пародонтология. Строение и функции тканей пародонта. Распространенность болезней пародонта у различных групп населения
 Скачать 433 Kb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова» ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПАРОДОНТА Методические указания к практическим занятиям Чебоксары 2012 VII семестрЗАНЯТИЕ №1-2Тема: Строение и функции тканей пародонта. Распространенность болезней пародонта у различных групп населения. Целевая установка: Изучить анатомические структуры тканей пародонта и освоить терминологию, функции пародонта, распространенность болезней пародонта у различных групп населения. Содержание занятия: Пародонт - комплекс тканей (десна с надкостницей, кость и периодонт), имеющих генетическую и функциональную общность. Зуб вместе с пародонтом рассматривают как единую функциональную и морфологическую систему, а поражение всех или отдельных элементов пародонта влияет на функцию зуба. Десна - часть слизистой оболочки полости рта, непосредственно окружающая зубы. Снаружи десна граничит со слизистой оболочкой, покрывающей альвеолярный отросток челюсти. Эта граница имеет вид волнистой линии и хорошо прослеживается благодаря тому, что указанные отделы слизистой оболочки полости рта различаются своей окраской. Слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный отросток, имеет более яркую красную окраску, так как выстлана неороговевающим эпителием, сквозь который хорошо просвечивают кровеносные сосуды собственной пластинки. Десна, покрытая ороговевающим эпителием, имеет более бледный вид, матовый оттенок. Десна подразделяется на три части: прикрепленную, свободную и десневые межзубные сосочки. Прикрепленная часть десны прочно сращена с надкостницей альвеолярного отростка. Её поверхность волнообразна вследствие чередования приподнятых участков и желобков. Последние соответствуют глубоким эпителиальным гребешкам, погруженным е собственную пластинку слизистой оболочки. Предполагают, что строение отражает адаптацию десны к механическим нагрузкам. Волнообразность поверхности прикрепленной десны более выражена у мужчин, чем у женщин. Свободная часть десны — её край - свободно прилежит к поверхности зуба и отделяется от него узкой щелью (десневой бороздой). Разделительной линией между свободной и прикрепленной десной служит десневой желобок, идущий параллельно десневому краю на расстоянии 0,5-1,5 мм и по уровню примерно соответствующий дну десневой борозды. Десневые межзубные сосочки - участки десны треугольной формы, заполняющие промежутки между соседними зубами. Гистологически десна состоит из собственной пластинки и многослойного плоского эпителия. Собственная пластинка - соединительно-тканное образование, состоит из двух слоев: поверхностного сосочкового и более глубокого сетчатого. Сосочковый слой образован рыхлой соединительной тканью, имеет сосочки, вдающиеся в эпителий; в этих сосочках проходят сосуды и нервы. Сетчатый слой образован более плотной соединительной тканью. Соединительная ткань собственной пластинки представлена основным веществом, волокнистыми структурами и клеточными элементами. Густое сплетение тонких аргирофильных, определенным образом ориентированных волокон образует базальную мембрану, которая как бы отделяет эпителий от собственной пластинки. Среди пучков коллагеновых и сети аргирофильных волокон, образующих остов собственной пластинки, находятся скопления клеточных элементов, представленных фибробластами, гистиоцитами, плазматическими и тучными клетками. Тучные и плазматические клетки имеют непосредственное отношение к выработке гистамина, серотонина, гепарина и других гликозаминогликанов, определяющих местную резистентность тканей. Эпителий межзубных сосочков и прикрепленной десны состоит из базального, шиповатого, зернистого и рогового слоев. Базальный (основной, ростковый, зародышевый) слой состоит из кубических или призматических клеток, которые постоянно делятся, в результате чего происходит постоянное обновление клеток эпителия. Базальные клетки связаны полудесмосомами с базальной мембраной и десмосомами с соседними клетками и клетками шиповатого слоя. Десмосомы состоят из двух симметрично расположенных половин, между которыми сохраняется межклеточное пространство; одна половина принадлежит одной клетке, другая - соседней. Каждая из половин длиной около 0,2 мкм включает в себя участок плазмолеммы и прилежащий к ней плотный гомогенный слой цитоплазмы. Шиповатый слой – состоит из полигональных клеток. В этом слое обычно нет деления клеток и зерен пигмента. Количество содержащихся в цитоплазме митохондрий уменьшается по мере приближения к поверхности эпителия, что, по-видимому, связано с уменьшением активности обменных процессов, происходящих в клетках. Зернистый слой состоит из уплощенных клеток. В цитоплазме этих клеток содержатся зерна кератогиалина. Роговой слой - самый поверхностный - представлен несколькими рядами полностью ороговевших и лишенных ядер клеток, которые постоянно слущиваются. В эпителиальных клетках обнаружены РНК, гликоген, гли-козаминогликаны, играющие важную роль в процессе трофики и регенерации ткани. В эпителии нет кровеносных сосудов. Питание клеток осуществляется за счет циркулирующей между неплотно прилегающими друг к другу клетками лимфы. Десны богато иннервированы. Различают капсулированные (колбы Краузе и тельца Мейсснера) и некапсулированные нервные окончания. Кроме того, от клубочков сосочкового слоя отходят внутриэпителиальные нервные окончания. Нервно-рецепторный аппарат воспринимает ощущение боли, температурные и тактильные раздражения. Слизистая оболочка выдерживает значительное жевательное давление, способствует формированию пищевого комка, через неё всасываются и выделяются растворы многих лекарственных веществ. Зубодесневое соединение выполняет барьерную функцию и включает: эпителий десны - многослойный плоский эпителий ороговевающий, в который внедряются высокие соединительнотканные сосочки собственной пластинки слизистой оболочки; эпителий борозды - не ороговевает, образует латеральную стенку десневой борозды, его сравнительно небольшие клетки содержат значительное количество тонофиламентов, у верхушки десневого сосочка он переходит в эпителий десны, а в направлении шейки зуба граничит с эпителием прикрепления; эпителий прикрепления — многослойный плоский, является продолжением эпителия борозды, выстилая её дно и образуя вокруг зуба манжетку, прочно связанную с поверхностью эмали, которая покрыта первичной кутикулой. Эпителий прикрепления в области дна десневой борозды составляет 15-30 слоев клеток, уменьшаясь в направлении шейки до 3-4. Его клетки, за исключением базальных, лежащих на базальной мембране, являющейся продолжением базальной мембраны эпителия борозды, независимо от места расположения в пласте, имеют уплощенную форму и ориентированы параллельно поверхности зуба. Поверхностные клетки этого эпителия обеспечивают прикрепление десны к поверхности зуба с помощью полудесмосом, связанных со второй (внутренней) базальной мембраной. Вследствие этого они не подвергаются десквамации, что необычно для клеток поверхностного слоя многослойного эпителия. Десквамации подвергаются клетки, лежащие под поверхностным слоем эпителия прикрепления, которые смещаются в сторону десневой борозды и слущиваются в её просвет. Скорость обновления эпителия прикрепления в физиологических условиях составляет 4-10 суток. Полное восстановление после его повреждения достигается в течение 5 суток. Межклеточные промежутки в эпителии прикрепления расширены и занимают около 20% его объема, а содержание десмосом, связывающих эпителиоциты, снижено в 4 раза по сравнению с таковыми в эпителии борозды. Благодаря этим особенностям эпителий прикрепления обладает очень высокой проницаемостью, обеспечивающей транспорт веществ через него в обоих направлениях. Так, из слюны и с поверхности слизистой оболочки осуществляется массивное поступление антигенов в ткани внутренней среды, что, возможно, необходимо для адекватной стимуляции функции иммунной системы. В то же время многие вещества переносятся в обратном направлении - из крови в эпителий и далее - в просвет десневой борозды и слюну в составе десневой жидкости. Объем жидкости, содержащей белки и элекролиты и постоянно выделяемой в просвет десневой борозды, в физиологических условиях мал, он резко возрастает при воспалении. Альвеолярный отросток - часть верхней или нижней челюсти, отходящая от их тела и содержащая зубы. Резкой границы между телом челюсти и её альвеолярным отростком не существует. Альвеолярный отросток появляется только после прорезывания зубов и почти полностью исчезает с их потерей. В альвеолярном отростке выделяют две части: собственно альвеолярную кость и поддерживающую альвеолярную кость. 1) Собственно альвеолярная кость (стенка альвеолы) - тонкая (0,1-0,4 мм) костная пластинка, окружающая корень зуба. Это место прикрепления волокон периодонта. Она состоит из пластинчатой костной ткани, образованной остеонами, пронизана большим количеством прободающих (шарпеевских) волокон периодонта, содержит множество отверстий, через которые в периодонтальное пространство проникают кровеносные и лимфатические сосуды и нервы. 2) Поддерживающая альвеолярная кость включает: а) компактную кость, образующую наружную (щечную или губную) и внутреннюю (язычную или ротовую) стенки альвеолярного отростка; б) губчатую кость, заполняющую пространства между стенками альвеолярного отростка и собственно альвеолярной костью. Кортикальные пластинки альвеолярного отростка продолжаются в соответствующие пластинки тела верхней и нижней челюсти. Они значительно тоньше в альвеолярном отростке верхней челюсти, чем нижней; наибольшей толщины они достигают в области нижних премоляров и моляров, в особенности с щечной поверхности. Кортикальные пластинки образованы продольными пластинками и остеонами; в нижней челюсти окружающие пластинки из тела челюсти проникают в кортикальные пластинки. Губчатая кость образована анастомозирующими трабекулами, распределение которых обычно соответствует направлению сил, воздействующих на альвеолу при жевательных движениях. Трабекулы распределяют силы, действующие на собственно альвеолярную кость, на кортикальные пластинки. В области боковых стенок альвеол они располагаются преимущественно горизонтально, у их дна имеют более вертикальный ход. Их число варьирует в разных участках альвеолярного отростка, снижается с возрастом и в отсутствии функции зуба. Губчатая кость образует и межкорневые и межзубные перегородки, которые содержат вертикальные питающие каналы, несущие нервы, кровеносные и лимфатические сосуды. Между костными трабе-кулами располагаются костномозговые пространства, заполненные в детстве красным костным мозгом, а у взрослого - желтым костным мозгом. Иногда отдельные участки у красного костного мозга могут сохраняться в течение всей жизни. Костная ткань альвеолярного отростка, как и любая другая костная ткань, обладает высокой пластичностью и находится в состоянии постоянной перестройки. Последняя включает сбалансированные процессы резорбции кости остеокластами и её новообразования остеобластами. В физиологических условиях после прорезывания зубов происходят два вида их перемещения: связанные со стиранием апроксимальных поверхностей и компенсирующие окклюзионное стирание. При стирании апроксимальных поверхностей зубов они становятся выпуклыми, но контакт между ними не нарушается, ведь одновременно истончаются межзубные перегородки. Этот компенсаторный процесс известен под названием апроксимальиого (медиального) смещения зубов. Предполагают, что его движущими факторами являются окклюзионные силы (в частности, их компонент, направленный кпереди), а также влияние транссептальных волокон иериодонта, сближающих зубы. Основным механизмом, обеспечивающим медиальное смещение, является перестройка стенки альвеолы. При этом на медиальной её стороне происходит сужение периодонтального пространства и последующая резорбция костной кости. На латеральной стороне периодонтальное пространство расширяется, а на стенке альвеолы происходит отложение грубоволокнистой костной ткани, которая в дальнейшем замещается пластинчатой. Стирание зуба компенсируется его постепенным выдвижением из костной альвеолы. Важным механизмом этого процесса служит отложение цемента в области верхушки зуба. При этом, однако, осуществляется перестройка и стенки альвеолы, на дне которой и в области межкорневых перегородок происходит отложение костной ткани. Этот процесс достигает особой интенсивности при потере функции зуба в связи с утратой антагониста. Костная ткань обладает высокими потенциями к регенерации не только в физиологических условиях и при ортодонтических воздействиях, но и после повреждения. Типичным примером её репаративной регенерации является восстановление костной ткани и перестройка участка зубной альвеолы после удаления зуба. Свободная десна, подвижная и не связанная с альвеолярной костью, загибается в сторону полости, и этим не только уменьшает размеры дефекта, но и способствует защите тромба. В результате активной пролиферации и миграции эпителия, которая начинается спустя 24 ч, целостность его покрова восстанавливается в течение 10-14 суток. Воспалительная инфильтрация в области сгустка сменяется миграцией в альвеолу фибробластов и развитием в ней волокнистой соединительной ткани. В альвеолу мигрируют также остеогенные клетки-предшественники, которые дифференцируются в остеобласты и, начиная с 10 суток, активно формируют костную ткань, постепенно заполняющую альвеолу. Через 10-12 недель завершается I репаративная фаза тканевых изменений после удаления зуба. И фаза изменений протекает в течение многих месяцев и включает перестройку всех тканей, участвовавших в репара-тивных процессах (эпителия, волокнистой соединительной ткани, костной ткани). Периодонт - связка, удерживающая корень зуба в костной альвеоле. Его волокна в виде толстых коллагеновых пучков одним концом вплетаются в цемент, другим - в альвеолярный отросток, образуя несколько групп. Между пучками имеются промежутки, заполненные рыхлой волокнистой соединительной тканью, содержащей сосуды и нервные волокна, здесь же располагаются эпителиальные остатки Малассе — остатки гертвиховского эпителиального корневого влагалища и эпителия зубной пластинки. Волокна периодонта натянуты в очень узкой щели, ограниченной корнем зуба и альвеолярным отростком, которая называется периодонтальным пространством. Ширина составляет в среднем 0,2-0,3 мм и неодинакова в различных ею участках (минимальная в средней трети корня). Она сокращается при бездействии зуба и нарастает при избыточных окклюзионных нагрузках. Объем периодонтального пространства составляет 30-100 мм3 для однокорневых зубов и 60-150 мм3 - для многокорневых. 62% этого объема занимают коллагеновые волокна, 38% - рыхлая волокнистая соединительная ткань. Клетки периодонта: Фибробласты - наиболее многочисленны, лежат вдоль коллагеновых волокон. Их объем достигает 50%. За счет фибробластов образуются основное вещество и коллагеновые волокна. Гистиоциты, тучные и плазматические клетки - осуществляют защитную функцию. Остеобласты расположены преимущественно вблизи кортикальной пластинки альвеолы. В активном состоянии они могут формировать непрерывный слой и вырабатывать остеоид, осуществляя в дальнейшем его минерализацию. Цементобласты сосредоточены у края периодонта, обращенного к корню зуба. Они напоминают остеобласты и в период активного формирования цемента образуют непрерывный слой, вырабатывающий цементоид, или прецемент (необызвествленный органический матрикс цемента), который в дальнейшем подвергается минерализации. Кроме указанных клеток встречаются эпителиальные клетки (остатки эпителиального зубообразовательного эпителия), имеющие форму дисков или параллельных тяжей. Локализуются они преимущественно вблизи цемента корня зуба и кортикальной пластинки альвеолы, а также в костномозговых пространствах межальвеолярной перегородки. Под влиянием патогенных факторов эти клетки могут быть причиной развития патологических процессов (кисты, опухоли и др.). Около мелких сосудов и среди волокон связочного аппарата есть недифференцированные периваскулярные мезенхимные клетки, напоминающие фибробласты. Из них могут образовываться различные типы соединительных клеток и клетки крови. Цемент покрывает корень зуба от границы эмали до верхушки. В области шейки зуба цемент может заходить на эмаль, доходить до её границы или не доходить до эмали. Различают цемент первичный - бесклеточный и вторичный - клеточный. По химическому составу цемент сходен с костью, состоит из органических веществ (22%), воды (32%) и солей кальция, фосфора и других микроэлементов. Толщина цемента в области шейки зуба 0,015 мм, в средней части корня - 0,02-0,03 мм. Бесклеточный (первичный) цемент располагается преимущественно в пришеечной части корня, непосредственно прилегая к дентину. Он не содержит клеточных элементов, состоит из пучков коллагеновых волокон, идущих параллельно оси зуба, и склеивающего вещества. Часть волокон пронизывает цемент в тангенциальном и радиальном направлениях. Клеточный (вторичный) цемент покрывает дентин верхушечной трети корня и межкорневую поверхность многокорневых зубов. Он состоит из коллагеновых волокон, склеивающего вещества и расположенных в нем клеток-цементоцитов, которые анастомазируют между собой и с дентинными трубочками. Связочный аппарат десны Строма, составляющая основу десны, в пришеечной области (циркулярная связка зуба) содержит большое количество коллагеновых, эластических и аргирофильных волокон. Такая насыщенность десны способствует её плотному прилеганию к зубу и равномерному распределению жевательного давления. С вестибулярной и язычной (небной) сторон выделяются зубо-десневая, зубопериостальная, зубоальвеолярная горизонтальная и зубогребешковая группы волокон, пучки которых ориентированы в различных направлениях. Зубодесневые волокна начинаются у дна десневой борозды, идут кнаружи, веерообразно вплетаясь в десну, при этом часть волокон направляется кверху, огибая десневую борозду, часть - горизонтально, а часть - книзу, в надальвеолярную часть десны. Зубопериостальные волокна - более мощная группа. Они начинаются ниже зубодесневых, идут косо вниз, огибая вершину альвеолярного отростка, и вплетаются в периост. Зубоальвеолярные горизонтальные волокна начинаются у устья альвеолы или от цемента, идут косо вниз, прикрепляются к альвеолярному гребню. На контактных поверхностях зуба выделяются зубодесне-вая, межзубная и, редко, зубоальвеолярная горизонтальная группа волокон. Зубодесневые волокна ориентированы от цемента под десневой бороздой к вершине межзубного сосочка, межзубные - над межальвеолярной перегородкой соединяют контактные поверхности рядом стоящих зубов. Волокна круговой связки удерживают зуб при наклоне и вращении вокруг продольной оси. Описано до 30 различно направленных пучков соединительно-тканных волокон. Функции пародонта обусловлены анатомо-физиологическими особенностями его строения: 1. Трофическая функция - определяется хорошо выраженной разветвленной кровеносной и лимфатической сетью и содержанием нервных рецепторов. 2. Опорно-удерживающая - осуществляется структурой связочного аппарата периодонта, десны и альвеолярного отростка. 3. Амортизирующая - обеспечивается равномерным распределением силы жевательного давления по зубному ряду и альвеолярному отростку верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти. Этому способствует наличие гидравлической подушки из рыхлой соединительной ткани, клубочковой сети кровеносных и лимфатических сосудов, а также тканевой жидкости. 4. Барьерная - определяется морфологической целостностью тканей пародонта, защитными свойствами эпителия десны, наличием плазматических, лимфоидных и тучных клеток, обеспечивающих постоянный фагоцитоз, содержанием ферментов и их ингибаторов. 5. Пластическая - обеспечивает регенеративную способность тканей пародонта за счет содержания фибробластов. тучных клеток, цементо- и остеобластов, адвентициальных клеток, высокого уровня энергетических процессов и интенсивного транскапиллярного обмена. 6. Рефлекторная - осуществляется нервно-рецепторным аппаратом и слизистой оболочкой полости рта, регулирующими силу жевательного давления в зависимости от пищи. Распространенность болезней пародонта По данным ВОЗ, заболевания пародонта широко распространены среди населения всего земного шара. Ранние проявления заболевания воспалительного характера регистрируются в возрасте от 10 до 20 лет, 80% детей имеют гингивит. Выраженные деструктивные изменения в пародонте с вовлечением костной ткани наиболее часто выявляются у лиц старше 40 лет. По результатам анализа данных ВОЗ у лиц в возрасте 35-44 лет в 7 странах отмечена очень высокая (более 75%), в 13 странах -высокая (40-75%) и в 15 странах - умеренная (менее 40%) распространенность заболеваний пародонта. Установлено, что заболевание воспалительной природы чаще определяется и тяжелее протекает в странах Азии и Африки по сравнению с европейскими странами. Частота обнаружения и степень выраженности изменения находятся в обратно пропорциональной зависимости от уровня жизни населения и гигиены полости рта. По сравнению с женщинами у мужчин частое и тяжелое течение заболеваний пародонта. Значительные деструктивные изменения в пародонте у лиц 35-40 лет обусловлены, по данным ВОЗ, не снижением резистентности тканей пародонта, а кумулятивным эффектом, т.е. прогрессированием воспалительных изменений с детского и подросткового возраста. Эпидемиологические исследования различных районов нашей страны свидетельствуют о высокой распространенности воспалительно-деструктивных изменений пародонта в различных возрастных группах (80-100%). Среди школьников г. Чебоксары в возрасте 12 лет гингивит выявлен у 61%, 15 лет - у 58% обследованных. Индекс ПМА составил до 46-58% у взрослых. Таким образом, высокая распространенность заболеваний пародонта. значительные изменения в зубочелюстной системе делают проблему воспалительных заболеваний пародонта социальной, общемедицинской. Известно, что заболевания пародонта неблагоприятно действуют на функцию пищеварения, психоэмоциональную сферу, снижают резистентность организма к действию инфекционных и других факторов, приводят к сенсибилизации и аллергизации организма больного. В структуре пародонтальных заболеваний преобладают воспалительные - гингивит, пародонтит. Среди гингивитов около 90% -катаральный. Пародонтоз составляет около 4-5% от всех заболеваний пародонта. Рекомендуемая литература:
Контрольные вопросы:1. Пародонт, анатомические структуры. 2. Этапы развития тканей пародонта. 3. Топографо-анатомическое строение альвеолярного отростка. 4. Особенности кровоснабжения тканей пародонта. 5. Иннервация тканей пародонта. 6. Лимфатическая система пародонта. 7. Основные функции пародонта. 8. Анатомическое строение десны. 9. Зубодесневая борозда. 10. Гистологическое строение десны. 11. Связочный аппарат десны. 12. Строение периодонта. 13. Строение цемента. 14. Распространенность болезней пародонта. Минимум манипуляций:1. Умение определить топографическое строение альвеолярного отростка. 2. Умение пальпировать слизистую оболочку полости рта. 3. Умение выполнять пальпацию регионарных лимфатических узлов лицевого скелета, мягких тканей лица. 4. Умение правильно осматривать полость рта. 5. Умение определить зубодесневую борозду, свободную и прикрепленную десну. Перечень знаний:1. Знать правила осмотра полости рта. 2. Знать топографо-анатомическое строение альвеолярного отростка. 3. Знать строение тканей пародонта. 4. Знать особенности кровоснабжения тканей пародонта. 5. Знать строение лимфатической системы пародонта. 6. Иннервация пародонта. 7. Знать функции пародонта. |