Судовомедична експертиза механічної асфіксії
 Скачать 92.51 Kb.
|
|
ТЕМА : СУДОВО-МЕДИЧНА ЕКСПЕРТИЗА МЕХАНІЧНОЇ АСФІКСІЇ. Гіпоксія - це такий стан організму, при якому розвивається кисневе голодування органів і тканин, внаслідок нестачі кисню аж до повного припинення надходження його до організму. За темпом розвитку виділяють: 1) гостру гіпоксію, яка розвивається і призводить до смерті впродовж кількох секунд або хвилин; 2) підгостру гіпоксію, яка розвивається і призводить до смерті впродовж декількох годин; 3) хронічну гіпоксію, яка розвивається і призводить до смерті впродовж декількох місяців і навіть років. У судовій практиці найбільш часто трапляється гостра форма гіпоксії, яка виникає внаслідок механічних перепон. Механічна асфіксія - це гостре кисневе голодування і швидке накопичення в організмі вуглекислоти, яке настає внаслідок зовнішньої механічної перешкоди для надходження повітря в дихальні шляхи. Залежно від характеру і місця дії механічної перешкоди виділяють такі види механічної асфіксії: І. Стискання органів шиї. 1 Странгуляційна механічна асфіксія: а) повішення; б) задушення петлею; 2 Задушення руками. II Обтураційна механічна асфіксія: 1) закриття дихальних шляхів сторонніми тілами. III Аспіраційна механічна асфіксія: 1)утоплення; IV Компресійна механічна асфіксія: 1) стискання грудної клітки і живота. В прижиттєвому перебігу асфіксії виділяють 4 стадії: 1-ша стадія задишки із судомами; 2-га стадія спокою; 3-тя стадія термінального дихання; 4-та стадія припинення дихання з поступовим згасанням серцевої діяльності. Кожна з перелічених стадій триває від 1 до 5 хвилин. Основні морфологічні ознаки механічної асфіксії: 1) ціаноз шкірних покривів обличчя і шиї. Ця ознака зустрічається майже постійно, але може швидко зникати внаслідок стікання рідкої крові в нижні відділи тіла; 2) загальні, розлиті, інтенсивно забарвлені синюшно-багрові або багрово-фіолетові трупні плями, які проявляються через 30-60 хвилин після смерті. Це пояснюється тим, що при асфіксії кров залишається рідкою і має темний колір, ці зміни починаються ще при житті (оскільки кров втрачає кисень і насичується вуглекислотою); 3) дрібнокрапкові крововиливи в сполучні оболонки очей, які добре виявляються на передніх складках кон'юнктив (субкон'юнктивальні екхімози). Виникають у фазі задухи при різкому підвищенні артеріального і венозного тиску, що, у свою чергу, супроводжується підвищенням проникності стінок кровоносних судин. Дану ознаку прийнято вважати найбільш цінною для визначення механічної асфіксії; 4) мимовільні дефекація, сечовиділення, виділення сперми, виштовхування слизової пробки з шийки матки - це не є постійною ознакою і пов'язане із розслабленням сфінктерів і судомами; 5) темна рідка кров у серці і великих венозних судинах. Колір її пояснюється накопиченням вуглекислоти і поглинанням кисню крові тканинами. Рідка консистенція крові пов'язана з аутолізом фібриногену; 6) переповнення кров'ю правої половини серця у порівнянні з лівою пов'язане з утрудненням відтоку крові з малого кола кровообігу і первинною зупинкою дихання на фоні ще працюючого серця; 7) венозне повнокрів'я внутрішніх органів, що зумовлене застоєм крові в системі нижньої порожнистої вени; 8) субплевральні і субепікардіальні крововиливи (плями Тардьє). Вони чітко обмежені, дрібні, діаметром 2-3 мм, насиченого темно-червоного кольору, численні, розташовані під плеврою (частіше міжчасточковою і діафрагмальною) і під зовнішньою оболонкою серця (частіше на задній її поверхні). Повішення - це вид механічної асфіксії внаслідок стискання органів шиї петлею під дією маси власного тіла або його частин. В переважній більшості випадків повішення - це самогубство. Повішення може бути: 1) повним, вільним, коли тіло не має точки опори; 2) неповним, з точкою опори (в положенні на колінах, сидячи або лежачи). За характером і матеріалом петлі бувають: 1) жорсткі; 2) напівжорсткі; 3) м'які; 4) ковзані; 5) нерухомі. В петлі розрізняють: 1) власне петлю; 2) вузол; 3) вільний кінець. Залежно від положення вузла виділяють: 1) типове повішення, коли вузол розташовується у ділянці потилиці; 2) атипове повішення: а) переднє, коли вузол розташовується у ділянці підборіддя; б) бічне, коли вузол розташовується на бічній поверхні. Видові ознаки: Странгуляційна борозна. Часто спостерігається випадіння язика. Трупні плями локалізуються у нижніх відділах кінцівок. Ознака Вальтера - крововиливи в м'які тканини шиї і груднино-ключично-соскоподібний м'яз. Ознака Амюса - поперечні надриви внутрішніх оболонок сонної артерії на місці її розгалуження. Странгуляційна борозна (далі СБ) - це негативний відбиток петлі, накладеної на шию. При дослідженні СБ звертають увагу на такі її ознаки: 1) напрямок; 2) ступінь прояву; 3) розташування; 4) число обертів; 5) замкненість; 6) ширину; 7) глибину; 8) рельєф. Задушення - це вид механічної асфіксії внаслідок стискання органів шиї петлею, яка затягується руками або під дією сторонньої сили. При дослідженні трупа виявляються, як правило, різко виражені загальноасфіктичні ознаки смерті, а також видові ознаки, характерні для задушення петлею. Видові ознаки задушення петлею: 1) странгуляційна борозна має горизонтальний напрямок, рівномірно виражена, замкнена і розташована порівняно низько. Борозна звичайно локалізується на рівні нижнього краю щитоподібного хряща або нижче - на рівні перснеподібного хряща. З якого б боку не розташовувався вузол петлі, тиск її однаковий, а тому ступінь прояву борозни також однаково рівномірний. 2) наступна ознака смерті від механічного задушення - це висунутий і затиснений між зубами язик; 3) різані пошкодження під СБ (синці, надриви м'язів, переломи хрящів гортані під'язикової кістки і т.д.). Це пояснюється тим, що задушення петлею частіше здійснюється сторонніми руками, з великою силою, уривчастими рухами в період оборони і посилюється під час судом. На відміну від повішення, яке часто є самогубством, задушення петлею в переважній більшості випадків є вбивством, тому на трупі, як правило, виявляються численні пошкодження (садна, синці) - сліди боротьби і самооборони. Задушення руками - це такий вид механічної асфіксії, при якому шия стискається руками, а пальці рук обхоплюють ділянку горла, що призводить до значного стискання судин шиї, нервових стовбурів, гортані, внаслідок чого закривається просвіт дихальних шляхів, виникають прояви асфіксії, а потім настає смерть. Задушення руками завжди є вбивством, при якому слідів боротьби і самооборони може і не бути. Це спостерігається у випадках, коли раптово, несподівано стискають шию руками, і жертва не здатна чинити опір. Основні видові ознаки при задушенні руками: 1) садна і синці на передній і бічних ділянках шиї з крововиливами в м'які тканини від стискання шиї пальцями рук. При цьому фіксуються відбитки нігтів у вигляді півмісячних або лінійних саден; 2) при задушенні руками часто виникають переломи хрящів гортані, а іноді і під'язикової кістки з крововиливами в м'які тканини шиї. Компресійна - при стисканні грудної клітини дихальні рухи утруднюються, а потім стають неможливі. Видові ознаки смерті від стискання грудей і живота: 1) виявляються численні крапкові крововиливи на шкірі обличчя, шиї, на грудях внаслідок різкого переповнення кров'ю капілярів шкіри вище від місця стискання (екхімозна маска); 2) при зовнішньому дослідженні трупа виявляються відбитки рельєфу тканин і складок одягу, наявність на трупі та одязі залишків мас, що спричиняли стискання; 3) при внутрішньому дослідженні трупа виявляється карміновий набряк легенів (легені мають карміново-червоний колір внаслідок насичення крові киснем); 4) можливе пошкодження внутрішніх органів, а також переломи ребер. У таких випадках йдеться не про асфіксію, а про пошкодження внутрішніх органів, які спричинили травматичний шок або гостру кровотечу. Стискання грудей і живота найчастіше є наслідком нещасного випадку. Маленькі діти можуть вмерти від асфіксії внаслідок накладання на груди тугого компресу. Утоплення - це один із видів механічної асфіксії, при якому механічним чинником є будь-яка рідина, яка потрапляє в дихальні шляхи. Для того щоб людина загинула від утоплення, необов'язковим є занурення тіла у велике водоймище. Під час тривалого перебування людини під водою, коли закінчується повітря, людина починає дихати у воді - настає період задишки. Під час вдиху вода надходить у горло, внаслідок чого подразнюється слизова оболонка, і виникає кашель. При цьому від змішування води, повітря і слизу в дихальних шляхах утворюється дрібнопухирчаста піна, яка поступово викидається з дихальних шляхів. Після цього настає нетривале припинення дихання, потім з'являється кінцеве дихання, яке через 5-6 хв. припиняється, а через 10-15 хв. настає смерть. Труп перебуває під водою до розвитку гнильних процесів. Ознаки перебування тіла у воді: мокрий одяг, мокре, липке волосся, гусяча шкіра, зморщування сосків, навколососкових кружків і мошонки, червоний колір трупних плям, мацерація шкіри, планктон в легенях і шлунку. До видових ознак утоплення належать: дрібно-пухирчаста біла піна в дихальних шляхах (ознака Крушевського), почервоніння і набрякання слизової оболонки дихальних шляхів, збільшення і емфізема легень, бліді, розпливчасті крововиливи на їх поверхні (плями Рассказова-Лукомського); наявність води у плевральній і черевній порожнині (ознака Моро), збільшення печінки і наявність планктону у внутрішніх органах; наявність рідини середовища утоплення в пазусі клиноподібної кістки (ознака Свешнікова). Кожний студент отримує протокольну частину «Акта судово-медичного дослідження трупа», виписку із протокольного огляду трупа на місці його виявлення й інші матеріали справи. Під час їх вивчення слід орієнтуватися на питання, відповіді на які треба буде висвічувати у висновках. Далі студенти визначаються із причиною смерті і складають акт дослідження трупа у скороченій формі, виписуючи патологічні зміни, і формулюють секційний діагноз. ТЕМА: СУДОВО-МЕДИЧНА ЕКСПЕРТИЗА УШКОДЖЕНЬ ВІД ДІЇ ФІЗИЧНИХ ФАКТОРІВ УШКОДЖЕННЯ ВІД ДІЇ ВИСОКОЇ ТЕМПЕРАТУРИ Правило дев’ятки — методика визначення площі опіку в % до всієї поверхні тіла. Опікова хвороба — патологічні зміни внутрішніх органів, що розвиваються в організмі людини при значних глибоких опіках через 3-5 діб після їх отримання. Тепловий удар — гостре перегрівання тіла із швидким підвищенням його температури. Сонячний удар — тяжкі розлади діяльності центральної нервової системи внаслідок тривалої вибіркової дії сонячного випромінювання на ділянку голови. Поза боксера — післясмертна поза трупа при обгорянні. Відмороження — ушкодження, що виникає при тривалій дії низької температури на частини тіла. Поза калачиком — поза трупа при охолодженні. Плями Вишневського — крововиливи в слизову оболонку шлунка при смерті від переохолодження. Постійність температури тіла людини підтримується саморегулюванням процесів теплоутворення і тепловіддачі. Тривале перебування в екстремальних температурних умовах може призвести до розладу терморегуляції і загибелі людини. Вплив на організм високої температури може бути загальним і місцевим, коли виникають опіки, що в судово-медичній практиці зустрічається значно частіше. Приблизно 75% - це опіки від дії полум'я, в 10- 15% від гарячої рідини, рідше можуть завдавати ушкодження гарячі гази або пара, а також розжарені предмети або речовини при їх контактній дії. Глибина ураження знаходиться в прямо пропорційній залежності від часу контакту. Наприклад, при дії предмета, розжареного до + 70 ° С, протягом 5 сек, з'являється лише почервоніння (I ступінь опіку), а при впливі того ж предмета протягом 25 сек - некроз, тобто омертвіння тканини (II і III ступінь опіку ). Тому опіки клейкими, в'язкими речовинами (смолою, напалмом і т. д.) дуже тажкі. Як уже зазначалося, найбільше значення мають опіки полум'ям. Це пов'язано не тільки з їх частотою, але і з різним походженням. Найчастіше люди отримують опіки внаслідок нещасного випадку, від необережного або невмілого поводження з займистими матеріалами, порушення техніки безпеки. В середньому, в нашій країні кожну добу реєструється 400 пожеж, під час яких гине 23 і отримують травми 27 осіб. Полум'я може бути використано як знаряддя вбивства чи самогубства, а також з метою знищення трупа, тобто для приховання злочину. У практиці лікаря стоматолога можуть зустрічатися: I. Термічні опіки шкіри обличчя. Термічні опіки шкіри обличчя поділяють на 2 групи: поверхневі і глибокі. До перших належать: 1 ступінь. Еритема і гіперемія шкіри - виникнення подразнення і почервоніння. 2 ступінь. Відшарування епідермісу з утворенням пухирів. 3А ступінь. Частковий некроз шкіри з можливою епітелізацією. До других: 3Б ступінь. Некроз усіх шарів шкіри. 4 ступінь. Некроз шкіри, тканин, які розташовані глибше і кісток. II. Опіки слизової оболонки порожнини рота Опік слизової рота трапляється досить часто. Причинами виникнення пошкодження слизової оболонки є вплив високої температури (гаряча кава, чай і т. Д.) Або хімічних речовин. Тому, розрізняють два типи опіку (термічний і хімічний), лікування яких проходить за різними методиками. Незалежно від виду опіку слизової рота, лікування слід починати відразу ж після виявлення травми. Іноді труп померлої людини навмисне піддається спаленню з метою приховання злочину: неможливість встановити особу, вирішити питання про причину смерті. Труп дорослої людини практично неможливо спалити повністю. Зазвичай зберігаються обгорілі зуби і невеликі фрагменти діафізів довгих трубчастих кісток і плоских кісток черепа. Зуби мають індивідуальні особливості, що допомагає ідентифікувати людину. УШКОДЖЕННЯ ВІД ДІЇ НИЗЬКОЇ ТЕМПЕРАТУРИ Так само, як і висока, низька температура має загальну та місцеве дію. Але більшого значення в судово-медичній практиці набуває загальна дія - переохолодження. Людина без одягу комфортно себе почуває при температурі повітря + 25 ° С, але при її падінні навіть на 10 ° С спостерігається розлад здоров'я, що іноді призводить навіть до смерті. Адаптаційні можливості організму великі, але до певних меж. Початок переохолодження характеризується низкою симптомів (тремтіння, «гусяча шкіра», загальна слабкість, апатія та ін.). Зниження компенсаторних можливостей організму призводить до зниження температури тіла до +27 ... + 30 ° С, падають всі життєві функції організму, інтенсивність обміну речовин, відбувається пригнічення ЦНС, настає кисневе голодування, виснаження організму і смерть при температурі тіла + 25 ° С і нижче. Встановлення причини смерті ґрунтується на комплексі ознак, що виявляються при зовнішньому огляді трупа і після його розтину та дослідження внутрішніх органів. При дії холоду перш за все ушкоджуються відкриті частини обличчя - вуха, щоки, ніс, лоб. Крім того, існує так зване контактне відмороження, яке виникає при безпосередньому контакті шкіри або слизової оболонки з холодним металевим предметом. На місці виявлення трупа звертають увагу на характерну позу змерзлого людини з приведеними до тулуба, голові і зігнутими в суглобах кінцівками. Однак вона відсутня у людей в алкогольному сп'янінні і при посиленні м'язового навантаження незадовго до настання смерті. Спостерігається бліда «гусяча» шкіра, у чоловіків скорочення калитки і переміщення яєчок, підтягнутих догори (ознака Пупарєва), яскраво-червона голівка статевого члена (ознака Десятова). Трупні плями набувають рожевого кольору від перенасичення крові киснем, проникаючим через розпушену шкіру, що може статися і посмертно. Важливою ознакою є відмороження, морозна еритема. Про прижиттєву дію низької температури свідчать також іній на віях, крижинки в отворах рота і носа, кутах очей, які рідко зберігаються, одяг, примерзлий до ложа, покритому кіркою льоду. Відсутність цих ознак може вказувати, що труп звідкись перенесений. Деякі автори відзначають поверхневі садна на обличчі, тильній поверхні кистей, колінах, які виникають при частих падіннях, особливо у п'яних. При внутрішньому дослідженні трупа спостерігаються такі неспецифічні ознаки смерті від переохолодження, що мають значення в сукупності: - Соковитість і повнокрів'я м'яких покривів голови; - Набряк м'якої мозкової оболони мозку; - Яскраво-червоний колір крові, особливо в глибоких ділянках тіла; - Переповнення серця і аорти кров'ю зі згортками; - Світла кров (колір незрілої вишні) в лівій половині серця в порівнянні з правою; - Світло-червоні, повнокровні, набряклі легені з пінистим слизом в бронхах; - Зменшений, зморщений, порожній шлунок зі склоподібної слизом в просвіті (ознака Пухнаревіча); - Крововиливи на поверхні слизової шлунка і 12-палої кишки темно-коричневого кольору, точкові, овальної форми (плями Вишневського); - Повнокровні нирки, в яких під слизовою мисок спостерігаються дрібні крововиливи червоного кольору (ознака Фабрікантова); - Переповнений прозорою солом'яно-жовтою сечею сечовий міхур; - Виявляються при гістологічному дослідженні нирок проліферативні-дистрофічні зміни і некроз клітин епітелію прямих канальців нирок (ознака Касьянова); - Виявляються при біохімічному дослідженні відсутність або різке зниження кількості глюкози і цукру крові, глікогену в печінці і м'язах, липоїдів в корі надниркових залоз. |