пародонтология. Строение и функции тканей пародонта. Распространенность болезней пародонта у различных групп населения
 Скачать 433 Kb.
|
Тема для УИРС № 1: Проблемы защиты при проведении медицинских рентгенологических процедурЧисло исполнителей - 2 Аннотация для У ИРС № 1 к занятию № 9-10 Большое внимание в работе современного рентгеновского отделения уделяется средствам защиты от ионизирующего излучения. Одним из основных элементов организации радиационной безопасности населения является создание системы контроля и учета степени облучения населения при проведении медицинских рентгенологических исследований. В Федеральном законе «О радиационной безопасности населения» (5.12. 1995 и НРБ-96 (ГН 2.6.1.054-96)) формируются обязательные требования к защите и контролю доз. С целью суммарной оценки степени облучения пациента за каждый год и за всю жизнь необходимо наличие у пациента радиационного паспорта установленной формы, который он предъявляет при каждом посещении любого лечебного учреждения. Изделия защиты входят в обязательный перечень и рекомендованы к применению Минздравом РФ (протокол № 2 от 04.04.1994 Комитета по новой медицинской технике). Литература: 1. Воробьев Е.И., Ставицкий Р.В. Облучение населения СССР в 1981-1982 гг. в результате ионизирующего облучения в медицинских диагностических целях. М., 1984. 2. Перспективы развития современного рентгенологического отделения стоматологической поликлиники // Стоматология для всех. 1999. № 2-3. С. 53-54. Тема № 2 для УИРС: Варианты строения альвеолярного отросткаЧисло исполнителей - 1 Аннотация для УИРС № 2 к занятию № 9-10 Оценивая по рентгенограмме состояние костной ткани челюстей, следует учитывать большое количество вариантов строения альвеолярного отростка. Особый интерес представляет структура межальвеолярных перегородок. Анатомическая структура и форма перегородок не являются стандартными, они имеют индивидуальные отклонения, различные варианты которых могут быть ошибочно приняты в качестве патологических изменений. Часто отмечается вариабильность- у детей и молодых людей. Эти вариации касаются как формы, высоты, структуры верхушек перегородок, так и состояния кортикального слоя. Литература: 1. Воробьев Ю.В. Рентгенография зубов и челюстей. М, 1989. 2. Жибицкая Э.И. Рентгенологическая характеристика пародонта// Стоматология.. 1969. № 3. С. 34. Тема № 3 для УИРС: Основные рентгенологические симптомы патологии пародонтаЧисло исполнителей - 2 Аннотация для УЙРС № 3 к занятию № 9-10 Рентгенологическое исследование - важнейший метод диагностики патологии пародонта, поскольку позволяет судить о распространении, характере и степени выраженности процесса. Основными рентгенологическими симптомами патологии пародонта являются деструкция вершин межальвеолярных перегородок, остеопороз альвеолярного отростка и расширение пе-риодонтальной щели, образование костных карманов, снижение высоты межзубных перегородок. Литература: 1 Данилевский Н.Ф., Борисенко А.В. Заболевания пародонта. Киев. «Здоровье», 2000. 2. Воробьев Ю.В. Рентгенография зубов и челюстей. М., 1989. 3. Иванов B.C. Заболевания пародонта. М.: Медицинское информационное агентство, 2001. Тема № 4 для УИРС Анализ рентгенограммыЧисло исполнителей - 2 Аннотация для УИРС № 4 к занятию № 9-10 Рентгенограммы изучают последовательно в проходящем свете. С этой целью обычно применяют негатоскопы. Для исследования мелких деталей рентгеновского снимка используют увеличительные стекла или флюороскопы. Анализ рентгенограммы начинают с её общего осмотра. При этом необходимо: 1. Оценить качество рентгенограммы. 2. Установить вид снимка. 3. Определить заснятую область, что особенно важно при исследовании внутриротовых рентгенограмм. Следующим этапом является сопоставление рентгенологических данных с клиническими и результатами дополнительных методов исследования. После этого формулируется заключение. Литература: 1. Яковлева В.И., Трофимова Е.К., Давидович Т.П., Просверяк Г.П. Диагностика и профилактика стоматологических заболеваний. Минск, 1994. С. 89. 2. Терапевтическая стоматология. Учебник / Под ред. Е.В.Боровского. М.: Медицина, 1989. С. 344-350. ЗАНЯТИЕ № 11 -12Тема: Лабораторные исследования - цитология содержимого пародонтального кармана, исследование количественного и качественного состава десневой жидкости, миграция лейкоцитов, микробиологическое и гистологическое исследование. Целевая установка: Изучить показания к дополнительным методам исследования. Освоение методики взятия мазка на цитологическое, бактериологическое исследования содержимого карманов. Содержание занятия: Проявление в полости рта различных системных заболеваний и патологических состояний организма часто сопровождаются изменениями показателей крови и слюны. Поэтому для постановки диагноза используются лабораторные, микробиологические и гистологические исследования. I. Лабораторные методы Цитологический метод используется для исследования содержимого пародонтальных карманов и других очагов поражения пародонта. Содержимое изучают по методике. П.М.Покровского и М.С.Макаровой в модификации И.А.Бенюмовой (1962). Пародонтальные карманы предварительно промывают изотоническим раствором хлорида натрия, стерильной корневой иглой с турундой производят забор материала и переносят его на предметное стекло. Препарат фиксируют смесью Никифорова и окрашивают по Граму и Гимзе-Романовскому. Микроскопически изучают клеточный состав экссудата, оценка которого позволяет получить представление о защитной реакции тканей пародонта (наличие или отсутствие фагоцитоза, незавершенный фагоцитоз). Определяют качественное состояние и количество нейтрофилов, стадию их дистрофии. Обращают внимание на состояние других клеточных элементов крови, эпителиальных клеток. Гистохимические методы исследования позволяют уточнить состояние обмена. Индекс кератинизации. Подсчитывают общее количество эпителиальных клеток в поле зрения микроскопа, затем число обнаруженных ороговевших клеток умножают на 100 и делят на общее количество. Иногда индекс кератинизации высчитывают отдельно для слизистой оболочки каждой челюсти. Уменьшение степени кератинизации свидетельствует о снижении защитной функции. Ротовая цитодиагностика основана на данных о циклических изменениях многослойного плоского эпителия полости рта синхронно с менструальным циклом. Материал для исследования берут шпателем со слизистой оболочки щеки выше линии смыкания зубов - это наиболее удачное для такого исследования место благодаря минимальному травмированию. Различают 4 степени эстрогенной насыщенности: I степень - резкая недостаточность эстрогенов (в мазках атрофические клетки); II степень - средняя степень дефицита эстрогенов (мазки состоят преимущественно из парабазальных клеток с крупными ядрами); Ш степень - умеренное снижение эстрогенов. В мазках встречаются промежуточные клетки с ядрами средней величины, единичные парабазальные и поверхностные клетки; IV степень характерна для хорошей эстрогенной насыщенности (в мазках преобладают поверхностные клетки). Достоверное заключение о функциональной активности яичников можно получить при биохимических исследованиях гормонального статуса. Эмиграция лейкоцитов в полость рта (метод Ясиновского) позволяет судить о защитных реакциях тканей пародонта, степени фагоцитоза, характере воспалительной реакции. Для полоскания рта используют 10 мл изотонического раствора хлорида натрия. Длительность одного полоскания - 30 сек. Промежутки между полосканиями составляют 5 мин. Первые три порции выплевывают, три последующие собирают в пробирки для исследования. Пробирки закрывают, взбалтывают содержимое. Пипеткой отмеряют 1 мл смыва, переносят в другую пробирку, делают разведение (в 9 раз). Тщательно взбалтывают, подкрашивают 1% водным раствором трипанового синего и 1% водным раствором конго красного (по 1 капле). Пипеткой заполняют камеру для подсчета. Через 5-10 мин. после оседания лейкоцитов производят подсчет в 30 полях зрения. Камера представляет собой предметное стекло, на которое наклеено второе толщиной 1 мм с отверстием в центре. Для работы используют окуляр с ограниченным полем зрения, равным 45 квадратикам по камере 1 оряева. Подсчитывают в 10 полях зрения количество живых, мертвых лейкоцитов и клеток плоского эпителия. Затем производят расчеты: 1) среднее число лейкоцитов в одном поле зрения (живых и мертвых отдельно) и клеток плоского эпителия; 2) среднее число лейкоцитов в одном поле зрения (живых и мертвых отдельно) и клеток плоского эпителия умножают на 400 и на разведение и делят на 45. Полученное число показывает количество эмигрировавших лейкоцитов в 1 мл смывной жидкости по Ясиновскому. Для суждения о качественном составе клеточных элементов смыва готовят мазки из осадка, которые фиксируют в этиловом спирте и окрашивают по Романовскому-Гимзе. Затем в мазках проводят дифференцированный подсчет относительного количества неизмененных нейтрофилов и находящихся в стадии дистрофии. Учитывают количество фагоцитов и лимфоцитов. Производят дифференциацию эпителиальных клеток по степени зрелости. Определяют количество ороговевших, промежуточных и парабазальных эпителиальных клеток. Степень ороговения устанавливают по клеточной морфологии в дополнение к реакциям окрашивания. Всего подсчитывают 100 клеток и выводят процент. В норме 80% эмигрировавших в полость рта жизнеспособных лейкоцитов сохраняют подвижность и функцию фагоцитоза в течение 2,5 ч. По интенсивности эмиграции лейкоцитов и десквамации можно судить о реактивности слизистой оболочки рта, степени тяжести патологического процесса в тканях пародонта. Этот метод объективно оценивает результаты различных способов лечения заболеваний пародонта. Гемограмма - совокупность качественного и количественного исследования крови. Для подсчета гемограммы мазки готовят по обычной методике. В морфологической картине периферической крови определяют отклонения от нормы: уменьшение числа эритроцитов, снижение уровня гемоглобина, сдвиг лейкоцитарной формулы, увеличение СОЭ. Моноцитограмма - это тест функционального состояния активности мезенхимы, который изучают по методике О.П.Григоровой путем дифференцированного подсчета и определения процентного соотношения различных форм (юных и старых) моноцитов в периферической крови. В норме процентное соотношение различных групп дифференцированных моноцитов следующее: промоноцитов 20-23%, собственно моноцитов 26-32%, полиморфно-ядерных 42-62%, полинуклеаров 0,1%. II. Микробиологические методы Микробиологическое исследование позволяет установить состав микрофлоры в поверхностных и глубоких зонах пародонтального кармана, провести её дифференциацию, что важно для диагностики и последующего выбора медикаментозных средств лечения. Забор материала и его окраска для микробиологического исследования тождественны с таковыми для цитологического исследования. Для определения микробного числа используют промывную жидкость (первые две порции), собранную для исследования интенсивности эмиграции лейкоцитов и десквамации эпителия. Готовят 6 разведений исследуемой жидкости: 10, 102, 103, 104, 105, 106. Из четырех последних разведений берут по 1 мл для посева на агаре и выращивания в термостате при t = 37°С в течение 24-36 ч. Затем производят подсчет абсолютного числа микробных тел в 1 мл промывной жидкости. Показатель обсемененности пародонтального кармана микроорганизмами отражает характер течения воспалительного процесса и эффективности лечения. Забор материала производят стерильной ватной турундой на глубине 2 мм. Затем концевую часть турунды промывают 10 мл изотонического раствора хлорида натрия, получают взвесь микроорганизмов. Посев культуры проводят в чашке Петри, на мясопептонный агар, добавляя 1 мл взвеси культуры микроорганизмов, разведенной в 100 раз, и затем помещают в термостат при t = 37°С на 48 часов, после чего подсчитывают колонии микроорганизмов на поверхности и в толще агара. У больных с хроническим и обострившимся течением заболеваний пародонта эти показатели коррелируют с тяжестью заболевания: при хроническом течении они составляют до лечения примерно 36 колоний на квадратный сантиметр поверхности агара, при обострившемся течении - в 10 раз больше. После проведенного курса лечения их содержание не превышает 1-2 колоний на квадратный сантиметр. Исследование десневой жидкости цитологическими, гистохимическими, микробиологическими, иммунологическими методами способствует уточнению диагностики и динамическому контролю за эффективностью проводимого лечения. Её собирают с помощью капиллярных трубочек или фильтровальной бумаги, которую продвигают под десну на 1 мм и держат 3-5 мин. Материал для цитологического или микробиологического исследования берут с помощью платиновой петли и переносят на предметное стекло или питательную среду. Благодаря иммунологическим свойствам и фагоцитарной активности клеточных элементов десневая жидкость составляет важную часть защитного механизма тканей пародонта. В десневой жидкости могут быть обнаружены клетки эпителия, борозды, бактерии, лейкоциты, лимфоциты, моноциты, тучные клетки, электролиты, глюкоза, мочевина, бактериальные эндотоксины, ферменты, иммунные тела. Показатели качественного состава десневой жидкости, её количество являются достаточно информативными объективными критериями оценки состояния тканей пародонта, диагностики ранних признаков заболевания, а также динамики эффективности проводимой терапии. При интактном пародонте количество десневой жидкости в среднем равно 0,06 мг. В доклинических стадиях воспаления это количество увеличивается в области различных групп зубов: резцов - от 0,07 до 0,13 мг, премоляров - 0,17-0,27 мг, моляров - 0,1 8-0.30 мг. Подлежащую исследованию область осторожно очищают от зубного налета, изолируют ватными валиками от слюны и высушивают ватными тампонами или слабой струей воздуха. Затем полоски фильтрованной бумаги размером 15x4 мм вводят в десневые карманы с вестибулярной поверхности зубов 1.6, 1.1, 2.4, 3.6, 3.1, 4. 4 на 16 минут. Количество десневой жидкости у каждого зуба определяют по разнице, массы сухой бумажной полоски и пропитанной содержимым пародонтального кармана. Взвешивание производят на торсионных весах, вычисляя среднее количество на каждого обследованного. Изменения показателей величины десневой жидкости находятся в корреляционной зависимости от нозологической формы заболевания пародонта, тяжести течения воспалительного и дистрофического процессов. Изменение рН в пародонтальных карманах позволяет судить об интенсивности воспалительной реакции, гигиеническом состоянии полости рта, эффективности лечения, особенно во время применения антибиотиков, ферментов. Используют рН-метры с набором стеклянных электродов. Ориентировочные данные можно получить с помощью индикаторной бумаги с цветными делениями, при этом изменение интенсивности её цвета отражает величину рН. При наличии воспаления и изъязвления ткани кислотность повышается до 5,1-4,6, а при эффективном лечении и соблюдении гигиены полости рта отмечается ощелачивание ротовой жидкости рН до 9,0 -11,0. III. Биохимические методы Для ранней диагностики болезней пародонта в последние годы используют определение в сыворотке крови и слюне содержания нейраминовой кислоты, фруктозы, оксипролина в моче, содержание ферментов протеолиза и их ингибаторов в сыворотке крови и слюне. Сравнительная оценка этих цифровых показателей до и после лечения рассматривается как тест эффективности лечения. 1. Содержание витамина Е в крови. В определенной степени отражает содержание токоферола ацетата в сыворотке крови. Показано определение токоферола ацетата у подростков при физиологическом и особенно патологическом половом созревании. 2. Насыщение тканей аскорбиновой кислотой уменьшает проницаемость капилляров, стимулирует функциональную деятельность органов и тканей, оказывает положительное влияние па обмен коллагена. Для определения тканевой насыщенности витамином С на слизистую оболочку спинки языка инъекционной иглой наносят каплю индикатора (0,06% раствор натриевой соли 2,6-дихлорфенолиндофенола), который восстанавливается аскорбиновой кислотой при комнатной температуре - индикатор обесцвечивается. Время обесцвечивания раствора определяется в секундах. При анализе результатов языковой пробы следует учитывать сезонные колебания содержания в тканях аскорбиновой кислоты. 3. Радиозотопное исследование применяется для изучения обменных процессов в тканях пародонта. Используются меченые вещества, принимающие активное участие в метаболизме (24Na, 45Са, 32Р и др.), что позволяет исследовать ранние патологические нарушения в тканях пародонта и оценить эффективность различных методов лечения. IV. Иммунологические методы Неспецифическая резистентность организма снижается соответственно степени и тяжести патологического процесса в пародонте: угнетена функциональная активность соединительной ткани, снижены титр лизоцима, фагоцитарная активность лейкоцитов, комплементарная активность сыворотки крови, активность макрофагов; повышена повреждаемость нейтрофилов, высоки показатели лейкергии или реакции агломерации лейкоцитов (РАЛ). При заболеваниях пародонта увеличивается титр противодесневых аутоантител, число тучных клеток, повышается митотическая активность клеточных элементов межальвеолярных сосочков. Неспецифическими гестами аллергологического статуса организма являются также эозинофилия в периферической крови и тканях патологического очага десны, тромбопения, лейкопения, агранулоцитоз, изменение протеинограммы, реакция адсорбции микроорганизмов. 1. Внутрикожная проба по Кавецкому в модификации С.М.Базарновой позволяет определить функциональное состояние соединительной ткани. Проба основана на способности ткани задерживать индифферентные красители. В слизистую оболочку нижней губы вводят 0,1 мл 0,25% раствора трипанового синего. О распространении краски судят по размеру пятна. Его диаметр измеряют сразу после инъекции и спустя три часа. Отношение квадрата радиуса пятна в момент введения краски к квадрату его радиуса через 3 часа является коэффициентом пробы. В норме он равен от 5 до 7. Значение его ниже 5 свидетельствует об угнетении, выше 7 - об активности функционального состояния системы соединительной ткани организма. При внутрикожном введении указанного раствора в количестве 0,2 мл коэффициент вычисляют как отношение квадрата радиуса через 24 часа после инъекции краски к квадрату радиуса сразу же после введения краски. При патологии пародонта наблюдается угнетение функционального состояния системы соединительной ткани. 2. Определение уровня лизоцима в слюне (метод Лоури) основан на способности лизоцима слюны расщеплять полисахариды клеточной оболочки бактерий. Активность фермента определяется нефелометрически по изменению мутности суспензии Micrococcus Jysodectius и выражается в микрограммах кристаллического лизоцима на 1 мг белка за 30 мин. инкубации, при температуре 37°С, также определяют его содержание в 1 мл слюны. Фагоцитарная активность лейкоцитов характеризует неспецифическую резистентность организма. Двухмиллиардную взвесь суточной культуры стафилококков, убитой нагреванием, смешивают с 0,1 мл цитратной крови больного. Смесь инкубируют в термостате при t = 37°С в течение 30 мин, затем готовят мазок, подсчитывают число клеток, поглотивших микроорганизмы, - фагоцитарный индекс (ФИ). Потом проводят то же самое инкубирование в течение 2 часов. Затем вычисляют индекс завершенности фагоцитоза (ИЗФ): ИЗФ = ФП (30 мин) х ФИ (30 мин) ФП(2 ч) х ФП (2 ч) 3. Реакция адсорбции микроорганизмов (РАМ) клетками эпителия слизистой оболочки рта может быть применена для комплексного клинического обследования больных, определения эффективности предпринятых лечебных мероприятий, при заболеваниях пародонта и слизистой оболочки рта. Путем соскоба берут мазок со здорового участка слизистой оболочки альвеолярной части десны и окрашивают по Романовскому, Лейшману или Паппенгейму. В окрашенных мазках изучают взаимоотношение микрофлоры полости рта с эпителиальными клетками слизистой оболочки. Флора полости рта в основном представлена кокками. Подсчитывают количество кокков, адсорбированных на поверхности эпителиальных клеток, и последние делят на 4 группы: 1) эпителиальные клетки, на поверхности которых нет адсорбции микроорганизмов или встречаются единичные кокки; 2) адсорбция эпителиальной клеткой от 5-25 кокков; 3) эпителиальные клетки, имеющие на своей поверхности 26-50 кокков; 4) адсорбция 51 и более кокков на поверхности клеток типа муравейника. Расчет производится на 100 эпителиальных клетках. Клетки 1-й и 2-й групп относят к группе клеток с отрицательной РАМ, 3 - 4-й - с положительной РАМ. При микроскопии в каждом мазке выводят процент клеток с положительной и отрицательной РАМ. По проценту положительной РАМ судят о неспецифической резистентности организма: при РАМ 70% и выше функциональное состояние организма хорошее, 31-69% - удовлетворительное, 30% - неудовлетворительное. V. Морфологические методы Биопсия проводится в случаях, если затруднена дифференциальная диагностика заболеваний пародонта (болезни крови, злокачественные новообразования и др.). Независимо от способа проведения биопсию осуществляют под местным обезболиванием с соблюдением правил асептики и антисептики. Для обработки операционного поля следует избегать применения препаратов йода, так как они способны окрашивать некоторые клеточные элементы тканей. Биоптаты должны включать не только измененный участок, но и клинически нормальную ткань. Взятые ткани по мере возможности в неповрежденном состоянии немедленно помещают в фиксирующий раствор. Для этой цели больше всего пригоден 8-10% раствор формалина; 40% раствор формалина разбавляется водой 1 : 5. Кусок ткани не должен быть слишком толстым, иначе хорошо фиксируются только его краевые части, а средняя часть расплавляется. Материал отправляется в патоморфологическую лабораторию. Лаборатории нужно сообщить такие данные, как фамилия больного, его возраст, точная локализация образования, откуда взят материал, краткое описание местных изменений, предположительный клинический диагноз и цель исследования. Морфологические изменения при болезнях пародонта разнообразны и выявляются во всех тканях пародонта. Преимущественно наблюдаются дистрофические и воспалительные процессы. При гингивите преобладают воспалительные явления, при пародонтите - дистрофические. Дистрофические изменения в эпителии проявляются нарушением ороговения, вакуольной и баллонирующей дистрофией клеток. В соединительной ткани и сосудах наблюдаются мукоидное набухание, фибриноидные изменения, фрагментация и глыбчатозернистый распад волокон, гиалиноз и склероз, в костной ткани - остеопороз и остеосклероз. Воспаление тканей пародонта бывает острым и хроническим. Часто при хроническом воспалении имеет место смена фаз затихания и обострения процесса. При воспалительных процессах превалирует гиперемия, отек, лейкоцитарная или мелкоклеточная лимфоидная инфильтрация, накопление размножающихся соединительных тканей, преимущественно лимфоцитов, фибробластов, плазматических клеток и формирование зрелой соединительной ткани, макрофагальная или остеокластическая резорбция альвеолярной кости. Рекомендуемая литература:
Контрольные вопросы:1. Перечислите лабораторные методы исследования. 2. Перечислите микробиологические методы исследования. 3. Какие биохимические методы применяют для исследования пародонта. 4. Какие иммунологические методы применяют для исследования пародонта. 5. Назовите морфологические методы исследования тканей пародонта. 6. Эмиграция лейкоцитов по М.А.Ясиновскому, трактовка. 7. Для чего применяется радиоизотопное исследование пародонта? 8. Как определить насыщенность тканей аскорбиновой кислотой? 9. Трактовка внутрикожной пробы по Кавецкому. 10. Какие морфологические изменения выявляются при болезнях пародонта? Минимум манипуляций:1. Умение вводить турунды в пародонтальный карман. 2. Взять мазок на цитологическое, бактериологическое исследование содержимого кармана. 3. Взять материал для цитологического исследования. 4. Уметь провести внутрикожную пробу по Кавецкому. 5. Провести забор материла для микробиологического исследования. 6. Умение работать с микроскопом. 7. Последовательность выполнения метода Ясиновского. 8. Оформление сопроводительного документа биоптата. Перечень знаний:1. Знать цель бактериологического исследования. 2. Биохимические методы исследования пародонта. 3. Иммунологические методы исследования. 4. Морфологические методы исследования. 5. Знать связь между цитологическим и гистологическим исследованием. 6. Фиксирующие растворы для исследуемой ткани. 7. Морфологические изменения при болезнях пародонта. 8. Оценка результата исследования при данных условиях. |