction


Reduction in intensive
treatment group (%)


P=0.029


P=0.0099


P=0.052


Основные результаты UKPDS

Эффект наследия раннего контроля глюкозы

Holman RR, et al. New Engl J Med 2008;359.

После 8,5 лет посттрайлового наблюдения
Aggregate Endpoint		1997	2007
Любые конечные исходы диабета	RRR: p:	12% 0.029	9% 0.040
Микроваскулярные болезни	RRR: p:	25% 0.0099	24% 0.001
Инфаркт миокарда	RRR: p:	16% 0.052	15% 0.01
Все причины смерти	RRR: p:	6% 0.44	13% 0.007

UKPDS: Практические выводы

Касаясь лечения гликемии…
Если «хорошая работа» не была проделана с самого начала, будет невозможно компенсировать потерянное время

СД 2 типа – это прогрессирующее заболевание со снижением функции β-клеток с течением времени

Lebovitz. Diab Rev 1999;7:139.


Insulin secretion (%) in T2DM patients


IGT


100


75


50


25


0


-8


-2


0


+2


+8


+14


Years


OADs*


Basal initiation / titration


Basal + prandial


Diagnosis


Insulin intensification


Insulin-naive


PPBG


Insulin initiation

Призыв к действию – когда начинать изменения в терапии

Сократите задержки в лечебных изменениях: с 3 до 6 месяцев
Достигните и поддерживайте гликемические цели
Добавьте препараты, переходите на новый режим как только уровень HbA1c > 7.0%


Nathan DM, Diabetologia 2006;49:1711.


Normal


Controlled type 2


Uncontrolled type 2


HbA1c < 6%


6.1–7.0%


> 7%


Инициируйте изменения в лечении как только уровень HbA1c ≥ 7%

Когда невозможно определить HbA1C венозный или каппилярный, уровень глюкозы может быть ценным суррогатным показателем ...

Standards of Medical Care in Diabetes-2008


... Если принять во внимание, что HbA1C = FBG + PPBG

Снижение гликемии Сравнение оральных препаратов

	Основная	цель	Влияние на
	FBG	PPBG	HbA1C
Metformin	+ Δ ≈ - 50 mg/dl	-	Δ ≈ - 1 to -2%*
SU	+ Δ ≈ - 50 mg/dl	+ Δ ≈ - 85 mg/dl	Δ ≈ - 1 to -2%*
TZD	+ Δ ≈ - 50 mg/dl	-	Δ ≈ - 0.5 to -1.4 %*
GLP-1 agonist	- Δ ≈ - 25 mg/dl	+ Δ ≈ - 50 mg/dl	Δ ≈ - 0.5 to -1.5%*
Acarbose	- Δ ≈ - 20 mg/dl	+ Δ ≈ - 50 mg/dl	Δ ≈ - 0.5 to 0.8%*
DPP IV inh	- Δ ≈ - 20 mg/dl	+ Δ ≈ - 50 mg/dl	Δ ≈ - 0.5 to 0.8%

* Nathan D. Diabetes Care 2008.

Алгоритм ADA – EASD 2008

Каждый визит усиливайте работу по изменению образа жизни и проверяйте HbA1c каждые 3 месяца до достижения уровня < 7%. Лечение должно меняться при HbA1c ≥ 7%. Рассмотрите СМ, кроме глибенкламида и хлорпропамида.


Nathan D. Diabetes Care 2008.

Алгоритм лечения СД 2 типа

At diagnosis:
Lifestyle + Metformin


Lifestyle + Metformin
+ Basal insulin


Lifestyle + Metformin
+ Sulfonylureas


Lifestyle + Metformin
+ Intensive insulin


Tier 1: well-validated therapies


STEP 1


STEP 2


STEP 3


Tier 2: Less well validated therapies


Lifestyle + Metformin
+ Pioglitazone
No hypoglycaemia
Oedema/CHF
Bone loss


Lifestyle + metformin
+ GLP-1 agonist
No hypoglycaemia
Weight loss
Nausea/vomiting


Lifestyle + metformin
+ Pioglitazone
+ Sulfonylurea


Lifestyle + metformin
+ Pioglitazone
+ Basal insulin


Nathan DM, et al. Diabetes Care 2008;31:1–11.

Титрование при монотерапии до максимально рекомендуемых доз не обеспечивает необходимого эффекта

Gastrointestinal side effects


Patients stopping treatment (%)


0


2


4


6


8


10


500


1000


1500


2000


2500


Metformin dosage (mg)


HbA1c


-2.5


-2


-1.5


-1


-0.5


500


1000


1500


2000


2500


Change in HbA1c from placebo (%)


0


Metformin dosage (mg)


Garber AJ, et al. Am J Med 1997; 103:491–497.

Когда эффект метформина снижается, лучше добавить препараты СМ, чем подменять его

Charpentier G et al. Diabet Med 2001;18:828-34.


-3.0


-2.5


-2.0


-1.5


-1.0


-0.5


0.0


0.5


1.0


1.5


HbA1c 6.5%


FBG 10.4 mmol/l


PPG 14.8 mmol/l


1.0


-0.5


0.0


0.5


+0.8


-2.4*


+1.1


-2.6*


0.25


-0.25


-0.75


-0.74*


HbA1c (%)


Blood glucose (mmol/l)


Metformin


Metformin + СМ


*p < 0.001 vs metformin


Change from baseline to week 20 in HbA1c (%), FBG (mmol/l) and PPG (mmol/l)


+0.07


Несмотря на то, что за последние годы было опубликовано ряд обзоров по лечению СД типа 2, клиницисты часто сталкиваются с тем ,что отсутствуют четкие руководства, которым надо следовать (Natan D.M., 2006, 2009).


Последний алгоритм ADA/EASD (2009), не решил этих проблем и спровоцировал дискуссии и комментарии (De Fronzo,2009; WooV, 2009)


Schernthander G. et al (2010) и Nolan J.J. (2010) пишут о нескольких серьезных ограничений в алгоритме ADA/EASD в лечении СД типа 2. Но к сожалению не предлагают альтернативного алгоритма.


Nolan J.J. (2010) считает, что терапия должна быть индивидуализирована (учитывая аккуратное фенотипирование пациента, степень прогрессирования заболевания в плане сохранности бета клеток, чувствительности к инсулину и др.)


Рекомендации ADA/EASD
не учитывают имеющуюся доказательную основу соответствующих приоритетов в лечении (в частности, потенциального воздействия клинически важных конечных результатов, таких как макроваскуляных событий) или не учитывают преимущества всех имеющихся классов сахароснижающих препаратов.
Не предлагают врачам и пациентам соответствующий выбор для индивидуализации и оптимизации лечения с точки зрения постоянного контроля гликемии и снижения диабетических осложнений.


Модификация образа жизни (диета и физические нагрузки), снижение избыточной массы тела и ведение активного образа жизни могут иметь наибольший благоприятный эффект. Изменение образа жизни совместно с обучением в школе диабета должны внедряться одновременно с фармакотерапией.


Приоритетной целью является достижение A1C 6,5%, но эта цель должна индивидуализироваться к пациенту с принятием во внимание ряда факторов таких как сопутствующие заболевания, длительности диабета, анамнеза гипогликемий, нераспознанные гипогликемии, обучение пациента, мотивацию, приверженность, возраст, образование пациента, ограниченная ожидаемая продолжительность жизни и использование других лекарств.


При использовании комбинированной терапии, важно назначать препараты с различным механизмом действия.


Эффективность терапии должна оцениваться каждые 3 месяца – с определением А1С, ведением дневника SMBG, документированной и заподозренной гипогликемии и других потенциальных побочных событий (прибавка веса, задержка жидкости и печеночная, почечная или сердечная патология).


Безопасности и эффективности должны отдаваться приоритеты, чем цене препарата как такового т.к. цена лекарств составляет только малую часть стоимости по уходу за диабетом.


Быстро действующие аналоги инсулина имеют преимущество над «регулярными человеческими инсулинами» и обеспечивают лучшую и безопасную альтернативу.


Не рекомендуется инсулин NPH. Использование инсулина NPH в качестве базального уступает синтетическим аналогам инсулина гларгину и детемиру, которые обеспечивают безпиковый профиль в течение 24 часов, обладают лучшей воспроизводительностью, последовательностью и снижением риска гипогликемий.

АЛГОРИТМ КОНТРОЛЯ ГЛИКЕМИИ

Исследованиями ACCORD и VADT было продемонстрировано, что прогрессивное снижение А1С ассоциируется со снижением риска как микроваскулярных, так и макроваскулярных осложнений. Мета-анализ 5 рандомизированных исследований показал существенное снижение коронарных событий при А1С 6,6% в сравнении с 7,5%.
Эти исследования также показали, что риск сердечных событий и смерти чаще всего связан с гипогликемическими эпизодами (особенно тяжелыми гипогликемиями).
Относительным противопоказанием к интенсивной терапии у пациентов может быть длительность диабета более чем 12 лет.
Избыточно быстрая и агрессивная терапия также может ассоциироваться с повышенным риском.

Алгоритм лечения СД 2 типа

At diagnosis:
Lifestyle + Metformin


Lifestyle + Metformin
+ Basal insulin


Lifestyle + Metformin
+ Sulfonylureas


Lifestyle + Metformin
+ Intensive insulin


Tier 1: well-validated therapies


STEP 1


STEP 2


STEP 3


Tier 2: Less well validated therapies


Lifestyle + Metformin
+ Pioglitazone
No hypoglycaemia
Oedema/CHF
Bone loss


Lifestyle + metformin
+ GLP-1 agonist
No hypoglycaemia
Weight loss
Nausea/vomiting


Lifestyle + metformin
+ Pioglitazone
+ Sulfonylurea


Lifestyle + metformin
+ Pioglitazone
+ Basal insulin


Nathan DM, et al. Diabetes Care 2008;31:1–11.