Прп. Союз педиатров России Согласованы Научным советом Министерства
 Скачать 411.54 Kb.
|
|
Мукополисахаридоз тип I H/S - промежуточная форма Синонимы: Синдром Гурлер-Шейе. Основные клинические признаки: тугоподвижность суставов, низкорослость, помутнение роговицы [1-3]. Внешний вид:первые симптомы болезни появляются к возрасту 3-8 лет. Характерны: скафоцефалия, макроцефалия, запавшая переносица, пухлые губы, помутнение роговицы, микрогнатия, умеренный гипертрихоз, утолщение кожных покровов. Костная система: на первом году жизни рост в пределах нормы, затем темпы роста 13 снижаются, обусловливая низкорослость. Телосложение диспропорциональное. Умеренно снижена подвижность в суставах, определяются дизостозы, килевидная грудная клетка, кифосколиоз, скафацефалия, макроцефалия. Органы дыхания:частые респираторные заболевания в виде ринитов, отитов, гипертрофия небных миндалин. Возможно развитие обструкций дыхательных путей, стеноз гортани. Органы зрения: помутнение роговицы. Центральная нервная система: отмечается задержка темпов психоречевого развития, позже появляется глубокая деменция. Туннельный синдром - синдром запястного канала, сообщающаяся гидроцефалия. Характерно развитие пахименингита в шейном отделе, приводящего к сдавлению спинного мозга и последующей миелопатии. Сердечно-сосудистая система:клапанные пороки сердца. Желудочно-кишечная система: гепатоспленомегалия, пахово-мошоночные и пупочные грыжи. Мукополисахаридоз тип I S - легкая форма Синонимы: синдром Шейе,мукополисахаридоз тип V, поздняя болезнь Гурлер,. Для данной формы свойственно еще более легкое течение болезни, мягкие проявления краниофациального дисморфизма по типу гаргоилизма, аортальные пороки сердца, нормальный интеллект. Ведущими клиническими симптомами являются скелетные нарушения в виде тугоподвижности суставов. [1-3]. Костная система: отмечается небольшая задержка роста. Множественный дизостоз в основном представлен тугоподвижностью и болезненностью суставов рук и стоп, формированием «когтистой лапы» и полой стопы, вальгусной деформацией коленных суставов. Нередко развивается туннельный синдром карпальной области, который, наряду с тугоподвижностью, приводит к ограничению функции верхних конечностей. Органы дыхания:частые респираторные заболевания в виде ринитов, отитов. Возможно развитие обструктивных заболеваний дыхательных путей, ночные апноэ. Органы зрения: отмечается раннее неравномерное помутнение роговицы. В дальнейшем, обычно после 30 лет, развивается глаукома, пигментная дегенерация сетчатки. Центральная нервная система: психомоторное развитие нормальное или слегка замедленное. Возможно развитие синдрома запястного канала (карпальный туннельный синдром) вследствие сдавления срединного нерва, что сопровождается парестезиями в III- 14 IV пальцах кисти и атрофией мышц тенара. Сердечно-сосудистая система: характерны пороки аортального клапана, коарктация аорты, митральный стеноз. Желудочно-кишечная система: отмечаются пахово-мошоночные и пупочные грыжи, редко - гепатоспленомегалия. В зависимости от возраста дебюта те или иные клинические проявления могут иметь различную степень выраженности (Приложение Г1). 2. Диагностика Диагноз МПС I устанавливается на основании совокупности клинических данных, результатов лабораторного исследования и молекулярно-генетического анализа. Частота применения методов при первоначальной оценке и дальнейшем наблюдении приведена в Приложении Г2 [1-3]. 2.1 Жалобы и анамнез • При сборе анамнеза и жалоб рекомендовано обратить внимание на следующие жалобы и анамнестические события: o огрубение черт лица o частые респираторные заболевания o грыжи o снижение слуха o снижение зрения o помутнение роговицы o ухудшение переносимости физических нагрузок, слабость в конечностях o тугоподвижность суставов o изменение походки o неловкость мелкой моторики o задержка психоречевого развития o нарушение контроля за функциями тазовых органов o апноэ во сне o нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта 15 2.2 Физикальное обследование • При осмотре необходимо обратить внимание на основные физикальные проявления МПСI: o грубые черты лица, o низкорослость, o тугоподвижность суставов, o помутнение роговицы, o гепатомегалия, o спленомегалия, o пахово-мошоночные и пупочные грыжи Выраженность физикальных проявлений в зависимости от возраста дебюта МПС I может варьировать (Приложение Г1). 2.3 Лабораторная диагностика • Рекомендовано исследование экскреции дерматансульфата и гепарансульфата с мочой. Комментарии: показатели являются основными лабораторным критерием МПС I типа. У пациентов с МПС I типа определяется повышенный уровень дерматансульфата и гепарансульфата в моче. • Рекомендовано определение активности альфа-L-идуронидазы в культуре фибробластов, изолированных лейкоцитов, либо в пятнах крови, высушенных на фильтровальной бумаге. Комментарии: показатели являются основными лабораторными критериями МПС I типа. У пациентов с МПС I типа определяется снижение активности альфа-L-идуронидазы. • Рекомендовано проведение молекулярно-генетического исследования: выявление мутаций в гене IDUA, кодирующемaльфа-L-идуронидазу. • Рекомендован биохимический анализ крови (определяют аланинаминотрансферазу ( АЛТ), аспартатаминотрансферазу (АСТ), общий и прямой билирубин, холестерин, триглицериды, креатинкиназу (КФК), лактатдегидрогеназу (ЛДГ), кальций, фосфор, щелочную фосфатазу (ЩФ)). 16 • Рекомендован контроль общего клинического анализа крови, мочи. 2.4 Инструментальная диагностика • Рекомендовано проведение ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости, селезенки, почек. • Рекомендовано проведение рентгенографии скелета. Комментарии: при рентгенологическом исследовании скелета детей с МПС IS выявляются те же изменения, что и при синдроме Гурлера, но менее выраженные. При рентгенографии тазобедренных суставов определяется дисплазия головки бедренной кости. При рентгенографии грудной клетки при МПС I H определяется укорочение и расширение диафизов трубчатых костей. Уплощение и расширение турецкого седла, клювовидная форма тел позвонков. • Рекомендовано проведение электромиографии (ЭМГ) и электронейромиография (ЭНМГ) Комментарии: исследование позволяет оценить функциональное состояние мышечных тканей, нервов и нервно-мышечной передачи; стимуляционная электронейромиография (ЭНМГ) позволяет определить сдавление срединного нерва даже до появления симптомов и должна проводиться, начиная с возраста 4- 5 лет ежегодно. • Рекомендовано проведение аудиометрии. • Рекомендовано проведение исследования функции внешнего дыхания (ФВД). • Рекомендуется проведение ЭЭГ Комментарии: осуществляют для контроля изменений функции коры головного мозга и глубинных мозговых структур, своевременной диагностики эпилепсии. • Рекомендовано проведение полисомнографии. Комментарии: для диагностики обструктивного апноэ сна проводится полисомнография, которая позволяет определить характер дыхательных нарушений (исключить центральный генез, связь с гипертрофией аденоидов, сердечной недостаточностью или комплекс причин). 17 • Рекомендовано проведение электрокардиографии (ЭКГ) и эхокардиографии (Эхо- КГ) Комментарии: регулярное проведение ЭКГ, Эхо-КГ, холтеровского мониторирования ЭКГ, суточного мониторинга артериального давления необходимо пациентам с данной патологией, так как с раннего возраста у них отмечаются сердечно-сосудистые нарушения. • Рекомендовано проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга, внутренних органов, скелета. Комментарии: клиническая картина неврологических проявлений и результаты объективных методов обследования не всегда коррелируют. Результаты магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга пациентов с МПС не являются диагностически значимыми для определения когнитивного дефицита. Скрининг на клинические и визуализационные признаки компрессии спинного мозга. Нестабильность атлантоаксиального сустава может быть выявлена при рентгенографии шейного отдела позвоночника с нагрузкой, однако для подтверждения компрессии спинного мозга вследствие утолщения его оболочек требуется проведение МРТ. • Рекомендовано проведение компьютерной томографии (КТ) головного мозга, внутренних органов, скелета. 2.5 Дифференциальная диагностика Другие виды мукополисахаридозов, муколипидоз тип II/III, галактосиалидоз, ганглиозидозы,альфа-маннозидоз, фукозидоз, множественная сульфатазная недостаточность , неинфекционные полиартриты. 3. Лечение Схема терапии МПС I типа представлена в Приложении Г3 [1-3]. 3.1 Консервативное лечение • Рекомендовано проведение ферментной заместительной терапии (ФЗТ).ФЗТ проводится ларонидазой ж (код ATX A16AB05). Комментарии: в 1 мл раствора содержится 100 ЕД (приблизительно 0,58 мг) ларонидазы. Это рекомбинантная форма человеческой альфа-L-идуронидазы, 18 производимая с использованием технологии рекомбинантной ДНК в клеточной культуре китайских хомячков. ФЗТ предназначена для восстановления уровня энзиматической активности, достаточного для гидролиза накопленных гликозаминогликанов и для предотвращения их дальнейшего накопления. После введения ларонидаза быстро выводится из системного кровотока и поглощается клетками, поступая в их лизосомы через маннозо-6-фосфатные рецепторы. Рекомендованный режим дозирования: еженедельное введение в дозе 100 ЕД/кг в виде в/в инфузии. Начальная скорость введения, составляющая 2 ЕД/кг/ч, при хорошей переносимости может постепенно увеличиваться каждые 15 мин, максимально до 43 ЕД/кг/ч. Весь необходимый объем раствора должен быть введен приблизительно в течение 3–4 ч. Препарат можно использовать перед трансплантацией костного мозга, непосредственно после нее, а также после трансплантации от гетерозиготного донора при неполном вытеснении клеток реципиента донорскими клетками. • Коррекцию сердечно-сосудистой недостаточности, артериальной гипертензии рекомендуется проводить стандартными методами консервативного лечения, принятыми в детской кардиологии. Комментарии: по показаниям решается вопрос о необходимости хирургической коррекции. • Лечение поведенческих нарушений рекомендовано проводить с участием психоневролога, обычно используются седативные средства, транквилизаторы, корректоры поведения. Комментарии: выбор препарата, дозировка, длительность курса определяются индивидуально. Начинают прием данных препаратов под тщательным врачебным контролем в условиях круглосуточного / дневного стационара. • При симптоматической эпилепсии рекомендовано назначение антиконвульсантов, однако дозировки рекомендуется использовать меньше среднетерапевтических для снижения риска развития возможных нежелательных эффектов. Комментарии: подбор антиконвульсанта осуществляется психоневрологом в зависимости от вида приступов, локализации очага патологической активности. 19 • При офтальмологических нарушениях рекомендовано проведение лечения по показаниям, подбор терапии осуществляется на основании общепринятых рекомендаций по лечению соответствующих нозологий. • Рекомендовано для ортопедической коррекции нарушения осанки, тугоподвижности суставов использование нехирургических методов: физиопроцедуры и применение ортопедических устройств при отсутствии показаний к хирургическому лечению. • Рекомендовано при рецидивирующих отитах, частых респираторных заболеваниях верхних дыхательных путей проведение симптоматической, по показаниям - антибактериальной терапии при отсутствии показаний к хирургическому вмешательству. При снижении слуха – подбор и ношение слуховых аппаратов. Обструктивные апноэ во сне требуют применения оксигенотерапии. • При кариесе и абсцессах рекомендована – гигиена полости рта и экстракция зубов при необходимости. • Рекомендовано проведение вакцинации пациентов против пневмококковой, гемофильной инфекций и другие вакцины, целесообразность обусловлена частыми респираторными инфекциями. 3.2 Хирургическое лечение • Рекомендуется проведение артроскопии, хирургическая замена тазобедренного или коленного сустава, исправление оси нижней конечности при отсутствии эффекта от консервативной терапии. • При сообщающейся гидроцефалии рекомендуется проведение вентрикуло- перитонеального шунтирования пациентам с МПС I типа с прогрессирующим увеличением желудочков по данным МРТ и/или подтверждённым повышением давления церебро-спинальной жидкости более 25-30 см водного столба (18-22 мм рт. ст.). • Сдавление спинного мозга приводит к необратимым неврологическим нарушениям, поэтому при появлении первых симптомов рекомендуется 20 рассматривать вопрос о декомпрессирующей операции до появления выраженных нарушений. • Пациентам с нарушением функции кистей или с нарушением нервной проводимости по результатам электронейромиографии (ЭНМГ) рекомендована операция декомпрессии нервных стволов, которая приводит к быстрому стойкому улучшению функции. Частота рецидивов карпального тоннельного синдрома у пациентов с различными типами МПС неизвестна. Поскольку повторная компрессия медианного нерва вследствие рубцевания или отложения гликозаминогликанов возможна, необходимо продолжать наблюдение. • Рекомендуется рассмотреть проведение хирургического вмешательства при торпидных к консервативной терапии рецидивирующих отитах. 3.3 Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток • Рекомендовано проведение трансплантации гемопоэтических стволовых клеток ( ТГСК)пациентам с МПС 1Н до достижения возраста двух лет при нормальных или субнормальных показателях развития (DQ>70). Комментарии: лучшие результаты получены при использовании стволовых клеток костного мозга HLA-совместимых родственных доноров или стволовых клеток пуповинной крови родственных доноров. ТГСК ведет к уменьшению размеров печени и селезенки, улучшению функций дыхательной и сердечно– сосудистой систем. Проведение ТГСК в раннем возрасте позволяет избежать нарушений когнитивных функций. Претрансплантационная терапия должна обладать выраженной иммуносупрессией. В последнее время увеличилась выживаемость больных после ТГСК, хотя риск угрозы для жизни детей сохраняется высоким. Ретроспективный анализ показал, что выживаемость больных после ТГСК составляет 85%. Клиническая эффективность ТГСК зависит от возраста ребенка на момент оперативного вмешательства, степени тяжести клинических нарушений, особенно состояния сердечно-сосудистой и нервной систем, а также типа донора и возможности достичь стабильной приживляемости трансплантата без развития реакции трансплантата против хозяина. Наилучший клинический исход наблюдался у детей в возрасте до 2,5 лет с высоким 21 коэффициентом психомоторного развития. Одним из наиболее значимых эффектов трансплантации является сохранение интеллектуального развития детей, имеющих тяжелый генотип,ассоциированный с серьезными умственными расстройствами. Помутнение роговицы уменьшается медленно, при этом, не исчезая полностью; сформированные изменения скелета, особенно позвоночного столба, также не купируются в полном объеме. 4. Реабилитация Пациенту с мукополисахаридозом I типа физиотерапевтом и врачом-ЛФК разрабатывается индивидуальный курс реабилитации, включающий массаж, лечебную физкультуру, физиотерапевтические процедуры (магнитотерапию, термотерапию, ударно-волновую терапию, метод биологической обратной связи и другие процедуры). Реабилитационные курсы (массаж, ЛФК, физиопроцедуры, психолого– педагогическая помощь) желательно проводить в условиях дневного стационара проводится с частотой 3-4 раза в год, длительность – определяется тяжестью состояния и ответом на проводимые мероприятия. Психолого-педагогическая помощь Проводится в комплексе реабилитационных мероприятий. Коррекционно- педагогическое воздействие определяется в зависимости от тяжести и длительности течения болезни, структуры нарушений здоровья, степени недоразвития познавательной деятельности, типа эмоционального реагирования, особенностей поведения ребенка. Включение коррекционно-педагогического сопровождения в комплекс восстановительных мероприятий обеспечивает дополнительную оценку динамики психического развития как одного из важных показателей состояния здоровья, повышает эффективность терапевтических вмешательств, снижает экономическое бремя данной патологии за счет социализации пациентов и сохранения психологического потенциала трудоспособных членов семьи. Паллиативная помощь Необходимо оказание всесторонней помощи (медицинской, психосоциальной и материальной) детям с неизлечимыми ограничивающими срок жизни заболеваниями. В состав паллиативных служб входят врачи, медицинские сестры, психологи и социальные работники. Несмотря на тяжелое состояние и постоянную потребность в мониторинге, все пациенты преимущественно находятся дома в кругу своей семьи и друзей. Основной целью работы паллиативных служб является создание всех |