Радиоактивный йод как первая линия терапии болезни грейвса. Справочная информация Основная часть
 Скачать 35.02 Kb.
|
Справочная информация Основная часть Радиоактивный йод и контроль населения Радиоактивный йод и тиреоидэктомия Радиоактивный йод и тионамид Индивидуальный подход к лечению Выводы Список литературы
Тионамидные препараты могут обечпечить перспективу ремиссии без необходимости пожизненного лечения. Заместительная терапия тиреоидными гормонами, но только около 45% пациентов достигают длительной ремиссии . Абляционное лечение радиоактивным йодом или тиреоидэктомия приводит к более быстрой нормализации показателей, но оба лечения требуются для перманентной терапии левотироксином . Тиреоидэктомия также сопряжена с риском необратимого гипопаратиреоза и повреждение гортанного нерва, в то время как радиоактивный йод может усугубить орбитопатию и влечет за собой воздействие радиоизотопов, что не подходит для маленьких детей, беременных женщин или пациентов, планирующих беременность. На практике радиоактивный йод имеет дополнительное преимущество, состоящее в том, что он проводится за одно амбулаторное посещение без рисков и расходов на операцию. Радиоактивный йод является предпочтительной терапией в США. Штаты, тогда как в Европе и большей части Азии он зарегистрирован в качестве второй линии для пациентов с рецидивом после начального лечения тионамидом . Последние руководства Великобритании Национального института здравоохранения и передового опыта (NICE) рекомендует, чтобы радиоактивный йод был лечение первой линии болезни Грейвса в Великобритании. Эта позиция представляет собой иной подход в отличии от текущей практики и в значительной степени основана на более высокой рентабельности и эффективности радиоактивного йода по сравнению с тионамидами . Важность эффективности лечения также было отмечено в недавних наблюдательных исследованиях, которые показали увеличение долгосрочной сердечно-сосудистой смертности у плохо контролируемых пациентов с гипертиреозом. Однако недавнее крупномасштабное исследование пациентов с гипертиреозом показало увеличение смертности от рака в связи с лечение радиоактивным йодом . Это исследование вызвало озабоченность по поводу безопасности радиоактивного йода и, следовательно, последствия руководства NICE. Хотя связь между гипертиреозом и неблагоприятными сердечно-сосудистыми исходами хорошо известны, тольков нескольких исследованиях конкретно рассматривались долгосрочные последствия лечения для смертности. Такие результаты особенно важны для пациентов с болезнью Грейвса, поскольку они относительно молоды и, как ожидается, после лечения могут выжить в течение длительного времени. Кроме того, в отличие от пациентов с токсическими зобом, которым требуется абляционное лечение, болезнь Грейвса можно вылечить с помощью всех трех методов лечения, поэтому важно понимать длительные эффекты лечения. Нет рандомизированных контролируемые испытания по отдаленным исходам смертности Болезни Грейвса и наше понимание выживаемости, связанной с лечением, основаны на данных наблюдательных исследования, проводимые в различных условиях и в различных методологических схемах. В этом анализе мы фокусируемся на исследованиях которые оценили общую, сердечно-сосудистую или связанную с раком смертность в группах людей, получавших радиоактивный йод, либо в сравнение с фоновой популяцией или с другими методами лечения. Радиоактивный йод и контроль населения Исследования из США, Швеции , Великобритании. и Финляндия сообщили об увеличении общей смертности по сравнению с фоновой популяцией среди пациентов, получавших радиойодтерапию по поводу гипертиреоза . В этих исследованиях избыточная смертность была связана с сердечно-сосудистыми заболеваниями и в некоторых случаях смертность увеличивалась при повышении доз радиоактивного излучения. Более разнообразная картина наблюдается со смертностью от рака с сообщениями об увеличении , подобный или даже сниженный общий риск смерти от рака у пациентов с гипертироидизмом, принимающих радиоактивный йод. В положительных исследованиях повышенный риск рака зависел от дозы и объяснялопухоли такие как: желудочно-пищеводные , дыхательных органов или грудной области, предполагая, что злокачественные новообразования были следствием внутреннего воздействия радиоактивности на иодаккумулирующие органы. Риск смерти от рака также увеличивается у молодых по сравнению с пожилыми пациентами и у пациентов с токсическим зобом по сравнению с пациентами с болезнью Грейвса . Очевидно, что ключевым ограничением этих исследований является отсутствие контрольных групп гипертиреоза, которые не подвергались воздействию радиоактивного йода, что затрудняет оценку эффективности радиоактивного . По той же причине совокупные риски, связанные с дозой, нельзя просто приписать эффекту радиоактивного йода, поскольку пациенты с более тяжелым заболеванием получили более высокие или многократные дозы радиоактивного йода. Интересно недавнее исследование Kitahara et al. оценили смертность от рака у 18 805 пациентов, получавших радиоактивный йод. Использование дозиметрической модели для оценки дозы радиоактивного йода в тканях, авторы показали умеренную связь между лечением радиоактивным йодом и смертностью от солидного рака . Однако это исследование сталкивается с теми же проблемами при интерпретации, что и другие когортные исследования радиоактивного йода, в которых не было контрольных групп гипертиреоза. Кроме того, дозиметрическая модель, использованная в исследовании, была основана на серии предположений, которые привели к неопределенностям в оценке дозы. Кроме того, в исследовании не учитывались факторы, влияющие на риск рака, включая курение, ожирение, употребление алкоголя и тиреоидный статус . Наконец, связь с риском рака груди или солидного рака кажется маловероятно, учитывая, что средняя доза радиоактивного йода в исследование было <500 МБк, что составляет примерно десятую часть обычной лечебной дозы, вводимой пациентам с раком щитовидной железы. Солидные опухоли не наблюдались в связи с более высокими дозами, используемыми при лечении рака щитовидной железы, только сообщалось о небольшом риске лейкемии в щитовидной железе у онкологических больных. Необычно то, что двое соавторов исследования опубликовали критический анализ собственного исследования вместе с дополнительным анализом из того же набора данных, но с включением гипертиреоидных групп, не подверженных воздействию радиоактивного йода . Этот дополнительный анализ с использованием стандартных стандартизованных коэффициентов смертности (SMR) показал, что нет повышенной смертности от рака у пациентов, получавших радиоактивный йод, но, напротив, наблюдалось повышение смертности от рака у пациентов, получавших исключительно антитиреоидные препараты. Эта смертность включала смертельные исходы от рака ротовой полости, пищеварительного тракта, и все твердые раковые образования и устойчивые с предыдущим анализом группы CTTFUS и др., которые также использовали SMR, чтобы показать избыточную смертность от рака вследствии приема тионамида, но не вследствии приёма радиоактивного йода. Совсем недавно Gronich et al исследовали риск рака у 16637 пациентов с гипертиреозом из базы данных по здравоохранению. Корректировка возраста, пола, курения анамнез и индекс массы тела среди других переменных авторы не обнаружили связи между терапией радиоактивным йодом и общим или индивидуальным риском рака в долгосрочной перспективе. Причины этих расхождений: неясны и могут отражать различия в аналитических методах, но тем не менее требуют дополнительных разъяснений. Радиоактивный йод и тиреоидэктомия Второй подход заключался в сравнении смертельных исходов в группах людей которые принимали радиоактивный йод и после тиреоидэктомии. Клиническое исследование Мэйо 1982 года не показало разницы. общая или связанная с раком смертность от радиоактивного йода по сравнению с хирургически пролеченными женщинами с гипертиреозом . Два недавних исследования национальных регистров из Финляндии и Швеции показали увеличение смертности от всех причин и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов, получавших радиоактивный йод, по сравнению с пациентами после тиреоидэктомии. Различий в смертности от рака не наблюдалось между двумя группами в этих когортах . Опять таки, эти исследования не включали группы, содержащие только тионамид, и не учитывали тяжесть и продолжительность воздействия гипертиреоза до и после окончательного лечения. В финском исследовании избыточная сердечно-сосудистая заболеваемость не наблюдалось у пациентов, получавших радиоактивный йод, у которых развились гипотиреоз или у пациентов, подвергшихся хирургическому лечению, по сравнению к фоновой популяции , предполагая, что преимущества хирургического вмешательства по сравнению с радиойодтерапиейможет быть связано с превосходным контролем гипертиреоза достигается с помощью тиреоидэктомии .В трех исследованиях сравнивалась смертность от радиоактивного йода и Среди пациентов,которые получали тионамид . Первый - это исследование CTTFUS, проведенное Роном и соавторами, которое показало избыточное смерть от рака в тионамиде, но без лечения радиоактивным йодом. Исследование клиники, проведенное Boelaert в 2013 г. и др., включающие 1036 пациентов с гипертиреозом, сравнивали смертность на фоне лечения тионамидом или радиоактивным йодом . Используя модель регрессии, зависящую от времени, они показали снижение смертности в связи с радиоактивным лечением, но только после того, как это привело к гипотиреозу, что подразумевает преимущества контроля гипертиреоза. В недавнем исследовании в Южном Уэльсе, Великобритания, мы оценили сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность в соответствии с модальностью и эффективностивностью первичной терапии Болезни Грейвса . Мы использовали однолетний аналитический подход, чтобы показать, что раннее и успешное лечение радиоактивным йодом было связано с 50% снижение смертности по сравнению с лечением тионамидом, но это преимущество в выживаемости было потеряно, когда радиоактивный прием не смог контролировать гипертиреоз в течение одного года. Кроме того, концентрация свободного Т4 после первоначального лечения была положительно связана с долгосрочной выживаемостью, а стойкий гипертиреоз увеличивал риск смертности на 55% независимо от терапии. Два недавних датских исследования реестра также показали: ассоциации между кумулятивным воздействием гипертиреоза и смертностью или сердечно-сосудистыми событиями у пациентов с гипертиреозом, хотя метод лечения не оценивался в этих исследованиях . Приведенные выше выводы подтверждают известные пагубные последствия избытка тиреоидных гормонов на сердечно-сосудистую систему, и это может объяснить некоторые несоответствия в предыдущих данных. В исследовании Ron et al., повышенная смертность от рака у пациентов, получавших антитиреоидные препараты, может быть объяснена менее эффективным контролем щитовидной железы с помощью тионамида, а не канцерогенным действием тионамидов как таковых . Подобный механизм может давать лучшие результаты, наблюдаемые при тиреоидэктомии по сравнению с радиоактивным йодом. Индивидуальный подход Таким образом, у пациентов с гипертиреозом риск смерти, будь то от сердечно-сосудистой или онкологическая патологии, по-видимому, обусловлен, прежде всего, избытком гормонов щитовидной железы. Даже если существовал крайне высокий риск онкологии, связанный с Использованием радиоактивного йода , такой риск, очевидно, будет компенсирован общим увеличение продолжительности жизни, наблюдаемое при борьбе с заболеванием после терапии радиоактивным йодом. Перспектива улучшения выживаемости с помощью рационального лечения привела к тому, что некоторые эксперты предложили «индивидуальный подход к пациенту».лечебный подход к ведению болезни Грейвса . Эта стратегия предлагает раннюю окончательную терапию пациентам с неблагоприятными характеристиками, такими как тяжелые болезни,высокие уровни TRAb, тогда как тионамиды предназначены для менее тяжелых случаев. В этом отношении текущие рекомендации NICE являются шагом в правильном направлении и должны обеспечить более эффективный индивидуальный подход. Однако данные рекомендации могут быть интерпретированным в качестве поддержки радиоактивного йода по сравнению с другими методами лечения , но это до сих пор остаётся предметов дисскусий. В частности вопрос выбора терапии не должен превалировать над вопросом важности контроля гипертиреоза, который может быть достигнут с помощью любого метода лечения. В нашем исследовании у 39% пациентов сохранялся гипертиреоз через год после постановки диагноза с повышенным риском последующей смерти в связи с необходимостью оперативного контроля гипертиреоза как основной компонент лечения. Тионамиды все чаще используются в качестве терапии первой линии для болезни Грейвса во всем мире, даже в Соединенных Штатах где традиционно предпочтение отдается радиоактивному йоду. В какой степени это изменится в Великобритании с появление NICE остается неопределенным, поскольку радиоактивный йод останется непригодным для значительной части населен, включая пациентов с орбитопатией, беременных женщин и лица,которые планируют беременность ,пациентов с маленькими детьми. Некоторые пациенты могут предпочесть фертионамиды из-за дискомфортав связи с гипотиреозом, увеличение веса или снижение качества жизни на левотироксин. Такие опасения небезосновательны. А исследование пациентов с болезнью Грейвса в рандомизированных исследованиях лечения тионамидами, радиоактивным йодом или применения хирургического вмешательства, не показали разницы в удовлетворенности лечением или долгосрочное улучшение качества жизни между терапевтическими группами. Однако более новое исследование, также проведенное в Швеции, в котором пациенты с болезнью Грейвса наблюдались 6–10 лет после первичной терапии показали, что доля пациентов, которые чувствовали себя полностью выздоровевшими, была значительно ниже среди тех, кто получал левотироксин. по сравнению с теми, кто не принимал левотироксин . Кроме того, некоторые исследования показали, что в благоприятный исход после лечения гипертиреоза может быть больше выражен при абляционной терапии, чем при применении антитиреоидных препаратов. Ретроспективное исследование 133 пациентов с гипертиреозом сообщили о большей прибавке в весе у пациентов, которым в качестве основной тактики ведения были выбраны терапия радиоактивным йодом или тотальная тиреоидэктомия по сравнению с теми, кто остался эутиреоидным после тионамида или гемитиреоидэктомии . В другом исследовании 162 пациентов с гипертиреозом, была выяснена средняя прибавка в весе равна 5 кг и увеличение ИМТ на 8 кг / м2 за средний период 24 месяца. Прибавка в весе была аналогичной для пациентов, которыеполучали антитиреоидные препараты или радиоактивный йод , но прибавка в весе была значительно больше для пациентов, которые перенесли тиреоидэктомию (5 кг против 10 кг; P = 0,007). В целом увеличение веса было связано с развитие гипотиреоза, несмотря назаместительную терапию левотироксином.. Таким образом, люди, которые выбирают тионамиды должны быть уверены, что их выбор рационален, и что оптимальные результаты все еще могут быть достижимы при условии, что гипертиреоз контролируется как можно раньше. При принятии решения о лечении также важны экономические ресурсы и учёт последствий лечения для здоровья. Таким образом, лечебные учреждения, у которых нет свободного доступа к радиоактивной медицине, или где отсутствуют опытные хирурги, специализирующиеся на щитовидной железе, могут склоняться к использованию антитиреоидные препараты по сравнению с более радикальными методами лечения. Такой подход не является необоснованным, и лечебные учреждения должны быть оснащены надежными протоколами использования антитиреоидных препаратов в дозах и продолжительности лечения, которые способствуют раннему и эффективному разрешению гипертиреоза. Анализ рентабельности, проведенный Донованом и др., посвященный рентабельности в течение всего периода его работы. из трех терапий первой линии при болезни Грейвса в Англии и Австралии показали, что радиоактивный йод более экономически эффективен, чем антитиреоидные препараты или хирургическое вмешательство, но что антитиреоидные препараты по-прежнему являются рентабельной альтернативой радиоактивному йоду . Однако эти результаты были очень зависимы от показателей качества жизни , приложенные к постаблативному гипотиреозу и эутиреозу на антитиреоидной лекарственной терапии. Выводы Споры вокруг лечения болезни Грейвса, вероятно, продолжатся, но сейчас необходимо сделать акцент на смены вектора мышления в отношении методики лечения и искать прагматические стратегии для оптимизации безопасности, эффективности и результатов существующих методов лечения. Невзирая на метод лечения, подход к лечению, который ставит во главу угла ранний контроль гипертиреоза в конечном итоге улучшение долгосрочные результатов. Перед клиницистами стоит задача - определить, какие пациенты будут реагировать на тионамиды и можно избежать абляции и пожизненного приёма левотироксина. Необходимы дальнейшие наблюдательные исследования, чтобы прояснить безопасность радиоактивных веществ. Такие исследования потребуют продуманного алгоритма, чтобы избежать ошибок нерандомизированных данных, таких как Показания могут быть неверны из-зв отсутствия соответствующих групп сравнения и систематических ошибок из-за неравномерного времени воздействия. Наконец, будут проводиться долгосрочные исследования качества жизни. важно для понимания влияния терапии на качество жизни. Список литературы: 1. Kahaly GJ, Bartalena L, Hegedüs L, Leenhardt L, Poppe K, Pearce SH. 2018 European thyroid association guideline for the management of Graves’ hyperthyroidism. Eur Thyroid J. 2018;7(4):167–86. 2. Ross DS, Burch HB, Cooper DS, Greenlee MC, Laurberg P, Maia AL, et al. 2016 American thyroid association guidelines for diagnosis and management of hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis. Thyroid. 2016;26(10):1343–421. 3. Sjolin G, Holmberg M, Torring O, Bystrom K, Khamisi S, de Laval D, et al. The long-term outcome of treatment for Graves’ hyperthyroidism. Thyroid. 2019; 29:1545. 4. Taylor PN, Albrecht D, Scholz A, Gutierrez-Buey G, Lazarus JH, Dayan CM, et al. Global epidemiology of hyperthyroidism and hypothyroidism. Nat Rev Endocrinol. 2018;14(5):301–16. 5. NICE. Thyroid disease guidelines: National Institute of Health and Care Excellence. 2019. Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/ indevelopment/gid-ng10074/documents. 6. Donovan PJ, McLeod DS, Little R, Gordon L. Cost-utility analysis comparing radioactive iodine, anti-thyroid drugs and total thyroidectomy for primary treatment of Graves’ disease. Eur J Endocrinol. 2016;175(6):595–603. 7. Boelaert K, Maisonneuve P, Torlinska B, Franklyn JA. Comparison of mortality in hyperthyroidism during periods of treatment with thionamides and after radioiodine. J Clin Endocrinol Metab. 2013;98(5):1869–82. 8. Okosieme OE, Taylor PN, Evans C, Thayer D, Chai A, Khan I, et al. Primary therapy of Graves’ disease and cardiovascular morbidity and mortality: a linked-record cohort study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019;7(4):278–87. 9. Lillevang-Johansen M, Abrahamsen B, Jorgensen HL, Brix TH, Hegedus L. Excess mortality in treated and untreated hyperthyroidism is related to cumulative periods of low serum TSH. J Clin Endocrinol Metab. 2017;102:2301. 10. Lillevang-Johansen M, Abrahamsen B, Jorgensen HL, Brix TH, Hegedus L. Duration of hyperthyroidism and lack of sufficient treatment are associated with increased cardiovascular risk. Thyroid. 2019;29(3):332–40. 11. Kitahara CM, Berrington de Gonzalez A, Bouville A, Brill AB, Doody MM, Melo DR, et al. Association of radioactive iodine treatment with cancer mortality in patients with hyperthyroidism. JAMA Intern Med. 2019;179:1034. 12. Goldman MB, Maloof F, Monson RR, Aschengrau A, Cooper DS, Ridgway EC. Radioactive iodine therapy and breast cancer. A follow-up study of hyperthyroid women. Am J Epidemiol. 1988;127(5):969–80. 13. Hall P, Lundell G, Holm LE. Mortality in patients treated for hyperthyroidism with iodine-131. Acta Endocrinol. 1993;128(3):230–4. 14. Hall P, Berg G, Bjelkengren G, Boice JD Jr, Ericsson UB, Hallquist A, et al. Cancer mortality after iodine-131 therapy for hyperthyroidism. Int J Cancer. 1992;50(6):886–90. 15. Franklyn JA, Maisonneuve P, Sheppard MC, Betteridge J, Boyle P. Mortality after the treatment of hyperthyroidism with radioactive iodine. N Engl J Med. 1998;338(11):712–8. 16. Franklyn JA, Maisonneuve P, Sheppard M, Betteridge J, Boyle P. Cancer incidence and mortality after radioiodine treatment for hyperthyroidism: a population-based cohort study. Lancet. 1999;353(9170):2111–5. 17. Ron E, Doody MM, Becker DV, Brill AB, Curtis RE, Goldman MB, et al. Cancer mortality following treatment for adult hyperthyroidism. Cooperative thyrotoxicosis therapy follow-up study group. Jama. 1998;280(4):347–55. 18. Metso S, Jaatinen P, Huhtala H, Auvinen A, Oksala H, Salmi J. Increased cardiovascular and cancer mortality after radioiodine treatment for hyperthyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92(6):2190–6. 19. Ryödi E, Salmi J, Jaatinen P, Huhtala H, Saaristo R, Välimäki M, et al. Cardiovascular morbidity and mortality in surgically treated hyperthyroidism - a nation-wide cohort study with a long-term follow-up. Clin Endocrinol. 2014;80(5):743–50. 20. Hoffman DA, McConahey WM, Diamond EL, Kurland LT. Mortality in women treated for hyperthyroidism. Am J Epidemiol. 1982;115(2):243–54. 21. Essi R, Saara M, Heini H, Matti V, Anssi A, Pia J. Cardiovascular morbidity and mortality after treatment of hyperthyroidism with either radioactive iodine or thyroidectomy. Thyroid. 2018;28(9):1111–20. 22. Ryodi E, Metso S, Jaatinen P, Huhtala H, Saaristo R, Valimaki M, et al. Cancer incidence and mortality in patients treated either with RAI or thyroidectomy for hyperthyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100(10):3710–7. 23. Giesecke P, Frykman V, Wallin G, Lonn S, Discacciati A, Torring O, Rosenqvist M. All-cause and cardiovascular mortality risk after surgery versus radioiodine treatment for hyperthyroidism. Br J Surg. 2018;105(3): 279–86. 24. Gronich N, Lavi I, Rennert G, Saliba W. Cancer Risk After Radioactive Iodine Treatment for Hyperthyroidism: A Cohort Study. Thyroid: official journal of the American Thyroid Association. 2020. https://doi.org/10.1089/thy.2019.0205. 25. Yu CY, Saeed O, Goldberg AS, Farooq S, Fazelzad R, Goldstein DP, et al. A Systematic Review and Meta-Analysis of Subsequent Malignant Neoplasm Risk After Radioactive Iodine Treatment of Thyroid Cancer. Thyroid. 2018;28: 1662. 26. Tulchinsky M, Brill AB. Spotlight on the Association of Radioactive Iodine Treatment With Cancer Mortality in Patients With Hyperthyroidism is Keeping the Highest Risk From Antithyroid Drugs in the Blind Spot. Clin Nucl Med. 2019;44(10):789-91. 27. Bartalena L, Piantanida E, Tanda ML. Can a patient-tailored treatment approach for Graves’ disease reduce mortality? Lancet Diabetes Endocrinol. 2019;7(4):245–6. Okosieme et al. Thyroid Research (2020) 13:3 Page 6 of 728. Okosieme OE, Khan I, Taylor PN. Preconception management of thyroid dysfunction. Clin Endocrinol. 2018;89:269. 29. Törring O, Tallstedt L, Wallin G, Lundell G, Ljunggren JG, Taube A, et al. Graves’ hyperthyroidism: treatment with antithyroid drugs, surgery, or radioiodine--a prospective, randomized study. Thyroid study group. J Clin Endocrinol Metab. 1996;81(8):2986–93. 30. Abraham-Nordling M, Törring O, Hamberger B, Lundell G, Tallstedt L, Calissendorff J, et al. Graves’ disease: a long-term quality-of-life follow up of patients randomized to treatment with antithyroid drugs, radioiodine, or surgery. Thyroid. 2005;15(11):1279–86. 31. Kyriacou A, Kyriacou A, Makris KC, Syed AA, Perros P. Weight gain following treatment of hyperthyroidism-a forgotten tale. Clin Obes. 2019;9(5):e12328. 32. Dale J, Daykin J, Holder R, Sheppard MC, Franklyn JA. Weight gain following treatment of hyperthyroidism. Clin Endocrinol. 2001;55(2):233–9. 33. Vos XG, Endert E, Zwinderman AH, Tijssen JG, Wiersinga WM. Predicting the risk of recurrence before the start of antithyroid drug therapy in patients with Graves’ hyperthyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101(4):1381–9. 34. Masiello E, Veronesi G, Gallo D, Premoli P, Bianconi E, Rosetti S, et al. Antithyroid drug treatment for Graves’ disease: baseline predictive models of relapse after treatment for a patient-tailored management. J Endocrinol Investig. 2018;41(12):1425–32. |