Реферат. Стационарного больного
 Скачать 92.5 Kb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ _________________________________________ КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ХИРУРГИЧЕСКОГО СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО Учебно-методическое пособие для студентов стоматологического факультета Куратор: студент 14(27) группы _5_ курса стоматолологоческого факультета Мостафа Басил Волгоград – 2022 Настоящее учебно-методическое пособие предназначено для написания клинической истории болезни хирургического стоматологического стационарного больного на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии студентами 6 курса лечебного факультета Волгоградского государственного медицинского университета. Учебно-методическое пособие составлено в соответствии с требованиями новой учебной программы. Составители: доцент И.В. Химич, ассистент М.В. Кирпичников. Рецензент: зав. кафедрой терапевтической стоматологии Волгоградской медицинской академии, докт. мед. наук, проф. В.Ф. Михальченко. Утверждено и рекомендовано к печати ЦМК стоматологического факультета (протокол заседания от__ ____200_.) Волгоградский государственный медицинский университет 2022 - 23 - Список использованной литературы: (автор, название работы, издание, год, страница) 1. Баженов Н. Н. Стоматология. М., М-на, 1990 2. Кабаков Б. Д. Переломы челюстей. М., М-на, 1981. 3. Шаргородский А.Г. Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и шеи. М., М-на, 1985. 4. Шаргородский А.Г. Руководство к практическим занятиям по хирургической стоматологии. М., М-на, 1985. ДАТА ПОДПИСЬ КУРАТОРА Оценка: ______________ Дата: ______________ Ассистент: ______________ - 22 - - 3 - ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ № _____ больного (Ф.И.О.) _Бокой Дмитрий Владимирович______________________________________ Диагноз направившего учреждения ___двусторонний перелом нижней челюсти слева и справа________ Диагноз клинический: а) основное заболевание ______двусторонний перелом нижней челюсти в области ветвей слева и справа_______ _______________________________________________________________________________________ б) сопутствующее заболевание _____сотрясение головного мозга_____________ в) осложнение основного заболевания нет ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ 1. Фамилия, имя, отчество ___________ бокой Дмитрий Владимирович _______________________________________________ 2. Пол ____мужской___ 3. Возраст _____43г___________________________________ 4. Образование ______________________________________________________________________ 5. Место работы, занимаемая должность ________ моторист, инвалид II группы ______ 6. Постоянное место жительства ___________________________________________________ 7. Дата и час поступления в стационар _____________________________________________ 8. Операция (наименование, дата и час проведения, продолжительность в мин, фамилия хирурга, обезболивание) _______________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ 9. Послеоперационные осложнения ________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Исходы болезни: выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, смерть (подчеркнуть). Сроки курации: с ____________________ по ___________________________ - 4 - ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО Основные жалобы: - Боли в нижней челюсти - Болезненная припухлость мягких тканей лица - Кровоподтеки - Невозможно полноценно пережевывать пищу Дополнительные жалобы: - Головная боль АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ (anamnesismorbi) 1. Жалобы при поступлении: Основные жалобы: - Боли в нижней челюсти - Болезненная припухлость мягких тканей лица - Кровоподтеки - Невозможно полноценно пережевывать пищу Дополнительные жалобы: - Головная боль 2. Начало и дальнейшее развитие заболевания: Со слов больного, в районе Спичечной фабрики в 20:30 11 ентября избит неизвест-ными. Потерял сознание, обстоятельства травмы не помнит. Обратился в городскую боль-ницу №1, оттуда направлен на госпитализацию в отделение челюстно-лицевой хирургии городской больницы №3. - 21 -
- 20 - ДНЕВНИК
- 5 - АНАМНЕЗ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО (anamnesisvitae) Пациент — родился в Томске, первый ребенок ребенок в семье, беременность и ро-ды проходили без осложнений. Рос и развивался нормально, от сверстников не отставал. Детские болезни — не помнит. Окончил школу в 17 лет. После окончания школы пошел в армию. После армии окончил техникум и стал работать мотористом. Инфекционные болезни (гепатит, туберкулез, венерические заболевания) отрицает. Оперативным вмешательствам не подвергался. Нервно-психических заболеваний не наблюдалось 1. Социально-бытовой Пациент материально обеспечен плохо, длительное время проживает в неблаго-устроенном жилье (удобства во дворе). Питается нерегулярно. Вредные привычки – зло-употребляет алкоголем, курит. Туберкулез и венерические заболевания отрицает. 2. Семейный. Родители умерли в пожилом возрасте, причины не знает. Наличие у близких род-ственников сахарного диабета, психических заболеваний отрицает. 3. Аллергологический анамнез: Не отягощен - аллергических реакций у больного и родственников не отмечалось. Все медикаменты переносит удовлетворительно. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ (statuspraesens) Общее состояние больного: Рост – 175 см Вес – 72 кг Температура тела – 36.5 С Тип телосложения – нормостеник Положение – активное. Пропорциональность развития - пропорционально Общее состояние – удовлетворительное. Состояние кожи – нормального цвета, нормальной влажности Подкожная клетчатка (степень развития, отеки) – развита умеренно, отека - нет Состояние слизистых оболочек – чистые, бледно-розовые без патологических об-разований. Окраска склер – субиктеричная Волосы – нормальные, седые, не жирные. Выражение лица – обычное Сознание – ясное Поведение – без особенностей, пациент неохотно идет на контакт Лимфатические узлы – периферические не увеличены, при пальпации – подвиж-ные, безболезненные, овальной формы. Шея (щитовидная железа, сосуды) – пальпируются две равных доли щитовидной железы, не увеличена, движется вместе с гортанью, поверхность – ровная; пульс сосудов шеи не выявляется. Череп – деформаций нет Грудная клетка – нормостенической формы, над- и подключичные ямки умеренно выражены, межреберные промежутки косовосходящего направления, симметричность обеих половин грудной клетки, эпигастральный угол 90 0 Позвоночник – обычной конфигурации. Суставы (конфигурация, болезненность, хруст, флюктуация) – обычной конфигура-ции, безболезненны, подвижность достаточная Ногти – умеренной прозрачности, прочные Кости (деформация, периоститы и т. д.) – без видимой деформации Мышечная система (степень развития, тонус, болезненность) – безболезненны, то-нус не изменен - 6 - Органы дыхания: 1. Форма грудной клетки – обычная. 2. Частота дыхания – 16 движ/мин, отношение вдоха к выдоху = 4/5, равномерное участие в дыхании обеих половин грудной клетки, тип дыхания – брюшной. Дыхание нормальной глубины, ритмичное. 3. Пальпация грудной клетки: болевые точки не выявлены, эластичная, голосовое дрожание в симметричных участках – одинаковой силы, не усилено. 4. Сравнительная перкуссия: над передними, боковыми, задними отделами грудной клетки в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочный. 5. Гамма звучности – над задними отделами: самый ясный, низкий и продолжительный звук – под ло-патками; между лопатками, над ними, под лопатками - звук становится тише, короче, вы-ше – над передними отделами: самый ясный звук - во II и III межреберьях; в I межре-берье, над верхушками - звук становится короче, тише, выше. – в моренгеймовской ямке – звук наиболее тихий 6. Топографическая перкуссия легких: соответствует норме 7. Аускультация легких: – при бронхофонии на периферии прослушиваются неразборчивые звуки, что соот-ветствует норме. – над всеми отделами легких тип дыхания — жесткое, в базальных отделах наличие единичных мелкопузырчатых хрипов. Органы кровообращения: 1. Осмотр грудной клетки, сосудов шеи - видимой пульсации нет Пальпация верхушечного толчка – не пальпируется 2. Перкуссия сердца: Границы относительной тупости Левая V м/р по левой ср.ключичной линии Правая ребро, 1 см кнаружи от правого края грудины Верхняя 3 ребро по левой парастернальной линии Высота правого атриова-зального угла 3 реберный хрящ справа Ширина сосудистого пучка 6 см Длинник 15 см Поперечник 14 см 3. Аускультация сердца: А. Тоны ясные, ритмичные, соотношение сохранено Б. Соотношение силы и высоты II тона на аорте и легочной артерии: - акцент II тона на аорте В. В области верхушки сердца — изолированный систолический шум (не проводится в подмышечную область), не изменяется в положении пациента лежа на спине, на левом боку 1. Аорта и сосуды: видимой пульсации аорты, расширения вен — не обнаружено 2. Пульс: – на лучевой артерии – ритмичный, частота — 68 уд/мин, умеренного напряжения и наполнения, одинаковый на обеих руках, стенка сосуда эластичная. – на тыльных артериях стоп - пульсация сохранена 6. Артериальное кровяное давление: На правой руке Систолическое 120 мм.рт.ст. Диастолическое 70 мм.рт.ст. Пульсовое 80 мм.рт.ст. - 19 - ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ (МАНИПУЛЯЦИИ) - 18 - ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ (ЭТАПНЫЙ) ЭПИКРИЗ - 7 - Органы пищеварения: 1. Живот – не увеличен, развитие подкожно-жировой клетчатки — умеренное. При поверхностной пальпации болезненности нет, тонус брюшных мышц умеренный, дыха-тельные движения обеих половин брюшной стенки симметричные, видимой перистальтики нет, активно участвует в акте дыхания 2. Желудок: Видимой перистальтики – нет Определение нижней границы: – перкуторно – 3 см выше пупка – пальпация большой кривизны – расположена на 3 см выше пупка, ровная, эластич-ной консистенции, подвижность около 2 см, безболезненна 4. Кишечник: все области кишечника, доступные пальпации (слепая кишка; восхо-дящий, поперечно-ободочный и нисходящий отделы толстого кишечника, сигмовидная кишка) при исследовании – эластичные, безболезненные, расположены правильно. 5. Поджелудочная железа не пальпируется 6. Печень: – нижний край печени по срединноключичной линии совпадает с краем реберной дуги – при пальпации - нижний край острый, эластичной консистенции, поверхность гладкая – границы печени: 1. верхняя по срединноключичной линии глубокой перкуссией IV ребро, поверх-ностной перкуссией — V ребро 2. нижняя по срединноключичной линии — совпадает с краем реберной дуги 3. по срединной линии — между верхней и средней третями от пупка до мечевидного отростка 4. левая — совпадает с левой парастернальной линией Размеры печени по М.Г.Курлову: – от верхней границы по срединноключичной линии до нижней 9,5см – от основания мечевидного отростка до нижней границы по срединной линии 9 см – от основания мечевидного отростка до левой границы 8 см 7. Желчный пузырь — не пальпируется, что соответствует норме. 8. Селезенка: – верхняя граница - IX ребро (по средней лопаточной линии) – нижняя граница - XI ребро (по средней лопаточной линии) – задний верхний полюс - по лопаточной линии – передний нижний полюс – 1 см от центра поперечника селезенки по направлению к пупку • поперечник (верхняя — нижняя граница) — 8 см • длинник (задний верхний — передний нижний полюс) — 10 см Органы мочевыделения: Симптом Пастернацкого (поколачивания) – отрицательный Пальпация почек – не пальпируются Дизурические явления – не выявлены Нервная системаи органы чувств: Интеллект - не снижен Настроение - устойчивое Реакция на окружающее - адекватная, без раздражительности Головные боли, головокружение - не отмечено Сон - глубокий Речь - без нарушений Координация движений - сохранена Органы чувств: слух, обоняние – без отклонений, зрение – удовлетворительное Эндокринная система: Щитовидная железа - не увеличена, признаков тиреотоксикоза или гипотиреоза не выявлено. - 8 - ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС ЧЕНЛЮСТНО ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ И ШЕИ (Statuslocalis) Наружный осмотр:Асимметрия лица, припухлость в области угла нижней челюсти за счет посттрав-матического отека мягких тканей лица. Кровоподтеки подглазничной области справа и слева. Кожа синюшного оттенка. Симптом нагрузки резко положителен в области ветви справа и слева. Припухлость при пальпации болезненна. Рубцов нет. Пальпаторно: кожа с подкожной клетчаткой подвижны. Регионарные лимфатиче-ские узлы увеличены. Открывание рта невозможно из-за наложения шины Тигерштетта. Исследование полости рта: Губы: розовый, сухие, изъязвлений и трещин нет. Язык: недоступен для осмотра. Слизистые оболочки полости рта: розовый, дефектов слизистой не обнаружено. Десны: розовые, нормальной плотности. Слюнные железы: нормальных размеров, безболезненны. Зубы: прикус нарушен (прогнатия) 8 0 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 0 0 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 0 Зев: не доступен для исследования. Речь: обычная. - 17 - ПЛАН ЛЕЧЕНИЯПлан лечения: 1. Стол челюстной, режим стационарный 2. Шинировать 3. Антибиотикотерапия, десенсибилизация, общеукрепляющая терапия 4. ОАК, ОАМ, RW, t-кривая Хирургическое лечение: 12.09.2002 г. операция: межчелюстное лигатурное скручивание. Зубы сомкнуты по прикусу. Местная анестезия – раствор новокаина 2% - 40ml - 16 - ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ План лечения: 1. Стол челюстной, режим стационарный 2. Шинировать 3. Антибиотикотерапия, десенсибилизация, общеукрепляющая терапия 4. ОАК, ОАМ, RW, t-кривая Хирургическое лечение: 12.09.2002 г. операция: межчелюстное лигатурное скручивание. Зубы сомкнуты по прикусу. Местная анестезия – раствор новокаина 2% - 40ml - 9 - ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ На основании жалоб, данных внешнего осмотра, объективных данных данных рент-генографии челюстно-лицевой области можно поставить диагноз: двусторонний перелом нижней челюсти в области ветвей слева и справа. РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ И СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Общий анализ крови: 11.09.2002 Норма Гемоглобин 140 130 – 160 г/л Эритроциты 4,58 4,0 – 5,1*1012/л Цветной показатель 0,9 0,86 – 1,05 Лейкоциты 6,4 4,0 – 8,8*109/л СОЭ 42 1 – 10 мм/ч Лейкоцитарн.ф-ла: Нейтрофилы: палочко-ядерные 0 1 – 6% Сегментоядерные 81 47 – 72% Базофилы 0 0 – 1% Эозинофилы 2 0 – 5% Лимфоциты 11 18 – 40% Моноциты 6 2 –9% Плазмоциты 0 Отсутствуют Заключение: СОЭ увеличена, повышенное количество с/я нейтрофилов, что связано с патологичеким процессом. Общий анализ мочи: (11.09.2002) 11.09.2002 Норма Цвет Соломенно-желтый Соломенно-желтый Прозрачность Прозрачная Прозрачная Удельный вес 1025 1008 – 1026 Белки Отр Отр Микроскопия: • лейкоциты Единичные 0 – 3 • эпителиальные клетки Единичные, плоские Незначительное количество Заключение: соответствует норме. Проба по Раппопорту – отрицательная Рентгенография: на рентгенограмме нижней челюсти определяется фрактура соб-ственной ветви нижней челюсти справа и слева. - 15 - ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ Переломы нижней челюсти встречаются чаще, чем переломы других костей лицево-го скелета. Этому способствует анатомо-физиологические особенности костей нижней челюсти. Расположение нижней челюсти в нижнем отделе лица делает ее более уязвимой для механических повреждений. Причиной двустороннего перелома нижней челюсти послужило ее механическое повреждение вследствие нанесенных телесных повреждений. - 14 - КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ На основании жалоб, данных внешнего осмотра, объективных и рентгенографиче-ских данных челюстно-лицевой области, дифференциального диагноза можно поставить диагноз: двусторонний перелом нижней челюсти в области ветвей слева и справа - 11 - ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Дифференциальную диагностику перелома нижней челюсти необходимо дифферен-цировать со следующими заболеваниями: 1. Ушиб. При ушибе нижней челюсти будут боль и отек, но значительнее менее вы-раженные, чем при переломе нижней челюсти. Не будут смещаться костные отломки, кре-питация костных отломков при пальпации, нарушение речеобразования и открывания рта менее выражены, чем при переломе. Ушиб нижней челюсти лечится консервативно (хо-лод, покой, давящая или иммобилизирующая повязка типа пращевидной) за гораздо более короткий срок. 2. Вывихи нижней челюсти, как и переломы, бывают одно- и двусторонним. Обыч-но наблюдается передний односторонний вывих, при котором подбородок смещается в сторону здорового сустава, нарушается правильное смыкание зубов. Патологической по-движности, крепитации отломков, как при переломе, не наблюдается. Под скуловой дугой пальпируется головка нижней челюсти, значительно смещенная кпереди. Функция жевания резко нарушается. При введении мизинца в наружный слуховой проход контуры вывихнутой головки нижней челюсти не определяются, чего не бывает при переломе. При двустороннем вывихе, наряду с указанным, наблюдается выпячивание головки нижней челюсти под краем скуловой дуги с двух сторон и отсутствие их пальпаторного ощущения по передней стенке наружного слухового прохода. Вследствие несмыкания челюстей рот открыт. Речь, прием пищи невозможны. Выраженный болевой синдром. |