лекарственные средства влияющие на свертываемость крови. лекарственные средства,влияющие на кровотворение. Средства, понижающие свёртывание крови(Антикоагулянты)

• Название: Средства, понижающие свёртывание крови(Антикоагулянты)
• Анкор: лекарственные средства влияющие на свертываемость крови
• Дата: 13.06.2022
• Размер: 26.07 Kb.
• Имя файла: лекарственные средства,влияющие на кровотворение.docx
• Тип: Документы; #587536

Средства, понижающие свёртывание крови(Антикоагулянты)

Свёртывание крови – цепь последовательных реакций, в которых участвуют многочисленные факторы свёртывания крови. Пусковой фактор – тромбопластин, который высвобождается при повреждении тканей из тромбоцитов. На каждой стадии неактивная форма переходит в активную. В заключение образуются нити фибрина, в которых «запутываются» форменные элементы крови, в результате образуется «красный» тромб. Жидкое состояние крови в норме поддерживает антитромбин. Он вырабатывается в печени и нейтрализует небольшие количества появляющегося тромбина.
Антикоагулянты действуют на различных этапах свёртывания крови.

Классификация:

1. Антикоагулянты прямого типа действия;

2. Антикоагулянты непрямого типа действия.

2.1. Антикоагулянты прямого типа действия

Влияют на факторы, находящиеся непосредственно в крови.

Гепарин – естественный антикоагулянт организма, вырабатываемый тучным клетками и базофилами.

По строению – полисахарид, содержащий в своём составе остатки серной кислоты.

Механизм действия:

1. Угнетает переход протромбина в тромбин;

2. Угнетает образование активаторов протромбина (в частности тромбопластина);

3. Угнетает переход фибриногена в фибрин и нарушает стабилизацию фибрина.
ГЕПАРИН (МНН: ГЕПАРИН НАТРИЯ)

В молекуле гепарина только 1/3 обладает антикоагулянтными свойствами, остальное – балластные вещества

ФРАКСИПАРИН (МНН: НАДРОПАРИН КАЛЬЦИЯ)

КЛЕКСАН (МНН: ЭНОКСАПАРИН НАТРИЯ)

Высокая биодоступность, стабильный, длительный эффект.

При в/в введении действие наступает быстро и сохраняется до 8-10 часов; Вводят капельно – в/в, в/м, п/к. Дозируют в ЕД.

Показания: тромбоз коронарных сосудов; профилактика тромбозов и тромбоэмболитов во время операций и после гемодиализ, искусственное кровообращение; тромбофлебиты поверхностных вен.

Побочные эффекты: геморрагии; аллергические реакции.

Также гепарин применяются в форме геля ЛИОТОН 1000

Антидот – ПРОТАМИНА СУЛЬФАТ (МНН) в ампулах – имеет сильный «+» заряд, взаимодействует с гепарином, образуя с ним прочный комплекс.


2.2. Антикоагулянты непрямого типа действия

Действуют только в организме (in vivo) .Эффект развивается медленно и сохраняется длительное время.

Классификация по химической структуре:

а) производные 4-оксикумарина

СИНКУМАР (МНН: АЦЕНОКУМАРОЛ)

ВАРФАРИН (МНН)

б) производные индандиона – ФЕНИЛИН (МНН: ФЕНИНДИОН)

Механизм действия: являются антагонистами витамина К, который необходим для синтеза протромбина в печени. Антикоагулянты непрямого типа действия, имея похожую структуру, вступают в конкурентные отношения с витамином К, в результате угнетаются ферменты, обеспечивающие синтез факторов свёртывания крови (II – протромбин, VII – проконвертин, IX – антигемофильный фактор В, X – фактор Стюарта-Прауэра). На активность ферментов свёртывания, находящиеся в крови не влияют.

Препараты применяют внутрь. В печени они подвергаются биотрансформации, выделяются с мочой. Проходят через плаценту, вызывая кровотечения у плода.

Латентный период 12-24 часа, максимальное действие 24-48 часов. Эффект сохраняется несколько дней после прекращения приёма. Вследствие длительного действия и медленного введения возникает кумуляция (материальная и функциональная).

Показания: профилактика тромбозов и тромбоэмболии при ССЗ, после операций.

Побочные эффекты: кровотечения (до 10%), кровоизлияния (1%), диспепсия, изменение функции печени, аллергические реакции. В результате прохождения эритроцитов в мочу, может наблюдаться «цвет мясных помоев».

При передозировке назначают АНТИДОТ – ВИТАМИН К – ВИКАСОЛ (контролируют протромбиновый индекс – время крови.

Из стимуляторов эритропоэза, применяемых при гипохромной анемии, основную роль играют препараты железа.

Основой развития гипохромной анемии является недостаточная продукция гемоглобина эритробластами костного мозга в связи с дефицитом железа или с нарушением его метаболизма.

Железо содержится в организме в количестве 2-5 г. Основная его часть (2/3) входит в состав гемоглобина. Остальная часть находится в тканевых депо (в костном мозге, печени, селезенке). Железо входит также в состав миоглобина и ряда ферментов.

Из желудочно-кишечного тракта всасывается только ионизированное железо, причем лучше всего в виде двухвалентного иона (схема 18.1). В связи с этим наличие хлористоводородной кислоты (переводит молекулярное железо в ионизированную форму) и аскорбиновой кислоты (восстанавливает трехвалентное железо в двухвалентное) способствует всасыванию железа из пищеварительного тракта. Всасывание происходит главным образом в тонкой кишке (особенно в двенадцатиперстной кишке) за счет активного транспорта и, возможно, путем диффузии. Содержащийся в слизистой оболочке кишечника белок апоферритин связывает часть всасывающегося железа, образуя с ним комплекс - ферритин. После прохождения кишечного барьера железо в сыворотке крови вступает в связь с β₁-глобулином - трансферрином. В виде комплекса с трансферрином железо поступает к различным тканям, где вновь высвобождается. В костном мозге оно включается в построение гемоглобина. Что касается тканевых депо, то в них железо находится в связанном состоянии (в виде ферритина или гемосидерина).

Интенсивность всасывания железа в значительной степени зависит от степени насыщения им белков, участвующих в его транспорте и депонировании (апоферритина слизистой оболочки кишечника, трансферрина плазмы крови, апоферритина тканевых депо).

Выводится железо пищеварительным трактом (невсосавшаяся часть; с эпителием слизистой оболочки, который подвергается десквамации; с желчью), почками и потовыми железами.

Применяют препараты железа при железодефицитной гипохромной анемии (например, при хронических кровотечениях, нарушениях всасывания железа, при беременности). Внутрь назначают железа закисного сульфат (FeSO₄7H₂O).

Принимают этот препарат в таком виде, чтобы избежать контакта железа с полостью рта (например, в капсулах, драже с соответствующим покрытием). Такая необходимость обусловлена тем, что при взаимодействии железа с сероводородом (образуется при кариесе зубов и других заболеваниях полости рта) выделяется сульфид железа, который окрашивает зубы в черный цвет.

Применяют также комбинированные препараты железа, например драже «Ферроплекс» (содержит железа закисного сульфат и кислоту аскорбиновую), ферамид (комплексное соединение железа с никотинамидом). Создан также препарат пролонгированного действия ферро-градумет (таблетки, покрытые оболочкой и содержащие железа закисного сульфат в полимерной губкообразной массе - градумете; последняя обеспечивает постепенное всасывание железа).

Препараты железа могут приводить к развитию запора. Объясняется это связыванием сероводорода кишечника, который является физиологическим стимулятором его моторики.

Если всасывание железа из пищеварительного тракта нарушено, используют препараты для парентерального введения, например ферковен (содержит железа сахарат, кобальта глюконат и раствор углеводов), феррум Лек (комплекс железа с мальтозой для внутримышечного введения и железа сахарат для внутривенного введения) и др. При передозировке ферковена появляются гиперемия кожи лица, шеи, боли в пояснице, ощущение сдавления в области груди. Введение анальгетиков и атропина сульфата устраняет эти явления.

При гипохромной анемии применяют также некоторые препараты кобальта. Одним из них является коамид. По химической структуре представляет собой комплексное соединение кобальта с амидом никотиновой кислоты. Кобальт стимулирует эритропоэз и способствует усвоению железа для образования гемоглобина. Вводят коамид подкожно.

За последние годы арсенал противоанемических средств пополнился человеческим рекомбинантным эритропоэтином, являющимся фактором роста, регулирующим эритропоэз (табл. 18.1). По химической структуре это гликопротеин. В организме эритропоэтин в основном образуется в перитубулярных интерстициальных клетках почек (90%) и в печени (10%). Стимулирует пролиферацию и дифференцировку красных кровяных клеток. Соответствующие препараты выпускаются под названием эпоэтин альфа (эпоген, эпрекс) и эпоэтин бета (рекормон).

Применяют их при анемии, связанной с хронической недостаточностью почек, с ревматоидным артритом, злокачественными опухолями, СПИДом, при анемии у недоношенных детей.

Эффект развивается через 1-2 нед, нормализация кроветворения наступает через 8-12 нед. Если имеется дефицит железа, эпоэтин следует применять с препаратами железа. Вводят препарат внутривенно и подкожно (в пищеварительном тракте он разрушается). t_1/2  9,3 ч. Переносится хорошо. Из побочных эффектов возможны головная боль, артралгия, гиперкалиемия.

При гиперхромной анемии применяют цианокобаламин и кислоту фолиевую (см. главу 21), участвующие в синтезе нуклеиновых кислот.

Цианокобаламин (витамин В₁₂) назначают при злокачественной (пернициозной) анемии.

При дефиците цианокобаламина эритропоэз протекает по мегалобластическому типу: эритробласт → гиперхромный мегалобласт → мегалоцит.

Возникновение пернициозной анемии связано с нарушением всасывания цианокобаламина, поскольку у таких больных отсутствует внутренний фактор Касла (по химической структуре - гликопротеин). В обычных условиях он вырабатывается слизистой оболочкой желудка и обеспечивает всасывание цианокобаламина в тонкой кишке.

Цианокобаламин при злокачественной анемии нормализует картину крови, а также устраняет или ослабляет неврологические нарушения и поражения слизистой оболочки языка. Ахлоргидрия желудочного сока сохраняется.

Кислоту фолиевую (витамин В_с) назначают при макроцитарной анемии.

При дефиците кислоты фолиевой образуются макроциты: эритробласт - гиперхромный макронормобласт - макроцит.

В организме кислота фолиевая превращается в фолиниевую, которая и обладает физиологической активностью.

Кислоту фолиевую используют при алиментарной и медикаментозной макроцитарной анемии, спру¹, анемии беременных. Для лечения злокачественной анемии кислоту фолиевую отдельно не назначают, так как она не только не устраняет патологические изменения со стороны нервной системы, но даже усиливает их. Нормализуется лишь картина крови. В связи с этим при злокачественной анемии кислота фолиевая комбинируется с цианокобаламином.

¹ Спру - это хроническое заболевание, проявляющееся диареей, глосситом, анемией, общим истощением и гипофункцией эндокринных желез.

Средства, угнетающие эритропоэз, используют при полицитемии (эритремии). Одним из таких средств является раствор натрия фосфата, меченного фосфором-32 (Na₂Н³²Р0₄). Применение его приводит к снижению числа эритроцитов, тромбоцитов. Вводят препарат внутрь или внутривенно. Дозируют в милликюри (мКи).

СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЛЕЙКОПОЭЗ

При лейкопении и агранулоцитозе (при агранулоцитарной ангине, алиментарно-токсической алейкии, при отравлении рядом химических веществ, при лучевой болезни) используют средства, стимулирующие лейкопоэз. С этой целью применяют натрия нуклеинат, пентоксил. Однако они эффективны только при легких формах лейкопений.

Натрия нуклеинат - это натриевая соль нуклеиновой кислоты, получаемой из дрожжей. Применяют для стимуляции образования костным мозгом лейкоцитов. Вводят внутрь и внутримышечно.

Пентоксил относится к синтетическим препаратам. По химическому строению он является производным пиримидина. Стимулирует лейкопоэз, ускоряет заживление ран, обладает противовоспалительным эффектом. Принимают его внутрь. Может вызывать диспепсические нарушения. Аналогичными свойствами обладает метилурацил, но в отличие от пентоксила раздражающего действия у него нет.

Иногда используют лейкоген, батилол, этаден и др.

При лейкопениях применяют также факторы роста, регулирующие лейкопоэз. Путем генной инженерии в последнее время удалось создать соответствующие лекарственные препараты (см. табл. 18.1). Одним из них является рекомбинантный человеческий гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (GM-CSF). Препарат получил название молграмостим¹ (лейкомакс). Он является гликопротеином. Образуется в Т-лимфоцитах, эндотелиальных клетках, фибробластах, макрофагах. Стимулирует пролиферацию, дифференцировку и функцию гранулоцитов и моноцитов/макрофа- гов. Гранулоциты и моноциты/макрофаги образуют одну из важных систем защиты организма. Они осуществляют фагоцитоз, секретируют биологически активные соединения, стимулируют иммунные процессы, регулируют продукцию цитокинов. Наличие отмеченных механизмов позволяет расценивать ее как систему защиты организма от бактерий, грибов, паразитов, опухолевых поражений.

Молграмостим в небольшой степени стимулирует пролиферацию эозинофилов и является кофактором эритропоэтина в регуляции эритропоэза.

Применяют его при угнетении лейкопоэза, связанном с химиотерапией опухолей, при миелодиспластическом синдроме, апластической анемии, лейкопении, вызванной различными инфекциями, при пересадке костного мозга, в комплексной терапии СПИДа. Вводят внутривенно.

Возможные побочные эффекты: тошнота, рвота, анорексия, диарея, гипертермия, кожные высыпания и другие аллергические реакции, мышечно-скелетные боли и пр.

Создан и рекомбинантный человеческий гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (G-CSF). Препарат известен под названием филграстим (нейпоген). Он является гликопротеином. Продуцируется моноцитами, фибробластами и клетками эндотелия. Стимулирует пролиферацию и дифференцировку предшественников гранулоцитов и активность (хемотаксическую и фагоцитарную) зрелых гранулоцитов (нейтрофилов).

Показания к применению филграстима те же, что и для молграмостима. Вводят препарат внутривенно и подкожно.

Побочные эффекты наблюдаются редко. Возможны «костные» боли, иногда аллергические реакции, нарушения функции печени, дизурия.

Средства, угнетающие лейкопоэз, применяют при лейкозах и лимфогранулематозе (см. главу 32).

¹ Аналогичным препаратом является сарграмостим (GM-CSF).

Средства,влияющие на фибринолиз. Характеристика препаратов. Рецепты.

Фибринолитики (тромболитики)

Фибринолитическая система необходима, для предотвращения внутрисосудистого свертывания крови и ограничения тромбоза после того, как кровотечение остановлено. Фибринолизин оказывает рассасывающее действие на свежие тромбы. Чем раньше начато лечение, тем лучше (несколько часов, минут).

Все фибринолитики активизируют физиологическую систему фибринолиза, ускоряя перевод профибринолизина (плазминогена) в фибринолизин (активный плазмин).

СТРЕПТОКИНАЗА (МНН)

Продуцируется определенным штаммом гемолитического стрептококка.

УРОКИНАЗА (МНН)

Представляет собой фермент, выделенный из мочи человека или тканевых культур клеток почек человека (образуется в почках для предупреждения тромбообразования в сосудах почечных клубочков при сгущении крови после фильтрации её жидкой части).

ПУРОЛАЗА (МНН: ПРОУРОКИНАЗА)

Рекомбинантный предшественник урокиназы, обладает большей избирательностью по отношению к фибрину тромба.

АКТЕЛИЗЕ (МНН: АЛТЕПЛАЗА)

МЕТАЛИЗЕ (МНН: ТЕНЕКТЕПЛАЗА)

Являются рекомбинантными (получены методом генной инженерии) аналогами тканевого активатора плазминогена, работают непосредственно в формирующемся тромбе. Снижают риск геморрагических осложнений.

Тенектеплаза обладает большей избирательностью действия на фибрин тромба, устойчива к ингибиторам активатора плазминогена, действует более продолжительно.

Показания (общие): инфаркт миокарда в острой фазе, острая эмболия лёгочных артерий, тромбоз и эмболия периферических артерий, тромбоз глубоких вен.

Побочные эффекты: (общие) повышение температуры тела, бронхоспазм, диспепсия, головные боли, крапивница, покраснения кожи, кровотечения, аритмии, падение АД (стрептокиназа).

Все препараты вводятся в/в капельно (через катетер в область локализации тромба, если это возможно технически).


Коагулянты. Характеристика препаратов. Рецепты.

Коагулянты – препараты, усиливающие тромбообразование, оказывают влияние на коагуляционный или вторичный гемостаз, способствуют образованию фибриновых тромбов.

Гемостатическая губка – это антигеморрагическое или кровоостанавливающее средство. Является одновременно сорбентом и антисептиком, она помогает остановить кровотечение и предохраняет рану от развития бактериального заражения. Форма выпуска Сухие пористые, мягкие и эластичные пластины (50х50, 100х100). Пластины бывают желтого цвета и отличаются слабым запахом уксусной кислоты. Пластины губки хорошо впитывают жидкость и при этом немного набухают.

Фибриноген (Fibrinogenum) – белок, под влиянием тромбина превращается в фибрин. Получают из донорской крови. Назначают местно (фибринные пленки), в/в (с использованием систем с фильтром). Форма выпуска. В герметически укупоренных стеклянных флаконах емкостью 250 или 500 мл. К флакону прилагается система для вливания с фильтром. Показания к применению: гипо- и афибриногенемии, заболевания, протекающие с повышенным фибринолизом и геморрагическим синдромом, массивные кровотечения в хирургической практике

Rp.: Fibrinogen 1,0 D. t. d. N. 1 D.S. Растворить в 250 мл стерильной воды для инъекций. Вводить в/в капельно со скоростью 30 капель в минуту