аиг рк. Стандарта организации оказания акушерскогинекологической помощи в рк. Основные направления деятельности организаций, оказывающих акушерскогинекологическую помощь
 Скачать 31.18 Kb.
|
|
Стандарта организации оказания акушерско-гинекологической помощи в РК. Основные направления деятельности организаций, оказывающих акушерско-гинекологическую помощь. Стандарт организации оказания акушерско-гинекологической помощи в Республике Казахстан разработан в соответствии с подпунктом 6) пункта 1 статьи 7 Кодекса Республики Казахстан от 18 сентября 2009 года "О здоровье народа и системе здравоохранения и устанавливает общие требования к порядку организации оказания акушерско-гинекологической помощи беременным женщинам, родильницам, роженицам и гинекологическим больным в организациях здравоохранения. Медицинская помощь беременным, роженицам, родильницам и женщинам вне беременности во всех возрастных группах в организациях системы здравоохранения предоставляется в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи. Лекарственное обеспечение беременных, рожениц, родильниц и гинекологических больных в организациях здравоохранения в рамках ГОБМП предоставляется на основании лекарственных формуляров, в соответствии с Правилами разработки и согласования лекарственных формуляров организаций здравоохранения, утвержденными приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2009 года No 762. Основными направлениями деятельности медицинских организаций, оказывающих акушерско-гинекологическую помощь, являются: 1) оказание доврачебной, квалифицированной, специализированной медицинской помощи и высокотехнологичных медицинских услуг женщинам в период беременности, родов и послеродового периода, а также гинекологической помощи. 2) проведение мероприятий, обеспечивающих доступность медицинской помощи и качество медицинских услуг. 3) предоставление услуг по планированию семьи женщинам репродуктивного возраста. Оказание акушерско-гинекологической помощи осуществляется в следующих формах: 1) амбулаторно-поликлинической помощи -в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения: первичной медико-санитарной помощи и консультативно-диагностической помощи. 2) стационарозамещающей помощи - в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения. 3) стационарной помощи - в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение. 4) скорой медицинской помощи. 5) санитарной авиации. Акушерско-гинекологическая помощь женщинам осуществляется в медицинских организациях амбулаторно-поликлинического и стационарного уровней врачами по специальности "Акушерство-гинекология (гинекология детская, функциональная диагностика, ультразвуковая диагностика по профилю основной специальности, эндоскопия по профилю основной специальности)", средними медицинскими работниками по специальностям " Акушерское дело (акушер, акушер общей практики)", "Лечебное дело (фельдшер, фельдшер общей практики)" , "Сестринское дело (медицинская(ий) сестра/брат, медицинская(ий) сестра/брат общей практики, специализированная(ый) медицинская(ий) сестра/брат)" . Оказание акушерско-гинекологической помощи беременным, роженицам, родильницам и гинекологическим больным всех возрастов проводится в соответствии с клиническими протоколами диагностики и лечения, утвержденными Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг при Министерстве здравоохранения Республики Казахстан. При обнаружении фактов насилия и телесных повреждений осуществляется оказание лечебно-профилактической помощи и проведение медицинской реабилитации, извещение органов внутренних дел о фактах обращения потерпевших в соответствии со статьей 13 Закона Республики Казахстан от 4 декабря 2009 года "О профилактике бытового насилия". Медицинские организации обеспечивают ведение первичной медицинской документации в соответствии с формами первичной медицинской документации организаций здравоохранения, утвержденными приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 октября 2010 года No 907. Гипертензивные нарушения во время беременности. Определение. Классификация. Диагностика, ведение и лечение на амбулаторном уровне. Артериальная гипертензия – определяется как систолическое АД ≥140 мм рт.ст. и диастолическое АД ≥90 мм рт.ст. измеренное в состоянии покоя в течении 5 минут, дважды с интервалом 2 минуты. Классификация степени гипертензии: 1. Легкая гипертензия - диастолическое артериальное давление 90-99 мм.рт.ст., систолическое артериальное давление 140–149 мм.рт.ст.. 2. Умеренная гипертензия - диастолическое артериальное давление 100–109 мм.рт.ст., систолическое артериальное давление 150–159 мм.рт.ст.. 3. Тяжелая гипертензия - диастолическое артериальное давление 110 мм.рт.ст. или выше, систолическое артериальное давление 160 мм.рт.ст. или выше. Клиничекая классификация: 1. Хроническая артериальная гипертензия – гипертензия, которая существовала до беременности или выявлена до 20 недель беременности. гипертензия сохраняется после 6 недель родов. 2. Гестационная гипертензия – возникает после 20 недели беременности, АД нормализуется в течение 6-8 недель послеродового периода. 3. Преэклампсия–это гипертензия с манифестацией после 20 недель с протеинуриейболее 300 мг белка в суточной моче. 4. Тяжёлая преэклампсия – преэклампсия с тяжёлой артериальной гипертензией и/или с симптомами, и/или биохимическими и/или гематологическими нарушениями (сильная головная боль, нарушение зрения, боль в эпигастральной области и/или тошнота, рвота, отѐк диска зрительного нерва, клонус, болезненность при пальпации печени, количество тромбоцитов ниже 100 x 106 г/л, повышение уровня печѐночных ферментов). 5. Эклампсия–судорожное состояние, связанное с преэклампсией, значительной протеинурией (более 300 мг белка в суточной моче) с/без отклонениями в лабораторных показателях (креатинин,трансаминазы,билирубин,тромбоциты) 6. HELLP синдром – повышение активности печѐночных ферментов, низкое количество тромбоцитов, микроангиопатическая гемолитическая анемия. Диагностика: Хроническая АГ Хроническая АГ – АГ, диагностированная до наступления беременности или до 20-й недели гестации. Диагностическим критерием хронической АГ считается систолическое АД (САД)>140 мм рт. ст. и/или диастолическое АД (ДАД)>90 мм рт. ст. АГ, возникшая после 20-й недели гестации, но не исчезнувшая после родов, также классифицируется как хроническая гипертония, но уже ретроспективно. Хроническая АГ – это гипертоническая болезнь (эссенциальная АГ), или симптоматическая гипертония. Следует учитывать, что повышение уровня АД у молодой женщины требует особенно тщательного исключения вторичного характера гипертензии. Гестационная АГ. Повышение АД, впервые зафиксированное во второй половине беременности (после 20-й недели беременности) и не сопровождающееся протеинурией, классифицируется как гестационная АГ. В случае развития гестационной АГ окончательный диагноз ставится лишь после родов. Если АД возвратилось к норме через 12 недель после родов, целесообразно использовать термин «преходящая, или транзиторная, АГ». При сохранении повышенного уровня АД через 12 недель после родов диагностируется хроническая АГ. Таким образом, диагноз гестационной АГ – это диагноз на период беременности и до постановки окончательного диагноза. Преэклампсия. ПЭ является специфичным для беременности синдромом, возникающим после 20-й недели гестации, и определяется по наличию АГ и протеинурии. В некоторых случаях диагноз устанавливается при отсутствии протеинурии, если АГ сопровождается следующими патологическими изменениями: генерализованными отеками, олигурией, увеличением креатинина; тромбоцитопенией, гемолизом; повышением АСТ, АЛТ, болями в животе; неврологической симптоматикой, задержкой внутриутробного развития плода. Факторами риска развития ПЭ являются первая беременность, крайние границы детородного возраста, ПЭ в семейном анамнезе, ПЭ в предыдущей беременности, экстрагенитальные заболевания (АГ, заболевания почек, органов дыхания, сахарный диабет, ожирение), а также многоплодие, пузырный занос и многоводие. Эклампсия Эклампсию определяют, как возникновение у женщин с ПЭ судорог, которые не могут быть объяснены другими причинами. При постановке диагноза ПЭ необходима госпитализация в стационар. При тяжелой ПЭ необходим перевод в реанимационное отделение и подготовка к родоразрешению. При ПЭ умеренной тяжести вопрос о дальнейшей тактике лечения зависит от срока беременности, состояния плода, эффективности лечения. Лечение на амбулаторном уровне. Немедикаментозное лечение Диета: - при наличии СН – ограничение суточного потребления поваренной соли - диета богатая витаминами, микроэлементами, белками. Режим: - достаточный 8-10 часовой ночной сон, желательно 1-2 часовой дневной сон. - постельный режим и кислород при приступах одышки. - при наличии СН-ограничение физических нагрузок, половой покой. - умеренная аэробная физическая нагрузка (комфортный, но регулярный двигательный режим). - не рекомендуются переохлаждение и работа ночью. - индивидуальное решение вопроса остаточной трудоспособности согласно состоянию пациента. - избегать стрессовых ситуаций. - снижение массы тела в период беременности не рекомендовано в связи с риском рождения детей с низким весом и последующим замедлением их роста. - отказ от табакокурения и употребления алкоголя. Медикаментозное лечение: Критерии начала медикаментозной терапии при различных формах артериальной гипертензии у беременных: Хроническая АГ без ПОМ, АКС ≥140/90 мм рт.ст. Хроническая АГ с ПОМ, АКС ≥140/90 мм рт.ст. Гестационная АГ ≥150/100 мм рт.ст. Более десяти классов лекарственных средств используют при лечении АГ. Однако для лечения АГ при беременности допускается применение лишь отдельных препаратов, относящихся к шести из этих групп. При беременности применяются только антигипертензивные препараты, безопасность которых установлена многолетними клиническими наблюдениями. Практически все антигипертензивные препараты проникают через плаценту и потенциально способны оказывать нежелательное влияние на плод, новорожденного и/или дальнейшее развитие ребенка. Спектр антигипертензиных препаратов, используемых при беременности, ограничен. Метилдопа – (альфа-адреномиметики): внутрь 500 мг – 2000 мг в сутки (средняя терапевтическая доза 1500 мг в сутки), в 2-3 приема. Метилдопа препарат первой линии при лечении АГ беременных. Выбор основан на результатах длительного опыта применения препарата в период гестации, продемонстрировавшего безопасность препарата для матери, плода и новорожденного. Клиническими исследованиями было показано, что в ходе лечения препаратом остаются стабильными маточно-плацентарный кровоток и гемодинамика плода, снижается перинатальная смертность. Лабетолол - (α, βадреноблокаторы): 20-50 мг, в/в болюсное введение. Время наступления эффекта 5 мин, повторить через 15- 30 мин. Препарат первой и второй линии лечение АГ у беременных. Метопролол (селективный β1-адреноблоктор): Внутрь по 25-100 мг 1- 2 раза в сутки, максимальная доза - 200 мг в сутки. В настоящее время метопролол является препаратом выбора при хронической АГ у беременных Нифедипин- (антагонисты кальция): 10 мг внутрь. Время наступления эффекта 30-45 мин, можно повторить через 45 мин. Наиболее изученный представитель группыт АК, рекомендован для применения у беременных во всех международных рекомендациях в качестве препарата первой или второй линии при АГ у беременных. Ацетилсалициловая кислота – 50-100 мг/сут. Приемлемым диапазоном значений уровня АД при лечении АГ у беременных следует считать показатели систолического АД 130-150 мм рт.ст. и диастолического АД 80-95 мм рт.ст . Не снижать ДАД ниже 80 мм.рт.ст – нарушается плацентарный кровоток Неотложная помощь при эклампсии Беременную срочно транспортируют в стационар, катетеризируют кубитальную вену с сернокислой магнезией, стартовую дозу магния сульфат 25% - 20,0мл в/в в течении 10-20 мин. Подключаем систему с поддерживающей дозой магния сульфат на 320 мл физ. р-ра - 80 мл 25% р-ра сульфата магния, вводить в/в с учетом скорости введения 11 кап./мин. - 1 г сухого вещества/час при тщательном контроле АД и ЧСС. Скорость введение препарата можно увеличить до 2г сухого вещества под контролем уровня магния в крови. При судорогах укладываем беременную на левый бок,аспирируем полость рта,подаем кислород 8-10л в мин. При стабилизации пациентки в течении 2-3 часов – ставить вопрос о родоразрешении. Продолжительность непрерывного внутривенного введения сульфата магния в течение 12 - 24 часов (1-2 г в час). При повторном приступе эклампсии вводим Нагрузочную дозу – 2г сухого вещества сульфата магния (8 мл 25% р-ра) в/в медленно в течение 3-5 минут. При сохраняющейся гипертензии подключаем гипотензивную терапию. Катетеризуем мочевой пузырь. Пациентка должна быть транспортирована в ОАРИТ. При эклампсическом статусе, коме, при не восстановлении адекватного сознания перевод на ИВЛ. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Определения, классификация, диагностические критерии. Лечение на амбулаторном и стационарном уровнях. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - это частичное или полное отделение нормально расположенной плаценты от стенок матки, которое происходит до рождения плода во время беременности или родов в сроке 20 недель и более. Классификация: Выделяют три типа кровотечения при ПОНРП: наружное кровотечение – отслаивается край плаценты и кровь вытекает наружу из половых путей. скрытое кровотечение – ретроплацентарное, кровь скапливается между плацентой и стенкой матки, часто с выраженной экстравазацией и имбибицией в миометрий, кровотечения из половых путей при этом нет. смешанное кровотечение – часть крови вытекает наружу из половых путей, а часть остается ретроплацентарно. Клиническая классификация ПОНРП Легкая степень (40% случаев): объем кровопотери из половых путей не более 100 мл при образовании ретроплацентарной гематомы наружное кровотечение отсутствует; тонус матки слегка повышен; ЧСС плода в пределах нормы; состояние беременной женщины или роженицы удовлетворительное; основные физиологические параметры и показатели свертывающей системы в норме (АД, пульс, ЧДД, гемоглобин, тромбоциты, гематокрит, фибриноген, МНО, АЧТВ) Средняя степень (45% случаев): Объем кровопотери из половых путей 100 - 500 мл. При образовании ретроплацентарной гематомы наружное кровотечение отсутствует тонус матки повышен. Возможна болезненность матки при пальпации. отмечаются аномалии сердечного ритма плода (тахикардия, брадикардия), иногда отсутствие сердцебиения плода. у беременной отмечается тахикардия, ортостатическая гипотония и низкое артериальное и пульсовое давление. возможно снижение уровня фибриногена, тромбоцитов, гемоглобина, гематокрита, изменение МНО, АЧТВ. Тяжелая степень (15% случаев) объем кровопотери более 500 мл. При образовании ретроплацентарной гематомы наружное кровотечение отсутствует матка резко напряжена, болезненная при пальпации. антенатальная гибель плода у беременной развивается геморрагический шок. присоединяется ДВС- синдром. Факторы риска ПОНРП Артериальная гипертензия до и во время беременности; Насильственные действия в отношении беременной, падения, травмы Курение, употребление наркотиков Экстрагенитальная патология (гломерулонеарит, тяжелая анемия) и эндокринопатии (сахарный диабет); Аутоиммунные состояния (АФС, системная красная волчанка); Генетические дефекты гемостаза, предрасполагающие к тромбозам; Короткая пуповина, предлежание плаценты; Быстрая декомпрессия перерастянутой матки (при многоплодии, многоводии); Многорожавшие, кесарево сечение в анамнезе; ПОНРП в анамнезе; Внутриутробные инфекции; Аномалии развития и опухоли матки; Юный или старший (>40 лет) возраст первородящих; Клиника: Жалобы: кровотечение из половых путей; боли в животе; напряжение и болезненность матки. Анамнез: Расспросить не было ли травм, характер кровотечения, сопровождается ли кровотечение болью, были ли кровотечения ранее и выяснить возможные факторы риска ПОНРП. Физикальное обследование: При объективном осмотре и обследовании отмечается: болезненность и напряжение матки (преимущественно в тяжелых случаях); увеличение матки в динамике при формировании ретроплацентарной гематомы; может быть окрашивание околоплодных вод кровью; возможны признаки геморрагического шока; признаки нарушения ритма сердечной деятельности плода (тахикардия, брадикардия); ПОНРП может спровоцировать начало родов. Кровотечение из половых путей наблюдается в 80% случаев, в 20% формируется ретроплацентарная гематома. Боль, чаще внезапная, носит постоянный характер, локализуется внизу живота и в пояснице. Диагностика: Инструментальные методы исследования: •УЗИ необходимо проводить для установления жизнеспособности и наличия сердцебиения плода, если жизнеспособность плода невозможно определить с помощью аускультации наружным методом. Отсутствие ретроплацентарной гематомы на УЗИ не исключает отслойку плаценты. NB! Диагноз отслойки плаценты является в большой степени клиническим диагнозом. Кесарево сечение не должно откладываться для проведения УЗИ, если имеются клинические признаки нестабильного состояния матери и плода. По возможности, КТГ может быть выполнен тогда, когда знания о состоянии плода будет влиять на сроки и способ родоразрешения. Лабораторные исследования: общий анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты); общий анализ мочи; определение группы крови и Резус-фактора . Лечение: ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ Во время консультирования беременных женщин с кровотечением из половых путей при подозрении или установленной ПОНРП в условиях ПМСП вагинальное исследование не проводится. Проводится катетеризация кубитальной вены с физраствором .Оповещается стационар. Беременная срочно транспортируется в стационар третьего уровня регионализации перинатальной помощи. ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ Тактика ведения беременности при ПОНРП зависит от следующих показателей: величина кровопотери; состояние беременной и плода; срок гестации; состояние гемостаза. На уровне приемного отделения показано проведение первичного осмотра с оценкой жизненно важных функции. При необходимости начало реанимационных мероприятий и поиск причины кровотечения или шока. Если состояние беременной и плода удовлетворительное, нет выраженного наружного или внутреннего кровотечения (небольшая непрогрессирующая ретроплацентарная гематома по данным УЗИ), анемии при сроке гестации до 34– 36 недель при постоянном наблюдении за состоянием плода (допплерометрия, КТГ) возможна выжидательная тактика. Профилактика РДС плода смотрите протокол «Преждевременные роды». Родоразрешение через естественные родовые пути возможно при следующих условиях: степень тяжести отслойки плаценты - легкая степень; кровопотеря менее 250 мл; не прогрессирующая ретроплацентарная гематома по данным УЗИ; отсутствие признаков нарушения жизнедеятельности плода (УЗИ, доплерография матки и плода, КТГ); отсутствие лабораторных и клинических признаков коагулопатии. При наличии данных условий показана ранняя амниотомия, мониторинг состояния плода (постоянная КТГ) и роженицы (лист наблюдений с мониторингом АД, пульса, ЧДД, диуреза, выделений из половых путей) в течение родового акта. Влагалищные родоразрешающие операции (наложение акушерских щипцов, вакуум - экстракция плода) во втором периоде родов проводится по акушерским показаниям и/или по показаниям со стороны матери. После родоразрешения профилактика кровотечения проводится по общепринятой схеме активного ведения третьего периода родов. Если диагностируется антенатальная гибель плода, при условии удовлетворительного состояния матери и отсутствия изменений в лабораторных показателях, вагинальное родоразрешение является более предпочтительным. Если кровотечение от легкого до умеренного (состояние матери стабильное), дальнейшие действия будут зависеть от состояния внутриутробного плода. Если частота сердечных сокращений плода патологическая (меньше 100 или больше 180 ударов в минуту, патологическая КТГ) показано срочное вагинальное родоразрешение при наличии условий для быстрого родоразрешения или кесарево сечение, если вагинальное родоразрешение произвести невозможно. При наличии клиники средней, тяжелой степени ПОНРП и отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути показано кесарево сечение. Тактика при обнаружении матки Кювелера во время лапаротомии (багровый или синюшный цвет матки в результате пропитывания кровью из ретроплацентарной гематомы): если в динамике наблюдения и проведения хирургического гемостаза (при наличии показаний) матка хорошо сокращается, вопрос сохранения матки решается консилиумом врачей. При атонии, не поддающейся терапии утеротониками, отсутствии эффекта от хирургического гемостаза (гемостатические швы по B-Lynch, матрасные или другой модификации, перевязки маточных, яичниковых, а затем внутренних подвздошных артерий) при продолжающемся кровотечении производят гистерэктомию. Медикаментозное лечение: нет Немедикаментозное лечение при наличии легкого кровотечения: Режим: II. Диета: персонализированная. Оценка состояния беременной (лист наблюдения с мониторингом АД, пульса, ЧДД, Т, диуреза, выделений из половых путей) и внутриутробного плода (лист наблюдения с мониторингом аускультации плода, КТГ 2 раза в сутки). Оценка состояния внутриутробного плода Оценка состояния плода в антенатальном периоде: здоровые беременные женщины должны быть информированы о значении движений плода в третьем триместре беременности и должны выполнять подсчет шевелений плода, если они ощущают уменьшение движений плода. беременные женщины, которые отмечают уменьшение шевелений плода (менее 6-ти за 2 часа) должны срочно дообследоваться в течении от 1 - 12 часов. при нормальном результате нестрессового теста и отсутствии факторов риска, беременная женщина должна продолжать ежедневный подсчет движений плода. при нормальном результате нестрессового теста и наличии факторов рискапровести оценку биофизического профиля и допплерометрию плодовоплацентарного кровотока в течение 24 часов. При нормальном показателях, продолжить ежедневный подсчет движений плода. при патологическом нестрессовом тесте: дальнейшее тестирование (биофизический профиль, доплерометрия плодово-плацентарного кровотока) должен быть выполнен как можно скорее. При отсуствии условий на ПМСП, обследование в стационаре. Инструментальные исследования: Динамическая ультразвуковая биометрия плода – для подтверждения/исключения внутриутробной задержки развития плода. Кардиотокография плода – для определения состояния внутриутробного Плода. Допплерометрическое исследование плодово-плацентарного кровотока, гемодинамики плода – нарушения плодово-плацентарного кровотока (кровоток не нарушен, снижен диастолический компонент кровотока, нулевой диастолический кровоток, реверсный кровоток); Пульсоксиметрия плода – определение кислородной насыщенности крови. Выявляет снижение сатурации кислорода; ЭКГ плода – непрямая запись электрической активности миокарда плода. Выявляет нарушения сердечной деятельности плода. |