Прп. Союз педиатров России Согласованы Научным советом Министерства
 Скачать 411.54 Kb.
|
|
5. Профилактика и диспансерное наблюдение 5.1 Профилактика Пренатальная диагностика возможна путем измерения активности фермента α- L- идуронидазы в биоптате ворсин хориона на 9-11 неделе беременности и/или определения спектра ГАГ в амниотической жидкости на 18-22 неделе беременности. Для семей с известным генотипом возможно проведение ДНК-диагностики. Медико-генетическое консультирование Семьям с больными детьми рекомендуется медико-генетическое консультирование с целью разъяснения генетического риска. Как и при других аутосомно-рецессивных заболеваниях при МПС тип I, для каждой беременности риск рождения ребенка составляет 25%. В семьях, где есть больной ребенок, существует возможность проведения пренатальной и преимплантационной диагностики. С этой целью генетик рекомендует родителям соответствующие диагностические лаборатории и медицинские центры. 5.2. Мониторинг состояния детей с МПС Заболевание имеет мультисистемную природу и необратимые, прогрессирующие клинические проявления, что обусловливает необходимость наблюдения не только узкими специалистами (оториноларингологами, хирургами-ортопедами, офтальмологами, кардиологами, пульмонологами, невропатологами, стоматологами), но и физиотерапевтами, логопедами, психологами и работниками паллиативных служб [1-3]. Пациенты с данной нозологией должны постоянно находиться под наблюдением; 1 раз в 6-12 мес. (в соответствии с тяжестью состояния) показано комплексное обследование в многопрофильных стационарах. Длительность нахождения в стационаре / дневном стационаре 21-28 дней. Наблюдение больных по месту жительства (в амбулаторно-поликлинических условиях) должно осуществляться постоянно. Лабораторные и инструментальные обследования и рекомендуемая частота их проведения представлена в Приложение Г2. 23 Наблюдение пациентов с МПС I включает выявление осложнений основного заболевания и сопутствующих состояний. 6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания/синдрома 6.1 Особенности анестезиологического пособия При проведении общей анестезии необходимо помнить о высоком риске компрессии спинного мозга вследствие нестабильности атлантоаксиального сустава. Короткая шея, ограничение подвижности нижней челюсти, увеличение языка, выраженная гипертрофия аденоидов и миндалин создают проблемы при проведении анестезиологического пособия, поэтому предпочтение следует отдавать местному или региональному обезболиванию. Пациент предварительно консультируется кардиологом, оториноларингологом, анестезиологом, невропатологом. Обязательно проведение полного кардиологического обследования, полисомнографии (для выявления степени дыхательных нарушений), при необходимости - эндоскопии носоглотки и компьютерной томографии легких. Оперативное вмешательство с анестезией необходимо проводить в крупных медицинских центрах, имеющих ОРИТ, так как интубация и последующая экстубация у таких пациентов может вызвать затруднения. 6.2 Исходы и прогноз Мукополисахаридоз I H - тяжелая форма В среднем продолжительность жизни пациентов составляет примерно 10 лет. Дыхательная и сердечная недостаточность, обструктивные процессы верхних дыхательных путей и инфекции – усугубляют прогноз. Мукополисахаридоз тип I S - легкая форма Продолжительность жизни может быть не изменена. Мукополисахаридоз тип I H/S - промежуточная форма Скорость прогрессирования заболевания занимает промежуточное положение между синдромами Гурлер и Шейе. Критерии оценки качества медицинской помощи Таблица 1 - Организационно-технические условия оказания медицинской помощи. Вид медицинской помощи Специализированная медицинская помощь 24 Условия оказания медицинской помощи Стационарно / в дневном стационаре Форма оказания медицинской помощи Плановая Таблица 2 - Критерии качества оказания медицинской помощи. № Критерий Уровень достоверности доказательств и убедительности рекомендаций – низкий (консенсус экспертов -D) 1 Выполнено определение активности альфа L идуронидазы в лейкоцитах периферической крови, пятнах высушенной крови и/или молекулярно- генетическое исследование (выявление мутаций в гене IDUA, кодирующем альфа L идуронидазу) при постановке диагноза D 2 Выполнено назначение ферментной заместительной терапии с применением ларонидазы детям с Мукополисахаридозом I типа в дозе 100 ЕД/кг в виде в/в инфузии еженедельно D 3 Выполнена трансплантация гемопоэтических стволовых клеток при наличии клинических показаний и отсутствии противопоказаний при синдроме Гурлер D 4 Выполнено определение гликозаминогликана мочи, если не проводилось в предшествующие 6 месяцев D 5 Выполнена эхокардиография, если не проводилось предшествующие 6 месяцев D 6 Выполнено определение размеров печени и селезенки по данным ультразвукового исследования, если не проводилось последние 6 месяцев D 7 Выполнено ультразвуковое исследование почек, если не проводилось в последние 12 месяцев D 8 Выполнено электроэнцефалограмма, если не проводилось в последние 6 месяцев D 9 Выполнена электрокардиография, если не проводилось в последние 6 месяцев D 10 Выполнена ренгтенография органов грудной клетки, если не проводилась последние 12 месяцев D 11 Выполнена магнитно-резонансная томография шейного отдела позвоночника, если не проводилось в последние 24 месяцев D 12 Выполнена компьютерная томография или магнитнорезонансная томография головного мозга, если не проводилось в последние 24 месяцев D 13 Выполнено определение скорости нервной проводимости, если не проводилось последние 12 месяцев D 25 14 Выполнено определение функции внешнего дыхания, если не проводилось последние 12 месяцев D 15 Выполнена полисомнография, если не проводилась последние 12 месяцев, D 16 Выполнена рентгенография скелета, если не проводилась последние 12 месяцев D 17 Выполнена аудиометрия, если не проводилась последние 12 месяцев D 18 Выполнена консультация врачом-кардиологом при наличии патологии сердечно-сосудистой системы D 19 Выполнена консультация врачом-отоларингологом при наличии патологии со стороны ЛОР-органов /верхних дыхательных путей D 20 Выполнена консультация врачом-неврологом при наличии патологии со стороны центральной нервной системы D 21 Выполнена консультация врачом-ортопедом при наличии патологии со стороны опорно-двигательного аппарата D 22 Выполнена консультация врачом-хирургом при наличии патологии, требующей хирургического вмешательства D 23 Выполнена консультация врачом-офтальмологом при наличии патологии зрения D 24 Выполнена консультация врачом-пульмонологом при наличии патологии со стороны дыхательной системы D 25 Выполнен 6-тиминутный тест с ходьбой, если не проводился последние 6 мес. D 26 Выполнен биохимический анализ крови ( аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, общий и прямой билирубин, холестерин, триглицериды, лактатдегидрогеназа, креатинфосфокиназа, лактатдегидрогениза, кальций, фосфор, щелочная фосфатаза), если не проводился в предшествующие 6 месяцев D Список литературы 1. Muenzer J, Wraith J.E., Clarke L.A. Mucopolysaccharidosis I: management and treatment guidelines. Pediatrics. 2009; 123(1):19-29; 2. Martins AM, Dualibi AP, Norato D et al.Guidelines for the Management of Mucopolysaccharidosis Type I. J Pediatr.2009; 155(4);(2):32-46; 3. Thomas JA, Beck M, Clarke JTR, Cox GF Childhood onset of Scheie syndrome, the attenuated form of mucopolysaccharidosis I. J Inherit Metab Dis (2010) 33:421–427. 26 Приложение А1. Состав рабочей группы Баранов А.А. академик РАН, профессор, д.м.н., Председатель Исполкома Союза педиатров России. Намазова-Баранова Л.С. академик РАН, профессор, д.м.н., заместитель Председателя Исполкома Союза педиатров России. Куцев С.И., чл.-корр. РАН, д.м.н., член правления Российского общества медицинских генетиков Кузенкова Л.М., профессор, д.м.н., член Союза педиатров России Геворкян А.К., к.м.н., член Союза педиатров России Вашакмадзе Н.Д., к.м.н., член Союза педиатров России Михайлова С.В., д.м.н., член Российского общества медицинских генетиков Семячкина А.Н., д.м.н., член Российского общества медицинских генетиков Подклетнова Т.В., к.м.н., член Союза педиатров России Савостьянов К.В., к.б.н., член Союза педиатров России Пушков А.А., к.б.н., член Союза педиатров России Воскобоева Е.Ю., к.м.н., член Российского общества медицинских генетиков Захарова Е.Ю., д.м.н., член Российского общества медицинских генетиков Вишнева Е.А., к.м.н., член Союза педиатров России Авторы подтверждают отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, который необходимо обнародовать. 27 Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: 1. Врачи-детские кардиологи; 2. Врачи-пульмонологи; 3. Врачи-педиатры; 4. Врачи общей врачебной практики (семейные врачи); 5. Врачи –генетики; 6. Врачи- эндоскописты; 7. Врачи- рентгенологи; 8. Врачи функциональной диагностики; 9. Врачи- детские стоматологи 10. Врачи- детские хирурги 11. Врачи детские анестезиологи-реаниматологи; 12. Врачи-детские неврологи; 13. Студенты медицинских ВУЗов 14. Обучающиеся в ординатуре и интернатуре Клинические рекомендации созданы на основании систематического обзора литературы 1992-2013 гг. Medline (Pubmed version), Embase (Dialog version) и Cochrane Library databases, с использованием созданных протоколов (Mucopolysaccharidosis I: management and treatment guidelines. Muenzer J, Wraith JE, Clarke LA; Pediatrics. 2009 Jan;123(1):19-29; Guidelines for the Management of Mucopolysaccharidosis Type I. Martins AM, Dualibi AP, Norato D et al. J Pediatr. Vol. 155, No. 4, Suppl. 2. October 2009), современных международных клинических рекомендаций по диагностике, лечению и ведению больных с метаболическими болезнями. Мукополисахаридозы относятся к редким наследственным заболеваниям, что исключает возможность проведения больших когортных и рандомизированных контролированных исследований и для создания протоколов диагностики и терапии используются лишь тематические исследования экспертов, опубликованные в последние два десятилетия. 28 Приложение А3. Связанные документы порядки и стандарты оказания медицинской помощи Порядки оказания медицинской помощи: 1. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16 апреля 2012 г. N 366н "Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи") 2. Приказ Министерства здравоохранения РФ "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с врожденными и (или) наследственными заболеваниями" от 15 ноября 2012 г. N 917н). Стандарты оказания медицинской помощи: 1. Приказ Минздрава России от 09.11.2012 N 791н «Об утверждении Стандарта специализированной медицинской помощи детям при мукополисахаридозе II типа» 2. Приказ Минздрава России от 09.11.2012 N 790н «Об утверждении Стандарта специализированной медицинской помощи детям при мукополисахаридозах III, IV и VII типов». 3. Приказ Минздрава России от 09.11.2012 N 834н «Об утверждении Стандарта специализированной медицинской помощи детям при мукополисахаридозе VI типа» 29 Приложение Б. Алгоритм ведения пациента с МПС I типа НЕТ ДА НЕТ ДА ДА НЕТ Пациент с симптомами МПС I Диагноз подтвержден ? Консультация профильного специалиста Назначение ФЗТ или ТГСК в стационаре Реабилитация Диагностика Есть показания к симптоматическому лечению? Мониторинг состояния пациентов, получающих ФЗТ или после ТГСК Симптоматическая терапия Показана коррекция ФЗТ? 30 Приложение В. Информация для пациентов Реакции родителей и близких на диагноз "Мукополисахаридоз" разнятся. В первый момент это может быть облегчение, особенно если родители ощутили, что с их ребенком не все хорошо, и мечутся от доктора к доктору, пытаясь узнать, что же не так. Понятно, что диагноза "Мукополисахаридоз" никто не желает, но в самый первый момент родители могут немного успокоиться - ведь их ребенку поставили диагноз, а раз так, то ясно, в каком направлении надо будет идти дальше. Однако, очень скоро наступает понимание, что не все так просто. Что лечения такого, чтобы исцелило ребенка сразу, нет. Большинство родителей испытывает непреодолимое чувство опустошения, а затем проходят через все стадии печали. Проходя через этот сложный период, очень важно иметь надежду. Очень важно общаться с семьями, в которых есть подобные проблемы, изучать информацию о заболевании и сопутствующих ему аспектах. Помните, что медицина не стоит на месте, разрабатываются новые и развиваются существующие методы лечения, что ведет к улучшению качества жизни. Помните, что Вы - не одни. Признаки Мукополисахаридоза изменяются в широких пределах от больного к больному. У пациентов проблемы с сердцем, легкими, пищеварительной системой, костно-мышечного аппарата и поражениями мозга, многие с Мукополисахаридозом испытывают больше боли, чем обычные люди. В раннем детстве дети с тяжелой формой Мукополисахаридоза могут быть гиперактивными, сильными, обычно веселыми, но очень быстро утомляемыми. У них занижена степень концентрации внимания, их интеллектуальный возраст ниже возраста физического развития. Такой ребенок может, например, запереть дверь ванной, но неспособен понять, как выйти обратно, даже когда взрослый много раз ему объяснит. Они любят грубые разрушительные игры, создание шума и разбрасывание игрушек для таких деток скорее игра. Они могут не сознавать опасностей, упрямы и недисциплинированны, поскольку зачастую просто не могут понять, что от них требуется. Некоторые дети могут иметь вспышки агрессивного поведения. Некоторые могут какое-то время пользоваться туалетом, но большинство пользуется подгузниками. Родителям таких детей проблематично просто выспаться. Они не должны смущаться спрашивать совета у доктора по поводу расторможенности ребенка и корректировки его поведения Дети с легкой формой мукополисахаридоза, как правило, полностью не отличаются в поведении от здоровых детей. Время от времени они могут быть несдержанными от 31 расстройства, когда их физические ограничения делают жизнь трудной. Надо всячески поощрять проявлениям их самостоятельности. Подростковые годы для таких детей могут быть особенно трудны. Им просто необходима помощь, понимание, ободрение, хорошее и доброе слово. 32 Приложение Г1. Выраженность клинических проявлений в зависимости от возраста дебюта МПСI Система Симптом Новорожд. Младенцы Дети Подростки Сердечно- сосудистая Кардиомиопатия - + + + Коронарная болезнь сердца - + + + Утолщение створок клапанов - ++ +++ +++ Центральная нервная Нарушение поведения - - ± - Цервикальная миелопатия - - ++ ++ Гидроцефалия - ++ ++ ++ Регресс развития N ++ +++ ± Судороги - ± ± - Нарушение глотания - + + + Пищеварительная Диарея - + + + Гепатоспленомегалия - ++ +++ +++ Орган слуха Снижение слуха - ± + + Рецидивирующий средний отит - ++ ++ ++ Орган зрения Помутнение роговицы - + +++ +++ Глаукома - ± + - Дистрофия сетчатки - ± ± ++ Скелетно- мышечная Нестабильность атланто- окципитального сочленения - ± + + Туннельный карпальный синдром - ± ++ ++ Грубые черты лица - ++ +++ ++ Диспалазия тазобедренных суставов - + ++ ++ Множественный дизостоз - +++ +++ ++ Вальгусная деформация голеней - ± ± ± Грыжи - ++ ++ ++ Контрактуры суставов - ++ +++ +++ Кифоз - + ++ + Макроцефалия - +++ +++ ++ Дыхательная Обструктивное апное во сне Обструкция верхних дыхательных путей Специальные лабораторные тесты Альфаидуронидазы активность ↓↓↓ ↓↓↓ ↓↓↓ ↓↓↓ Дерматан сульфат в моче ↑↑ ↑↑ ↑↑ ↑↑ Гепаран сульфат в моче ↑↑ ↑↑ ↑↑ ↑↑ Общие ГАГ в моче ↑↑ ↑↑ ↑↑ ↑↑ 33 Приложение Г2. Тактика ведения детей с МПС I типа Исследования Первоначальная оценка Каждые 6 мес Каждые 12 мес Один раз в 2 года Подтверждение диагноза Х Анамнез болезни Х Клинический осмотр Х Х Рост, вес, окружность головы Х Х Выносливость 1 Х Х Оценка ЦНС Компьютерная томография или МРТ головного мозга Х Х Когнитивное тестирование (DQ/IQ) 2 Х Х Скорость нервной проводимости/ ЭМГ Х Х Оценка слуха Аудиометрия Х Х Оценка зрения Острота зрения Х Х Осмотр глазного дна Х Х Исследование роговицы Х Х Дыхательная система ФВД Х Х Исследование сна/полисомнография Х Х Обследование сердечно- сосудистой системы Электрокардиограмма Х Х Эхокардиография Х Х Опорно-двигательный аппарат Рентгенографии скелета Х Х Желудочно-кишечный тракт УЗИ органов брюшной полости; объем селезенки, печени Х Х Лабораторные исследования Определение ГАГ Х Х 1 - Для детей старше 3 лет; расстояние,пройденноеза 6 минут (предпочтительным является тот же промежуток времени, что и в предыдущих тестах этого пациента); число ступеней, пройденных вверх за 3 минуты. Оцениваются показатели сатурации SpO2, ЧДД, ЧСС до и после нагрузки. 2- DQ или Коэффициент умственного развития (КУР) - способ сравнения интеллектуального развития, свойственного данному возрасту (умственных способностей ребенка по отношению к его сверстникам), с хронологическим возрастом (фактическим возрастом ребенка). КУР рассчитывается делением интеллектуального возраста на хронологический и умножением на 100 для получения целого числа. Средний коэффициент умственного развития для любого возраста считается равным 100. 34 Приложение Г3. Схема терапии МПС I типа Повышение концентрации дерматан- и гепарансульфата в моче, снижение или отсутствие активности фермента альфа-идурнонидазы в клетках МПС1Н (Гурлера) МПС1Н/S (Гурлера – Шейе) МПС1S (Шейе) ФЗТ (ларонидаза 100 мг/кг/в неделю, внутривенно) МПС1Н МПС1Н/S <2 лет >2 лет ТГСК ФЗТ ФЗТ +/- ФЗТ 35 Приложение Г4. Алгоритм диагностики МПС I типа Основные симптомы Биохимический маркер, предполагающи й наличие заболевания Специфический биохимический маркер, подтверждающий диагноз Молекулярно- генетическое исследование умственная отсталость, поведенческие нарушения грубые черты лица, низкорослость, тугоподвижность суставов, помутнение роговицы, частые респираторные заболевания, гепатомегалия спленомегалия, пахово- мошоночные и пупочные грыжи Повышенная экскреция Дерматансульфа - та и гепарансульфата с мочой. Снижение активности альфа- L- идуронидазы выявление мутаций в гене IDUA, 36 Приложение Г5. Расшифровка примечаний … ж – лекарственный препарат, входящий в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2016 год (Распоряжение Правительства РФ от 26.12.2015 N 2724-р) … вк – лекарственный препарат, входящий в Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе лекарственных препаратов для медицинского применения, назначаемых по решению врачебных комиссий медицинских организаций (Распоряжение Правительства РФ от 26.12.2015 N 2724-р) … 7н – лекарственный препарат, входящий в Перечень лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей (Распоряжение Правительства РФ от 26.12.2015 N 2724- р) |