Курс СМ. КУРС ЛЕКЦИЙ на печать (копия). Судебная медицина и судебная психиатрия
 Скачать 1.25 Mb.
|
|
ТЕМА № 12: «БРЕДОВЫЕ ИДЕИ» Большинство людей не только слышало, но и нередко использовало в повседневной речи понятие «шизофрения», однако, далеко не всем известно, что за болезнь скрывается за данным медицинским термином. Завеса тайны, сопровождающей это заболевание в течение сотен лет, до сих пор не развеяна. Часть человеческой культуры непосредственно соприкасается с феноменом шизофрении, а в широком медицинском толковании – эндогенных заболеваний шизофренического спектра. Не секрет, что среди попадающих под диагностические критерии этой группы заболеваний достаточно высок процент талантливых, незаурядных людей, иногда достигающих серьезных успехов в различных творческих областях, искусстве или науке (В. Ван Гог, Ф. Кафка, В. Нижинский, М. Врубель, В. Гаршин, Д. Хармс, А. Арто и т.д.). Несмотря на то, что более или менее стройное понятие эндогенных заболеваний шизофренического спектра было сформулировано еще на рубеже XIX и XX веков, до сих пор в картине этих болезней остается немало неясных вопросов, требующих тщательного дальнейшего изучения. Эндогенные заболевания шизофренического спектра на сегодняшний день представляют собой одну из главных проблем в психиатрии, что обусловлено как их высокой распространенностью среди населения, так и значительным экономическим ущербом, связанным с социально-трудовой дезадаптацией и инвалидизацией части этих больных. Бредовые идеи. Представляют собой ложные, ошибочные суждения (умозаключения), возникшие на болезненной основе и недоступные критике и коррекции. Заблуждающегося, но здорового человека рано или поздно можно либо разубедить, либо он сам поймет ошибочность своих взглядов. Бред же, являясь одним из проявлений расстройства психической деятельности в целом, может быть устранен только посредством специального лечения. По психопатологическим механизмам бредовые идеи делятся на первичные и вторичные. Первичный бред, или бред толкования, интерпретации вытекает непосредственно из расстройств мышления и сводится к установлению неправильных связей, неправильному пониманию взаимоотношений между реальными объектами. Восприятие здесь обычно не страдает. Изолированно первичные бредовые идеи наблюдаются при сравнительно легких психических заболеваниях. Болезненной основой здесь чаще всего является патологический характер или личностные изменения. Вторичный, или чувственный бред представляет собой производное от других первичных психопатологических расстройств (восприятия, памяти, эмоций, сознания). Выделяют галлюцинаторный, маниакальный, депрессивный, конфабуляторный, образный бред. Из сказанного следует, что вторичный бред возникает на более глубоком уровне расстройства психической деятельности. Этот уровень или «регистр», как и генетически связанный с ним бред, называют параноидным (в отличии от первичного – паранойяльного). По содержанию (по теме бреда) все бредовые идеи можно разделить на три основные группы: преследования, величия и самоуничижения. К группе идей преследования относятся бред отравления, отношения, воздействия, собственно преследования, «любовного очарования». Бредовые идеи величия также разнообразны по содержанию: бред изобретательства, реформаторства, богатства, высокого происхождения, бред величия. К бредовым идеям самоуничижения (депрессивный бред) относят бред самообвинения, самоуничижения, греховности, виновности. Депрессивные фабулы обычно сопровождаются подавленностью и предъявляются астенично. Параноидный бред может быть как астеничным, так и стеничным («преследуемый преследователь»). Бредовые синдромы Паранойяльный синдром характеризуется систематизированным бредом отношения, ревности, изобретательства. Суждения и умозаключения больных внешне производят впечатление вполне логичных, однако они исходят из неверных посылок и ведут к неверным выводам. Этот бред тесно связан с жизненной ситуацией, личностью больного, либо измененной психическим заболеванием, либо являющейся патологической от самого рождения. Галлюцинации обычно отсутствуют. Поведение больных с паранойяльным бредом характеризуется сутяжничеством, кверулянтскими тенденциями, иногда агрессивностью. Наиболее часто этот синдром наблюдается при алкогольных, пресенильных психозах, а также при шизофрении и психопатиях. Параноидный синдром. Характеризуется вторичным бредом. К группе параноидных синдромов относятся галлюцинаторно-бредовой, депрессивно-бредовой, кататоно-бредовой и некоторые другие синдромы. Параноидные синдромы встречаются как при экзогенных, так и при эндогенных психозах. При шизофрении часто наблюдается один из наиболее типичных вариантов галлюцинаторно-параноидного синдрома – синдром Кандинского-Клерамбо, который складывается из следующих симптомов: псевдогаллюцинации, психические автоматизмы, бредовые идеи воздействия. Автоматизмами называют явление утраты чувства принадлежности самому себе мыслей, эмоциональных переживаний, действий. По этой причине психические акции больных субъективно воспринимаются как автоматические. Г. Клерамбо (1920) описал три вида автоматизмов: Идеаторный (ассоциативный) автоматизм проявляется в чувстве построннего вмешательства в течение мыслей, их вкладывание или отнятие, обрывы (шперрунги) или наплывы (ментизм), ощущение, что мысли больного становятся известны окружающим (симптом открытости), «эхо мыслей», насильственная внутренняя речь, вербальные псевдогаллюцинации, воспринимаемые как ощущение передачи мыслей на расстояние. Сенсорный (сенестопатический, чувственный) автоматизм. Для него характерно восприятие различных неприятных ощущений в теле (сенестопатии), чувство жжения, скручивания, боли, полового возбуждения в качестве сделанных, специально вызванных. Вкусовые и обонятельные псевдогаллюцинации могут рассматриваться в качестве вариантов этого автоматизма. Моторный (кинэстетический, двигательный) автоматизм проявляется ощущением вынужденности некоторых действий, поступков больного, которые совершаются помимо его воли или вызваны воздействием извне. При этом больные часто испытывают мучительное чувство физической несвободы, называя себя «роботами, фантомами, марионетками, автоматами» и т.д. (чувство овладения). Объяснение подобных внутренних переживаний при помощи воздействия гипнозом, космическими лучами или различных технических средств называется бредом воздействия и иногда носит достаточно нелепый (аутистический) характер. Аффективные расстройства при этом чаще всего представлены чувством тревоги, напряженности, в острых случаях – страха смерти. Парафренный синдром. Характеризуется сочетанием фантастических, нелепых идей величия с экспансивным аффектом, явлениями психического автоматизма, бредом воздействия и псевдогаллюцинациями. Иногда бредовые высказывания больных имеют в качестве основы фантастические, вымышленные воспоминания (конфабуляторный бред). При параноидной шизофрении парафренный синдром является заключительным этапом течения психоза. Помимо описанных выше хронических бредовых синдромов в клинической практике встречаются остро развивающиеся бредовые состояния, имеющие лучший прогноз (острая паранойя, острый параноид, острая парафрения). Они характеризуются выраженностью эмоциональных расстройств, низкой степенью систематизации бредовых идей, динамизмом клинической картины и соответствуют понятию острого чувственного бреда. На высоте этих состояний могут наблюдаться признаки грубой дезорганизации психической деятельности в целом, в том числе признаки нарушения сознания (онейроидный синдром). Острый чувственный бред также может быть представлен синдромом Капгра (Капгра Ж., 1923), включающим помимо тревоги и идей инсценировки симптом двойников. При симптоме отрицательного двойника больной утверждает, что близкий человек, например, мать или отец, не является таковым, а представляет собой подставную фигуру, загримированную под его родителей. Симптом положительного двойника заключается в убеждении, что незнакомые лица, специально изменившие свой облик, представляются больному в качестве близких людей. Синдром Котара (нигилистический бред, бред отрицания), (Котар Ж., 1880) выражается в ошибочных умозаключениях мегаломанического, ипохондрического характера по поводу своего здоровья. Больные убеждены в наличии у них тяжелого, смертельного заболевания (сифилиса, рака), «воспаления всех внутренностей», говорят о поражении отдельных органов или частей тела («сердце перестало работать, сгустилась кровь, кишечник сгнил, пища не перерабатывается и из желудка поступает через легкие в мозг» и т.п.). Иногда они утверждают, что умерли, превратились в гниющий труп, погибли. Сверхценные идеи Сверхценные идеи – суждения, возникающие на основе реальных фактов, которые эмоционально переоцениваются, гиперболизируются и занимают в сознании больных неоправданно большое место, вытесняя конкурирующие представления. Таким образом, на высоте этого процесса при сверхценных идеях, также как и при бреде, исчезает критика, что позволяет отнести их к разряду патологических. Умозаключения возникают как на основе логической переработки понятий, представлений (рационально), так и с участием эмоций, организующих и направляющих не только сам процесс мышления, но оценивающих его результат. Для личностей художественного типа последнее может иметь решающее значение по принципу: «если нельзя, но очень хочется, то можно». Сбалансированное взаимодействие рациональной и эмоциональной составляющих называется аффективной координацией мышления. Наблюдающиеся при различных заболеваниях и аномалиях эмоциональные расстройства вызывают ее нарушения. Сверхценные идеи являются частным случаем неадекватно избыточного насыщения аффектом какой-либо отдельной группы представлений, лишающего конкурентоспособности все прочие. Этот психопатологический механизм называется механизмом кататимии. Вполне понятно, что возникающие подобным образом патологические идеи могут иметь не только личностную, болезненную, ситуационную обусловленность, но и содержательно связаны с жизненными темами, вызывающими наибольший эмоциональный резонанс. Этими темами чаще всего являются любовь и ревность, значимость собственной деятельности и отношение окружающих, собственное благополучие, здоровье и угроза потери того и другого. Чаще всего сверхценные идеи возникают в ситуации конфликта у психопатических личностей, в дебютных проявлениях экзогенно-органических и эндогенных заболеваниях, а также в случаях их легкого течения. При отсутствии стойкой дезорганизации эмоционального фона они могут иметь транзиторный характер и при его упорядочивании сопровождаться критическим отношением. Стабилизация аффективных расстройств в процессе развития психического заболевания или хронизации конфликта у аномальных личностей приводит к стойкому снижению критического отношения, что некоторые авторы (А.Б. Смулевич) предлагают называть «сверхценным бредом». Навязчивые идеи Навязчивые идеи, или обсессии, - это возникающие спонтанно патологические идеи, носящие навязчивый характер, к которым всегда имеется критическое отношение. Субъективно они воспринимаются как болезненные и в этом смысле являются «инородными телами» психической жизни. Чаще всего навязчивые мысли наблюдаются при заболеваниях невротического круга, однако могут встречаться и у практически здоровых людей с тревожно-мнительным характером, ригидностью психических процессов. В этих случаях они, как правило, нестойкие и не причиняют значительного беспокойства. При психическом заболевании, напротив, концентрируя на себе и на борьбу с ними всю активность больного, переживаются как крайне тягостные и мучительные. В зависимости от степени эмоциональной насыщенности, во-первых, выделяют отвлеченные (абстрактные) навязчивости. Они могут быть представлены навязчивым мудрствованием («мыслительная жвачка»), навязчивым счетом (арифмомания). К эмоционально насыщенным навязчивостям относятся навязчивые сомнения и контрастные навязчивости. При них больные могут многократно возвращаться домой, испытывая тревожные сомнения, закрыли ли они дверь, выключили ли газ, утюг и т.п. При этом они прекрасно понимают нелепость своих переживаний, но не в силах перебороть возникающие вновь и вновь сомнения. При контрастных навязчивостях больные охвачены страхом совершить что-то недопустимое, аморальное, противозаконное. Несмотря на всю тягостность этих переживаний, больные никогда не пытаются реализовать возникшие побуждения. Навязчивые идеи, как правило, представляют собой идеаторный компонент навязчивых состояний и редко встречаются в чистом виде. В структуре их также имеют место эмоциональная составляющая (навязчивые страхи – фобии), навязчивые влечения – компульсии, моторные расстройства – навязчивые действия, ритуалы. В наиболее полном виде эти нарушения представлены в рамках обсессивно-фобического синдрома. Навязчивые страхи (фобии) могут иметь различное содержание. При неврозах они чаще всего носят понятный характер, тесно связанный с ситуацией реальной жизни больного: страхи загрязнения и заражения (мизофобия), закрытых помещений (клаустрофобия), толпы и открытых пространств (агорафобия), смерти (танатофобия). Чаще всего встречаются навязчивые страхи возникновения тяжелого заболевания (нозофобия), особенно в случаях, спровоцированных психогенно: кардиофобия, канцерофобия, сифилофобия, спидофобия. При шизофрении навязчивые переживания чаще имеют нелепое, непонятное, оторванное от жизни содержание – например, мысли о том, что в употребляемой пище могут присутствовать трупный яд, иголки, булавки; домашние насекомые могут заползти в ухо, нос, проникнуть в мозг и т.п. Тревожно-напряженный аффект в этих случаях довольно часто послабляется ритуалами – своеобразными символическими защитными действиями, нелепость которых больные также могут понимать, однако их выполнение приносит больным облегчение. Например, чтобы отвлечь себя от навязчивых мыслей о заражении, больные моют руки определенное количество раз, используя при этом мыло определенного цвета. Для подавления клаустрофобических мыслей перед тем, как войти в лифт, трижды оборачиваются вокруг своей оси. Подобные действия больные вынуждены повторять по многу раз при всем понимании их бессмысленности. Чаще всего обсессивно-фобический синдром наблюдается при неврозе навязчивых состояний. Он также может встречаться в рамках эндогенных психозов, например, при неврозоподобных дебютах шизофрении, а также при конституциональных аномалиях (психастении). Одним из вариантов обсессивно-фобического синдрома является дисморфофобический (дисморфоманический) синдром. При этом переживания больного сосредоточены на наличии либо мнимого, либо реально существующего физического недостатка или уродства. Они могут носить как характер навязчивых страхов, так и сверхценных мыслей со снижением или отсутствием критического отношения, напряженным аффектом, вторичными идеями отношения, неправильным поведением. В этих случаях больные пытаются самостоятельно устранить имеющиеся недостатки, например, избавиться от веснушек при помощи кислоты, бороться с излишней полнотой, прибегая к изнурительному голоданию, или обращаются к специалистам с целью хирургического устранения имеющегося, по их мнению, уродства. Синдром дисморфомании может наблюдаться у аномальных личностей в подростковом и юношеском возрасте, чаще у девушек. Также у них часто встречаются близкие к этому синдромы – синдром нервной анорексии и ипохондрический. Бредовой вариант синдрома дисмофомании наиболее типичен для дебютных проявлений параноидной шизофрении. ТЕМА № 13: «РАССТРОЙСТВА ПАМЯТИ И ИНТЕЛЛЕКТА» Расстройство памяти и интеллекта являются грозным иногда неизбежным состоянием развивающимся в течении жизнедеятельности человека, сложные процессы изменения психических функций приводят к изменению социального поведения. Нарушение памяти – патологическое состояние, связанное с невозможностью полноценно сохранять, накапливать и использовать информацию, полученную в процессе восприятия окружающего мира. Нарушение памяти (эпизодическое или постоянное) – одно из самых распространенных расстройств, знакомое практически каждому человеку и способное существенно ухудшить качество жизни. По статистике, регулярными нарушениями памяти (в разной степени выраженности) страдают около четверти всего населения Земли. Интеллект не является самостоятельной психической функцией – это совокупный результат всех познавательных процессов, а также уровень способностей, потенциальных возможностей человека. Понятие интеллекта также включает возможность творческой самореализации и социально полезной гуманистически направленной деятельности человеческой личности. К предпосылкам интеллекта относятся психические процессы, обеспечивающие восприятие, накопление, хранение информации, а также анализ приобретенного опыта. Таким образом, в этом смысле речь идет о функциях памяти, мышления, речевой деятельности, которые чаще всего позволяют оценить интеллектуальные возможности человека. Расстройства памяти Под памятью принято понимать такую особенность психической деятельности, с помощью которой отражается прошлый опыт и события, происходящие в жизни человека и общества. Выделяют кратковременную и долговременную память. При кратковременной памяти следы от восприятий удерживаются короткое время, пока существует источник воздействия. При долговременной памяти фиксация информации, навыков, двигательных актов оставляет след на долгие годы или на всю жизнь. Кроме этого различают механическую и логическую память. Выделяют следующие компоненты памяти: рецепция - восприятие нового; ретенция - удержание полученной информации; репродукция - воспроизведение имеющейся информации. Нарушения памяти бывают представлены дисмнезиями - количественными расстройствами и парамнезиями - качественными расстройствами памяти. Дисмнезии Гипомнезии - ослабление памяти. При этом страдают все составляющие памяти: больной с трудом воспринимает новое и запоминает услышанные имена, телефоны, события. Не может удержать их в памяти, вынужден пользоваться записной книжкой, что раньше не делал, и в нужный для него момент не может вспомнить необходимое имя или телефон и часто затрудняется отыскать записанное.Гипомнезия чаще всего наблюдается при органических заболеваниях головного мозга - атеросклерозе, гипертонической болезни, но может иметь место и при астенических состояниях, чем упорнее человек пытается что-то вспомнить, тем больше тормозится это воспоминание. Гипермнезия - как-будто бы улучшение памяти, хотя на самом деле -это скорее дезорганизация памяти. Человек непроизвольно вспоминает ненужные детали из прошлого. Эти особенности могут наблюдаться при маниакальных состояниях и при некоторых интоксикациях, при которых непроизвольно начинают вспоминаться события далекого прошлого, не имеющие отношения к настоящей беседе. Амнезии Выделяют лакунарную, или островчатую, и тотальную амнезию. Для лакунарной амнезии характерно выпадение из памяти отдельных периодов или событий. Это может наблюдаться при расстройствах сознания, истерических расстройствах, при которых забываются неприятные для данной личности события, при травматических расстройствах с неглубоким или кратковременным выключением сознания. К лакунарной относятся ретроградная и антероградная амнезии. Ретроградная амнезия - утрачивается память на события, предшествующие черепно-мозговой травме, тяжелому инфекционному заболеванию, помрачению сознания. Длительность ретроградной амнезии различна, от нескольких часов до дней, недель и месяцев. Антероградная амнезия - утрата памяти на события, которые происходили после того, как больной вышел из состояния помраченного сознания или из состояния выключения сознания. Длительность бывает различной. Больной после черепно-мозговой травмы несколько дней находился в коматозном состоянии, затем, когда состояние сознания прояснилось, он встречался с родными, разговаривал с ними, а затем через несколько дней рассказал родным, что он не помнит, что они к нему приходили, не помнит, что его перевели в другую палату, водили на компьютерную томографию: «Я знаю об этом со слов персонала, а сам я это не помню». Часто при черепно-мозговых травмах наблюдается ретроантероградная амнезия. Во время антероградной амнезии обнаруживается неспособность больного запоминать текущие события. Это преходящие расстройства типа фиксационной амнезии. При более тяжелых случаях фиксационная амнезия носит стойкий характер, больной утрачивает способность запоминать текущие события, он не помнит день недели, число, сколько времени находится в больнице, принимал ли пищу, лекарство, не может запомнить свою палату, постель, имя врача и т.п. Больной радушно встречает студентов, но тут же предупреждает, чтобы после беседы его привели в палату и посадили на его постель, так как сам он найти не сможет. Больной не помнит, сколько времени он находится в больнице «может быть, месяц, а может быть, вчера поступил», не помнит имя врача, принимал ли лекарство, посещали ли его родные. К тотальным расстройствам памяти относится прогрессирующая амнезия, при которой в первую очередь страдает память на текущие и близлежащие события, а затем постепенно забываются прошлые события, причем процесс забывания идет от настоящего в прошлое (закон Рибо). Больной не помнит, как зовут его внуков, затем не помнит имена детей, но сохраняет в памяти имена товарищей, с которыми учился в начальной школе. Амнезия у детей выражается в виде полного или частичного выпадения воспоминаний на период помраченного сознания при делирии, онейроиде, сумеречном состоянии сознания, оглушенности, при этом амнезия, как правило, частичная Палимпсесты (от греч. palimpssest - соскоб) как особая форма амнезии наблюдается при алкоголизме у подростков. Ретроградная амнезия у детей и подростков наблюдается на короткий период и выражена неотчетливо. Чаще в детском и подростковом возрасте наблюдаются дисмнезии, состоящие из ослабления запоминания с нарушением ретенции и воспроизведения (репродукции) материала памяти. Дисмнестические нарушения чаще наблюдаются у детей школьного возраста. У детей младшего возраста выявить эти расстройства труднее, но о недостаточности мнестических функций у этих детей можно судить по тому, что ребенок забывает, какой в детском саду его шкафчик, игрушку, в этих случаях часто речь идет о нарушении узнавания. Стойкие дисмнезии наблюдаются в структуре психоорганического синдрома. Парамнезии- ложные воспоминания. Псевдореминисценции- ложные воспоминания: человек вспоминает те события, которые были на самом деле, но относятся к другому времени. Больной утверждает, что вчера он ходил на работу или посещал друзей, был в кинотеатре. Эти события, несомненно, с ним происходили, но в другое время. Конфабуляции- вымышленные воспоминания: больной сообщает о событиях, которые с ним никогда не происходили. Криптомнезии- такое нарушение памяти, когда человек не может решить, было это событие на самом деле или он видел это во сне; слышал или читал какой-нибудь рассказ, а потом начинает думать, что написал его сам. Псевдореминисценции у детей и подростков могут изредка наблюдаться в структуре корсаковского синдрома. Чаще у детей и младших подростков встречаются конфабуляции. В связи с интенсивной деятельностью воображения конфабуляции у них расцвечены красочными и фантастическими деталями. Общая характеристика интеллектуальных расстройств Интеллект - совокупность психических процессов, осуществляющих способность понимать, воспроизводить, использовать и перерабатывать ранее приобретенные знания в новой ситуации Это сумма психических функций, составляющих когнитивную — познавательную — деятельность. В понятие интеллекта входят память, внимание, особенности мышления, речи и т.д., а также совокупность знаний и навыков, приобретенный жизненный опыт. Первая сторона включает процессы, которые относятся к предпосылкам интеллекта, вторая может быть названа запасом знаний, "интеллектуальным багажом". Как в норме, так и в патологии для оценки состояния интеллекта необходимо учитывать обе стороны. В психиатрии и судебной психиатрии особое значение имеют состояния снижения интеллекта, состояния слабоумия — стойкого, малообратимого оскудения психической деятельности с резким ослаблением познавательной деятельности, обеднением эмоций и изменением поведения. Различают врожденное слабоумие и приобретенное в течение жизни под влиянием тех или иных болезненных процессов слабоумие — деменцию. Олигофрения - это врождённое непрогрессирующие слабоумие. Олигофрения включает в себя три степени, о которых говорилось выше: легкую принято называть дебильностью, среднюю или умеренную - имбецильностью, глубокую - идиотией. Дебильность, имбецильность и идиотия имеют ряд отличительных признаков. Дебильность (IQ = 50-70) характеризует следующие отклонения: неспособность вырабатывать сложные понятия; преобладание конкретных ассоциаций, невозможности сложных обобщений, абстрактного мышления; отсутствие инициативы в самостоятельном обучении медлительность и инертность в обучении, слабость самообладания, неспособность подавлять свои влечения, недостаточное обдумывание своих поступков, импульсивность поведения, повышенная внушаемость; при этом дети в достаточной степени овладевают речью, их поведение вполне адекватно и самостоятельно (психика в нижних границах нормы), отмечается хорошая механическая память, подражательность, дети более способны овладеть конкретными знаниями, чем усвоить теорию, со временем больные начинают неплохо ориентироваться в несложных бытовых ситуациях и способны вести самостоятельную жизнь, удается достичь полной независимости в уходе за собой. Имбецильность (IQ = 20-50) означает, что личность отличается умеренной умственной отсталостью: способность произносить короткие фразы, способность понимать несложную по смыслу речь, словарный запас - 150-300 слов, усвоенными элементарными знаниями в силу достаточно развитой механической памяти могут пользоваться как штампами, способность испытывать привязанности, развитость чувства стыда и злопамятности, стесняются своих недостатков, реакция на похвалу и порицание, их реакции на происходящее вполне разнообразны и вариабельны; усваивают навыки опрятности, самостоятельно едят, способны себя обслуживать, неплохо ориентируются в обычной житейской обстановке; при этом лица не обучаемы и нетрудоспособны, отмечаются крайняя несамостоятельность и плохая переключаемость, им доступны элементарные акты самообслуживания, их речь неграмматична и косноязычна, способны произносить несложные фразы; развитие статических и локомоторных функций с большой задержкой, эмоции отличаются скудностью и однообразием, все психические процессы тугоподвижны и инертны, обладают повышенной внушаемостью и склонностью к слепому подражанию, на перемену обстановки реагируют негативно, нуждаются в постоянном надзоре и опеке. Самая тяжелая, крайняя степень олигофрении это идиотия (IQ<20)характеризуется такими чертами: полная неразвитость речи (словарный запас до 50 слов), ограничивается звуками, отдельными словами, полная неразвитость мышления у больного, нет понимания обращенной к ним речи, неспособность овладеть статическими и локомоторными навыками либо их запоздалое приобретение, отсутствие элементарных навыков самообслуживания, невозможность их привить, предоставленные самим себе, остаются неподвижными или впадают в непрерывное бессмысленное возбуждение с однообразными движениями, автоматическим раскачиванием, стереотипным размахиванием руками, хлопаньем в ладоши и т. п., какая-либо продуктивная деятельность отсутствует, прогресс в интеллектуальном отношении невозможен, больные нуждаются в постоянном уходе и надзоре (обычно в условиях специального медицинского учреждения), нередко больные не могут жевать и проглатывают пищу непрожеванной, могут питаться только жидкой пищей, часто больные поедают нечистоты, жуют и сосут все, что попадается под руку, упорно мастурбируют, отсутствие реакции либо ее неадекватность на обычные раздражители, эмоции элементарны и связаны только с удовольствием или неудовольствием, что выражается самым примитивным образом в виде возбуждения или крика, легко возникает злость, проявляющаяся в слепой ярости и агрессивных тенденциях, нередко направленных на себя (кусают, царапают себя, наносят удары), имеют место грубые дефекты физического развития. применяется лишь симптоматическое лечение. Деменция — приобретенное слабоумие, возникающее в конечных стадиях различных психических заболеваний. Происходит постепенное ухудшение памяти, расстраивается возможность сосредоточить внимание на каком-либо вопросе или действии, утрачивается способность к элементарным умозаключениям, нарастает неспособность пользоваться усвоенными прежде знаниями и навыками. Поведение больных становится нелепым, бестолковым. Настроение меняется от благодушно-эйфоричногодо гневливо-злобного. Могут наблюдаться конфабуляторные явления (ложные воспоминания). Грубо нарушается способность к адекватной самооценке, исчезает критическое отношение к себе и к своим действиям. При дальнейшем прогрессировании заболевания, приведшего к слабоумию, развивается психический маразм с распадом всех функций психики и наступает смерть больного. В зависимости от заболевания, приведшего к слабоумию, в его течении и проявлениях имеются различия в отдельных проявлениях и скорости нарастания психического распада. В рамках деменции, главным образом связанной с атеросклерозом сосудов головного мозга, выделяется так называемое лакунарное слабоумие, при котором больше всего страдает память, особенно на текущие события. Старый запас знаний и навыки поведения сохраняются лучше. Поэтому зачастую люди, редко встречающие больного, не замечают у него грубых изменений психики, считают его здоровым. Такие расхождения в оценках поведения больных нередко приводят к неправильной квалификации их состояния. В судебной психиатрии подобные случаи наблюдаются при проведении посмертных экспертиз в гражданском процессе по делам об оспариваний завещаний Своеобразные проявления характерного для шизофрении дефекта, шизофренического слабоумия, будут описаны. К интегративной функции интеллекта, которую необходимо учитывать при оценке уровня снижения познавательных функций у пациента, относится критичность. Критичность — это способность понять реальную причину и правильно оценить ситуацию. Авторы выделяют интеллектуальный компонент критичности как понимание причин и обстоятельств заболевания и вытекающую из этого понимания способность справиться с ситуацией; волевой компонент, при котором понимание ситуации обеспечивает мотивацию поведения, направленную на преодоление ситуации, вызванной болезнью. При полной сохранности критичности правильная оценка ситуации и своего состояния позволяет выбирать правильное решение. Соответственно утрата или снижение критических способностей, которые сопровождаются также нарушением самооценки, приводят к неспособности правильно оценить ситуацию, свое место в ней, собственное заболевание, его причины и проявления и, самое главное, лишают пациента возможности действовать адекватно ситуации. Оценка критического отношения к себе, своим переживаниям и поведению пациента имеет особое значение в судебной психиатрии, причем здесь необходимо также учитывать отношение подэкспертного к правонарушению, понимание фактического характера и общественной опасности, противоправности, наказуемости действий, осознание их последствий для него самого и пострадавших в результате деликта людей. |