доклад (2). Среди всех случаев материнской смертности аспирационный синдром составляет 2% случаев
 Скачать 0.58 Mb.
|
|
2 слайд Среди всех случаев материнской смертности аспирационный синдром составляет 2% случаев. При использовании общей анестезии для оперативного родоразрешения, удельный вес аспирационного синдрома в структуре причин смерти занимает от 15 до 52% * Регургитация это пассивный процесс , она возникает за счет разности давлений в желудке и глотке. Регургитация возникает чаще чем рвота. Слайд 3 В 1920 г. группа исследователей из Йельского университета под руководством декана медицинского факультета, профессора патологической анатомии Мильтона Винтернитца выявила сходство между повреждением легочной ткани при вдыхании боевых отравляющих веществ и развитием пневмонии. В ходе исследования был проведен ряд экспериментов с инстиляцией соляной кислоты в дыхательные пути лабораторных животных. Результаты показали, что инстиляция 5мл 1% раствора соляной кислоты в дыхательные пути крыс вызывает немедленный отек легочной ткани с очень быстрым летальным исходом. В то время как снижение концентрации кислоты до 0,25% не приводит к смертельному исходу. Слайд 4 Как видно чем ниже кислотность и больше объем - выше летальности Слайд 5 Снижения давления сфинктеров под влиянием прогестерона тонус нижнего пишеводного сфинктера снижается и в срок 36 недель достигает самого низкого уровняр Повышение внутрибрюшного давления 75-85% беременных жалуются на изжогу во время беременности (на фоне смещения маткой желудка с развитием желудочно-пишеводного рефлюкса) Для развития регургитации необходимо два условия!: 1.Повышение внутрижелудочного давления 2.Слабость пишеводно-желудочного сфинктера Слайд 6 В норме во время беременности эвакуация содержимого желудка не замедлена Имеются признаки увеличения объема желудка, а рН содержимого желудка ниже, чем вне беременности изменение пищеводно-желудочного угла (играющего роль клапана), снижение уровня гастрина - гормона, вырабатываемого желудочными железами. Известно, что между уровнем кислотности и количеством гастрина существует обратно пропорциональная зависимость, а кислотность желудочного сока при беременности может возрастать. Слайд 7 В родах в большинстве случаев эвакуация содержимого желудка не замедлена, если только женщине не вводили наркотические анальгетики Применение наркотических анальгетиков (вне зависимости от пути введения) замедляет эвакуацию содержимого желудка Эвакуаторная функция желудка восстанавливается через 24 часа после родов, хотя объем (но не кислотность желудка) остается повышенной в течение еще одних суток Слайд 8 1.Критический объем аспирата составляет 0,4 мл/кг (25 мл) рН< 2,5 Roberts and Shirtey, Anesth Analg 1974; 53: 859–868 2.Эксперимент на крысах Требуются большие объемы и очень низкий рН James et al. Anesth Analg 1984; 63: 665–668 3. Эксперимент на макаках–резус Летальный объем аспирата для 50% подопытных животных – 1 мл/кг, рН – около 1 0,4 – 0,6 мл/кг вызывают развернутый аспирационный синдром, но не гибель животного Raidoo et al. Br J Anesth 1990; 65: 248–250 Слайд 9 К. Мендельсон обнаружил, что существует два типа аспирационных осложнений общей анестезии Первый (более редкий) – это обструкция дыхательных путей пищевыми массами, которая практически не отличается по клиническим проявлениям от аспирационной обструкции, встречаемой в других разделах медицины. Второй (впоследствии названный) синдром Мендельсона – это астмоподобная реакция на кислое желудочное содержимое кислотно-аспирационный гиперэргический пневмонит Слайд 10 Морфологические нарушения, имеющие место присиндроме Мендельсона, имеют катастрофический характер: всасывание кислоты в бронхах происходит чрезвычайно быстро, через 2-3 минуты в крови определяется ее максимальная концентрация. Уже через пять минут определяется поражение легочной паренхимы — пятнистый ателектаз, геморрагии, отек, полиморфноклеточная инфильтрация. Слущивание альвеолярного эпителия и разрушение сурфактанта приводят к спаданию альвеол. Повышенная проницаемость капилляров приводит к заполнению альвеол транссудатом и развитию некардиогенного отека легких. При МС страдают все три слоя альвеоло-капиллярной мембраны - альвеолярный эпителий, интерстиций и капиллярный эндотелий. Это сопровождается массивным выбросом цитокинов и других биологически активных веществ, что приводит к тяжёлому повреждению клеточных мембран. Вначале возникает массивный интерстициальный, а затем альвеолярный ОЛ. Важное значение имеет химическое повреждение аспиратом лёгочного сурфактанта. Вследствие выключения части лёгочной паренхимы из вентиляции под влиянием закупорки дыхательных путей аспиратом, бронхиолоспазма, коллапса альвеол, вызванным повреждением сурфактанта и отёка альвеоло-капиллярной мембраны, возникают тяжёлые вентиляционно-перфузионные и диффузионные нарушения в лёгких. Вследствие этого возникает тяжелая стойкая артериальная гипоксемия, характерная для паренхиматозной ДН. Массивное поступление жидкости из сосудистого русла в лёгкие приводит к гиповолемии, снижению сердечного выброса и АД. Слайд 14 Клиническая картина. В момент аспирации кислого желудочного содержимого наступает бронхиолоспазм, сравнительно легко купируемый М-холинолитиками и β2-адреномиметиками. После этого может наступить светлый промежуток, продолжающийся несколько часов. В дальнейшем клиническую картину определяют признаки бронхиолита и нарастающий ОЛ. Возникают выраженная одышка, цианоз, тахикардия, артериальная гипотония. В связи с гипоксией обычно присоединяются нарушения реологических свойств крови, ведущие к гиповолемии, метаболическому ацидозу и гемоконцентрации. Возможен синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания . На рентгенограммах органов грудной клетки видны участки инфильтрации, преимущественно в задненижних отделах правого лёгкого, куда чаще попадает аспират, или диффузные пятнистые затенения в обоих лёгких, более выраженные в задненижних отделах. Слайд 15 После интубации необходимо быстро удалить аспират из дыхательных путей с помощью катетера, введенного через интубационную трубку и соединенного с электроотсосом. Необходимо стремиться к полному удалению аспирата из трахеи и бронхов. Срочное отсасывание аспирата из трахеи и бронхов, а также откашливание его больным намного эффективнее восстанавливают проходимость дыхательных путей, чем бронхоскопия, произведенная через 30–60 мин после аспирации После экстренных лечебных мероприятий необходимо приступить к выполнению бронхиального лаважа, для чего используют небольшое количество 0,9% раствора хлорида натрия (10–15 мл) с добавлением натрия бикарбоната (1 ампула – 44 ммоль). Общее количество раствора доводят до 30–50 мл. Использование большого объема жидкости для лаважа противопоказано, так как это может привести к оттеснению аспирата в более глубокие отделы дыхательных путей вплоть до альвеол      |