пародонтология. Строение и функции тканей пародонта. Распространенность болезней пародонта у различных групп населения
 Скачать 433 Kb.
|
Тема №5 для УИРС: История болезни пародонтологического больногоЧисло исполнителей - 2 Аннотация для УИРС № 5 к занятию № 1 Данные, полученные в ходе сбора анамнеза и клинического обследования, а также результаты лабораторных исследований вносятся в историю болезни. Хорошая история болезни выполняет в клинике следующие функции: 1) представляет сведения для тщательного обследования больного; 2) наглядно регистрирует данные анамнеза и обследования больного, а также результаты лабораторных исследований: 3) наглядно отображает состояние полости больного; 4) регистрирует ход лечения больного; 5) дает возможность для сравнения результатов обследования, проведенного в различное время; 6) регистрирует консультации других специалистов. Литература: 1. Заболевания пародонта. Атлас / Под ред. Н.Ф. Данилевского. М.: Медицина, 1993. 2. Шугар Л., Баноци И., Рац И., Шаллаи К. Заболевания полости рта. Будапешт, 1980. ЗАНЯТИЕ № 4-5Тема: Критерии оценки состояния пародонта, оценка CPITN индекса Целевая установка: Обучиться обследованию больных с заболеваниями пародонта: определение гигиенического индекса, индексов PI и РМА, индекса нуждаемости в лечении (CPITN индекс). Содержание занятия: Среди клинических методов оценки пародонтального статуса значительное место принадлежит индексам, позволяющим провести предварительную оценку состояния пародонтальных тканей, определить степень распространения процесса, составить представление об интенсивности его течения. Индексная оценка является удобной для проведения эпидемиологических исследований, обследований организованных контингентов на-селения. Описано более 80 индексов, применяемых для оценки состояния тканей пародонта при обследовании как малых, так и больших групп населения. Большинство известных индексов названы по имени их автора. Опыт клинического применения описанных ниже индексов свидетельствует об их высокой информативности, простоте использования и доступности применения в любых, в том числе сельских и экспедиционных условиях. Целесообразно комбинированный пародонтальный индекс (КПИ) и диагностический пародонтальный индекс (ДПИ) сочетать с определением гигиенического индекса по методике Грина-Вермильона или Федорова-Володкиной, что позволяет в значительной мере определить роль одного из факторов местной ситуации в развитии патологического процесса в пародонте. Основным преимуществом использования индексной оценки является возможность количественного выражения характера и интенсивности патологического процесса в тканях, а также сопоставимости результатов с данными других исследований. Индексная оценка пародонтологического статуса преследует цель получить сравнительные данные о гигиеническом состоянии полости рта обследуемых людей, распространенности и интенсивности явлений воспаления и деструкции в тканях пародонта. Определение всех индексов основано на визуальной оценке клинических симптомов заболевания. Ряд индексов нашел применение в основном в клинической пародонтологин при оценке эффективности гигиенических или лечебных препаратов либо в целях объективизации динамики пародонтологического статуса в ходе длительных наблюдений. Другие индексы наиболее часто используются при эпидемиологических исследованиях детского (РМА) и взрослого (PI) контингентов. Для практической деятельности пародонтолога удобна следующая систематизация методов оценки состояния тканей пародонта (Куцевляк В.Ф., Лахтин Ю.В., 2002 г.) I. Клинические индексы 1.1. Индексы гигиены полости рта 1.1.1. Для зубного налета: индекс Федорова-Володкиной, модифицированный индекс Пахомова, модифицированный индекс Федоровой, индекс Рамфьерда, индекс Стелларда, индекс Квиглей-Хайна, Индекс Турески, индекс эффективности гигиены, индекс зубного налета по Сильнесс и Лоэ, индекс S. Arnim. 1.1.2. Для зубного камня: индекс поверхности отложений зубного камня, индекс вертикального размера камня, ретенционный индекс, индекс количественного определения отложения зубного камня Т.П.Терешиной, индекс зубного камня Ennever, индекс интенсивности зубного камня. 1.1.3. Комбинированные: индекс Грина-Вермильона, индекс раздражения (О'Лири), 1.2. Пародонтальные индексы: 1.2.1.Индексы воспаления десны: индекс РМА, модификация индекса РМА по Парма, модификация индекса РМА по Балчевой и Атанасовой, гингивальный индекс Лоэ и Сильнес, индекс Muchlemann, йодное число Свракова. 1.2.2 Индексы деструкции костной ткани: индекс обнажения корня, индекс Fuch, индекс атрофии десны, рентгенологический индекс, периодонтальный индекс, 1.2.3. Комбинированные пародонтальные индексы: пародонтальный индекс Рассел, индекс Рамфьерда, гингиво-пародонтальный индекс, пародонтальный показатель Шугара, индекс десневого и костного поражения, индекс Гросмана и Феди, пародонтальный индекс ВОЗ, индекс Кечке, комбинированный пародонтальный индекс по Т.В. Никитиной, диагностический пародонтальный индекс по Т.В. Никитиной, комплексный пародонтальный индекс ММСИ II. Эпидемиологические индексы: коммунальный индекс нуждаемости в лечении болезней пародонта (CPITN), комплексный периодонтальный индекс П.А. Леус, комбинированный пародонтальный индекс для эпидемиологических исследований по Т.В. Никитиной. Для выявления зубного налета, зубного камня и оценки гигиены полости рта, а также эффективности гигиенических мероприятий поверхности исследуемых зубов окрашивают растворами Люголя (1 часть йода, 2 части калия йодида, 17 частей воды), метиленового синего, стандартной настойки йода (5 г йода. 32 г калия йодида, воды и 95% спирта поровну до 100 мл), 2% раствором фуксина, бисмарка коричневого, эритрозином, а затем вычисляют. Индексы гигиены полости рта для определения зубного налета 1. Индекс зубного налета Qugley-Hein (1962) определяется после полоскания рта раствором основного фуксина. Осматриваются вестибулярные поверхности резцов и клыков. При этом используются следующие критерии: 0 - нет зубного налета; 1 - отдельные участки зубного налета в пришеечной области; 2 - непрерывная полоска зубного налета шириной до 1 мм в пришеечной области; 3 - зубной налет покрывает болеe 1 мм, но менее 1/3 коронки зуба; 4 - зубной налет покрывает от 1/3 до 2/3 поверхности коронки зуба; 5 - зубной налет покрывает более 2/3 коронки зуба. Индекс зубного налета = сумма оценок каждого обследованного зуба / число обследованных зубов 2. ИГ Федорова-Володкиной (1971) определяется по интенсивности окраски вестибулярной поверхности шести нижних фронтальных зубов раствором Шиллера-Писарева (кристаллический йод - 1 г., йодистый калий - 2 г, дистиллированная вода - 40 мл.). При этом зубной налет окрашивается в темно-коричневый цвет. Гигиеническое состояние оценивают по пятибалльной системе: 5 баллов - окрашивание всей поверхности коронки зуба; 4 балла – 3/4 поверхности; 3 балла – 1/2 поверхности; 2 балла —1/4 поверхности; 1 балл - отсутствие окрашивания. Оценка ИГ: 1,1 -1,5 - хороший уровень гигиены; 1,6-2,0 - удовлетворительный; 2,1-2,5 - неудовлетворительный; 2,6-3,4 - плохой; 3,5-5,0 - очень плохой. В норме ИГ=1,1-1,5. Качественную оценку гигиены полости рта проводят по следующей системе: окрашивание поверхности зуба интенсивное - 3 балла; слабое - 2 балла; отсутствует - 1 балл. В норме ИГ=1,1-1,5. 3. Модифицированный ИГ предложен Л.В.Федоровой (1982 г.) От описанного выше он отличается тем, что исследование проводится у 16 зубов:
Оценка ИГ: 1,1 -1,5- хороший уровень гигиены; 1,6-2,0 - удовлетворительный; 2,1-2,5 - неудовлетворительный; 2,6-3,4 - плохой; 3,5-5,0 - очень плохой. 4. ИГ Грина-Вермиллиона (1964 г.) используется для выявления не только зубного налета, но и зубного камня (ЗК). Исследование проводят на вестибулярной поверхности 16, 11, 26, 31 и язычной поверхности 46, 36 зубов Для оценки зубного налета используют следующие коды и критерии: 0 - нет налета; 1 - налет покрывает не более 1 /3 поверхности зуба; 2 - налет покрывает от 1/3 до 2/3 поверхности зуба; 3 - налет покрывает более 2/3 поверхности зуба. ИГ = сумма баллов / число обследованных зубов (6) Оценка ИГ: 0,0-0,6 - хороший 0,7-1,6 - средний; 1,7-2,5 - плохой; 2,6 - очень плохой. Индекс зубного камня определяют так же, как и зубного налета, с учетом следующих оценок: 0 - нет камня; 1 - наддесневой камень покрывает менее 1/3 поверхности зуба; 2 - наддесневой камень покрывает от 1/3 до 2/3 поверхности зуба: 3 - наддесневой камень покрывает более 2/3 поверхности зуба. Наличие поддесневого камня оценивают баллами 2 и 3. Индекс ЗК = сумма баллов/ число обследованных зубов Индекс Грина-Вермиллиона = ИГ+ИЗК. 5. Индекс Силнес-Лоу (1964) предназначен для определения толщины зубного налета в пришеечной области. Исследуют либо все зубы, либо группу зубов. Окрашивание не проводят, используют зеркало, зонд и воздух для высушивания. Пломбы и протезы не обследуют. В каждом зубе выделяют дистальную, вестибулярную, медиальную и язычную поверхности. Зуб высушивают, проводят кончиком зонда в придесневой области. Используют следующие коды и критерии: 0 - нет налета; 1 - слой зубного налета на свободном десневом крае или в пришеечной области зуба определяется только при движении зонда по поверхности; 2 - умеренное накопление зубного налета в десневой борозде, на поверхности десны и (или) зуба, видимое невооруженным глазом без зондирования; 3 - зубной налет в избытке в области десневого края и прилегающей поверхности зуба. Индекс налета одного зуба - сумма баллов каждой из 4 поверхностей зуба, делится на 4 (поверхности). Индекс налета группы зубов - сумма индекса налета каждого зуба делится на число зубов в группе (резцы, моляры и т.д.). Индекс налета индивидуума - сумма индекса налета каждого зуба делится на число обследованных зубов. 6. ИГ Рамфьорда (1956 г.) служит для определения зубного налета на щечной, язычной и боковых поверхностях 6 зубов (14, 11, 26, 34, 31, 46). Является составной частью пародонтального индекса Рамфьерда, но может использоваться самостоятельно для оценки площади налета на поверхности зубов. Для окрашивания используют раствор бисмарка коричневого. Оценку проводят по следующим кодам и критериям: 0 - зубная бляшка отсутствует; 1 - зубная бляшка есть на некоторых, но не на всех апроксимальных, щечных и язычных поверхностях зуба; 2 - зубная бляшка на всех апроксимальных, щечных и язычных поверхностях, но покрывает не более половины зуба; 3 - зубная бляшка на всех апроксимальных, щечных и язычных поверхностях и покрывает более половины зуба. ИГ = сумма баллов /количество обследованных зубов 7. Индекс эффективности гигиены (Podshadley, Haley, 1968) оценивается после применения красителя и полоскания рта водой. Осматриваются вестибулярные поверхности 16, 11, 26, 31 зубов и язычные – 36, 46 зубов. Поверхность зуба условно делится на 5 участков - медиальный, дистальный, срединно-окклюзионный, центральный и срединно-пришеечный. 0 - отсутствие окрашивания на отдельном участке; 1 - окрашивание на отдельном участке. Индекс зуба = сумма баллов / 5 Индекс индивидуума = сумма баллов /число зубов Оценка ИГ: 0 - отличная гигиена полости рта; 0,1-0,6 - хорошая гигиена; 0,7-1,6 - удовлетворительная гигиена; более 1,7 - неудовлетворительная гигиена. Пародонтальные индексы предназначены для объективной оценки состояния тканей пародонта. Они подразделяются на обратимые, необратимые и сложные. 1. ОБРАТИМЫЕ ИНДЕКСЫ. Ими оценивают динамику заболевания пародонта. Они основаны на таких клинических признаках, как воспаление, подвижность зубов, кровоточивость, меняющихся в процессе развития заболевания и под влиянием лечения. 1) Папиллярно-маргинально-альвеолярный (РМА) индекс служит для оценки выраженности гингивита. Легкий гингивит - воспаление сосочков у 1-4 зубов, а десневого края у 0-2 зубов; средней тяжести - при 4-8 воспаленных сосочках и воспаленном десневом крае у 2-4 зубов. Если воспаление охватывает на челюсти более 9 сосочков и десневой край более чем у 4 зубов, то гингивит рассматривают как тяжелый. Parma предложил оценивать состояние десны у каждого зуба. Воспаление сосочка - 1 балл, десневого края - 2 балла, прикрепленной десны - 3 балла. РМА = сумма баллов х 100% / 3 х число зубов в 6-11 лет число зубов - 24 12-13 лет -28 зубов с 15 лет - 30 зубов 2) Проба Шиллера-Писарева применяется для выявления воспалительного процесса в десне. Она основана на прижизненной окраске гликогена йодосодержащим раствором Люголя, количество которого увеличивается в эпителии при воспалении. При накоплении гликогена интенсивность окраски возрастает. Десневой край обрабатывают ватным тампоном, смоченным раствором Люголя, раствором Шиллера-Писарева. Воспаленная часть десны моментально окрашивается в переходные тона от светло-бурого до темно-коричневого в зависимости от степени воспаления. Проба может быть использована для определения распространенности воспаления и объема оперативного вмешательства при гингивэктомии, папиллотомии, кюретаже пародонтальных карманов, может служить объективным тестом оценки эффективности лечения, для дифференциальной диагностики. 3) Гингивальный индекс Лоэ и Сильнес. Определяет состояние десны с вестибулярной, язычной, медиальной и дистальных поверхностей. Каждую из 4 сторон оценивают в баллах: 0 - нормальная десна; 1 - легкое воспаление, легкое изменение цвета, легкий отек, нет кровоточивости при дотрагивании; 2 - умеренное воспаление, десна гиперемирована, отечна, кровоточит при прикосновении; 3 - тяжелое воспаление, выраженная гиперемия и отек, изъязвления, тенденция к спонтанному кровотечению. ГИ = сумма баллов / 4 Этот индекс можно определить у любой группы зубов. Оценка индекса: 0,1-1 - соответствует легкому гингивиту; 1,1 - 2 - гингивиту средней тяжести; 2,1 - 3 - тяжелому гингивиту. 4) Пародонтальный индекс Рассела (ПИ) предназначен для выявления развившихся форм патологии. Он отражает воспаление десны, образование карманов с последующей резорбцией альвеолярной кости, фактическую потерю функции зуба. При определении индекса осматривают все зубы, кроме зубов мудрости. Оценивают состояние десны вокруг каждого зуба по шкале от 0 до 8. Критерии оценки ПИ: 0 - отсутствуют признаки воспаления; 1 - легкое воспаление десны, не окружающее зуб цирку-лярно: 2 - гингивит вокруг шейки зуба, но нет нархшения циркулярной связки (эпителиального прикрепления); 4 - эта оценка дается только при рентгенологическом обследовании; 6 - гингивит с образованием десневого кармана. Эпителиальное прикрепление повреждено, но нарушена функция, зуб не смещен; 8 - выраженная деструкция тканей пародонта с потерей жевательной функции, зуб легко подвижен, может быть смещен. Индекс ПИ = сумма баллов /число обследованных зубов При клинически нормальной десне он находится в пределах от 0 до 0,1-0,2. Индекс 0,1-1,0 соответствует начальной и I стадиям заболевания 1,5-4,0 - II стадия 4,0 -8,0 - III стадия заболевания (развившаяся и терминальная) 5) Индекс Рамфьорда. В случаях, когда противопоказано рентгеновское обследование больного или оно затруднено, особое значение приобретает индекс Рамфьорда. Его основу составляют два показателя: воспаление десны различной степени и глубина кармана пародонтального. Исследуют ткани пародонта в области 16, 21, 24, 36, 41, 44 зубов. Оценку их проводят по следующим показателям: 1) легкий гингивит какой-либо одной поверхности десны, не распространяющийся вокруг зуба: 2) гингивит средней тяжести; 3) тяжелый гингивит, но эпителиальное прикрепление не нарушено. Глубина пародонтальных карманов может быть до 3 мм, 3-6 мм и более 6 мм. Индекс = сумма оценок / количество исследованных зубов (6) НЕОБРАТИМЫЕ ИНДЕКСЫ 1. Рентгенологический индекс. Индекс Фукса. Критерии оценки индекса: отсутствие резорбции альвеолярного отростка - 4; резорбция кости до 1/3 длины (1 степень) - 3: резорбция до 2/3 длины корня (II степень) - 2; резорбция более 2/3 длины корня (III степень) - 1; отсутствие зуба, вызванного патологией пародонта — 0. Индекс = сумма баллов / число зубов по ВОЗ В норме =1. Индекс в интервале от 1 до 0 характеризует различные варианты проявления патологии пародонта, степень которых тем выше, чем больше индекс приближается к 0. 2. Индекс атрофии десны, или индекс десневой рецессии, определяют количеством зубов, у которых обнажилась эмалево-цементная граница, и выражают в процентах к общему числу зубов, имеющихся в полости рта. Данный индекс рассчитать легко, но он недостаточно информативен. 3. Индекс Кётчке учитывает большое число параметров, включая РМА по Парма, глубину десневых карманов, атрофию десневого края, кровоточивость десен, степень подвижности зубов, йодное число Свракова. Критерии оценки: Индекс РМА: воспаление десневого сосочка - 1 балл; десневого края - 2 балла; альвеолярной десны - 3 балла. Глубина кармана: 1 -2 мм - 2 балла; 2-3 мм - 4 балла, более 3 мм - 6 баллов. Кровоточивость: I степени (редко) - 2 балла; II степени (во время чистки зубов) - 4 балла; III степени (во время еды или самопроизвольно) - 8 баллов. Рецессия десны: до 1 мм - 1 балл: 1-2 мм - 2 балла; более 3 мм - 6 баллов. Подвижность: физиологическая - 1 балл, явная подвижность, не ощущаемая больным - 2 балла, с нарушением артикуляции - 8 баллов:, при давлении языком или губами - 16 баллов. Йодное число Свракова зависит от окрашивания десны (проба Шиллера-Писарева): бледно-желтая окраска - 0 баллов; коричневая окраска сосочка - 2 балла; десневого края -4 балла; альвеолярной десны - 8 баллов. Для вычисления индекса обследуют шесть нижних фронтальных зубов. Индекс Кётчке = сумма баллов (полученная при обследовании 6 зубов) х 100% / 6 х 55 (это максимальная сумма баллов, которую можно получить при обследовании одного зуба) В норме он равен 0. 4. Индекс степени поражения пародонта (Sandler. Staht. 1959) находят отношением числа зубов с поражением пародонта к количеству зубов, имеющихся у данного пациента, и выражается он в процентах. Пародонт зубов считается пораженным, если отмечены воспаление, гиперплазия и изъязвления, карман глубиной более 3 мм, подвижность зуба более I мм в любом направлении, рентгенологически определяется костная резорбция более чем 3 мм от уровня эмалево-цементной границы. 5. Индекс нуждаемости в лечении болезней пародонта (CP1TN) предназначен для определения распространенности и интенсивности заболеваний пародонта при эпидемиологических исследованиях, а также для обоснования расстановки врачебных кадров. На каждой челюсти предложено различать по три секстанта: фронтальный и боковые. Границы между ними проходит между клыком и премоляром. Осматривают 10 зубов (17, 16. 11. 26, 27. 31, 36, 37, 46. 47), но в каждом секстанте регистрируют состояние пародонта только одного зуба, фиксируя для моляров зуб с более тяжелым клиническим состоянием. Отмечают такие клинические признаки, как кровоточивость десны, зубные отложения, глубина кармана. Для обследования предложен специальный пародонтальный зонд, имеющий темную часть на уровне 3,5-5,5 мм и массу 25 г. Зондирование проводят без давления, погружая зонд до ощущения препятствия со стороны дна кармана и передвигая его по периметру зуба. Если темная часть зонда погружается под десну, значит глубина кармана более 6 мм и секстант получает оценку 4 балла. Если маркировка несколько видка из-под десны, карман 4-5 мм - это соответствует 3 баллам. При полностью видимой маркировке и наличии над- и поддесневого зубного камня оценка будет 2 балла. Оценка 1 балл - кровоточивость при глубине кармана до 3 мм, которая определяется через 30-40 с. 0 баллов - отсутствие указанных признаков. Объем необходимых мероприятий оценивают следующим образом: 0 баллов - лечение не требуется; 1 балл - проводят инструктаж по уходу за полостью рта и обучают чистке зубов с определением ИГ. 2-3 балла - удаление зубных отложений (профессиональная гигиена) и обучение гигиене. 4 балла - комплексное лечение болезней пародонта. 6. Комбинированный пародонтальный__индекс (КПИ) по Т.В. Никитиной включает в оценку состояние десны и кармана. Состояние десны зависит от стойкости капилляров по Кулаженко: 0 - время образования гематомы в пределах нормы (если нет аппарата, этому соответствует отсутствие кровоточивости из десневого края); 1 - снижение времени в ½, но не более чем в 3 раза, или слабая кровоточивость; 2 - снижение времени в 3 раза, но не более чем в 4 раза, или значительная кровоточивость; 3 снижение времени в 4 раза и более, или спонтанная кровоточивость. Второй компонент - глубина зубодесневого кармана, которую авторы считают показателем убыли костной ткани: 0 - карман отсутствует; 2 - расстояние от змалево-цементной границы до дна кармана не более 2 мм; 4 - от 2 до 4 мм; 6 - от 4 до 6 мм; 8 - более 6 мм. Глубину кармана измеряют с четырех сторон и учитывают наибольшую величину. Состояние пародонта оценивают у каждого зуба, баллы суммируют и делят на число обследованных зубов. Индекс КИИ = сумма полученных данных = (В+Д) Р, где Р - распространенность процесса, В - степень воспалительного процесса, Д - показатель убыли костной ткани При эпидемиологических обследованиях можно ограничиться группой зубов: 17, 12, 21, 26, 32, 37, 41, 46. Но для расчета индекса вводится еще одна оценка распространенности процесса. Её вычисляют делением числа зубов с определяемыми визуально признаками патологии пародонта на общее количество зубов. Она находится в пределах от 0,03 до 1. При обследовании состояния тканей пародонта только у 8 зубов величину индекса умножают на оценку распространенности процесса и получают значение КПИ. 7. Диагностический пародонтальный индекс (ДПИ) по Т.В. Никитиной ДПИ = В / В + Д , где В - степень воспалительного процесса Д - показатель убыли костной ткани При гингивите ДПИ = 1, при наличии деструкции костной ткани он меньше 1, и тем меньше, чем более выражена деструкция. Рекомендуемая литература:
Контрольные вопросы:1. Перечислите основные методы клинического обследования больного с заболеваниями пародонта. 2. Особенности опроса больных при болезнях пародонта. 3. Изменения в десне характеризующие патологические состояние тканей пародонта. 4. Индекс ПМА, его определение. Оценка состояния слизистой оболочки десневого края в зависимости от значения индекса. 5. Пародонтальный индекс (PI), его определение и трактовка. 6. Индекс CPITN, оценка. 7. Выявление поддесневого зубного камня 8. Тест изъязвления эпителия, порядок проведения. Минимум манипуляций:1. Умение составлять план обследования больного с заболеваниями пародонта. 2. Умение клинически оценить состояние десен. 3. Умение определять индекс гигиены. 4. Умение определять степень воспаления десны с использованием индексов ПМА, Рамфьорда, пробы Шиллера-Писарева. 5. Умение провести подсчет пародонтального индекса PI. 6. Умение определять глубину десневой борозды и пародонтальных карманов. 7. Умение определять наличие и характер экссудата в пародонтальном кармане. 8. Умение провести и подсчитать комбинированный пародонтальный индекс и диагностический пародонтальный индекс. 9. Умение определять состояние тканей пародонта с помощью CPITN индекса. Перечень знаний:1. Индексы гигиены. 2. Индекс ПМА, пробу Шиллера-Писарева для определения степени воспаления десны. 3. КПИ и ДПИ. 4. CPITN индекс (индекс нуждаемости в лечении). |